PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

SPRAWOZDANIE Z IV KONGRESU POLSKIEGO TOWARZYSTWA TRANSPLANTACYJNEGO WROCŁAW 20-22 MAJA 1999 R.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/3.

autorzy

Józef Matych
Oddział Urologii Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. dr M. Pirogowa w Łodzi

W dniach 20-22 maja 1999 r. we Wrocławiu odbył się IV Kongres Pol-
skiego Towarzystwa Transplantacyjnego.
W części poświęconej transplantologii nerek wygłoszono 37 refera-
tów. Z tego niezwykle obszernego programu naukowego wybrałem naj-
ciekawsze doniesienia. Mam nadzieję, że niektóre z nich zainteresują
także urologów.
Zagadnienia, o których wspomniałem, można zgrupować w kilka blo-
ków tematycznych. Jedną z charakterystycznych cech transplantologii
jest jej wielodyscyplinarność i dynamiczny rozwój, poszukiwanie no-
wych metod diagnostycznych i sposobów leczenia. W tym świetle bar-
dzo interesująco zaprezentowały się badania M. Boratyńskiej. Autorka
oraz jej współpracownicy z Akademii Medycznej we Wrocławiu omó-
wili działanie mykofenolanu mofetilu, leku selektywnie blokującego pro-
liferacje limfocytów T i B, produkcję przeciwciał i generację linii cyto-
toksycznych limfocytów T w odpowiedzi na stymulację antygenową.
Zbadano 16 pacjentów, którym od momentu przeszczepu podawano 2
g mykofenolanu mofetilu na dobę, łącznie z cyklosporyną i steroidami
w grupie pierwszej; w grupie drugiej obserwowano 6 pacjentów, u któ-
rych stosowano azatioprynę, cyklosporynę i steroidy. W tej grupie w
czasie od 11 dni do 20 miesięcy od rozpoczęcia leczenia zmieniono ze-
staw immunosupresji z powodu ostrego odrzucania, wprowadzając do
terapii mykofenolan mofetilu. Wszyscy chorzy z grupy drugiej zaliczani
byli do wysokiego ryzyka (cukrzyca, druga transplantacja, wysokie mia-
no przeciwciał reagujących w panelu. Grupę porównawczą stanowili
pacjenci po transplantacji nerek w odstępie 6-12 miesięcy, przyjęci na
leczenie przed rozpoczęciem programu badań nad mykof enolanem mo-
fetilu, którzy otrzymywali standardową immunosupresję. W ciągu 12
miesięcy porównywano oba programy immunosupresji i ich wpływ na
przebieg leczenia. Wnioski końcowe są obiecujące.
Zastosowanie mykofenolanu mofetilu obniżyło częstość występowania
ostrego odrzucania i poprawiło czynność przeszczepu nawet w przypad-
kach konwersji leczenia. Uwagę zwraca natomiast brak skuteczności
mykofenolanu mofetilu w przypadku ostrego odrzucania naczyniowe-
go, oraz rozwój choroby nowotworowej u jednej pacjentki. O obecności
tego leku w transplantologii pisałem już w sprawozdaniu z III Kongre-
su Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego w Kościelisku k. Zako-
panego w 1997 r. (Urol. Pol 1998, 51, 4, 480). Jak każdy nowy preparat
wymaga on jeszcze wielu obserwacji i badań, ale niesie wraz ze swoim
pojawieniem się nadzieję i szansę dla pacjentów wysokiego ryzyka. Jego
szersze zastosowanie pozwoli bezpiecznie przeprowadzić pacjentów
przez niezwykle trudny okres pierwszego roku po transplantacji i tym
samym wpłynie z pewnością na wyniki przeszczepów nerek w Polsce.
Sugerują to badania M. Szymczak i wsp. z Kliniki Chirurgii Dziecięcej i
Transplantacji Narządów w C.Z.D. w Warszawie. Omówili oni pęknię-
cia nerki przeszczepionej u dzieci. Na 250 alloprzeszczepów, 11 nerek
pękło bezpośrednio po zabiegu, jedna później. Wszystkie pęknięcia zwią-
zane były z ostrym odrzucaniem; 11 razy przeprowadzono rewizję chi-
rurgiczną, 1 raz leczenie zachowawcze. W dziewięciu przypadkach
przywrócono funkcję nerek, ale wskutek odrzucania z nich utracono w
okresie późniejszym, wyniki przeszczepów poprawiono po zastosowa-
niu mykofenolanu mofetilu i takrolimusu.
R. Samsel i wsp. z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjne] AM w
Warszawie i z Poznańskiego Zespołu Transplantacyjnego przedstawili
wyniki i wnioski z zastosowania leczenia indukcyjnego pojedynczą dużą
(9 mg/kg.) dawką ATG Fresenius S; podawaną bezpośrednio w okresie
poprzedzającym rewaskularyzację przeszczepu nerki allogenicznej u bior-
ców pierwszorazowych. Po 15-miesięcznej obserwacji 80 pacjentów, wy-
niki przemawiają za znacznym obniżeniem częstości epizodów ostrego
odrzucania, przy braku różnic w powikłaniach i efektach ubocznych.
S. Prokurat i wsp. z Instytutu Centrum Zdrowia Dziecka poddali ana-
lizie zastosowanie w ostrym sterydoopornym odrzucaniu nerki u dzieci,
ATG/OKT3 (globulina antytymocytowa/przeciwciało monoklonalne)
wraz z wlewem Cymevene oraz bez jego udziału. Obserwowali oni dłu-
gość przeżycia przeszczepu w obu grupach. Prawdopodobnie zależność
ta będzie miała znaczenie ze względu na obniżenie częstości infekcji CMV
w grupie z Cymevene.
J. Szmidt i wsp. omawiają wpływ cyklosporyny na samoistne pęknięcie
nerki przeszczepionej. Na 1576 przeszczepów, 68 razy (4,3%) wystąpiło
pęknięcie samoistne; stwierdzono Zakrzepicę żyły nerkowej współistnie-
jącą z pęknięciem wyłącznie u chorych leczonych cyklosporyną. Martwi-
ca cewek nerkowych nie miała związku z leczeniem immunosupresyj-
nym. W tego rodzaju przypadkach zawsze należy dążyć do zszycia
pękniętej nerki, ewentualnie połączonego z trombektomią żyły nerkowej.
Pozwala to bowiem w wielu przypadkach na uratowanie przeszczepu.
Równie interesujące są spostrzeżenia zespołu prof. W. Rowińskiego z
Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej w Warszawie, który omówił
znaczenie stężenia pi GST (glutationowa S transferaza) i alfa GST w pierw-
szej, trzeciej i siódmej dobie po przeszczepie. Glutationowa S transferaza
(frakcje ? ?) jest enzymem nabłonka kanalików nerkowych. Poziom jej
wzrasta w miarę niedokrwienia tkanek nerki. Spośród obserwowanych 50
chorych z nerką przeszczepioną ze zwłok, wczesną, pierwotną czynność
obserwowano u 36 chorych (72%), opóźnioną u 14, u których rozpoznano
przy pomocy biopsji i dopplerowskiego badania ultrasonograficznego mar-
twicę cewek nerkowych, ostry odrzut, lub oba te zjawiska razem. Podwyż-
szenie wartości n GST przy obniżeniu a GST obserwowano przy ostrym
odrzucaniu przeszczepu; jednoczesne podwyższenie obu frakcji było cha-
rakterystyczne dla czynności opóźnionej.
M. Boratyńska z AM we Wrocławiu omówiła rolę peroksydacji lipidów i
cytokin w przewlekłej potransplantacyjnej nefropatii. W tej pracy ocenia-
no stopień peroksydacji lipidów w połączeniu z niektórymi fibrogennymi i
zapalnymi cytokinami w przewlekłym odrzucaniu przeszczepów nerki.
Badano produkt peroksydacji lipidów – dwualdehyd malonowy (MDA)
we krwi i moczu za pomocą analizy HPCL. Cytokiny IL-8
i TGF-?1 oznaczano zaś metodą immunoenzymatyczną w tym samym ma-
teriale. Stężenia MDA i IL-8 korelowały ze stężeniami trójglicerydów i cho-
lesterotu. Klinicznym skutkiem tego była progresywna waskulopatia prze-
szczepu, wrzodziejące nacieki zapalne i złogi włóknika w przeszczepie.
J. Juskowa i wsp. oceniali wskaźniki układów przeciwutleniających po
alloprzeszczepie nerki. Stwierdzono obniżenie aktywności enzymu GPx,
zwiększenie stężenia MDA w erytrocytach, oraz zwiększenie aktywności
TRAP, wzrost stężenia wit. A, hipertrójglicerydemię w porównaniu z
wartościami grupy kontrolnej. Szok oksydacyjny w połączeniu ze zmniej-
szoną aktywnością układów anty oksydacyjnych w przebiegu procesu
odrzucania towarzyszy zaburzeniom ukrwienia przeszczepu.
Największe jednak zainteresowanie wzbudziły zagadnienia związane
z chirurgią transplantacyjna poruszane bardzo obszernie, a wśród nich
problemy urologiczne w transplantacji nerek.
A. Chmura i wsp. z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej oraz
koledzy z Kliniki Urologii AM w Warszawie podnieśli niezwykle istotne
dla kwalifikacji pacjentów do przeszczepu, jak i przeżycia przeszczepu,
zagadnienie oceny i korekty urologicznej dolnego odcinka dróg moczo-
wych. Różnorodne zmiany w dolnym odcinku dróg moczowych mogą
wikłać przeszczep, aż do utraty nerki włącznie. Zbadano radiologicznie i
urodynamiczne 40 chorych przewlekle dializowanych. U10 stwierdzo-
no zwężenie cewki lub szyi pęcherza, niestabilny pęcherz, przeszkodę
podpęcherzową czynnościową, upośledzenie skurczu wypieracza. Cho-
rych tych wyleczono i zakwalifikowano do przeszczepu. U kolejnych 10
chorych występowały poważne zaburzenia wymagające cystoileoplastyki.
Nieuwzględnienie chorób urologicznych może prowadzić do poważnych
konsekwencji dla biorcy przeszczepu. Dlatego też wykorzystując rysującą
się szanse, zamierzamy w Łódzkim Ośrodku Transplantacji Nerek wpro-
wadzić badanie urodynamiczne do standardu kwalifikacyjnego biorcy prze-
szczepu i oceny pooperacyjnej chorych przeszczepionych w naszym ośrod-
ku.
W świetle własnych doświadczeń z zainteresowaniem wysłuchałem
także G. Budzińskiego z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplanta-
cyjnej Śląskiej AM w Katowicach. Zespół przedstawił wczesne powikła-
nia urologiczne (WPU) po przeszczepie nerki, jako trzecią przyczynę po-
wikłań, po pęknięciu nerki i zakrzepicy naczyń.
Na 110 przeszczepów WPU obserwowano u 5 chorych. W trzech przy-
padkach była to martwica obwodowego odcinka moczowodu, a w dwóch
przypadkach rozejście się zespolenia pęcherzowo-moczowodowego.
Zwykle przyczyną WPU zwykle są błędy w trakcie pobierania nerki, lub
anomalie naczyniowe. Dokonanie naprawy WPU powinno być odroczo-
ne do momentu ustąpienia zmian miejscowych i po wytworzeniu przeto-
ki moczowej. Operacje naprawcze obejmują najczęściej ponowne wytwo-
rzenie zespolenia, lub zespolenie moczowodu dawcy z moczowodem
biorcy.
W dyskusji wspomniałem o przypadku martwicy moczowodu prze-
szczepionej nerki i zwężeniu obwodowego odcinka moczowodu we wła-
snym materiale operacyjnym. Obie nerki udało się uratować dzięki zasto-
sowaniu operacji metodą Boari w jednym przypadku, a ponownego
wszczepienia moczowodu do pęcherza w drugim.
W pierwszy dniu obrad zaprezentowano także pracę pod kierunkiem T.
Drączkowskiego z I Katedry i Kliniki Chirurgii AM w Gdańsku prezentu-
jącą wyniki leczenia chorych z refluksem pęcherzowo-moczowodowym
po przeszczepie nerki. Zjawisko to wystąpiło u 9 chorych w okresie od
1 miesiąca do 8 lat po transplantacji. U 6 chorych korektę wykonano meto-
dą Gregoira, polegającą na wprowadzeniu moczowodu do tunelu nadślu-
zówkowego (u 2 chorych okazała się ona nieskuteczna). W sumie u 8 cho-
rych wykonano operację Westa, której istotą jest wyizolowanie moczowodu,
ponowne wszczepienie go do tylnej ściany pęcherza z pozostawieniem cew-
nika w moczowodzie (do usunięcia po 3 tygodniach). Tylko jeden raz za-
bieg był nieudany z powodu zbyt krótkiego moczowodu. Kolejnym proble-
mem, z którym można spotkać się w praktyce urologicznej jest
występowanie gruźlicy biorców alloprzeszczepu nerkowego.
Zdrojewski i wsp. z Kliniki Chorób Nerek w Gdańsku przedstawili
materiał, w którym spośród 180 chorych po przeszczepie u 6 rozpoznano
gruźlicę: 1 przypadek gruźlicy najądrza, 4 gruźlicy płuc, w jednym przy-
padku zmuszeni byli do usunięcia obu własnych, gruźliczo zmienionych
nerek. Agresywne leczenie immunosupresyjne jest główną przyczyną
ujawniania się gruźlicy. Wreszcie przytoczyć należy pracę T. Grochowiec-
kiego Nefrektomia nerki przeszczepionej – operacja niechciana, w której poru-
szył on problem, z którym każdy urolog w swojej praktyce zetknie się
prędzej, czy później .
Zespół z Akademii Medycznej w Warszawie omówił wskazania do ne-
frektomii przeszczepionej nerki oraz przyczyny doprowadzające do
konieczności przeprowadzenia tego zabiegu.
W latach 1988-1998 u 291 biorców wystąpiła nieodwracalna niewy-
dolność przeszczepu, 120 razy (41%) wykonano graftektomię. W 22,5%
przypadków zdarzyła się ona do 2 miesięcy po przeszczepie, w 77,5%
później, średnio po 27 miesiącach po przeszczepie. Wskazaniami do ne-
frektomii są: zakrzepica naczyń nerkowych, ostre odrzucanie, pęknięcie
nerki, krwotok septyczny. Wskazaniami do nefrektomii późniejszej jest
ból, gorączka, krwiomocz, a są to skutki odrzucania przeszczepu. Powi-
kłaniami pooperacyjnymi są krwiaki w loży po usuniętej nerce.
Wśród ciekawszych prac wymienić należy doniesienia D. Zadrożnego i
wsp. z I Kliniki i Katedry Chirurgii Akademii Medycznej w Gdańsku. Prze-
śledzili oni wpływ anomalii naczyniowych przeszczepianych nerek na prze-
życie alloprzeszczepu. Na 156 przeszczepów nerek ze zwłok w 30 przy-
padkach stwierdzono anomalie naczyń nerkowych dawcy: 13 razy były
to 2, a 4 razy 3 równoległe tętnice nerkowe; 13 razy tętnice biegunowe,
przy czym u 10 chorych stanowiły one tętnicę dodatkową przy pojedyn-
czym naczyniu nerkowym, dwukrotnie przy podwójnym naczyniu głów-
nym, a jeden raz wystąpiła kombinacja 3 naczyń nerkowych z dodatkową
tętnicą biegunową. 6 razy tętnicę biegunową przeszczepiono na własnej
łacie, 4 razy wszczepiono ją do boku tętnicy nerkowej przeszczepu. 2-krot-
nie wykonano resekcję bieguna nerki wraz z tętnicą biegunową. Graftekto-
mię wykonano 6 razy z powodu zakrzepicy naczyń, a w ciągu pierwszego
roku stracono następne 2 nerki. Jedną nerkę z powodu martwicy moczo-
wodu, a drugą na skutek przerwania immunosupresji. Jednoroczne prze-
życie allograftów w grupie z anomalią naczyniową wynosiło 73,3%, a 81,7%
w grupie bez anomalii naczyniowych.
Z. Gałązka i wsp. z Kliniki Chirurgii Naczyń i Transplantologii Akade-
mii Medycznej w Warszawie omówili problemy związane z przeszcze-
pem nerek u biorców chorych na miażdżycę naczyń biodrowych. Zmia-
ny miażdżycowe stwierdzono u 201 (12,9%) biorców na 1553
alloprzeszczepów nerek pobranych ze zwłok. Trombendarterektomię tęt-
nicy biodrowej wspólnej i zewnętrznej, w różnych kombinacjach, wyko-
nano u 156 chorych. 2 razy zespolono przeszczep z tętnicą biodrową ze-
wnętrzną, u 2 chorych wykonano przeszczepy naczyniowe aortalno-udo-
wy rozwidlony z zespoleniem tętnicy nerkowej do odnogi przeszczepu,
oraz biodrowo-udowy. Tylko jeden raz nie udało się uratować przeszcze-
pu po 3 latach od wykonania zabiegu. Miażdżyca tętnic biodrowych wy-
stępuje częściej u chorych dializowanych niż w populacji ogólnej i nie
powinna być przeciwwskazaniem do transplantacji.
Zespół z Kliniki prof. Rowińskiego badał czynniki ryzyka występujące
u par biorców przeszczepów, którym przeszczepiono nerki od tego same-
go zmarłego dawcy. Czynnikami ryzyka biorców są: czas dializoterapii,
wiek, choroba pierwotna nerek, poziom przeciwciał reagujących na pa-
nele surowic populacji (PRA). Niezgodności w układzie HLA nie różniły
się. Stwierdzono, że opóźniona czynność przeszczepu jest zależna od osob-
niczych czynników ryzyka.
K. Jędrszczak i wsp. z Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Te-
rapii Śląskiej Akademii Medycznej omówili znaczenie ośrodkowego ciśnie-
nia żylnego dla wczesnej diurezy przeszczepionej nerki. Odpowiednie wy-
pełnienie łożyska naczyniowego i utrzymanie OCZ w granicach 10-15 cm
wody stwarza warunki prawidłowej diurezy wcześnie przeszczepionej
nerki.
R Pukacki i wsp. omówili zastosowanie allogenicznych przeszczepów
tętniczych w leczeniu zakażonych protez aortalno-udowych. Operowa-
no 14 chorych z rozległym zakażeniem protez, jednocześnie usuwając
protezy i rekonstruując łożysko naczyniowe za pomocą implantowanych
allogenicznych przeszczepów tętniczych uzyskiwanych od dawców wie-
lonarządowych. Allografty przechowywano w ciekłym azocie z zastoso-
waniem protekcji za pomocą 20% DSMO. Zgodność antygenową ograni-
czono do grup A, B, 0 i Rh. Pomimo zgonu jednego pacjenta (zawał mięśnia
sercowego) i konieczności amputacji kończyny dolnej w jednym przy-
padku, uzyskane wyniki wskazują na możliwość alternatywnego lecze-
nia przeszczepem naczyniowym chorych z zakażonymi protezami na-
czyń.
Na koniec nie sposób pominąć prac O. Samada z Kliniki Chirurgii Ogólnej
i Transplantacyjne) Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach i M.
Ostrowskiego z Zespołu Transplantacyjnego w Szczecinie, którzy ocenia-
li jakość życia pacjentów po przeszczepie nerki. Pierwszy z autorów pod-
dał komputerowej analizie 10 wskaźników jakości życia, uzyskanych z
ankiet od pacjentów. Drugi na podstawie ankiet oceniał stopień fizycz-
nej, psychicznej, zawodowej i społecznej aktywności u osób po przeszcze-
pie nerki. Wszyscy chorzy deklarowali poprawę jakości życia, a 97,5% z
nich ponownie poddałoby się przeszczepowi nerki.
W trakcie Kongresu analizowano również trudności związane z prze-
szczepami nerek od dawców żywych.
A. Chmura i wsp. z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjne] Aka-
demii Medycznej w Warszawie omówili problemy kliniczne związane z
przeszczepami nerek od dawców żywych. Od 1985 roku przeszczepiono
28 nerek od dawców spokrewnionych, co stanowi 3% ogółu przeszcze-
pień. Najdłuższe przeżycie w tej grupie wynosi obecnie 14 lat. Z obser-
wacji klinicznych wynika, że rezygnuje się z przeszczepień nerek z mno-
gimi naczyniami, a operuje się nie z dostępu z lędźwiowego, lecz
Przezotrzewnowo.
Osobną sesję poświęcono zagadnieniom organizacyjnym koordynacji
transplantacji, wdrażaniu programów edukacyjnych i badawczych z
dziedziny koordynacji transplantacji i analizie pobrań i przeszczepień
narządów w Polsce w latach ubiegłych.
A. Krawczyk i wsp. na podstawie danych z Biura Koordynatora
Poltransplantu analizowali stan transplantologii w Polsce w 1998 roku.
W tym czasie pobrano narządy od 289 zmarłych dawców. Przyczyną
zgonu dawców w 58% był uraz czaszkowo-mózgowy u mężczyzn, a u
68% kobiet krwawienie do OUN. Najstarszy dawca miał lat 76, najmłod-
szy 16. Średni wiek dawcy nerek wynosił 39 lat, serca 34 lata, wątroby 28
lat, trzustki 24 lata. W1998 roku dominowały pobrania wielonarządowe.
W. Polak i wsp. omówili rolę koordynatora w zwiększeniu liczby zgła-
szanych potencjalnych dawców narządów. Na Dolnym Śląsku już w 1996
roku wprowadzono w 31 szpitalach funkcję koordynatora lokalnego. Od
1996 roku liczba przeszczepów wzrosła z 11 do 53 przeszczepów w 1998
roku.
Jest to tylko niewielki fragment sesji poświęconej transplantacji nerek.
Podobnie, obszerny program dotyczył przeszczepiania serca, płuc, wą-
troby, trzustki.
IV Kongres był też spotkaniem wielu autorytetów, niosącym z sobą ol-
brzymi ładunek wiedzy i doświadczeń, przekazywanych także przez gości
z Hiszpanii, Anglii i Czech. W oprawie gościnnego Wrocławia był też nie-
zwykłym spotkaniem towarzyskim, integrującym wszystkich specjalistów
pracujących na sukces polskiej transplantologii.
Na łamach Urologii Polskiej pragnę serdecznie podziękować Przewod-
niczącemu Komitetu Naukowego prof. Marianowi Zembali i Przewodni-
czącemu Komitetu Organizacyjnego prof. Wojciechowi Witkiewiczowi za
trud przygotowania tego spotkania i zaproszenie naszego Zespołu Trans-
plantacyjnego do wzięcia w nim udziału.