PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ROZLEGŁY ANGIOMYOLIPOMA NERKI U CHOREJ NA STWARDNIENIE GUZOWATE
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/3.

autorzy

Krzysztof Pastewka 1, Andrzej Borówka 1, Wojciech Pypno 1, Sergiusz Jóźwiak 2
1 Klinika Urologii CMKP w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. A. Borówka
2 Klinika Neurologii Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka
Kierownik: doc. dr hab. med. S. Jóźwiak

słowa kluczowe

nerka angiomyolipoma stwardnienie guzowate

streszczenie

Częstość występowania naczyniako-mięśniako-tłuszczaka (angiomyolipo-
ma - AML) nerki u chorych na stwardnienie guzowate (zespół Bournevil-
le'a) ocenia się na 40-80%. Wskazania do leczenia operacyjnego AML
zdarzają się rzadko, a stanowią je: duży rozmiar guza, krwawienie z guza,
upośledzenie odpływu moczu z nerki spowodowane przez guz i ból wywo-
łany guzem. AML u chorych na stwardnienie guzowate występuje nierzad-
ko wieloogniskowo oraz obustronnie. Dlatego, w leczeniu chirurgicznym
chorych na ten nowotwór należy dążyć do zachowania dotkniętej nim nerki.
Przedstawiono przypadek chorobowy 17-letniej pacjentki ze stwardnieniem
guzowatym, leczonej operacyjnie z powodu dużego AML nerki. Leczenie
polegało na częściowym wycięciu nerki wraz z guzem. Jest to największy
guz AML nerki ze wszystkich tego rodzaju guzów opisanych w polskim
piśmiennictwie urologicznym.
W pracy omówiono zespół stwardnienia guzowatego.

Stwardnienie guzowate (sclerosis tuberosa – ST), zwane również zespo-
łem Bourneville’a (Bourneville opisał ten zespół w 1880 r.), jest chorobą, w
której występuje gruczolak łojowy skóry (adenoma saebaceum), określany
mianem znamienia Pringla, upośledzenie umysłowe oraz padaczka. Zmia-
ny występujące w ST mają charakter dysplazji neuroektodermalnych (fa-
komatoz). Etiologia choroby nie jest wystarczająco poznana. Zespół Bo-
urneville’a rozpoznaje się na ogół u dzieci i młodzieży. Częstość jego
występowania u niemowląt określa się na 1:9000-1:170000 [5]. ST jest
uwarunkowany genetycznie i dziedziczony autosomalnie w sposób do-
minujący. Dwa geny kodujące ST znajdują się w obrębie chromosomów
9 (TSC1) i 16 (TSC2) [1]. Występowanie rodzinne tego zespołu stwierdza
się u 15-25% chorych. Jeśli ST nie ma charakteru rodzinnego, traktuje się
go jako następstwo tzw. ?świeżej” mutacji [5, 6].
U chorych na ST dochodzi do przebudowy zrębu pochodzenia mezo-
dermalnego narządów miąższowych, przyczyniającej się do rozwoju gu-
zów, zwykle łagodnych. W wątrobie mogą powstać naczyniaki lub guzy
ocharakterze hamartoma. W nerce występują zwykle mnogie angiomyoli-
poma (AML) oraz guzy torbielowate [3]. Wyjątkowo rzadko stwierdza się
w nerce raka jasnokomórkowego lub nowotwór złośliwy pochodzenia
nienabłonkowego (sarcoma) [2, 4].
AML nerki zwykle rozpoznaje się u kobiet. Częstość występowania tego
nowotworu w populacji ogólnej ocenia się na 1:315 [10]. U około 50%
chorych z AML stwierdza się co najmniej jedną z cech ST. Guz ma cha-
rakter pleomorficzny (hamartoma). Nierzadko występuje wieloogniskowo
iobustronnie, zwłaszcza jeśli towarzyszy zespołowi Bourneville’a [3, 9].
Głównymi składnikami guza są nieprawidłowe naczynia krwionośne,
ogniska adipocytów oraz skupiska włókien mięśniowych gładkich pocho-
dzenia naczyniowego [8]. Guz nie wykazuje na ogół patomorfologicz-
nych cech złośliwości. U chorych na AML nerki tylko wyjątkowo znajdu-
je się pozanerkowe ogniska tego nowotworu, jednak uznaje się, że są one
raczej wyrazem rozwoju wielomiejscowego niż następstwem przerzuto-
wania [8]. W przebiegu AML nerki może dojść do krwiomoczu, krwawie-
nia do wnętrza guza lub krwawienia do przestrzeni okołonerkowej. Ob-
jawy te oraz ból, a także ucisk guza na górne drogi moczowe, powodujący
zastój moczu, są wskazaniem do leczenia operacyjnego. Uznaje się, że
AML średnicy do 5 cm nie wymaga wycięcia [7, 9]. Niekiedy AML nerki
rozwija się bezobjawowo i osiąga olbrzymie rozmiary.
W naszym doniesieniu przedstawiamy przypadek chorej na stward-
nienie guzowate ST wymagający leczenia operacyjnego z powodu rozle-
głego, krwawiącego AML nerki.
OPIS PRZYPADKU
Chora R. S. lat 17 została przyjęta do Kliniki Urologii CMKP z powo-
du bólów w lewej okolicy lędźwiowej i krwiomoczu. Od wczesnego dzie-
ciństwa była obserwowana i leczona z powodu zespołu Bourneville’a
(znamię Pringla, ryc. 1, padaczka w następstwie ogniskowych zwap-
nień mózgu, leczenie operacyjne zeza zbieżnego, astygmatyzm, zmiany
o charakterze periva$culitis na dnie oka). Przed 2 laty wystąpiła u niej po
raz pierwszy samoistna odma opłucnową, będąca powikłaniem roze-
dmy śródzrazikowej.
Badaniem fizykalnym stwierdzono rozległy, słabo ruchomy guz w pod-
żebrzu i śródbrzuszu po stronie lewej. Ultrasonografia (usg) wykazała
duży, policykliczny, o różnej echogeniczności guz wywodzący się z gór-
nej części nerki prawej. Obraz echograficzny dolnej części tej nerki był
prawidłowy. W miąższu nerki lewej stwierdzono hiperechogenne ogni-
ska miąższowe i torbielowate średnicy do 5 mm. Wątroba wykazywała
liczne, niewielkie naczyniaki. Urografia (ryc. 2) ujawniła wydzielanie przez
obie nerki dobrze zagęszczonego moczu cieniującego.
W górnym polu nerki lewej widać cień guza modelującego układ kieli-
chowo-miedniczkowy i powodującego poszerzenie kielichów grupy gór-
nej. Scyntygrafia nerek wykazała GFR całkowity, wynoszący 92 ml/min,
udział nerki lewej w globalnej czynności nerek wynoszący 49%. Tomo-
grafia komputerowa (TK) (ryc. 3) uwidoczniła słabo ograniczony guz śred-
nicy około 10 cm wywodzący się z górnej części nerki lewej, modelujący
lewe nadnercze oraz wątrobę i unoszący lewą kopułę przepony. Pochła-
nianie promieniowania rtg przez guz oraz wzmocnienie kontrastowe guza – nierównomierne: obok ognisk gęstości tkanki tłuszczowej występują ob-
szary rozpadu oraz ogniska krwotoczne. W obrębie nerki lewej stwier-
dzono drobne zmiany charakterystyczne dla AML. W wątrobie ujawnio-
no liczne, drobne naczyniaki.
Chorą zakwalifikowano do operacji oszczędzającej nerkę. Dlatego wy-
konano arteriografię nerkową (ryc. 4): badanie wykazało drzewo naczy-
niowe nerki modelowane przez guz oraz unaczynienie patologiczne w ob-
rębie guza.
W okresie bezpośrednio poprzedzającym operację stwierdzono u cho-
rej odmę opłucnową lewostronną. Chorą przeniesiono w trybie pilnym
do Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Tam zastosowano u
niej doraźnie drenaż jamy opłucnej metodą Buelaua, uzyskując ustąpie-
nie odmy Chora powróciła do Kliniki Urologii w dobrym stanie ogólnym
po 8 tygodniach. Chorą operowano 15. 01.1999 roku.
Do lewej nerki dotarto poprzez cięcie Feya. Nerkę wyłoniono i Wypre-
parowano naczynia szypuły nerkowej. Po zaciśnięciu tętnicy nerkowej
wycięto górną i częściowo środkową część nerki wraz z guzem i obrze-
żem nie zmienionego miąższu nerkowego (ryc. 5). Zeszyto szyję główne-
go kielicha nerkowego. Krwawiące naczynia na przekroju nerki podkłu-
to. Kikut nerki zaopatrzono szwami. Czas ciepłego niedokrwienia nerki
wyniósł 10 min. Chora straciła w czasie operacji około 200 ml krwi. Prze-
bieg pooperacyjny był nieopowikłany Chorą wypisano ze szpitala w 9
dobie po operacji.
Badanie patomorfologiczne wykazało guz o wymiarach 10×10 x 8 cm
usunięty wraz z marginesem nie zmienionej tkanki nerki. Na przekroju
guza widać dość twarde ogniska miąższowe barwy kremowo-białej oraz
ogniska krwotoczne: miejscami guz jest odgraniczony od miąższu nerki;
mikroskopowo stwierdzono angiomyolipoma renis z dominacją włókien
mięśniowych gładkich i nielicznymi ogniskami tkanki tłuszczowej.
Ryc 6. Ultrasonografia kontrolna 1,5 roku po zabiegu.
Prawidłowe zróżnicowanie korowo-rdzeniowe nerki
Chora pozostaje pod stałą obserwacją ambulatoryjną. Scyntygrafia ne-
rek wykonana po 7 miesiącach od operacji wykazała wydzielanie moczu
przez operowaną nerkę (udział nerki operowanej w globalnej czynności
nerek wynosi 23%). Program obserwacji obejmuje wykonywanie usg jamy
brzusznej co pół roku przez co najmniej 2 lata, a później raz na rok oraz
wykonywanie zdjęcia rtg klatki piersiowej raz na rok. W kontrolnym bada-
niu ultrasonograficznym wykonanym po upływie 1,5 roku od zabiegu wi-
doczne jest prawidłowe zróżnicowanie korowo-rdzeniowe nerki (ryc. 6).
OMÓWIENIE
AML w przedstawionym przypadku chorobowym jest największym
tego rodzaju guzem leczonym operacyjnie z zachowaniem nerki, opisa-
nym w polskiej literaturze urologicznej.
Rozpoznanie natury guza było łatwe, dzięki jego współistnieniu z peł-
noobjawowym ST. Wskazaniem bezwzględnym do operacji były znacz-
ne rozmiary guza oraz krwiomocz. Znając dużą częstość obustronnego
występowania AML oraz po rozpoznaniu drobnych ognisk tego nowo-
tworu w nerce przeciwległej, nie mieliśmy wątpliwości, że należy dążyć
do rozległego wycięcia guza z zachowaniem dolnej, nie zmienionej części
nerki (NSS – nephron sparing surgery). Dlatego przed operacją wykonali-
śmy arteriografię nerkową, aby dobrze poznać topografię głównych ra-
mion tętnicy nerkowej. Niemniej, największą wartość diagnostyczną miały
dla nas usg i TK nerek ze wzmocnieniem kontrastowym. Po śródopera-
cyjnym stwierdzeniu, że operacja nerki będzie trwać krótko, odstąpili-
śmy od oziębienia nerki na czas zaciśnięcia tętnicy nerkowej.
Najpoważniejszym powikłaniem AML, stanowiącym wskazanie do
operacji niezależnie od wielkości guza, jest krwawienie. Może ono wystę-
pować do dróg moczowych, do obrębu guza lub do przestrzeni okołoner-
kowej. Niekiedy jest ono masywne. Krwawienie występuje jednak rzad-
ko. Wśród 130 dzieci obserwowanych od wielu lat w Klinice Neurologii
Centrum Zdrowia Dziecka z powodu ST, AML rozpoznano u 23 z nich,
przy czym krwawienie wystąpiło tylko u trojga [4]. Ryzyko krwawienia z
naczyń patologicznych AML wzrasta wraz z wielkością guza. Uważa
się, że ryzyko to zwiększa się zwłaszcza wtedy, gdy średnica guza prze-
wyższa 5 cm [7,8,9]. Niektórzy autorzy dowodzą, że nie ma bezwzględ-
nej potrzeby operowania nawet większych guzów, jeśli nie stwierdza się
cech świadczących o krwawieniu [9, 10]. Trzeba jednak podkreślić, że
krwawienie z lub do AML przy dużej średnicy guza może być gwałtow-
ne, a operowanie w takich warunkach bywa kłopotliwe.
Opisany przez nas przypadek potwierdza, że wykonanie pomyślnej
NSS z powodu nawet bardzo dużego AML jest możliwe. Zachowanie
dzięki temu fragmentu nerki nie zmienionej u chorego, u którego badania
obrazowe sugerują możliwość istnienia w nerce przeciwległej mnogich,
niewielkich jeszcze ognisk AML jest korzystne, zwłaszcza jeśli w przy-
szłości dojdzie do ich powiększenia zmuszającego do operacji.

piśmiennictwo

  1. [1] Brooke-Carter, P. T., Peral, B., Ward, C. J.: Deletion of the TSC2 and PKD1
  2. genes associated with severe infantile polycystic kidney disease - a contigous gene
  3. syndrome. Nature Genet 1994, 8, 328-341.
  4. [2] Dutkiewicz, S., Kałczak, M., Dębski, K.: Angioleiomyolipoma sarcomatosum
  5. renis. Urol. Pol. 1992, 45,141-143.
  6. [3] Ewalt, D. H., Shieffield, E., Sparagana, S. P, Delgado, M. R., Roach, E. S.:
  7. Renal growth in children with tuberous sclerosis complex. J. Urol. 1998, 160,
  8. 141_145.
  9. [4] Gastoł, P, Jóźwiak, S., Dura, W.: Clear cell Sarcoma of the kidney in a girl with
  10. tuberous sclerosis. Surg. Child. Int. 1996,4,126-127.
  11. [5] Jóźwiak, S., Michałowicz, R.: Zmiany w nerkach i wątrobie chorych na stward-
  12. nienie guzowate ? aspekty diagnostyczne i lecznicze. Pol. Tyg. Lek. 1991,46,40-42.
  13. [6] Jóźwiak, S.: Oncogenesis in tuberous sclerosis complei. Cancer J. 1995,8,45.
  14. [7] Michalec, J.: Angiomyolipoma renis?rozpoznawanie i leczenie. Praca doktor-
  15. ska, Biblioteka AM, Warszawa 1992.
  16. [8] O'Toole, K. TVT, Brown, M., Hoff mann , P: Pathology of benign and malignant
  17. kidney tumours. Urol. Clin. N. Am., 1993,20,193-199.'
  18. [9] Steiner, M. S., Goldman, S. M., Fishman, E. K.: The natural history of renal
  19. angiomyolipoma. J. Urol. 1993,150, 1782-1788.
  20. [10] Załęski, M., Saracyn, T., Krajewski, A.: Obustronna angiomyolipoma nerek w
  21. przebiegu zespołu Bourneville'a. Urol. Pol. 1996, 49, 95-98.