PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

STYPENDIUM PROFESORA ZEVA WAJSMANA - UWAGI Z POBYTU W ODDZIALE UROLOGII UNIWERSYTETU FLORYDY W GAINESVILLE (USA)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/2.

autorzy

Andrzej Wronczewski
Klinika Urologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Z. Wolski

Chciałbym podzielić się z Czytelnikami Urologii Polskiej moimi uwa-
gami dotyczącymi pobytu w Uniwersytecie Florydy – Gainesville w
kwietniu 1999 roku. Nie chcę tu opisywać i wychwalać zdobyczy nauki
i medycyny amerykańskiej – są one ogólnie znane na całym świecie ?
oparte na bogato finansowanych naukach podstawowych i rzetelnie prze-
prowadzanych badaniach naukowych. Nie będę również dokładnie opi-
sywać zakresu zabiegów operacyjnych i stosowanych metod diagnostycz-
nych oddziału urologii, który odwiedziłem. Chciałbym natomiast
przedstawić refleksje i moje subiektywne odczucia związane z funkcjo-
nowaniem świata medycyny w Stanach Zjednoczonych. W okresie 18-
30 kwietnia 1999 roku korzystałem z gościnności Oddziału Urologii, Uni-
wersytetu Florydy w Gainesville (USA), a w pierwszych dniach maja
(1-6) uczestniczyłem w kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Uro-
logicznego (AUA) w Dallas. Stało się tak dzięki Stypendium Profesora
Wajsmana, które uzyskałem na Ogólnopolskim Zjeździe Urologii w Cie-
szynie w dniach 18-20 czerwca 1999 roku. Postaci profesora nie muszę
przedstawiać w polskim świecie urologicznym. Innym czytelnikom
chciałbym zaprezentować go jako ambasadora urologii polskiej w Sta-
nach Zjednoczonych, bo chociaż w Ameryce mieszka od wielu lat, wciąż
pamięta o swoich polskich korzeniach (profesor ma w naszym kraju liczną
rodzinę, a jego żona jest również Polką). Od kilku już lat jest fundatorem
stypendium, które przyznawane jest dorocznie jednemu z adeptów sztuki
urologicznej w Polsce. Stypendium to obejmuje miesięczny pobyt w
Oddziale Urologii Uniwersytetu Florydy oraz uczestnictwo w zjeździe
AUA. Profesor aktywnie uczestniczy w życiu urologicznym naszego kra-
ju. Ostatnio odwiedził Polskę z okazji kongresu w Warszawie w czerw-
cu 1999 roku. Poza rodziną ma w Polsce bardzo wielu przyjaciół i znajo-
mych. O tym, że cieszy się dużym uznaniem również w Stanach
Zjednoczonych świadczą liczne dyplomy i nagrody, zgromadzone w jego
gabinecie, przyznane przez AUA i władze federalne. Jest jednocześnie
człowiekiem skromnym, niezwykle otwartym, o czym miałem możli-
wość przekonać się osobiście.
Lot, aczkolwiek długi, minął szybko. Była to moja pierwsza podróż za
ocean, tym bardziej ciekawa i pełna wrażeń. Lokalny samolot z Atlanty,
gdzie miałem przesiadkę, dotarł do Gainesville planowo ? około go-
dziny 22.00. Pomimo dość późnej pory, na lotnisku przywitała mnie fala
ciepłego powietrza, jak na Florydę przystało. W hallu oczekiwał na mnie
profesor Wajsman, z którym odnaleźliśmy się bez trudu – lotnisko jest
małe, kameralne i bardzo przyjemne. Obecność profesora odebrałem z
ulgą i wdzięcznością, gdyż pozwoliła mi poczuć się bezpiecznie w no-
wych dla mnie okolicznościach. Profesor był bardzo bezpośredni i przy-
stępny (widziałem go wtedy po raz pierwszy). W rozmowie nie stwa-
rzał bariery, nie dawał odczuć dystansu, który dzieli osobę z jego pozycją
i rezydenta urologii. Zamieszkałem w położonym nad malowniczym je-
ziorkiem, przytulnym motelu ?Rush Lakę Motel” w pobliżu Shands Ho-
spital, na terenie miasteczka uniwersyteckiego. Uniezależniło mnie to od
komunikacji miejskiej i dobrze rozwiniętej sieci autobusów uniwersytec-
kich, gdyż do szpitala dzielił mnie dystans 5 – minutowego spaceru. Po
drodze z lotniska profesor pokrótce przedstawił mi Gainesville. Leży ono
w północno środkowej części Florydy (Alachua Country), położone 115
mil w kierunku północno zachodnim od Orlando, 78 mil w kierunku po-
łudniowo zachodnim od Jacksonville i 127 mil na północny wschód od
Tampy. Na obszarze 45,52 mil kwadratowych żyje tu około 98 000 stałych
mieszkańców oraz 50 000 studentów.
Latem temperatura powietrza dochodzi w tym rejonie do 95,5 stopni
Fahrenheita. Floryda zawdzięcza swój rozwój wynalezieniu air condi-
tion, bez którego nie można tu funkcjonować. Przed erą air condition osie-
dlali się tu tylko najbiedniejsi. Również zimą nie odczuwa się tu mrozu.
Najzimniejszym miesiącem jest grudzień ze średnią temperaturą 43,5
stopni Fahrenheita.
Po raz pierwszy miałem okazję oglądać Gainesville z samochodu w
drodze z lotniska do hotelu w świetle nocnych lamp. Ma ono charakter
miasta uniwersyteckiego, bez wielkiego przemysłu i fabryk. Dominuje
zabudowa parterowa, dużo terenów zielonych, obiekty sportowe, ?aka-
demiki” i oczywiście wspomniane już wcześniej miasteczko uniwersy-
teckie. W mieście znajdują się cztery szpitale, wśród nich dwa, które
miałem okazję odwiedzić: Veteran Administration Hospital – przezna-
czony dla byłych żołnierzy armii amerykańskiej, oferujący 478 łóżek w
różnych gałęziach medycyny oraz 120 miejsc dla osób wymagających
stałej opieki {nursing home). Drugi z nich to Shands – szpital z ponad 570
łóżkami, będący jednocześnie centrum akademickim. Pięknie położony,
nowoczesny budynek otoczony egzotyczną zielenią standardem prze-
wyższający wiele nowoczesnych, europejskich ośrodków. Palmy, juki i
inne okazy, które zwykliśmy oglądać w naszej szerokości geograficznej
jedynie w doniczkach, tu kilkadziesiąt razy większe – sprawiają fanta-
styczne wrażenie. Hall główny jasny i przestronny, ściany ozdobione
pracami dzieci. Pośrodku stoi fortepian, do dyspozycji odwiedzających.
Tu właśnie, w budynku głównym, na drugim piętrze mieści się oddział
urologii z jego sekcją uro-onkologiczną. Tą dziedziną zajmuje się profe-
sor Wajsman.
Tygodniowy plan zajęć na oddziale jest zwykle bardzo napięty. Czę-
sto dzień kończy się w późnych godzinach popołudniowych lub wie-
czornych. Pomimo to profesor znajduje czas na regularne uprawianie
swojego hobby – tenisa. Miałem nawet okazję stawić mu czoło na korcie
i muszę przyznać, że zlany potem w palącym słońcu Florydy podziwia-
łem żelazną kondycję swojego partnera.
Sport jest w Stanach Zjednoczonych czynnikiem nobilitującym osobę,
która go uprawia, szczególnie jeśli osiąga w nim dobre wyniki. Wielu spor-
towcom przyznaje się indywidualne toki nauczania w uniwersytetach,
aby ułatwić ich kariery sportowe i jednocześnie kształcenie. Dzieciom już
od najmłodszych lat wpaja się zasady szlachetnej rywalizacji sportowej,
co pomaga w kształtowaniu ich osobowości. Również dorosłych (tak zwa-
nych amatorów sportu) traktuje się w tym kraju bardzo przychylnie i pro-
paguje zdrowy, sportowy styl życia, podczas gdy w naszej ojczyźnie po-
zazawodowe zainteresowania sportowe w większości przypadków są
zaledwie tolerowane. Nikogo nie dziwi w USA widok 60-70-latka upra-
wiającego jogging lub jeżdżącego na rowerze dla sportu.
Przyjrzyjmy się teraz naszemu najbliższemu środowisku. Ilu z nas dba
o swoje zdrowie zażywając ruchu na powietrzu, ilu pali papierosy i pro-
wadzi siedzący tryb życia? Oczywiście, możemy się tłumaczyć tym, że
żyjemy w zupełnie innej rzeczywistości. Musimy przecież ?biegać” z
jednej pracy do drugiej (bo jesteśmy źle opłacani), a wszędzie jesteśmy
spóźnieni i wciąż zmęczeni… i cóż z tego mamy? To oczywiście nie na-
sza wina, lecz systemu, w którym przyszło nam żyć i pracować. Skoro
jednak nie możemy go szybko zmienić, to może warto byłoby zmienić
choćby własne podejście do życia i jego wartości.
Chciałbym również poruszyć sprawę rezydentury w Stanach Zjedno-
czonych. Jest to kilka naprawdę ciężkich lat pracy spędzonych prawie
wyłącznie w szpitalu. Jednak dokładnie zaplanowane i przemyślane pro-
gramy rezydenckie pozwalają przez te lata wykształcić urologów, na-
prawdę dobrze przygotowanych do podjęcia samodzielnej pracy. W za-
leżności od indywidualnych predyspozycji i aspiracji może to być
kontynuacja kariery naukowej na uniwersytecie, lub podjęcie samodziel-
nej praktyki prywatnej, co wiąże się ze znacznym wzrostem dochodów.
Miałem okazję zaprzyjaźnić się z jednym z asystentów profesora Waj-
smana – doktorem Jerrym Curtisem, który po odbyciu swojego progra-
mu (Fellowship) na oddziale profesora dołączył do grupy urologów z Flo-
rydy (odpowiadając za zagadnienia uro-onkologii), prowadzących
praktykę prywatną w zespole. W tym wypadku zaważyły referencje pro-
fesora Wajsmana, gdyż w USA liczą się rzeczywiste, aktualne umiejęt-
ności człowieka. Rezydenci amerykańscy już od początku swojego szko-
lenia przyzwyczajani są do swobodnego poruszania się po tematyce
urologicznej oraz do pełnego profesjonalizmu w swojej dziedzinie. Le-
karz amerykański w rozmowie z pacjentem operuje konkretami, opisu-
jąc dokładnie szansę powodzenia (w procentach) danej metody leczenia
(poparte literaturą fachową i własnym doświadczeniem), stwarzając mu
możliwość podjęcia obiektywnej decyzji. Nieraz pytania stawiane przez
pacjentów są bardzo fachowe i dociekliwe: społeczeństwo amerykań-
skie wydaje się bardziej uświadomione w sferze zagadnień zdrowia niż
nasze. Bardziej agresywny sposób leczenia, szczególnie osób w pode-
szłym wieku, wiąże się z dłuższą średnią przeżycia oraz dążeniem Ame-
rykanów do osiągnięcia maksymalnie dobrej jakości życia nawet w star-
szym wieku.
Szczególną uwagę starałem się zwrócić na dwa zagadnienia dotyczą-
ce uro-onko logii, a mianowicie raka stercza i pęcherza moczowego. Stan-
dardy leczenia tych nowotworów nie odbiegają w istotny sposób od obo-
wiązujących w Europie. Myślę tu głównie o wskazaniach do leczenia
radykalnego i paliatywnego. Natomiast, jak wspomniałem, chętniej ofe-
ruje się w USA różne formy leczenia radykalnego osobom w podeszłym
wieku, biorąc pod uwagę biologiczny stan organizmu. Mówiąc o raku
stercza nie sposób nie wspomnieć o brachyterapii, która jest w istocie
jedną z najstarszych metod leczenia raka stercza (1911 – Pasteau – pierw-
sza publikacja na temat brachy terapii raka stercza przy zastosowaniu
źródła radowego). Obecnie metoda ta, oczywiście w jej nowoczesnej for-
mie, jest bardzo popularnym sposobem leczenia w Ameryce. Amery-
kańscy onkolodzy, gdyż to właśnie oni zajmują się brachy terapią poda-
ją, iż obecnie około 50% pacjentów w USA wybiera tę formę leczenia
nowotworu stercza a liczba ta ma tendencję rosnącą. Metodę tę można
przedstawić jako alternatywną radykalnej prostatektomii (porównywalne
wyniki oraz odsetek powikłań), natomiast jako mniej inwazyjna i obcią-
żająca znakomicie nadaje się dla pacjentów, którzy z powodu złego sta-
nu ogólnego nie mogą być poddani operacji. Może być również trakto-
wana jako metoda z wyboru, co zdarza się w Ameryce coraz częściej.
Warto tu również nadmienić, że w ostatnim czasie brachyterapia raka
stercza zyskuje sobie zainteresowanie również wśród polskich onkolo-
gów i urologów. Zagadnienie raka pęcherza moczowego również jest
bliskie europejskim standartom. Problem sposobu odprowadzenia mo-
czu po cystektomii jest wciąż aktualny. Pomimo tego, iż większość chi-
rurgów ma pewne preferencje dotyczące poszczególnych procedur ope-
racyjnych (zależne od ośrodka, z którego się wywodzą), generalnie
amerykańscy urolodzy uważają, iż nie ma metody idealnej dla każdej
sytuacji klinicznej. Biorąc pod uwagę techniczne aspekty operacji i wy-
bór fragmentu jelita użytego do odprowadzenia moczu rozpatrują sto-
pień wydolności nerek, zaburzenia metaboliczne, sposób wszczepienia
moczowodów, preferencje i nawyki życiowe pacjenta. Czynniki te brane
są również pod uwagę przy wyborze szczelnego (continent) lub nieszczel-
nego (ileal conduit) rozwiązania oraz przy decyzji wytworzenia pęcherza
ortotopowego lub odprowadzenia moczu na skórę. Amerykanie rów-
nież coraz częściej podejmują wyzwanie wytworzenia ortotopowego
pęcherza jelitowego u kobiet, oferując go tym pacjentkom, u których no-
wotwór nie nacieka szyi pęcherza moczowego i które są do tego rodzaju
odprowadzenia moczu wystarczająco uzasadnione. Mam jednak odczu-
cie, iż w Ameryce chętniej wykonuje się szczelne zbiorniki jelitowe z
odprowadzeniem moczu na skórę zamiast ileal conduit (np. M. Bricker),
często wykonywanego w Europie.
W Stanach Zjednoczonych, częściej niż w Europie, wybór procedury
uzależniony jest od indywidualnych preferencji chorego, który w ten
sposób decyduje o swoim dalszym życiu i jego jakości. Przecież to wła-
śnie w jesieni życia Amerykanie ?konsumują” swoje zasoby materialne
(najczęściej w postaci podróży po całym świecie) zgromadzone przez
wszystkie lata pracy. Przykro porównywać 70 – latka zza oceanu z na-
szym ?staruszkiem”, któremu często nie starcza środków materialnych i
który często jest tak schorowany, że potrzebuje opieki drugiej osoby (a
przecież tak samo pracował przez całe życie).
W trakcie programów rezydenckich duży nacisk kładzie się również
na swobodne wypowiadanie się na tematy medyczne. Amerykańscy re-
zydenci bardzo często mają ku temu okazję, gdyż tygodniowy plan szko-
lenia, który wszyscy otrzymują z wyprzedzeniem, jest bardzo bogaty.
Poza zajęciami typowo klinicznymi miałem okazję uczestniczyć w kilku
takich spotkaniach..Podczas wtorkowego Urology Tumor Board prezento-
wano przypadki kliniczne sprawiające trudności diagnostyczne. W spo-
tkaniach tych, oprócz urologów, udział brali radiolodzy, patomorfolo-
dzy, przedstawiciele medycyny nuklearnej, onkolodzy. Każdy miał prawo
do wypowiedzenia swojej własnej opinii i wątpliwości w atmosferze swo-
bodnej rozmowy. W środowe popołudnia, podczas tzw. IVP Conference ,
to właśnie rezydenci rozwiązywali trudne przypadki kliniczne przed-
stawiane przez ich starszych kolegów w formie wywiadu, badań obra-
zowych. Proponowali oni sposób dalszej, dodatkowej diagnostyki, a po
ustaleniu prawidłowego rozpoznania sposób leczenia. Spotkania te przy-
pominały formą obowiązujący w Polsce od dwóch lat egzamin urolo-
giczny (EBU) – jego część ustną, a dla młodego urologa były doskona-
łym ćwiczeniem umysłowym. Warto tu dodać, że prezentowane podczas
tych spotkań przypadki były rzeczywiście nietuzinkowe i nieraz mogły-
by sprawić kłopot lekarzowi z dużym doświadczeniem urologicznym.
Rezydenci zobowiązani również byli do śledzenia aktualnej literatury
fachowej i regularnego przedstawiania wybranych artykułów podczas
spotkań klinicznych. Odbywały się one przeważnie na oddziale, jednakże
raz w tygodniu wszyscy spotykali się w domu profesora lub jednego z
kolegów, co łączono z drobnym poczęstunkiem i krótkim spotkaniem
towarzyskim (miałem okazję uczestniczyć w jednym z takich spotkań).
Nic dziwnego, że lekarze amerykańscy wyróżniają się na kongresach dużą
płynnością i swobodą przedstawiania tematu. Nabyli oni tę umiejętność
w ciągu długich lat ciężkiego treningu i pracy. Myślę, że nowy system
egzaminów specjalizacyjnych z urologii obowiązujący polskich rezyden-
tów od 1997 roku jest przynajmniej krokiem zbliżającym naszą urologię
do kanonów światowych.
Prestiż zawodu lekarza jest wciąż w Stanach Zjednoczonych bardzo wy-
soki. Jednak demokratyczne prawo tego kraju nie pozwala na żadne nie-
dociągnięcia i niedopatrzenia przedstawicieli służby zdrowia w stosun-
ku do pacjenta. Zdrowie i życie ludzkie, oraz prawo człowieka do
decydowania o sobie liczy się nade wszystko. Wymusza to w medycy-
nie tendencję, którą Amerykanie określają jako overdiagnosis, a która
wynika właśnie z próby uniknięcia popełnienia błędu w sztuce lekar-
skiej. Wszystkie badania pociągają oczywiście za sobą ogromne koszty,
na które może pozwolić sobie tylko tak bogaty kraj jak, Stany Zjedno-
czone. Niewątpliwie uniemożliwia nam obecnie wprowadzenie tego sys-
temu, choć na pewno nie przynosi on szkody osobom korzystającym z
opieki medycznej. Pacjenci ambulatoryjni będący pod kontrolą Kliniki
?Medical Plaża ” wychodzili po wizycie z kompletem badań, zaopatrze-
ni w środki farmakologiczne i z wyznaczonym terminem kolejnej kon-
troli w czasie odpowiadającym im i lekarzowi (czas szanuje się tu nade
wszystko). – ..
Oto motto, które przepisałem z jednej ze ścian oddziału, które trafnie
oddaje podejście amerykańskiej służby zdrowia do pacjenta:
PATIENTIS:
?The most important person in this building. Without patients there would
be no need for the institution.
?Not a cold statistic, but human being with feelings and emotions like our
own.
?Not someone to be tolerated, so that we can do our thing. They are our
ihing.
?Not dependent on us. Rather we are dependent on them.
?Not an interruptión of our work, but the purpose of it.
?We are not doing afavour by sewing them. They are doing us afavour by
gwing us the oportunity to do so.
Ameryka jest krajem pełen kontrastów. Jest to kraj specyficzny, które-
go nie można porównać do żadnego innego na Ziemi. Na pewno jest
jednak miejscem, które promuje ludzi zdolnych i pracowitych, stwarza-
jąc im szansę rozwoju, raj pozwalający realizować plany ludziom pręż-
nym i przedsiębiorczym, nie ograniczający ich inicjatywy. Myślę, że te
walory powinniśmy starać się naśladować i przeszczepiać na nasz pol-
ski grunt.