PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

OCENA SKUTECZNOŚCI BADANIA PDD W DIAGNOZOWANIU NOWOTWORÓW PĘCHERZA MOCZOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/1.

autorzy

Zygmunt Dobrowolski 1, Janusz Jaszczyński 1, Leszek Woliński 1, Wojciech Habrat 2, Bolesław Papla 3
1 Katedra i Klinika Urologii C. M. U. J. w Krakowie
Kierownik: dr hab. med. Z. Dobrowolski
2 Szpital Kolejowy w Krakowie
Ordynator: dr J. Malczyk
3 Zakład Patomorfologii C. M. U. J.
Kierownik: prof. dr hab. med. J. Stachura

słowa kluczowe

pęcherz moczowy rak pęcherza kwas 5-alfa amino-lewulinowy wczesna diagnostyka

streszczenie

Wstęp. Rak pęcherza moczowego zajmuje 6 miejsce na świecie pod wzglę-
dem częstości występowania. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest
cystoskopia. W kontrolnej cystoskopii niewielkie zmiany mogą zostać niezi-
dentyfikowane z powodu trudności w odróżnieniu od prawidłowej błony ślu-
zowej.
Cel pracy. Ocena skuteczności cystoskopii fluorescencyjnej w diagnozowa-
niu raka pęcherza.
Materiał i metoda. Do cystoskopii fluorescencyjnej użyto generatora firmy
Storz oraz lampy xenonowej, dla uzyskania fioletowego zabarwienia światła.
Dwie godziny przed cystoskopią wprowadzono do pęcherza hydrochlorek 5-
ALA celem indukcji wewnątrzkomórkowej akumulacji endogennych protopor-
firyn, które posiadają właściwości fluorescencyjne. W okresie 12 miesięcy
wykonano PDD u 36 chorych w wieku 34-82 lat (28 mężczyzn i 8 kobiet) z
powierzchownym rakiem pęcherza.
Wyniki. W cystoskopii rutynowej uzyskano 27 wyników dodatnich i 9 ujem-
nych, natomiast w PDD wynik dodatni uzyskano w 36 przypadkach.
Wnioski. Wszystkie zmiany widoczne w badaniu cystoskopowym w świetle
białym barwiły się na czerwono w PDD. PDD pozwala na wykrycie dodatko-
wych ognisk nowotworowych niewidocznych w rutynowej cystoskopii. PDD
jest precyzyjną metodą diagnostyczną, szczególnie w przypadkach zmian
powierzchownych. Metoda ta z 20-krotnym powiększeniem obrazu może
zwiększyć ilość wykrywalności ca in situ. Identyfikacja zmian in situ metodą
PDD może zmniejszyć ilość pobieranych wycinków, gdyż pozwala na identy-
fikację podejrzanego miejsca.

W 1973 roku Światowa Organizacja Zdrowia na wniosek komisji pro-
wadzonej przez R Mostofiego, zatwierdziła histologiczną klasyfikację
pierwotnych guzów pęcherza moczowego dzieląc je na: nabłonkowe,
nienabłonkowe i mieszane oraz wyróżniając z każdej z tych grup nowo-
twory łagodne i złośliwe. Dane statystyczne donoszą, że ok. 95% z nich
stanowią zmiany pochodzenia nabłonkowego [7].
Rak pęcherza moczowego jako najczęstszy przedstawiciel złośliwych
nowotworów nabłonkowych zajmuje 6 miejsce na świecie pod wzglę-
dem częstości występowania i stanowi ponad 3% wszystkich nowotwo-
rów [5, 7].
W latach osiemdziesiątych WHO oraz UICC ustaliły kliniczny podział
guzów pęcherza wg. klasyfikacji TNM, gdzie za zmiany powierzchnio-
we uważa się guzy w stadium Tis, Ta, T1 a pozostałe od T2-T4b są zmiana-
mi głębokim [1, 7].
Podczas pierwszorazowej diagnostyki w 75-85% przypadków spoty-
ka się zmiany powierzchniowe [4]. W takiej sytuacji historia naturalna
rozwoju nowotworu obejmuje najczęściej wieloletni przebieg z nawro-
tami i progresją. Ok. 70% pacjentów po pierwszym leczeniu z powodu
zmian pierwotnych ma nawroty choroby. Aż u 37% z nich obserwuje się
progresję choroby [2].
Rutynowym sposobem leczenia chorych ze zmianami w stadium za-
awansowania T1-T2 jest elektroresekcja przezcewkowa, wspomagana w
niektórych przypadkach przez śródpęcherzową, adjuwantową chemio-
terapię lub immunoterapię, które wymagają stałego monitorowania za
pomocą kontrolnych badań: cytologicznych, endoskopowych, ultraso-
nograficznych, biochemicznych i morfotycznych.
Podstawowym badaniem diagnostycznym wykonywanym zarówno
w przypadku zmian pierwotnych jak i w kontroli pacjentów po leczeniu
przezcewkowym oraz będących w trakcie chemio- lub immunoterapii
jest cystoskopia.
Wykonywana w wyznaczonych okresach czasowych pozwala na oce-
nę pęcherza odnośnie obecności wznowy procesu, jego progresji oraz
skuteczności leczenia.
W codziennej praktyce cystoskopia wspomagana jest przez badanie
cytologiczne moczu oraz przez ultrasonografię, której przydatność w
przypadku zmian wielkości do 0,5 cm jest niewielka [1], co wynika z jej
zdolności rozdzielczej [2].
Wznowa procesu, przy wykonywanej co trzy miesiące cystoskopii zwy-
kle sprowadza się do stwierdzenia w pęcherzu moczowym drobnych bro-
dawczaków, dysplazji, niewielkich, płaskich ognisk nowotworowych oraz
ca in situ. W rutynowej cystoskopii wykonywanej przez niedoświadczo-
nego urologa, niewielkie, nabłonkowe zmiany chorobowe mogą zostać
pominięte z powodu trudności ich rozróżnienia od prawidłowej błony ślu-
zowej. Obecność dysplazji, ca in situ oraz płaskich zmian nowotworowych
obserwuje się nie tylko w bezpośredniej bliskości zmiany pierwotnej, ale
także w postaci ognisk oddalonych od guza [4].
Jest to powód wykonywania w rutynowym postępowaniu tzw. map-
pingu polegającego na pobraniu 4-6 wycinków z określonych miejsc
błony śluzowej pęcherza. Zasadność tego postępowania została udo-
wodniona [4].
Radykalność stosowanej dotychczas elektroresekcji oceniana jest zwy-
kle w oparciu o wtórne pobranie wycinka po wykonanej elektroresekcji.
W przypadku stwierdzenia w wycinkach wtórnych procesu nowotwo-
rowego mówimy o nieradykalnie wykonanej elektroresekcji albo o od-
roście guza.
Uzyskanie metody, która pozwalała by na ukierunkowanie miejsc
pobrania wycinków kontrolnych może przyspieszyć i zwiększyć sku-
teczność diagnozowania i kontroli pacjentów z rakiem pęcherza mo-
czowego.
MATERIAŁ I METODA
W badaniach wykorzystano cystoskopię fluoroscencyjną, która wy-
korzystuje generator firmy Storz nr 20133201 z zastosowaniem lampy
xenonowej o mocy 300 W, dzięki której uzyskuje się światło o barwie
niebiesko-fioletowej (375-440 nm). Używano kamery endowizyjnej fir-
my Storz nr 20221020 ze zwiększoną wrażliwością na kolor czerwony,
przy wykorzystaniu optyki firmy Storz 30 i 70 stopni z możliwością
wykorzystania 20-krotnego powiększenia. Dokumentację obrazu umoż-
liwiał nam Printer firmy Panasonic [6].
Średnio na 2 godziny przed wykonaniem PDD (Photo Dynamic Dia-
gnosis) przy użyciu cewnika 14 Chr wprowadzaliśmy do pęcherza mo-
czowego 1,5 g kwasu 5-alfa aminolewulinowego firmy Merck, rozpusz-
czonego w 50 ml soli fizjologicznej [6].
Hydrochlorek 5-ALA, jako prekursor biosyntezy hemu indukuje we-
wnątrzkomórkową akumulację endogennych protoporfiryn (PPIX), któ-
re posiadają właściwości fluorescencyjne. Przy użyciu spektrometru
stwierdzono doświadczalnie 10-krotnie większe powinowactwo pro-
toporfiryn do zmienionego nowotworowo nabłonka urotelialnego, co
w obecności światła fluorescencyjnego powoduje jego żywoczerwone
zabarwienie i jaskrawe kontrastowanie się zmian wobec prawidłowej
błony śluzowej [6].
W praktyce pozwala to na łatwiejsze i dokładniejsze uwidocznienie
drobnych zmian oraz ognisk nie wyróżniających się od otaczającej je błony
śluzowej.
Za podejrzane w cystoskopii uważa się płaskie zaczerwienienia, na-
dżerki, ?meszek”, ?aksamitną błonę śluzową”, obrzęki śluzówki, ?po-
budzenia” naczyniowe oraz drobne zmiany brodawczakowate, barwią-
ce się na czerwono w świetle fluoroscencyjnym.
W Katedrze i Klinice Urologii Collegium Medicum UJ w Krakowie w
okresie od 15.10.1997 r. do 01.11.1998 r. 36 chorych pozostających w le-
czeniu i kontroli z powodu powierzchownego raka pęcherza moczowe-
go, w wieku od 34 do 82 lat, poddano procedurze barwienia przyżycio-
wego kwasem 5-alfa-amino-lewulinowym (5-AL A). W grupie znajdowało
się 28 mężczyzn i 8 kobiet. Wszyscy badani zostali poddani rutynowej
cystoskopii w świetle białym, a następnie badaniu PDD.
Oceny pęcherza dokonywano również z wykorzystaniem 20-krotne-
go powiększenia obrazu.
WYNIKI
W porównaniu do rutynowego badania cystoskopowego badanie PDD
pozwoliło na stwierdzenie 18 zmian nie widocznych w świetle białym.
W grupie 18 zmian zdiagnozowanych dzięki metodzie PDD badanie hi-
stopatologiczne wykazało 14 zmian prognostycznie i terapeutycznie zna-
miennych w tym: ca urotheliale, ca in situ, brodawczaki, dysplazje. Posze-
rzenie grupy badawczej pozwoli na dokładniejsze sprecyzowanie
wydolności metody służącej wcześniejszemu rozpoznaniu zmian choro-
bowych w pęcherzu moczowym.
DYSKUSJA
Płaskie zmiany w pęcherzu moczowym takie jak dysplazja, carcinoma
in situ, ca urotheliale, drobne brodawczaki mogą być trudne do uwidocz-
nienia podczas rutynowej cystoskopii. W ciągu ostatnich 10 lat starano
się opracować postępowanie oparte na zastosowaniu syntetycznych pro-
toporfiryn w celu zwiększenia skuteczności wykrycia wczesnych posta-
ci raka pęcherza moczowego. Metodą taką stała się cystoskopia fluoro-
scencyjna z wykorzystaniem kwasu 5-alfa aminolewulinowego. Analiza
przeprowadzana w Katedrze i Klinice Urologii C. M. U. J. pozwoliła
wykazać wyższość metody PDD w porównaniu do cystoskopii z wyko-
rzystaniem światła białego. Procedura ta pozwala na wcześniejsze zdia-
gnozowanie ognisk nowotworowych, jak również ich doszczętne usu-
nięcie podczas elektroresekcji.
Oparta jest ona na wielokrotnie większym powinowactwie endogen-
nych protoporfiryn do tkanki nowotworowej w stosunku do prawidło-
wej śluzówki pęcherza moczowego.
WNIOSKI
1.Wszystkie zmiany widoczne w badaniu cystoskopowym w świetle
białym barwiły się na czerwono w badaniu PDD.
PDD pozwalało na wykrycie dodatkowych ognisk nowotworowych
niewidocznych w badaniach w świetle białym.
2.PDD jest metodą diagnostyczną, mającą szczególne zastosowanie w
przypadkach zmian powierzchownych w pęcherzu moczowym.
3.Dzięki dzięki dokładnemu lokalizowaniu miejsc pobrania wycin-
ków metodą PDD zmniejsza się ilość wycinków pobieranych podczas
mappingu.

piśmiennictwo

  1. [1] William/J. Catalona; Bladder Cancer. Campbells Urology, 6th Edition, 1992,
  2. 1119.
  3. [2] Dobrowolski, Z,: Problemy prognostyczne w raku pęcherza. Uniwersytet Ja-
  4. gielloński. 1997, Rozprawa habilitacyjna. 18-24.
  5. [3] Ejchman, W.: Znaczenie endoskopii i badań ultradźwiękowych w rozpoznawaniu
  6. i kontroli nowotworów pęcherza moczowego. Post. Nauk Med. 1991, 4, 240-244.
  7. [4] Flamm, J. Dona, S.: The significance of bladder ąuadrant biopsies in patients
  8. with primary superficial carcinoma. Eur. Urol. 1989,16, 81-85.
  9. [5] Kanter, A. F, Hartge, P, Hoover: RN~Epidemiological characteristics of ade-
  10. nocarcinoma and squamosus cell carcinoma of blader. Cancer Res. 1988,48,3853-
  11. 3855.
  12. [6] Kriegmair, M, Baumgartner, R, Knuchel, R.: Fluorescence detection of neo-
  13. plastic urothelial leasions following intrave$ical instylation of 5-ALA. Urology 1994,
  14. 44, 836-841.
  15. [7] Leńko, Zieliński: Urologia T II, 407-413, 422-423.
  16. [8] Prout, G. R.: Bladder carcinoma and TNM system oj elasification. J. Urol. 1997,
  17. 117, 583-590.
  18. [9] Rebeiz, N, Rebeiz, C. C: Photodestruction od tumor cells by induction of endo-
  19. genous accumulation of protoporphyrin IX. Photochem. Photobiol. 1992, 431-
  20. 435.