PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

DWA PRZYPADKI ZAKAŻENIA SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/1.

autorzy

Agnieszka Skrzypek, Józef Matych, Paweł Jałmużna, J. Taczalski, A. Skowroński
Oddział Urologii Szpitala im. Pirogowa w Łodzi
Ordynator Oddziału: J. Matych

słowa kluczowe

bilharcjoza ?objawy urologiczne ? powikłania

streszczenie

Analizie poddaliśmy objawy i przebieg kliniczny zakażenia Schistosoma ha-
ematobium u dwóch pacjentów przyjętych do Oddziału Urologii z powodu
ostrych objawów choroby układu moczowego (kolka nerkowa krwiomocz.
W trakcie diagnostyki wysunięte zostało podejrzenie choroby zakaźnej. Uzy-
skano potwierdzenie w bezpośrednim badaniu parazytologicznym i zastoso-
wano swoistą terapię.

WSTĘP
Znaczny rozwój komunikacji, turystyki i możliwość kontaktowania
się grup społecznych z całego świata, sprzyjają szerzeniu się wielu cho-
rób, które dotychczas charakterystyczne były dla określonych regionów
geograficznych. Obarczone poważnymi powikłaniami choroby zakaź-
ne, pasożytnicze, często bywają nie zauważane, zwłaszcza że ich słabo
znana symptomatologia zwykle kieruje podejrzenia na inne objawy zwią-
zane z naszą codzienną praktyką urologiczną. Dlatego też pragniemy
przedstawić przypadki zakażenia Schistosoma haematobium u dwóch pa-
cjentów, którzy trafili do naszego Oddziału z powodu dolegliwości ze
strony układu moczowego.
Bilharcjoza jest chorobą towarzyszącą ludziom od setek lat. W 1910 r.
Sir M. A. Ruffer znalazł w ciele mumii z okresu 2000 lat p.n.e. zwapniałe
jaja bilharcji. Już w średniowieczu lekarze arabscy opisywali krwiomocz
i objawy sugerujące zakażenie Schistosoma; portugalscy lekarze XVI
i XVII w. zwrócili uwagę na krwiomocz końcowy, tak charakterystyczny
dla tej jednostki chorobowej. Wyprawa francuska do Egiptu (1808 r.) do-
starczyła wielu podobnych obserwacji. Jednak jeszcze przez wiele lat nie
potrafiono połączyć w logiczny ciąg spostrzeżeń naukowców. I. Harley
w roku 1846 opisał występowanie jaj Schistosoma haematobium w zbiorni-
kach wodnych Afryki Południowej. W 1851 r. Th. Bilharz zidentyfiko-
wał postać dorosłą pasożyta. Rok później Sonsino zróżnicował Schistoso-
ma haematobium od Schistosoma mansoni. Badania nad drugim gatunkiem
prowadził w latach 1908-1912 w Brazylii P. da Silva. On też wyodrębnił
postać inwazyjną pasożyta – cerkarie. K. Miyairi i M. Suzuki w 1913 r. opi-
sali główne objawy choroby i dopiero w rok później Atkinson i Leiper
prześledzili i opisali cykl ewolucyjny Schistosoma od ślimaka do myszy – jako ostatecznego żywiciela. J. B. Christopherson w 1918 r. wprowadził
pierwszy lek służący do leczenia schistosomatozy [1].
Współcześnie znamy trzy odmiany Schistosoma:
1)haematobium: pasożyt bytuje w naczyniach żylnych miednicy mniej-
szej. Pośrednim żywicielem jest ślimak Bulinus;
2)mansoni: pasożyt bytuje w naczyniach krezkowych. Żywicielem
pośrednim jest ślimak Planorbis;
3)japonicum: daje on objawy głównie ze strony naczyń wątroby i śle-
dziony oraz bardzo wysokie nadciśnienie wrotne. W wyniku nietypo-
wej lokalizacji może dojść do zajęcia płuc i przysadki z towarzyszącymi
objawami neurologicznymi oraz nadciśnieniem płucnym. Żywicielem
pośrednim jest ślimak Onkomelania.
Bilharcjoza, ze względu na znaczną częstość występowania i chorobo-
wość, jest po malarii jednym z najpoważniejszych problemów epidemio-
logicznych. Przywry z rodzaju Schistosoma zasiedlają Afrykę i Półwysep
Arabski, Amerykę Środkową i Południową, Daleki Wschód, Półwysep
Indochiński i niektóre obszary Turcji. Rezerwuarem pasożyta są chorzy
ludzie, których liczbę ocenia się na ponad 200 milionów. W krajach po-
zbawionych kanalizacji zanieczyszczone jajami bilharcji odchody dosta-
ją się do ogólnie dostępnych zbiorników wody. Tam w postaci larwy – miracidium przedostają się do ciała ślimaka słodkowodnego z właści-
wego dla siebie rodzaju (Bulinus w przypadku S. hematobium), osiągają
po 3-4 tygodniach postać larw – furkocerkarii. Po ponownym znalezie-
niu się w zbiorniku wodnym ewoluują do inwazyjnych cerkarii. Cerka-
rie za pomocą wydzieliny gruczołów penetracyjnych, przebijają się przez
skórę i wędrują drogą naczyń limfatycznych do płuc. Dojrzewają tam
przez 6 tygodni. Natępnie, jako zdolne do rozmnażania pary, osiedlają
się w naczyniach żylnych miednicy mniejszej i pęcherza moczowego, a
w przypadku innych niż haematobium rodzajów Schistosoma, w żyłach
krezkowych, wątrobowych i płucnych. Dojrzałe samice składają jaja. Zja-
wisko to może trwać wiele lat. Część z jaj przebija się do światła pęche-
rza i jelita grubego, wywołując objawy krwotoczne i zapalne a pozostałe
w tkankach są przyczyną przewlekłych zmian patologicznych [2].
Klinicznie można wyróżnić trzy okresy zakażenia, choć najczęściej tylko
w formie starannie zebranego wywiadu. Pierwszy etap związany jest z
wnikaniem cerkarii, i są to krótkotrwałe objawy skórne (rumień, po-
krzywka, drobne owrzodzenia), najczęściej na kończynach dolnych.
Okresowi wędrówki i dojrzewania bilharcji towarzyszą objawy toksycz-
no-alergiczne (temperatura ponad 38°C, dreszcze, bóle brzucha, biegun-
ka, bóle stawów, hepatosplenomegalia a u osób z nadwrażliwością oskrze-
li ? napady astmy). Po okresie 3-6 miesięcy pojawiają się zmiany
narządowe wywołane obecnością jaj bilharcji. W układzie moczowo-
płciowym początkowo mogą mieć charakter okresowych bólów w pod-
brzuszu z towarzyszącym częstomoczem i krwiomoczem końcowym.
Jest to skutek przebijania się jaj do światła pęcherza, a także towarzyszą-
cej temu zwykle infekcji bakteryjnej, która czasami błędnie kierunkuje
rozpoznanie i tryb postępowania. Schistosomatoza jest chorobą przewle-
kłą i jej wieloletni rozwój może mieć poważne konsekwencje. Początko-
wo w ścianie pęcherza moczowego pojawiają się nacieki eozynofilów,
komórek olbrzymich i nabłonkowatych, które po pewnym czasie blizno-
wacieją z charakterystycznym zwapnieniem w miejscu usadowionego
jaja bilharcji. Makroskopowo mają one postać zmian przerostowych, bro-
dawczakowatych, owrzodzeń, blizn i zwapnień [3].
Charakterystyczną cechą do różnicowania inwazji tego pasożyta z
gruźlicą jest zajęcie trójkąta pęcherzowego w bilharcjozie. Bliznowace-
niu i wapnieniu ścian pęcherza i moczowodów towarzyszą nawracające
infekcje bakteryjne, częstomocz wynikający z marskości ściany i szyi pę-
cherza, kamica pęcherzowa, wodonercze, niedokrwistość, zmiany zapal-
ne prostaty, macicy i przydatków, wreszcie metaplazja płaskonabłonko-
wa, a na jej podłożu rak płaskonabłonkowy [5].
Rozpoznanie opiera się najczęściej na ocenie obecności jaj Schistosoma
w moczu i kale osób, u których podejrzewa się inwazję pasożyta, ze-
skrobinach śluzówki jelita, wyjątkowo ustala się je metodami serologicz-
nymi [3, 4].
W leczeniu inwazji, we wszystkich jej postaciach, nastąpił znaczny
postęp po wprowadzeniu prażykwantelu (Cesal). Dotychczas stosowa-
ne pochodne antymonowe były lekami o dużej toksyczności, wymagają-
cymi stosowania diety bogato białkowej, co w ubogich społeczeństwach
regionów tropikalnych stanowiło nie lada problem. Cesal podaje się w
dawce jednorazowej, stosując 40 mg/kg cc.
Leczenie chirurgiczne podejmuje się w przypadku takich powikłań,
jak zwężenie cewki moczowej lub moczowodów, marskość pęcherza mo-
czowego, kamicy, wodonercza itd.
OPIS PRZYPADKÓW
Pacjent, T. W. lat 29 (Nr hist. chor. 693/183), skierowany został przez
lekarza pierwszego kontaktu do szpitala, po nieskutecznej ambulatoryj-
nej terapii gentamycyną i biodacyną, z rozpoznaniem Pyelonephritis acuta.
Podejrzenie bilharcjozy, wysunięte przez specjalistę urologa, spowodo-
wało przyjęcie chorego do Oddziału Urologii. Chory skarżył się w wy-
wiadzie na bóle w podbrzuszu, częstomocz z krwiomoczem, szczegól-
nie w końcowej porcji moczu, okresowe zwyżki temperatury do 38°C.
Miesiąc wcześniej pacjent powrócił z Indii. Podczas przyjmowania cho-
rego jego stan był dobry: temperatura 37°C, tętno 90 na min., RR 120/80
mmHg. W badaniu przedmiotowym, poza bolesnością podbrzusza, bez
odchyleń. W wykonanych badaniach laboratoryjnych uwagę zwraca nie-
wielkiego stopnia niedokrwistość niedobarwliwa i wysoki poziom pły-
tek (526×103/ ?L), przy leukocytozie 8400 o niezaburzonym wzorze od-
setkowym. W badaniu moczu: ciężar właściwy 1020; pH 5; nie
stwierdzono obecności krwinek czerwonych, białych, ciał ketonowych.
W badaniach biochemicznych i koagulologicznych nie było odchyleń od
normy. W wykonanej cystoskopii widać w okolicy prawego ujścia mo-
czowodu zmianę wyniosłą, brodawczakowato-torbielowatą, z której po-
brano wycinek do badania histopatologicznego (ryc. 2). W trakcie poby-
tu w Oddziale pacjent nie gorączkował.
Badanie anatomopatologiczne wycinka nie potwierdziło rozpoznania.
Uzyskano je dopiero po zbadaniu moczu pacjenta w Poradni Chorób
Zakaźnych, Pasożytniczych i Tropikalnych przy Wojewódzkim Szpitalu
Specjalistycznym im. dra Biegańskiego w Łodzi, kierowanej przez dr n.
med. J. Jeske. Chory w stanie dobrym przekazany został pod opiekę tej
Poradni.
Pacjent P. N., lat 32 (nr hist. chor. 4790/1389), przyjęty został do Od-
działu w trybie pilnym z objawami nawracających od kilku dni dole-
gliwości bólowych o charakterze kolki nerkowej po stronie prawej, oraz z
utrzymującą się temperaturą powyżej 38°C i częstomoczem. Z wywiadu
wiadomo, że podobne dolegliwości występowały wcześniej; chory miał
już wielokrotnie kolkę nerkową i potwierdzoną w badaniu usg kamicę
dróg moczowych. Nie towarzyszyły im jednak wcześniej tak silne, jak obec-
nie, bóle głowy, stawów i inne objawy ogólne. Pacjent powrócił kilka mie-
sięcy wcześniej z Dalekiego Wschodu. W dzieciństwie był zakażony lam-
bliozą i inwazją ameby. W badaniu przedmiotowym zwracał uwagę jego
dość ciężki stan ogólny (temp. 39°C, tętno 110 na min., RR 110/70), osła-
bienie, wysuszenie błon śluzowych, bolesność w okolicy podbrzusza. Stan
chorego znalazł odzwierciedlenie w wykonanych badaniach laboratoryj-
nych: RBC 5,1×106M Hgb 19g/dl, HCT44% przy MCV85 fL świadczą
o znacznym odwodnieniu, wysoka (16 000) leukocytoza, wzór odsetko-
wy ? ze znacznym odmłodzeniem (25 pałeczkowatych, 64 segmento-
wane, 10 limfocytów, 1 monocyt); badanie ogólne moczu wykazało pod-
wyższenie pH do 9, obecność białka, ciał ketonowych i świeże erytrocyty
(25-30 w p.w.), przy ciężarze właściwym 1015. W badaniach biochemicz-
nych czynność nerek i wątroby nie odbiegała od normy, podobnie ak-
tywność układu krzepnięcia. Wykonana w trakcie pobytu w Oddziale
urografia nie wykazała zaburzeń w funkcji wydzielniczej nerek, ani
utrudnienia w odpływie z układów kielichowo-miedniczkowych.
Badania cystoskopowe: cewka drożna, zalegający mocz mętny. Błona
śluzowa o wzmożonym rysunku naczyniowym, silnie beleczkowana. W
trójkącie pęcherzowym, poniżej fałdu międzymoczowodowego zmiany
grudkowate, białe, pokryte śluzem, z których pobrano wycinek do ba-
dania histopatologicznego. Do badań parazytologicznych przesłano także
próbkę moczu chorego i uzyskano potwierdzenie obecności jaj bilharcji.
Wobec powyższego zastosowano niezwłocznie prazykwantel (Cesal) w
ilości 40 mg/kg cc. Po podaniu leku wystąpiła biegunka i przejściowe
pogorszenie samopoczucia. Pacjent gorączkował jeszcze przez trzy dni.
Wynik badania anatomopatologicznego nie przyniósł potwierdzenia roz-
poznania. Po ustąpieniu objawów ogólnych pacjenta wypisano do domu
z zaleceniem kontroli w Poradni Chorób Zakaźnych.
WNIOSKI
1.Choroby zakaźne i pasożytnicze strefy tropikalnej, coraz częściej
pojawiają się w codziennej praktyce, także urologicznej.
2.Zakażenie Schistosoma haematobium i jego narządowe objawy przy-
bierają formę częstych w naszym klimacie schorzeń, i dodatkowo mogą
być maskowane przez zakażenie bakteryjne, lub istniejące wcześniej scho-
rzenie dróg moczowych.
3.Krwiomocz końcowy wymaga różnicowania z chorobą nowotwo-
rową i gruźlicą układu moczowego, oraz bilharcjozą.

piśmiennictwo

  1. [1] Ganley, Y.: Handbook of travel medicine. UK, Glasgow 1996, 30, 33.
  2. [2] Januszkiewicz, J.: Zarys kliniki chorób zakaźnych. PZWL, Warszawa 1992,
  3. 251-252.
  4. [3] Kadłubowski, R.: Zarys parazytologii lekarskiej. PZWL, Warszawa 1979,184-
  5. 190.
  6. [4] Macfarlane, M. T.: Urologia. Urban & Partner, Wrocław 1997,106-107.
  7. [5] Zieliński, J., Leńko, J.: Urologia, t. II. PZWL, Warszawa 1993, 264-265.