PRZERZUT RAKA JASNOKOMÓRKOWEGO NERKI DO SERCA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/3.

Guzy przerzutowe serca występują około 20 do 40 razy częściej aniżeli
nowotwory pierwotne. Najczęściej są to przerzuty raka płuc, piersi, chło-
niaki złośliwe i czerniaki. Spotyka się je u 1,5-25% chorych zmarłych z
powodu choroby nowotworowej. Lokalizują się najczęściej w osierdziu,
następnie mięśniu sercowym, najrzadziej we wsierdziu [6, 8,10].
Przerzuty raka nerki do serca są różnie interpretowane, i stąd wynika-
ją różnice w ocenie częstości ich występowania: 1,5-11 %. Przerzuty te są
często mnogie, niewielkich rozmiarów i z reguły nie dają objawów kli-
nicznych. Pomimo że u 5 do 10% chorych z powodu raka jasnokomórko-
wego nerki spotyka się czopy nowotworowe w żyle głównej dolnej, a u
10-40% spośród nich czopy nowotworowe występują w obrębie prawe-
go przedsionka serca, przerzuty do serca występują u tych chorych bar-
dzo rzadko. W piśmiennictwie opisywane są pojedyncze przypadki odle-
głych przerzutów raka jasnokomórkowego nerki w obrębie przedsionka
prawego, komory prawej lub lewej serca [1, 6, 8].
Celem pracy jest przedstawienie przypadku choroby pzcjenta, u któ-
rego stwierdzono autopsyjnie przerzut raka nerki do serca, manifestu-
jący się przyżyciowo zaburzeniami przewodzenia śródprzewodowe-
go oraz zmianami elektrokardiograficznymi sugerującymi zawał mię-
śnia sercowego.
OPIS PRZYPADKU
Chory K. K. lat 37 został przeniesiony do Kliniki Urologii z jednego ze
szpitali rejonowych z podejrzeniem guza prawej nerki. Choroba rozpo-
częła się przed około 3 laty bólami w prawej okolicy lędźwiowej. Przed
2 laty wystąpił kilkakrotny krwiomocz, a dolegliwości bólowe nasiliły się
na około 4 miesiące przed przyjęciem do kliniki.
W czasie przyjęcia stwierdzono: średnio ciężki stan ogólny chorego (ob-
jawy odwodnienia, wyniszczenie), dodatni objaw Goldflamma po stro-
nie prawej oraz tkliwy, przesuwalny w czasie wdechu opór w prawym
podżebrzu. Badania laboratoryjne wykazały: krwinkomocz i ropomocz,
OB 70/80, leukocytoza 14 500, a inne badania nie wykazywały istotnych
odchyleń od wartości prawidłowych. Badania radiologiczne układu mo-
czowego (urografia i arteriografia) potwierdziły istnienie procesu ekspan-
sywnego w obrębie nerki prawej. Zdjęcie klatki piersiowej zmian nie wy-
kazało. Badanie ekg – w granicach normy.
Pacjent został zakwalifikowany do operacyjnego usunięcia nerki pra-
wej. Zabieg wykonano 3. 12. 1985 r. Badanie makroskopowe wykazało:
nerka prawa o wymiarach: 12×7 x 6 cm. Na przekroju w obrębie biegu-
na dolnego widoczny był pstry guz o średnicy 4,5 cm, nie naciekający
torebki tłuszczowej i naczyń nerkowych. Wynik badania histopatologicz-
nego był następujący: Carcinoma clarocellulare tubulo-papillare renis G3, wę-
zły chłonne wolne od przerzutów nowotworowych.
Rana zagoiła się przez rychłozrost lecz stan ogólny chorego nie popra-
wiał się. W 5 dobie po zabiegu chory zagorączkował, a badanie radiolo-
giczne klatki piersiowej uwidoczniło zmiany zapalne o charakterze śród-
miąższowym. W badaniu ekg w 10 dobie po zabiegu operacyjnym
wystąpiły zaburzenia przewodzenia śródprzedsionkowego z przewagą
elektryczną lewej komory. W16 dobie stwierdzono natomiast blok przed-
sionkowo-komorowy oraz głębokie i ujemne zespoły QS, obniżenie odcin-
ka ST oraz spłaszczenie załamka T. W następnych badaniach elektrokar-
diograficznych obraz był podobny, bez ewolucji zawałowej. Badania
enzymatyczne mieściły się w granicach normy. Mimo intensywnego le-
czenia stan chorego pogarszał się i zmarł on w 26 dobie po zabiegu.
W badaniu autopsyjnym stwierdzono w dolnym płacie płuca prawego
twardy naciek wielkości orzecha laskowego, barwy wiśniowo-szarej, w
mięśniu sercowym w przegrodzie międzykomorowej, ścianie tylnej i ko-
niuszku owalne twory barwy białawej o wzmożonej konsystencji wielko-
ści ziarna pieprzu. W miąższu nerki lewej pojedyncze owalne białawe
ogniska wielkości i konsystencji, także jak w mięśniu sercowym. W bada-
niach histopatologicznych stwierdzono przerzuty niskozróżnicowanego
raka jasnokomórkowego, miejscami o utkaniu sarkomatycznym i dodat-
niej reakcji z wimentyną. Poza tym stwierdzono obustronne odoskrzelo-
we zapalenie płuc oraz cechy ostrej niewydolności oddechowo-krążenio-
wej.
OMÓWIENIE
U około 30% chorych przerzuty raka jasnokomórkowego nerki są roz-
poznawane klinicznie już w trakcie pierwszego badania. U około 18%
chorych występują przerzuty późne w okresie od 1 do 9 lat po radykalnej
nefrektomii. W badaniach pośmiertnych stwierdza się przerzuty raka ja-
snokomórkowego nerki u około 50-90% pacjentów, którzy zmarli w wy-
niku choroby nowotworowej [3, 4, 8]. U chorych po transplantacji, pod-
danych leczeniu immunosupresyjnemu, częstość nowotworzenia wynosi
około 5% do 6%. Reynen donosi o przerzucie raka jasnokomórkowego
nerki do prawego przedsionka serca 10 lat po transplantacji nerki, wyko-
nanej z powodu przewlekłej niewydolności nerek [7].
Przerzuty powstają najczęściej w okresie uogólnienia się procesu no-
wotworowego, w związku z czym nie dają uchwytnych objawów kli-
nicznych. W przypadku lokalizacji przerzutów w obrębie układu prze-
wodzącego serca mogą występować ostre objawy kliniczne, najczęściej
w postaci zaburzeń rytmu i przewodzenia. Niekiedy spotyka się obrazy
rzekomo zawałowe, które nie wykazują jednak typowej ewolucji zawa-
łowej. Rak jasnokomórkowy nerki ma skłonność do wczesnego wrastania
w żyłę nerkową, i do dawania z tego powodu wczesnych przerzutów
drogą krwionośną do płuc, kości, wątroby i nerek. W około 1% przypad-
ków dochodzi do rozrostu guza poprzez żyłę nerkową i żyłę główną dol-
ną aż do prawego przedsionka serca. Rozsiew drogą naczyń krwiono-
śnych lub limfatycznych do serca jest natomiast stosunkowo rzadki.
W około 3-8% przypadków przerzuty występują w osierdziu [2, 6-8].
W przedstawionym przez nas przypadku nie stwierdzono nacieków
nowotworowych w obrębie worka osierdziowego, ani nacieków z ze-
wnątrz. Nie stwierdzono również mas nowotworowych w obrębie przed-
sionka prawego. Obraz makroskopowy i mikroskopowy obserwowanych
zmian przemawia za rozsiewem nowotworowym drogą naczyń krwio-
nośnych lub limfatycznych raka jasnokomórkowego nerki. W obrębie prze-
rzutów niskozróżnicowanego raka jasnokomórkowego doszło do rozwo-
ju stosunkowo rozległej komponenty sarkomatycznej. W 10 dobie po
zabiegu operacyjnym w badaniu ekg wystąpiły zaburzenia przewodze-
nia śródprzewodowego, w 16 dobie natomiast blok przedsionkowo-ko-
morowy oraz zmiany w obrębie zespołów QS sugerujące zmiany zawało-
we. W następnych badaniach ekg nie stwierdzono charakterystycznej
ewolucji krzywej zawałowej. Badania enzymatyczne mieściły się w nor-
mie. W chwili rozpoznania guza nerki oraz w czasie zabiegu operacyjne-
go badania elektrokardiofraficzne mieściły się w granicach prawidłowych.
Współczesne metody obrazowe, coraz powszechniej stosowane w me-
dycynie, pozwalają często na dokładną lokalizację zmian przerzutowych
w obrębie serca. Do metod tych należy między innymi radioventrikulo-
grafia, angiokardiografia, echokardiografia, tomografia komputerowa oraz
rezonans magnetyczny.
Metody te powinny być, według niektórych autorów, rutynowo stoso-
wane u wszystkich chorych nowotworowych, u których wystąpią obja-
wy niewydolności sercowopochodnej, bóle wieńcowe zaburzenia rytmu,
objawy zatorowości, bądź stosunkowo szybkie powiększenie sylwetki serca
[2,5, 7]. Należy mieć nadzieję, że również w naszym kraju w niedalekiej
przyszłości, dzięki zastosowaniu tych metod diagnostycznych, wczesne
rozpoznanie rzadkich przerzutów raka nerki, np. serca, stanie się po-
wszechnie możliwe.
Leczenie przerzutów raka nerki do serca stanowi dotychczas nie roz-
wiązany problem. Podejmuje się próby operacyjnego usuwania zmian
przerzutowych w obrębie serca. W dostępnej literaturze znaleziono opisy
3 pacjentów, u któych rozpoznano przerzuty raka nerki do serca i podję-
to się ich operacyjnego leczenia. 2 chorych zmarło w różnych okresach
po zabiegu: pierwszy po 2 tygodniach, drugi po 6 miesiącach. 3 chory do
chwili opublikowania pracy znajdował się pod opieką lekarską, co stano-
wi 18-miesięczny okres przeżycia. Miejscowe naświetlanie po zabiegu jest
metodą kontrowersyjną ze względu na możliwość powstania rozległego
zwłóknienia mięśnia sercowego [1, 6, 7].

1. [1] Caroll, J. C, Quinn, C. C, Weitzel, J., Sant, G. R.: Metastatic renal cell
2. carcinoma to the right cardiac ventricle without contiguous vena cava involvement.
3. J. Urol. 1994,151,133-134.
4. [2] Gindea, A. J., Gentin, B., Naidich D. R, Freedberg, R. S., Mc Cauley, D.,
5. Kronzon, J.: Unusual cardiac metastasis in hypernephroma: the complementary role
6. ofechocardiography and magnetic resonance imaging. Am. Heart. J. 1988,116,1359-
7. 1361.
8. [3] Hajdu, S. J., Thomas, A. G.: Renal cell carcinoma in autopsy. J. Urol. 1967,97,
9. 978-982.
10. [4] Jarrar, K.: Langzeitergebnisse der radikalen Nephrektomie beim Nierenzellkarzin-
11. om. Urologie 1994, 34, 5-7.
12. [5] Johnson, M. H., Soulen, R. L.: Echocardiography of cardiac metastases. AJR
13. 1983, 141, 677-681.
14. [6] Minale, C, Ulbricht, L. ]., Holer, H., Koberling, J., Cramer, B. M., Schu-
15. bert, G. E.: Seltene Form von Herzmetastasen: Hypernephrome. Z. Kardiol. 1995,
16. 84, 643-647.
17. [7] Reynen, K., Bachmann, K., Weber, M., Wunsch, R H., Nikolay, J.: Rechts-
18. ventrikulare Metastase eines Nierenzellkarzinoms 10 Jahre nach Nierentransplanta-
19. tion. Z. Kardiol. 1995, 84,163-168.
20. [8] Saitoh, H.: Distant metastasis of renal adenocarcinoma. Cancer 1981, 48,1487-
21. 1491.
22. [9] Shahian, D. M, Libertino, J. A., Zinman, L. N., Leonardi, H. K., Eyre, R.
23. C.: Resection ofcavoatrial renal cell carcinoma employing total circulary arrest. Arch.
24. Surg. 1990,125, 727.
25. [10] Shih, W. J., Stipp, V.: Intraventricular photon deficiency in gated cardiac blood
26. pool imaging due left ventńcular metastasis from renal cell carcinoma. Clin. Nucl.
27. Med. 1991,16, 754-756.