OBUSTRONNE NOWOTWORY
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/3.

Według Ondrusa [12] i Patela [13] pierwszy przypadek obustronne-
go guza jądra opisł Livingston w 1805 roku, natomiast Scheiber [16]
i Aristazabal [2] cytują doniesienie Bidarda z 1853 roku jako pierwsze-
go autora, który rozpoznał obustronny guz jądra potwierdzony biop-
sją i badaniem histopatologicznym. Częstość występowania obustron-
nych zarodkowych guzów jądra wg różnych autorów wynosi od 1,56%
do 5,2% mężczyzn uprzednio leczonych z powodu nowotworu zarod-
kowego w jądrze [1, 3,4, 6,13,16]. Obustronne guzy jądra pochodzenia
niezarodkowego są o wiele rzadsze i w większości przypadków dotyczą
chłoniaków, np. wg zestawienia Bacha [3] 18,1% obustronnych guzów
jądra było pochodzenia niezarodkowego. Najczęściej obustronne nowo-
twory jądra występują w różnym odstępie czasu: od kilku miesięcy do
kilkunastu lat, a jednoczesne występowanie guzów jąder jest bardzo
rzadkie i wynosi wg Reinberga [15] i Aristizabala [2] od 0,35% do 0,5%
obustronnych zarodkowych nowotworów. W opublikowanych zbior-
czych zestawieniach, oceniających wyniki histopatologiczne obustron-
nych guzów jądra, niektórzy autorzy: Bach, Miles [11] i Kuzaka [9] pod-
kreślają częstsze występowanie utkania nasieniaka w obu jądrach, inni
jak: Scheiber czy Ondrus, nie potwierdzają tych danych. Obserwowany
w ostatnich 20 latach stały wzrost liczby wyleczeń i dłuższy okres prze-
życia chorych leczonych z powodu zarodkowego nowotworu jądra, po-
zwolił zaobserwować zwiększenie zachorowań na obustronny nowo-
twór jądra, co jest tematem wielu publikacji i zestawień w ostatniej
dekadzie [1, 6, 8, 9,12, 13, 15,17].
Celem naszych badań jest retrospektywna analiza częstości występo-
wania, sposobów postępowania i wyników leczenia obustronnych no-
wotworów jądra u chorych leczonych w naszej klinice z powodu pier-
wotnego nowotworu jądra.
MATERIAŁ I METODA
Od stycznia 1979 do grudnia 1995 roku w Klinice Urologii Instytutu
Chirurgii AM w Łodzi leczono 304 chorych na nowotwór jądra. U 296
(97,4%) rozpoznano guzy pochodzenia zarodkowego, a u 8 (2,6%) guzy
niezarodkowe. Dokładne informacje uzyskano obserwując 239 (232+7),
tj. 78,9% leczonych i poddających się stałej okresowej kontroli pacjentów.
Wśród nich w drugim jądrze u 7 (2,9%) rozpoznano nowotwór, a u 2
raka przedinwazyjnego jądra – carcinoma in situ (CIS). Wiek chorych w
czasie rozpoznania pierwszego nowotworu jądra wahał się od 23 do 66
lat, średnia wieku 32,3 lat. U 4 chorych stwierdzono nowotwór o takim
samym utkaniu histologicznym w obu jądrach: u 3 nasieniak, a u jednego
chłoniak. U pozostałych chorych rozpoznano guzy zarodkowe różniące
się wynikami histopatologicznymi, co przedstawiono w załączonej tabe-
li. Okres do rozpoznania drugiego nowotworu u 6 chorych wynosił od
6 miesięcy do 6 lat, średnio 37 miesięcy, a u 3 rozpoznanie zmian w obu
jądrach było jednoczesne. Stadium zaawansowania klinicznego choroby
podczas rozpoznania guza w pierwszym jądrze ustalano na podstawie
badania klinicznego i badań dodatkowych: krwi, wliczając w nie rów-
nież stężenie markerów AFP i beta-HCG, radiologicznych oraz obrazo-
wych: ultrasonografii oraz tomografii komputerowej. Stosowano mię-
dzynarodową klasyfikację histopatologiczną wg WHO i amerykański
system klasyfikacji klinicznej wg Uniwersytetu w Minnesocie. Nowo-
twory te były leczone hemikastracją pachwinową, a leczeniem uzupeł-
niającym: radioterapia w nasieniakach oraz chemioterapia albo i limfa-
denektomia zaotrzewnowa w guzach nienasieniakowatych. Metody
leczenia nowotworów drugiego jądra były podobne. Nasieniaki po he-
mikastracji naświetlano, uwzględniając dawkę i rozległość pola napro-
mieniania od poprzedniej radioterapii, a nienasieniaki leczono chemicz-
nie (p. tabela). Po wykonaniu, z powodu współistniejących czynników
ryzyka, 16 chorym biopsji jądra kontralateralnego, u dwóch pacjentów
rozpoznano CIS. Jednego z nich leczono radioterapią w dawce 20 Gy
na 1 jądro, a drugiego, a drugiego chemioterapią – z powodu jednocze-
snego wystąpienia nowotworu nienasieniakowatego drugiego jądra w
II stadium klinicznego zaawansowania (p. tabela). Chorego z chłonia-
kiem poddano chemioterapii po hemikastracji pierwszego jądra i jedno-
czesnej biopsji jądra kontralateralnego.
WYNIKI
Wszyscy leczeni chorzy z rozpoznanym obustronnym guzem zarodko-
wym jądra żyją, a okres obserwacji wynosi od 1,5 roku do 16 lat, średnio
7,7 lat (p. tabela). Chory z chłoniakiem zmarł, po przejściowej remisji cho-
roby, w ciągu 2 lat od ustalenia rozpoznania. U chorych z rozpoznanym
CIS w drugim jądrze, kontrolne biopsje tych jąder po upływie roku od
zakończenia leczenia nie wykazały istnienia komórek raka przedinwa-
zyjnego (chorzy T. F. i J. P). Podawanie substytucyjne androgenów rozpo-
czynano po 6 miesiącach od wykonania hemikastracji drugiego jądra.
Chorzy z pozostawionym jądrem po leczeniu CIS nie wymagali leczenia
testosteronem. Wszczepienie protez jądra proponowano najwcześniej po
2 latach od zakończenia pełnego leczenia uzupełniającego.
DYSKUSJA
Liczba zachorowań na pierwotne, złośliwe zarodkowe nowotwory ją-
dra wykazuje w ciągu ostatnich 30 lat stały stopniowy wzrost nie tylko w
Polsce, ale również i w krajach zachodniej Europy czy Ameryki. Najczę-
ściej określana jest zachorowalność w granicach 2-3 przypadków na 100
tysięcy mężczyzn [1-4, 12, 13, 16]. U około 3% pacjentów chorych na
nowotwory zarodkowe leczonych i obserwowanych istnieje niebezpie-
czeństwo rozwoju raka w jądrze kontralateralnym [6]. Większość obu-
stronnych nowotworów jądra 71 (2,8%) (wg zestawienia Reinberga [15])
rozpoznano w różnym czasie licząc od momentu wykrycia pierwszego
nowotworu jądra, a tylko 13 (0,5%) spośród 2581 obserwowanych cho-
rych na ten nowotwór leczono jednocześnie. Aktualnie uznany jest już
fakt, że nowotwór zarodkowy jądra jest czynnikiem predysponującym
do wystąpienia guza zarodkowego w jądrze kontralateralnym. Dłuższy
w ostatnich latach okres przeżycia chorych, leczonych z powodu guza
zarodnikowego jądra, przyczynił sie do powstania licznych prac na te-
mat wystąpienia analogicznego guza w jądrze kontralateralnym. Anali-
za tych publikacji wykazuje stały stopniowy wzrost przypadków tej cho-
roby: od 1,5% – Aristizabal (1978) do 4,3% – Scheiber (1987) czy 5% – Dieckman (1986) w latach osiemdziesiątych, oraz niewielki spadek za-
chorowań w ostatniej dekadzie: 3,1% – Fordham (1990) i 2,26% – Ondrus
11993). Nasze doniesienie przedstawiające częstość zachorowań 2,93%,
czyli 7/239, dotyczy wszystkich obustronnych guzów nowotworowych
jądra, a w 2,16%, czyli 5/232, obejmuje guzy zarodkowe. W piśmiennic-
twie polskim zbliżoną częstość występowania obustronnych guzów po-
daje Adamkiewicz – 1,7%, a wyższą Kuzaka – 5,2%. Najczęstsze polskie
publikacje dotyczą pojedynczych przypadków: Duda [5], Pypno [14], Wi-
niecki [19], Zdrojowy [20], ale trzy ostatnie obejmują bardzo rzadkie przy-
padki jednoczesnego występowania guzów zarodkowych. Przedstawio-
ne dane zwracają uwagę na większe ryzyko wystąpienia drugiego
nowotworu zarodkowego w grupie mężczyzn już wcześniej leczonych z
powodu guza zarodkowego niż w przeciętnej zdrowej męskiej populacji,
w której ryzyko zachorowania na nowotwór zarodkowy jest około
500-1000 razy mniejsze [1, 3, 4, 13, 17]. Zachorowalność na nowotwór
zarodkowy jądra mogą zwiększyć czynniki ryzyka przytaczane przez
niektórych autorów, takie jak: kryptorchizm, hipoplastyczne lub atroficz-
ne jądro czy zaburzenia płodności. Najważniejszym czynnikiem jest wy-
stępowanie CIS a po opisaniu przez Skakkebaeka w 1972 roku tej zależ-
ności potwierdziło ją wielu innych autorów. Von der Maase [10] stwierdził,
że u 27 pacjentów z wykrytym i nieleczonym CIS, spośród 500 badanych
chorych mężczyzn na nowotwór zarodkowy jądra, w 38% rozwinął się
nowotwór zarodkowy w drugim jądrze. Scheiber również przedstawił w
swoim doniesieniu rozwój raka zarodkowego u dwóch nieleczonych cho-
rych z CIS w jądrze kontralateralnym. Powstaje pytanie czy należy pro-
ponować mężczyznom z rozpoznanym nowotworem zarodkowym ją-
dra biopsję jądra kontralateralnego w celu wykrycia CIS. Odpowiedź jest
tu dość trudna, gdyż oprócz zwolenników tego postępowania wśród au-
torów skandynawskich czy niemieckich istnieją też przeciwnicy, np. au-
torzy amerykańscy. Nasze stanowisko jest zbliżone do autorów angiel-
skich (Fordham), którzy uważają, że biopsję jądra kontralateralnego w
poszukiwaniu CIS wykonujemy tylko u tych mężczyzn, którzy mają co
najmniej 2 czynniki ryzyka spośród uprzednio wymienionych. Niektórzy
autorzy oceniają badanie ultrasonograficzne jądra jako bardzo przydatne
w diagnostyce guzów jądra [4, 9,12], jak również pomocne w wykrywa-
niu CIS [6,13,18]. Leczenie chorego jądra z CIS napromienianiem w daw-
ce 20 Gy na jądro rokuje całkowite ustąpienie tych zmian bez uszkodzenia
komórek Leydiga i zaburzeń w produkcji testosteronu [18]. Trudno jest też
odpowiedzieć na pytanie czy uprzednie leczenie chemiczne może zmniej-
szyć częstość występowania nowotworu zarodkowego w jądrze kontrala-
teralnym. Dieckman podaje, że u 33%, a Ondrus i Scheiber, że u 25% cho-
rych wystąpił guz zarodkowy w drugim jądrze, mimo uprzedniej
chemioterapii z powodu tej choroby pierwszego jądra. Podobnego zdania
są Fossa [7] i Gerl [8]. W naszych obserwacjach również u dwóch z pięciu
chorych uprzednio poddanych chemioterapii, mimo leczenia wystąpił w
późniejszym okresie nowotwór zarodkowy w drugim jądrze. Von der Ma-
ase analizując wyniki swoich badań przypuszcza, że intensywna i efek-
tywna chemioterapia niszczy nieprawidłowe komórki z rakiem przedin-
wazyjnym, ale aktualnie wdrażane nowoczesne i oszczędzające leczenie
chemiczne pozwala na regenerację komórek nabłonka rozrodczego, ale jed-
nocześnie na powrót ryzyka wystąpienia raka w późniejszym okresie.
W podsumowaniu możemy stwierdzić, że pomimo zgonu jednego
chorego z powodu zaawansowanego chłoniaka, wyniki leczenia zło-
śliwych obustronnych nowotworów zarodkowych jądra są zadawala-
jące, a pacjenci po rozpoznaniu drugiego nowotworu mają również duże
szanse na długie przeżycie.

1. [1] Adamkiewicz, K., Szkarłat, K.: Obustronne zarodkowe nowotwory jądra. Urol.
2. Pol. 1987, 40, 133-135.
3. [2} Aristizabal, S., Davis, J. R., Miller, R. C, Moore, M. J? Boone, M. L. M.:
4. Bilateral primary germ cell testicular tumours. Cancer 1978,42, 591-597.
5. [3] Bach D., Weissbach, L., Hartlapp, J. H.: Bilateral testicular tumour. J. Urol.
6. 1983, 129, 989-991.
7. [4] Dieckman, K. R, Boeckman, W., Brosig, W., Jonas, D., Bauer, H. W.:
8. Bilateral testicular germ cell tumors. Cancer 1986, 57,1254-1258.
9. [5] Duda, W., Teneta, L.: Obustronny nowotwór jądra. Urol. Pol. 1982,35,109-111.
10. [6] Fordham, M. V. P, Mason, M. D., Blackmore, D., Hendry, W. F., Hor-
11. wich, A.: Management of the contralateral testis in patients with testicular germ cell
12. cancer. Br. J. Urol. 1990,65,290-293.
13. [7] Fossa, S. D., Aass, N.: Cisplatin-based chemotherapy does not eliminate the risk
14. of the second testicular cancer. Br. J. Urol. 1989,63,531-534.
15. [8] Gerl, A., Clemm, C, Kohl, R, Wilmanns, W.: Testicular tumor after cisplatin-
16. based chemotherapy for germ cell malignancy. Eur. Urol. 1994, 25, 216-219.
17. [9] Kuzaka, B\, 'Czaplicki, M., Pykało, R., Gołębiewski, J., Stafiej, R: Obu-
18. stronne nowotwory jąder. Urol. Pol. 1988,41,189-194.
19. [10] Von der Maase, H., Rorth, M., Walbom-Jorgensen, S., Sorensen, B. L.,
20. Christophersen, I. S., Hald, T., Jacobsen, G. K., Berthelsen, J. G., Skakke-
21. baek, N. E.: Carcinoma in situ of the contralateral testis in patients with testicular
22. germ cell cancer. A study of 27 cases in 500 patients. Br. Med. J. 1986, 293,1398-
23. 1401.
24. [11] Miles, B. J., Kiesling, V. J., Belville, W. D.: Bilateral synchronous germ cell
25. tumors. J. Urol. 1985,133, 679-680.
26. [12] Ondrus, D., Matoska, J., Hornak, M.: Bilateral germ cell tumors of the testis.
27. Neoplasma 1993, 40, 329-332.
28. [13] Patel, S. R.r Richardson, R. L., Kvols, L.: Synchronous and metachronous bilat-
29. eral testicular tumors (Mayo Clinic Experience). Cancer 1990,65,1-4.
30. [14] Pypno, W., Ejchman, W.: Obustronny jednoczesny nowotwór jądra o różnej bu-
31. dowie histologicznej przebiegający z ginekomastią. Urol. Pol. 1986, 39, 235-238.
32. [15] Reinberg, Y? Manivel, J. C, Zhang, G., Reddy, P. K.: Synchronous bilateral
33. testicular germ cell tumors of different histologic type. Cancer 1991, 68, 1082-
34. 1085.
35. [16] Scheiber, K., Ackermann, D., Studer, U. E.: Bilateral testicular germ cell tu-
36. mors: a report of 20 cases. J. Urol. 1987,138, 73-76.
37. [17] Sosnowski, M., Marks, P.: Obustronne nowotwory jąder. Wiad. Lek. 1989,42,
38. 53-55.
39. [18] Sosnowski, M., Kula, K.: Rozpoznawanie i leczenie carcinoma in situ w jądrze
40. przeciwległym przy jednostronnym zarodkowym nowotworze gonady męskiej. Urol.
41. Pol. 1997, 50, 9-16.
42. [19] Winiecki, L., Cylwik, B., Malczyk, E.: Obustronny nasieniak jądra. Urol. Pol.
43. ' 1983, 36, 259-261.
44. [20] Zdrojowy, R.: Obustronny, synchroniczny, zarodkowy nowotwór jądra. Urol. Pol.
45. 1996, 49, 501-504.