ŚRÓDNABŁONKOWA DYSPLAZJA STERCZA W MATERIALE OLIGOBIOPSYJNYM PACJENTÓW Z PODEJRZENIEM RAKA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/2.

Śródnabłonkowa neoplazja stercza (prostatic intraepithełial neoplasia – PIN), w klasyfikacji zaburzeń różnicowania komórkowego odpowiada
dysplazji [13, 14]. W roku 1987 Bostwick i Brawer [3], a w 1989 roku
Drago i wsp. [8] podali nazwę i trójstopniową skalę zaawansowania
zmian: PIN-I II, -III. Dwa lata później Mostofi [14] zaproponował po
dział dysplazji na dwa stopnie: niski – low-grade (Ig) PIN – odpowiadają-
cy PIN-I i wysoki stopień – high-grade (hg) PIN -odpowiadający PIN-II i
-III. Bostwick i wsp. [2, 3], a także i inni autorzy [7, 9,10,12] uważają, że
dysplazja wysokiego stopnia (hg PIN) jest stanem przedrakowym po-
przedzającym większość lub wszystkie przypadki raka gruczołu kroko-
wego, któremu także często towarzyszy. Pacelli i Bostwick [15] przeana-
lizowali około 700 badań histopatologicznych materiału uzyskanego z
TURP i stwierdzili hg PIN w 4,2%, w tym 2,8% w połączeniu z łagod-
nym rozrostem (BPH) oraz 1,4% z gruczolakorakiem (CaP) i BPH. Auto-
rzy ci wnioskują, że stwierdzenie high PIN zobowiązuje do kolejnego
badania w celu wykluczenia raka.
MATERIAŁ I METODA
Badano grupę 842 mężczyzn z podejrzeniem raka stercza, skierowa-
nych do Zakładu Radiologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im.
J. Śniadeckiego w Białymstoku, u których w latach 1997-2000 wykona-
no usystematyzowaną biopsję sekstantową gruczołu krokowego pod
kontrolą TRUŚ. Wskazaniem do biopsji było podwyższone stężenia PSA
w surowicy powyżej 4,0 ng/ml i/lub dodatni wynik badania palcem
przez odbytnicę (DRE). Do biopsji wykorzystywano transrektalną gło-
wicę linearną, jednopłaszczyznową o częstotliwości 5 MHz oraz aparat
biopsyjny Magnum firmy Bard. Oligobioptaty pobierano igłą do biopsji
rdzeniowej 18 G. Wykonywano 6-12 wkłuć strefy obwodowej w zależ-
ności od objętości gruczołu krokowego lub też od zaleceń histopatologa
po badaniu materiału z poprzedniej biopsji. Przy objętości do 100 cm3
wykonywano 6 wkłuć, od 100 cm3 do 150 cm3 – 8 wkłuć a przy objętości
powyżej 150 cm3 – 12 wkłuć. Materiał przyklejano do skrawków bibuły
filtracyjnej. Koniec torebkowy oligobioptatu oznakowywano. Aby za-
chować pełną przydatność materiału do badań immunohistochemicz-
nych utrwalano go w 4% buforowanej formalinie o temperaturze 4°C i
do momentu transportu przechowywano w chłodziarce (4°C). Po wyko-
nanej biopsji w ciągu godziny dostarczano materiał do pracowni histo-
patologicznej. Oligobioptaty poddano obróbce histologicznej, preparaty
barwiono rutynowo hematoksyliną i eozyną (HE). W przypadkach, w
których zachodziła potrzeba różnicowania PIN-III i raka, wykonywano
immunohistochemiczną reakcję na wysokocząsteczkową cytokeratynę
34P-E12 z zastosowaniem monoklonalnych przeciwciał. U chorych z roz-
poznaniem w high PIN, po 6 tygodniach wykonywano kolejną biopsję.
Analizując PIN w zebranym materiale uwzględniono dane kliniczne:
wiek, poziom PSA, wynik badania palpacyjnego przez odbytnicę (DRE)
oraz jednoczesne występowanie raka.
WYNIKI
PIN rozpoznano w 426 przypadkach z ogólnej liczby 842 badanych,
co stanowiło około 50%. W tym PIN-I stwierdzono u 317 (37%) męż-
czyzn. High PIN rozpoznano u 109 chorych (12,9%), w tym PIN-II roz-
poznano u 69 chorych, PIN-III u 40 chorych. Rak gruczołu krokowego
został rozpoznany u 183 badanych (18,2%). U pozostałych chorych stwier-
dzono inne schorzenia. Spośród chorych, u których rozpoznano high
PIN, 24 poddano kolejnej biopsji po 6 tygodniach. Wykonywano po 2
wkłucia w obszarach, w których w poprzedniej biopsji wykryto hg PIN.
U 7 (29,1%) stwierdzono raka gruczołu krokowego. Na załączonych ta-
belach i rycinach przedstawiono: 1) rozkład wiekowy pacjentów z roz-
poznaniem PIN, 2) rozkład wartości PSA wśród mężczyzn z rozpozna-
niem PIN, 3) rozkład liczbowy PIN przy DRE, 4) rozkład procentowy
przypadków raka współistniejących z Ig PIN i hg PIN.
OMÓWIENIE I DYSKUSJA
Usystematyzowana biopsja rdzeniowa stercza jest powszechnie sto-
sowana w celu wykrycia ognisk raka. Doświadczenie wielu badaczy [5,
6, 9, 10, 11] wskazuje, że obecnie jest to najlepsza metoda pozyskania
materiału do badania histopatologicznego. Materiał ten – jakkolwiek
skąpy – poza stwierdzeniem obecności utkania nowotworowego, pozwa-
la również określić typ raka, stopień jego zróżnicowania, sposób roz-
przestrzeniania się i rozległość nacieku, procentową zawartość rozrostu
nowotworowego, naciekanie torebki, naczyń i nerwów. Ponadto w ba-
danych oligobioptatach można stwierdzić występowanie stanów przed-
rakowych, a wśród nich dyspazji dużego stopnia (hg PIN), zarówno gdy
towarzyszy ona rakowi jak i wtedy gdy występuje wyprzedzając raka
[12,13,14,15]. W naszym materiale częstość występowania hg PIN (7,3%)
była wyższa niż podana przez innych autorów, zwłaszcza amerykań-
skich (4,2%) [11,15]. Zjawisko to można tłumaczyć bądź częstszym wystę-
powaniem PIN na terenie pn.-wsch. Polski, bądź też stosunkowo krótkim
czasem wykonywania przez nas biopsji rdzeniowej (3 lata), co zwykle na
początku, na danym terenie dostarcza większej liczby bardziej zaawanso-
wanych przypadków, w porównaniu z regionami, gdzie badanie zostało
wprowadzone kilkanaście lat temu. Wszystkie stopnie dysplazji zdecy-
dowanie przeważały w grupie powyżej 60 roku życia (tabela I, ryc. 1).
Spostrzeżenie to jest zgodne z obserwacjami innych autorów [11, 16].
Wartość PSA w przedziale 4,0-10,0 ng/ml współistniała z największą
liczbą przypadków hg PIN, zaś wartość 10,0-20,0 ng/ml związana była
odpowiednio z low grade PIN (tabela II, ryc. 2). Naszym zdaniem nie jest
to zależność pozwalająca wysnuć wniosek o znaczeniu epidemiologicz-
nym. Można przyjąć, że liczba przypadków PIN w poszczególnych prze-
działach wiekowych w znacznym stopniu zależy od czasu trwania i stop-
nia zaawansowania choroby w czasie wykonania pierwszej biopsji, a
zatem także od czasu pierwszego zgłoszenia się chorego do lekarza. Brak
stałej korelacji stopnia dysplazji i poziomu PSA można zauważyć rów-
nież w piśmiennictwie [1, 4, 9, 10]. Z naszych obserwacji wynika, że w
przypadkach gdy chorzy zgłaszają się do lekarza z powodu zaburzeń
urodynamicznych i urolog nie stwierdza istotnych zmian w badaniu
palpacyjnym (DRE-), to zdecydowanie – bo 4-krotnie – przeważa PIN-I
(tabela III, ryc. 3). Odpowiednio hg PIN występuje znacznie rzadziej i
wiąże się z (DRE+). Hg PIN – zdaniem wielu autorów [2,3,7,9-12] – jest
stanem przedrakowym i dość często towarzyszy rakowi. Także w na-
szym materiale, w około połowie przypadków raka (90 ze 183) towarzy-
szyła dysplazja. Hg PIN stwierdzono prawie trzykrotnie częściej niż Ig
PIN (tabela IV, ryc. 4). W doniesieniach [5] przeważa opinia, że chorzy, u
których stwierdzono hg PIN, a nie stwierdono raka, są kandydatami do
kolejnej biopsji. Z naszych doświadczeń wynika, że u niespełna 1/3 z
nich (29,1%) rozpoznany został rak po powtórnej biopsji.
WNIOSKI
1.PIN jest częstym rozpoznaniem histopatologicznym ustalanym u
chorych poddawanych oligobiopsji stercza.
2.W związku z wysokim ryzykiem wystąpienia raka stercza chorzy z
rozpoznaniem hg PIN powinni zostać poddani kolejnej biopsji.
3.Pacjenci z rozpoznanym Ig PIN powinni zostać poddani obserwacji
klinicznej.

1. [1] Alexander, E. E., Qian, ]., Wollan, P. C, Myers, R. P., Bostwick, D. G.:
2. Prostatic intraepithełial neoplasia does not appear to raise serum Prostate-specific
3. antigen concentration. Urology 1996, 47, 683-688.
4. [2] Bostwick, D. G.: Premalignant lesions of the prostate. Semin. Diagn. Pathol.
5. 1988, 5, 240-253.
6. [3] Bostwick, D. G., Brawer, M. K.: Prostatic intraepithełial neoplasia and early
7. invasion in prostate cancer. Cancer 1987, 59, 788-794.
8. [4] Bostwick, D. G., Pacelli, A., Blute, M., Roche, P., Murphy, G. P.: Pro-
9. state specific membrane antigen expression in prostatic intraepithełial neoplasia
10. and adenocarcinoma: a study of 184 cases. Cancer, 1998, 82, 2256-2261.
11. [5] Bostwick, D. G'., Qian, J., Frankel, K.: The incidence of high grade prostatic
12. intraepithełial neoplasia in needle biopsies. J. Urol. 1995,154,1791-1794.
13. [6] Bostwick, D.G., Iczkowski, K. A.: Minimal criteria for the diagnosis of pro-
14. state cancer on needle biopsy. Ann. Diagn. Pathol. 1997,1,104-129.
15. [7] Brawer, M.: Prostatic intraepithełial neoplasia: a premalignant lesion. J. Cell.
16. Biochem. Suppl. 1992,16G, 171-174.
17. [8] Drago, J. R., Mostofi, F. K., Lee, F.: Introductory remarks and workshop Sum-
18. mary. Urology 1989, 34(Suppl.), 2-3.
19. [9] Epstein, J. I.: Prostate Biopsy Interpretation. Prostatic intraepithełial neoplasia.
20. Lippincot - Raven. Philadelphia, New York 1995, 37-63.
21. [10] Foster, C. S., Bostwick, D. G.: Pathology of the prostate. Prostatic intraepithe-
22. łial neoplasia. W.B. Saunders Company. Philadelphia, London 1998, 95-113.
23. [11] Iczkowski, K. A, MacLennan G. T, Bostwick D. G: Atypical smali acinar
24. proliferation suspicious for malignancy in prostate needle biopsies: clinical signifi-
25. cance in 33 cases. Am. J. Surg. Pathol. 1997, 21,1489-1495.
26. [12] McNeal, J. E.: Origin and derelopment of carcinoma in the prostate. Cancer 1969,
27. 23, 24-34.
28. [13] McNeal, J. E., Bostwick D. G.: Intraductal dysplasia: A premalignant lesion of
29. prostate. Hum. Pathol. 1986,17, 64-71.
30. [14] Mostofi, F. K., Sesterhenn, I. A., Davis, C. J. Jr: Malignant change in hy-
31. perplastic prostate glands: the AFIP expeńence. Urology 1989,34(SuppL), 49-51.
32. [15] Pacelli, A., Bostwick, D. G.: Clinical significance of high-grade prostatic in-
33. traepithełial neoplasia in transurethral resection specimens. Urology 1997,50,355-
34. 359.
35. [16] Qian, J., Wollan, P., Bostwick, D. G.: The extent and multicentricity of high-
36. grade prostatic intraepithełial neoplasia in Clinically localized prostatic adenocarci-
37. noma. Hum. Pathol. 1997, 28,143-148.