PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

PRZYDATNOŚĆ CYSTOGRAFII W OCENIE ZESPOLENIA CEWKOWO-PĘCHERZOWEGO PO RADYKALNEJ PROSTATEKTOMII
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/1.

autorzy

Tomasz Demkow, Tomasz Wiśniewski
Klinika Nowotworów Układu Moczowego Instytutu Onkologii w Warszawie
p.o. Kierownika Kliniki: dr n. med. T. Demkow

słowa kluczowe

stercz radykalna prostatektomia zespolenie cewkowo-pęcherzowe cystografia

streszczenie

Wstęp. Po radykalnej prostatektomii z powodu raka przed usunięciem cew-
nika w Klinice Nowotworów Układu Moczowego Instytutu Onkologii w War-
szawie rutynowo wykonuje się cystografię w celu oceny szczelności zespole-
nia cewkowo-pęcherzowego.
Cel pracy. Celem pracy jest ocena przydatności cystografii w wykrywaniu
nieszczelności zespolenia cewkowo-pęcherzowego po radykalnej prostatek-
tomii z powodu raka gruczołu krokowego.
Metoda. Retrospektywnie oceniono wyniki cystografii wykonanej u 59 męż-
czyzn w okresie między 7 a 14 dniem po operacji.
Wyniki. Średnio po 11 ?2,5 dniach (7-22 dni) wykonano cystografię stwier-
dzając brak wyciekania lub minimalny wyciek kontrastu u 93,2% chorych.
Obecność minimalnego wycieku nie była przyczyną powikłań po usunięciu
cewnika bezpośrednio po cystografii. W trakcie średniego okresu obserwacji
5,6 ?10,2 miesiąca (1-42 miesięcy) nie stwierdzono zwężenia cewki moczo-
wej. U żadnego chorego bezpośrednio po usunięciu cewnika nie wystąpiło
zatrzymanie moczu.
Wnioski. Wykonywanie cystografii w celu potwierdzenia szczelności zespo-
lenia cewkowo-pęcherzowego, przed usunięciem cewnika z pęcherza mo-
czowego między 7 a 14 dobą po radykalnej prostatektomii, nie jest konieczne
w rutynowym postępowaniu pooperacyjnym.

WSTĘP
Rutynowym postępowaniem po wykonaniu zespolenia pęcherzowo-
cewkowego po radykalnej prostatektomii jest wprowadzenie przez cewkę
do pęcherza moczowego cewnika i wykonanie drenażu okolicy opero-
wanej. Nowoczesne standardy postępowania w raku gruczołu kroko-
wego zalecają skrócenie czasu, po jakim usuwa się cewnik do około 2-3
tygodni [4, 7]. Czas pozostawania cewnika w pęcherzu zależy od stoso-
wanej techniki chirurgicznej czy preferencji chirurga – czy powikłań po-
operacyjnych. Głównym powodem pozostawienia cewnika w pęcherzu
przez dłuższy czas jest utrzymujący się wyciek moczu przez nieszczelne
zespolenie cewkowo-pęcherzowe (zcp). Naraża to chorego na zakażenie
dróg moczowych (i związane z nim powikłania), bóle w cewce oraz skur-
cze pęcherza. Z kolei zbyt wczesne usunięcie cewnika może spowodo-
wać wystąpienie zacieku moczowego oraz ropnia miednicy. W wielu
ośrodkach, po radykalnej prostatektomii, przed usunięciem cewnika ru-
tynowo wykonuje się cystografię w celu oceny szczelności zcp. Wydaje
się, iż przy niepowikłanym przebiegu pooperacyjnym można odstąpić
od wykonywania cystografii u każdego chorego, ograniczając wykony-
wanie tego badania do wybranych przypadków. Odstąpienie od rutyno-
wego wykonywania cystografii zmniejszy koszty leczenia (koszt bada-
nia wynosi 117 $) [2] oraz zmniejsza narażenie na zakażenie dróg
moczowych.
CEL PRACY
Celem pracy jest ocena przydatności cystografii w wykrywaniu nie-
szczelności zespolenia pęcherzowo-cewkowego po radykalnej prostatek-
tomii z powodu raka gruczołu krokowego.
MATERAŁ I METODA
Od lutego 1996 roku do listopada 1999 roku 59 chorym z potwierdzo-
nym mikroskopowo rakiem gruczołu krokowego usunięto ten narząd
wraz z pęcherzykami nasiennymi i węzłami chłonnymi z okolicy na-
czyń biodrowych i dołów zasłonowych po obu stronach.
U wszystkich mężczyzn po usunięciu gruczołu krokowego i wywinię-
ciu śluzówki szyi pęcherza wykonano zespolenie cewkowo-pęcherzo-
we, używając 4-6 szwów 2-0 vicryl. Od 1998 roku do 1999 roku odcina-
no gruczoł krokowy od pęcherza, oszczędzając jego szyję. Po zabiegu
rutynowo wprowadzano cewnik 20 F Foleya do pęcherza, a w operowa-
nej okolicy pozostawiano 2 dreny.
W każdym przypadku w okresie między 7 a 14 dobą po operacji (gdy
ilość wydzieliny w drenach była mniejsza niż 50 ml przez co najmniej 5
dni przed usunięciem cewnika) wykonywano cystografię, której celem
była ocena szczelności zcp. Badanie rozpoczynano od usunięcia płynu
z balonika cewnika, po czym wykonywano zdjęcie przeglądowe miedni-
cy. Następnie wykonywano zdjęcia AP i skośne miednicy po wypełnie-
niu pęcherza 150-200 ml roztworem uropoliny oraz po jego opróżnie-
niu. Gdy nie stwierdzono wycieku kontrastu lub gdy stwierdzony wyciek
kontrastu miał mniejszą długość niż 2 cm od zespolenia (minimalny
wyciek), cewnik usuwano bezpośrednio po badaniu, a dreny w 24 go-
dziny później. Natomiast gdy kontrast wylewał się na długość większą
niż 2 cm od zcp (istotny wyciek), badanie powtarzano po 4-5 dniach.
Średni wiek operowanych mężczyzn wynosił 61, 5 lat (51-73 lata). Sto-
pień zaawansowania patologicznego raka gruczołu krokowego ocenio-
no na: pT0N0M0 u 2 chorych (chorzy ci przed leczeniem odbyli 3-mie-
sięczną pełną blokadę antyandrogenową), pT1N0M0 u 2 chorych, pT2N0M0
u 44 chorych, pT3N0Ms u 11 chorych.
WYNIKI
W grupie 14 chorych, u których nie zachowano szyi pęcherza, opero-
wanych w latach 1996 i 1997 Cystografia nie wykazała wycieku kontra-
stu w 12 przypadkach. U dwóch chorych z, powodu utrzymywania się
wycieku moczu przez dreny, cystografię wykonano w 16 i 18 dobie po
zabiegu. Średni okres pozostawania cewnika w pęcherzu wynosił 12,1 ?
1,3 dnia (10-18 dni).
Na radiogramach wykonanych w trakcie cystografii, w grupie 45 cho-
rych operowanych w 1998 i 1999 roku nie stwierdzono wycieku kontrastu
u 40 mężczyzn, u trzech stwierdzono ?minimalny wyciek” (wszystkim
chorym usunięto cewnik w dniu badania, co nie spowodowało powikłań).
U 2 chorych, z powodu ?istotnego wycieku” kontrastu poza zespolenie,
cewniki usunięto w 16 i 22 dobie. Średni okres przebywania cewnika w
pęcherzu po zabiegu w grupie tej wynosił 9,8 ? 2,1 dnia (7-22 dni).
W grupie chorych z prawidłowym cysto gramem i z ?minimalnym wy-
ciekiem” kontrastu średni okres pozostawania cewnika w pęcherzu
wynosił 10,8 ? 2,3 dnia (7-14 dni), a w grupie z ?istotnym wyciekiem”
kontrastu poza zcp wynosił 18 ? 2,8 dnia (16-22 dni). Podsumowując, w
grupie 59 chorych średnio po 11 ? 2,5 dniach (7-22 dni) wykonano cysto-
grafię nie stwierdzając wyciekania kontrastu u 52 chorych (88,2%).
?Minimalny wyciek” kontrastu stwierdzono u 3 chorych (5%). U 4 cho-
rych (6,8%) z powodu ?istotnego wycieku” pozostawiono cewnik w pę-
cherzu na okres dłuższy niż 14 dni.W grupie mężczyzn z ?istotnym
wyciekiem” kontrastu, stwierdzonym w trakcie cystografii, stopień za-
awansowania patologicznego raka gruczołu krokowego oceniono na
pT2N0M0 u 2 chorych i pT3N0Ms u 2 chorych.
Średnia waga ciała chorego i objętość gruczołu krokowego (obliczona w
trakcie ultrasonografii wykonanej przez odbytnicę) w grupie mężczyzn z
?istotnym wyciekiem” kontrastu poza zcp wynosiły odpowiednio 95 ? 3,7
kg (90-99 kg) i 40,2 cm3 ? 19,2 (21-65 cm3), a w grupie z prawidłowym
obrazem cystograficznym wynosiły 79,4 ? 5,6 kg (65-110 kg) i 42,3 cm3
? 20,4 (12-115 cm3).
W trakcie średniego okresu obserwacji 5,6 ? 10,2 miesiąca (1-42 mie-
siące) nie stwierdzono zwężenia cewki moczowej. U żadnego chorego
bezpośrednio po usunięciu cewnika nie wystąpiło zatrzymanie moczu.
DYSKUSJA
W chwili obecnej nie dysponujemy wynikami prospektywnych badań
przeprowadzonych na dużej liczbie chorych, informujących o optymal-
nym czasie usuwania cewnika z pęcherza moczowego po radykalnej pro-
statektomii z powodu raka. Na podstawie zgromadzonych do tej pory
danych można stwierdzić, iż wyciek kontrastu stwierdzany na podsta-
wie cystografii wykonanej w 5-8 i 14-21 dobie po radykalnej prostatek-
tomii występuje odpowiednio w 67-78% i 0,l%-20% [1-3, 6, 8].
W prezentowanej grupie 59 mężczyzn ?istotny wyciek” kontrastu stwier-
dzono u 6,8% chorych w trakcie cystografii wykonanej między 7 a 14
dniem po zabiegu.
Według Leibovitch [5] przy braku wycieku przez dren po radykalnej
prostatektomii Cystografia wykonana w 14-21 dobie po zabiegu nie wy-
kazuje wycieku kontrastu w 97,6% przypadków, co usprawiedliwia usu-
nięcie cewnika bez uprzedniej radiologicznej kontroli zespolenia. Z ko-
lei Schatzl [10] uważa, iż nie jest konieczne wykonywanie cystografii po
18 dniach po radykalnej prostatektomii, a według Popkena [9] po 14
dniach.
Usunięcie cewnika w grupie chorych z ?minimalnym wyciekiem” kon-
trastu (3 chorych w prezentowanej grupie) nie naraża chorego na powi-
kłania [2, 5].
Po radykalnej prostatekotmii w większości przypadków objawy zwę-
żenia cewki występują w okresie pierwszych 6 miesięcy po zabiegu [2,9-
11], Częstość zwężenia zespolenia cewkowo-pęcherzowego po rady-
kalnej prostatekotmii ocenia się na 0,45%32% [1-3, 9-11]. Za najczęst
szą przyczynę zwężenia uważa się zakażenie, krwiaki okolicy zcp,
uprzednią elektroresekcję gruczołu krokowego, nieprawidłową techni-
kę zabiegu (nieprawidłowa rekonstrukcja szyi pęcherza, brak wywinię-
cia śluzówki pęcherza, znaczna utrata krwi, zakładanie szwów sposo-
bem Vesta) [3,-6,-11]. Poglądy, czy wyciek moczu w okolicy zcp przyczynia
się do zwężenia cewki, są różne. Z danych, które prezentuje przez Surya
[11] wynika, iż w grupie chorych z przedłużonym wyciekiem moczu w
50% wystąpiły objawy zwężenia zcp, a w grupie ze szczelnym zcp zwę-
żenie wystąpiło tylko w 3% przypadków. Również Igel [3] uważa, iż
wyciek moczu jest czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo wy-
stąpienia zwężenia zcp. Z kolei inni autorzy [1, 2, 5,10] nie stwierdzili
zależności między przedłużającym się wyciekiem moczu z zcp a więk-
szą częstością zwężeń.
U żadnego chorego, z prezentowanej przez nas grupy chorych nie wy-
stąpiło zatrzymanie moczu bezpośrednio po usunięciu cewnika, zaś we-
dług innych autorów powikłanie to dotyczy 1,2-9% przypadków [2, 9].
Należy podkreślić, iż wszyscy chorzy z przedłużającym się wyciekiem
moczu po zabiegu mieli wagę ciała powyżej 90 kg. W opinii autorów
wyciek moczu nie wpływa na proces gojenia się zcp, gdy zachowany
jest prawidłowy drenaż okolicy operowanej. Z tego powodu dreny usu-
wamy po 24 godzinach od chwili usunięcia cewnika z pęcherza moczo-
wego, gdy jesteśmy już pewni co do szczelności zespolenia.
WNIOSKI
Wykonanie cystografii w celu potwierdzenia szczelności zespolenia
cewkowo-pęcherzowego przed usunięciem cewnika z pęcherza moczo-
wego między 7 a 14 dobą po radykalnej prostatektomii nie jest koniecz-
ne w rutynowym postępowaniu pooperacyjnym.

piśmiennictwo

  1. [1] Berlin, J. W., Ramchandani, R, Banner, M. P., Pollack, H. M., Nodine,
  2. CR, Wein, A. J.: Voiding cystography after radical prostatectomy: normal find-
  3. ings and correlation between contrast extravasation and anastomotic strictures. Am.
  4. J. Roentgenol. 1994,162, 87-91.
  5. [2] Dalton, D. R, Schaeffer, A. }., Garnett, J. E., Grayhack, J. T.; Radio-
  6. graphic assessment of the vesicourethral anastomosis directing early decatheteriza-
  7. tion following nerue sparing radical retropubic prostatectomy. J. Urol. 1989, 141,
  8. 79-81.
  9. [3] Igel, T. C, Barrett, D. M., Segura, J. W., Benson, R. C, Rife, C. C:
  10. Perioperative and postoperative complications from bilateral pelvic lymphadenec-
  11. tomy and radical reteropubic prostatectomy. J. Urol. 1987,137,1189-1191.
  12. [4] Koch, M. O., Smith, J. A., Hodge, E. M., Brandell, R. A.: Prospectwe
  13. development of costefficient program for radical retropubic prostatectomy. Urology
  14. 1994, 44, 311-318.
  15. [5] Leibovitch, I., Randall, G., Little, J. S., Foster, R. S? Bihrle, R., Donohoue,
  16. J. P.: Cystography after radical retropubic prostatectomy: clinical implications of
  17. abnormal findings. Urology 1995, 46, 78-80.
  18. [6] 0evy, J. B., Ramchandani, R, Berlin, J. W., Broderick, G. A., Wein, A.J.:
  19. Vesicourethral healing following radical prostatectomy: is it related to surgical ap-
  20. proach? Urology 1994, 44, 6, 888-892.
  21. [7] Licht, M. R., Klein, E. A.: Early hospital discharge after radical retropubic pros-
  22. tatectomy impact on cost and complication rate. Urology 1994, 44, 700-704.
  23. [8] Little, S. J., Bichrle, R., Foster, R.: Early urethral catheter removal following
  24. radical prostatectomy: a pilot study. Urology 1995, 46, 429-431.
  25. [9] Popken, G., Sommerkamp, H., Schulze-Seemann, W., Wetterauer, U.,
  26. Katzenwadel, A.: Anastomotic stricture after radical prostatectomy. Eur. Urol.
  27. 1998, 33, 382-386.
  28. [10] Schatzl, G., Madersbacher, S., Hofbauer, J., Pycha, A., Reiter, W. J.,
  29. Svolba, G., Marberger, M.: The impact of urinary extravasation after radical
  30. retropubic prostatectomy on urinary incontinence and anastomotic stricture. Eur.
  31. Urol. 1999, 36,187-190.
  32. [11] Surya, B. V., Provet, J., Johanson, K. E., Brown, J.: Anastomotic strictures
  33. following radical retropubic prostatectomy: risk factors and management. J. Urol.
  34. 1990,143, 755-758.