WYNIKI RETROPERITONEOSKOPOWEJ DEKORTYKACJI PROSTYCH I MNOGICH TORBIELI NEREK
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/1.

Torbiel pojedyncza (prosta) nerki jest często rozpoznawaną chorobą u
dzieci i dorosłych. Do 40 roku życia stwierdza się je u około 25% ludzi, a
w wieku do 60 lat u 33%. Z kolei autosomalnie dominującą wielotorbie-
lowata nerkę dorosłych (AD PKD) rozpoznaje się u około 2% ludzi. W
Europie doprowadza ona do dializoterapii u 8% chorych z AD PKD, w
przebiegu schyłkowej niewydolności nerek. U chorych z prostą torbielą
niewydolność zdarza się bardzo rzadko [5,16].
Większość torbieli nerek ma przebieg bezobjawowy, czego nie można
powiedzieć o AD PKD. Rozpoznanie stawiane jest często przypadkowo,
w czasie okresowych badań radiologicznych. U około 30-35% chorych
występują jednak objawy kliniczne w postaci: bólów lędźwiowych, nad-
ciśnienia tętniczego krwi, krwiomoczu, zakażenia dróg moczowych lub
zaburzeń odpływu moczu z nerki spowodowanego uciskiem dróg wy-
prowadzających mocz, rzadziej współistnienia nowotworów [3,6, 7,10].
Obecnie stosuje się wiele metod leczenia torbieli: przezskórną aspira-
cję, często z jednoczesną Obliteracją ścian torbieli, przezskórną resekcję
ścian torbieli tradycyjnym resektorem, marsupializacja wewnętrzną do
układu kielichowo-miedniczkowego, oraz tradycyjne otwarte operacje
[2, 8]. W 1992 r. Została wprowadzona niemal jednocześnie przez Win-
fielda, Hulberta i Morgana nowa metoda leczenia: laparoskopowa de-
kortykacja torbieli nerkowych [11].
MATERIAŁ I METODA
W okresie od czerwca 1997 r. do czerwca 1999 r. 13 chorym wykonano
w naszej klinice retroperitoneoskopową dekortykację torbieli nerkowych
(RDTN), w tym 8 prostych i 5 mnogich. U 8 (61,5%) występowały obja-
wy kliniczne przed operacją. U 11 chorych rozpoznanie postawiono na
podstawie usg, u jednego TK i jednego w urografii. Dodatkowo u 9 cho-
rych wykonano przed operacją TK w celu dokładnej oceny położenia
torbieli. Pomiar przepływu w operowanej nerce (wskaźnik RI) wykona-
no aparatem usg Logic 400 (produkcji General Electric, USA), używając
kolorowego Dopplera. U chorych stwierdzono jednocześnie inne scho-
rzenia, z których 2 z guzem prawego nadnercza i kamicą moczowodu
operowano w czasie tej samej retroperitoneoskopii.
Wszystkie zabiegi wykonano z typowych dojść w lini pachowej tylnej
i 2-3 cm przyśrodkowo od przedniej. U 9 (69,1%) chorych operowano 3
troakarami (2×10 i 1×5 mm), a u 4 z 4 troakarami. Wszystkich chorych
operowano w znieczuleniu dotchawiczym. U 7 (53,9%) chorych opera-
cja polegała na wycięciu ściany torbieli do poziomu miąższu nerki, a u 6
(46,1 %) na dodatkowej koagulacji nożem argonowym pozostałej śluzów-
ki. U 11 (84,6%) chorych pozostawiono dren w okolicy operowanej tor-
bieli. Usuwano go w 2 dobie po zabiegu.
Ze względu na wcześniejszą punkcję torbieli, u 12 spośród chorych
badania cytologiczne i bakteriologiczne były wykonane wcześniej (3-5
miesięcy). Kontrolne badania wykonano w okresie 3-24 miesięcy po ope-
racji. Obejmowały one u wszystkich pacjentów usg nerek, u 8 TK oraz
przepływ krwi nerkowej. U wszystkich wykonano rutynowe badania
laboratoryjne z posiewem moczu. Na jedną godzinę przed operacją po-
dawano każdemu choremu domięśniowo 2-3g Kefzolu oraz w pierw-
szej dobie Dolargan, a w drugiej Tramal.
WYNIKI
Wśród operowanych było 8 (61,5%) mężczyzn i 5 (38,5%) kobiet w wie-
ku 17-72 lata, średnio 51 lat. Przeciętna wielkość torbieli wynosiła 5,1 cm.
Na jednego chorego przypadało średnio 1,8 torbieli. Objętość płynu w tor-
bieli wynosiła od 70 do 460 ml, średnio 146 ml na jednego chorego.
Wszystkie operacje wykonano jednostronnie, w tym u 9 (69%) po le-
wej, a u 4 (31%) po prawej stronie. U żadnego z chorych nie stwierdzono
wznowy w czasie kontroli. U jednego z chorych z AD PKD po 12 miesią-
cach od operacji stwierdzono 2 nowe torbiele średnicy do 20 mm, ale w
innym położeniu.
Dolegliwości bólowe stwierdzono u 9 (69,1%) chorych. Po 6 miesią-
cach bóle występowały u jednego chorego, a po 12 miesiącach u 2
(15,3%) pacjentów w tym obydwaj chorzy z AD PKD. U 2 (15,3%),
stwierdzono zakażenie dróg moczowych, a u 3 (23%) krwiomocz. Po
operacji nie stwierdzono zakażenia dróg moczowych. Podwyższone
ciśnienie krwi w granicach 180/105 i 195/115 mmHg stwierdzono przed
RDTN u 4 chorych, po RDTN obniżyło się ono u 2 chorych do 140/90
i 145/90 mmHg.
Czas operacji wynosił średnio 131 min, włączając w to dwie operacje
łączone. Czas hospitalizacji wynosił 4,2 dnia, a rekonwalescencji 9 dni. U
chorej z torbielą o średnicy 14 cm z powodu krwawienia po RDTN przeto-
czono 500 ml krwi.
U 8 chorych, u których przed, jak i po RDTN oceniono przepływ krwi,
uzyskano poprawę w granicach 7-15% u 6 (75%) spośród badanych. Naj-
większą poprawę obserwowano u chorych z największymi torbielami.
Powikłania obserwowano jedynie u chorej z 14 cm torbielą, u której
powstał krwiak 7×4 cm. Częściowo opróżnił się on przez dren, częścio-
wo uległ resorpcji, a po 10 miesiącach stwierdzono odcinkowe pogru-
bienie torebki nerkowej do 0,6 cm. Zużycie antybiotyku – Kefzol wyno-
siło średnio na 1 chorego 3,0 g (jedna iniekcja), zaś ogółem analgetyków:
Dolarganu 93 mg, a Tramalu 110 mg.
DYSKUSJA
W długiej historii leczenia torbieli nerkowych nie można znaleźć me-
tody, która, nie będąc zbyt agresywna, jednocześnie nie dawałaby wznów,
likwidowałaby ból, poprawiała czynność nerki, a jej koszt nie przewyż-
szałby leczenia zachowawczego [1, 7,13]. Pomysł wykonania dekorty-
kacji torbieli nerek w celu poprawy ukrwienia nerki podał już w 1911 r.
Rowsing. W latach 60. ukazało się wiele prac dowodzących wyraźnej
poprawy czynności nerki z likwidacją bólu po operacji otwartej. W la-
tach osiemdziesiątych zaczęto stosować przezskórne punkcje torbieli, łą-
cząc je często z podaniem środków obliterujących [2]. Jednak odsetek
wznów przekraczał w ciągu roku 40%, zaś ból często nie był likwidowa-
ny, a skleroterapia prowadziła do częstych powikłań.
O ile powtarzalność operacji otwartych stawia pod znakiem zapyta-
nia sens leczenia kolejnych wznów, o tyle punkcja przezskórna może
być wykonywana wielokrotnie i ambulatoryjnie.
Leczenie laparoskopowe łączy pozytywne strony obydwu powyższych
metod i wydaje się metodą z wyboru. Wykorzystanie w 1993 r. przez Nieh
i Rubensteina zaotrzewnowej drogi dojścia do torbieli zmniejszyło możli-
wość uszkodzeń narządów jamy brzusznej. Wykonanie dość szerokiego
uwolnienia nerki z torebki tłuszczowej, jak w otwartej operacji, przyczy-
nia się do pełnej neurolizy. Im jest ona pełniejsza, tym większe działanie
przeciwbólowe, przerywające łuk odruchu bólowego [12,15].
Wydaje się, że dekompresja podwyższonego ciśnienia w torbieli ma
nie tylko działanie przeciwbólowe, ale również poprawia przepływ krwi
w nerce. Interpretacja poprawy uzyskanych wyników, tak po operacji
otwartej, jak i po RDTN, nie jest jednoznaczna i wymaga dokładniej-
szych badań. Zbyt krótki czas obserwacji nie pozwala ocenić przewagi
rozszerzonej dekortykacji nad zwykłym wycięciem ścian torbieli. Uży-
cie noża argonowego miało w zamierzeniu zamknąć wszystkie mikro-
przetoki łączące światło torbieli z układem zbiorczym, oraz skoagulo-
wać całą powierzchnię wydzielniczą torbieli [1,16].
Większość autorów podkreśla istotną rolę drogi dojścia do torbieli dla
czasu trwania dekortykacji. Torbiele położone w górze nerki i przyśrod-
kowo są łatwiej dostępne na drodze przezotrzewnowej. Jednak porówna-
nie czasu operacji obydwiema drogami nie wykazuje istotnej statystycz-
nej różnicy. Dojście przezotrzewnowe daje możliwość kontroli narządów
jamy brzusznej oraz jednoczesnej operacji torbieli obustronnych. Dostęp
pozaotrzewnowy daje większe bezpieczeństwo, brak kontaktu z jelitami,
minimalne prawdopodobieństwo zrostów. Ani przebyte wcześniej zabie-
gi operacyjne, ani otyłość nie są przeciwskazaniami do wykonania RDTN.
WNIOSKI
1.RDTN jest metodą bezpieczną, która poza dobrym efektem kosme-
tycznym poprawia przepływ nerkowy krwi oraz zmniejsza dolegliwo-
ści bólowe.
2.RDTN w porównaniu z operacją otwartą skraca czas hospitalizacji i
rekonwalescencji, zmniejsza również zużycie antybiotyków i analgety-
ków.
3.Tak prosta dekortykacja, jak i rozszerzona o koagulację pozostałej
śluzówki argonem daje podobny wynik końcowy.

1. [1] Brown, J. A., Torres, W. K., King, B.: Laparoscopic marsupielisation of Symp-
2. tomatic policystic kidney disease. J. Urol. 1996, 156, 22-27.
3. [2] Burzyński, K. Prelich, A., Jeromin, L.: Ocena porównawcza skuteczności
4. obliteracyjnego działania Vibramycyny i etanolu podanych do wnętrza opróżnio-
5. nych prostych torbieli nerek. Urol. Pol. 1990, 42,177-179.
6. [3] Cadeddu, J. A., Regan, P., Kavaussi, L. R., Moore, R. C: The roli of
7. Computerized tomography in the evaluation of complication after laparoscopic uro-
8. logical surgery. J. Urol. 1997,158,1339-1342.
9. [4] Frede, T., Seemann, O., Renner, Ch., Rasweiler, J.: Retroperitoneoscopy,
10. experience with 240 cases and analysis of the learning curve. Eur. Urol. 1999, 35,
11. 119, supl. 2, 475.
12. [5] Guazzoni, G., Montorsi,F., Bergamaschi, F. et al.: Laparoscopic unroofing
13. of renal cysts. Urology 1994, 43, 154-157.
14. [6] Hayakawa, M., Hatano, T., Tsuji, A. et al.: Patients with renal cysts associ-
15. ated with renal carcinoma and the clinical implication of cyst puncture, a study of
16. 223 cases. Urology 1996, 47, 643-646.
17. [7] Hoening, M., Leveulle, R. J., Amaral, J. F., Stein E. S.: Laparoscopic
18. unroofing of Symptomatic renal cysts-three distinct surgical approaches. J. En-
19. dourol. 1996, 9, 55-57.
20. [8] Jaromin, L., Burzyński, K.: Przezskórna elektroresekcja dużych prostych tor-
21. bieli nerek. Urol. Pol. 1995, 48, 284-288.
22. [9] Jifson, E. J., Terchman, J. M., Hulbert, J. C: Role and long term results of
23. laparoscopic decorticatio in Solitary cystis and autosomal dominant policystic dis-
24. ease. J. Urol. 1998,159, 702-706.
25. [10] Munch, L. C, Gill, I. S., McRoberts, J. M.: Laparoscopic retroperitoneal
26. renal cystectomy. J. Urol. 1994,151,135-138.
27. [11] Morgan, C, Rader, D.: Laparoscopic unroofing of a renal cyst. J. Urol. 1992,
28. 148,1835-1841.
29. [12] Nieh, P. T., Bihrle, W.: Laparoscopic marsupielisation of massive renal cyst.
30. J. Urol. 1993,150, 171-173.
31. [13] Perez, L. M., Naida, S. Z., Joseph, D. B.: Outcome and cost analysis of
32. operative versus nonoperatiye managment of neonatal multicystic dysplastic kid-
33. neys. J. Urol. 1998, 160, 1207-1211.
34. [14] Rassweiler, J.}., Seemann, C, Henkel, T., Alken, P.: Retroperitoneoscopy,
35. experience with first 165 patients. J. Urol. 1997,157, 143, suppl. I, 560.
36. [15] Rubenstein, S. C, Hulbert, G. C, Pharmand, D. etal: Lapamscopic abla-
37. tion of Symptomatic renal cystis. J. Urol. 1993, 158, 1103-1106.
38. [16] Ya, M., Chen, J., Zhany, K. et al.: Long-term results of cyst decapitating
39. decompression (CDD), operation for autosomal dominant policystic disease (AD
40. PKD). J. Urol. 1993,157, 1114 suppl. 2, 286.