PALIATYWNE, INWAZYJNE I NIEINWAZYJNE LECZENIE RAKA STERCZA I PĘCHERZA MOCZOWEGO V SYMPOZJUM UROLOGII ONKOLOGICZNEJ BYDGOSZCZ, 8 10 1999 R.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/3.

8 października 1999 roku odbyło się V Sympozjum Urologii Onkolo-
gicznej organizowane, jak poprzednie, przez Katedrę i Klinikę Urologii
Akademii Medycznej im. L. Rydygiera w Bydgoszczy.
Tematem Sympozjum było: Paliatywne, inwazyjne i nieinwazyjne leczenie
raka stercza i pęcherza moczowego. W tym roku Sympozjum było jednocze-
śnie I Spotkaniem Urologów Kanady i Polski. Przyjazd znanych urolo-
gów z Kanady był możliwy dzięki oficjalnej umowie o wymianie nauko-
wej, podpisanej w 1998 roku przez Rektorów Akademii Medycznej w
Bydgoszczy i Uniwersytetu Dalhausie w Halifax w Kanadzie oraz przez
kierowników Klinik Urologii obu uczelni.
Gośćmi ze strony kanadyjskiej byli: prof. Richard Norman, Kierownik
Kliniki Urologii Uniwersytetu w Halifaxie oraz jego współpracownicy:
prof. Jerzy Gajewski i prof. Filip Belitsky – były Prezes Kanadyjskiego To-
warzystwa Urologicznego.
W Sympozjum uczestniczyło ponad 200 urologów i onkologów z ca-
łej Polski oraz 4 urologów z Białorusi i Ukrainy. Stronę polską reprezen-
towało 8 wykładowców – profesorów Kierowników Klinik, w tym Pre-
zes Polskiego Towarzystwa Urologicznego i Kierownik Kliniki Urologii
Akademii Medycznej w Warszawie prof. Andrzej Borkowski oraz Pre-
zes Elekt PTU, Konsultant Krajowy z Urologii i Kierownik Kliniki Uro-
logii CMKP prof. Andrzej Borówka. Językami obrad Sympozjum były
angielski i polski.
Po uroczystym otwarciu Sympozjum przez prof. Z. Wolskiego i prof.
J. Gajewskiego gości w imieniu swoim i Senatu Akademii Medycznej
powitał J.M. Rektor AM im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, prof. Jan Do-
maniewski.
W pierwszej części Sympozjum wygłoszono 9 referatów przedstawia-
jących trudne i ważne zagadnienie paliatywnego leczenia zaawansowa-
nych nowotworów stercza i pęcherza moczowego, a zwłaszcza leczenie
hormonalne, farmakologiczne, napromienieniem i operacyjne.
Pierwszy zabrał głos prof. A. Araszkiewicz (Kierownik Katedry i Kli-
niki Psychiatrii AM w Bydgoszczy), który w referacie pt. Lek i depresja u
chorych na nowotwory przedstawił aspekty psychologiczne i psychopa-
tologiczne choroby nowotworowej. Stres związany z uświadomieniem
sobie choroby nowotworowej pogarsza stan somatyczny chorego. Skut-
kiem długotrwałego stresu jest zaburzenie równowagi w układzie neu-
ro-endokrynnym. Przewlekły stres powoduje stałe napięcie, które to wy-
wołuje depresje, zwątpienie, a w efekcie dysregulację układów:
nerwowego i hormonalnego, co z kolei pogłębia chorobę. Stres wpływa
na działalność układu nerwowego i endokrynnego, a szczególnie ukła-
du limbicznego, hipokampa, przysadki mózgowej i nadnerczy. Powo-
duje depresję i powstawanie zaburzeń poznawczych. Celem psychia-
trycznego leczenia jest odwrócenie modelu choroby przez działanie
psychosomatyczne powodujące bądź usunięcie przyczyny, bądź zmia-
nę percepcji poznawczej. Dziedziną nauki, która zajmuje się tymi pro-
blemami jest psychoonkologia. Celem działania lekarza powinno być
zmniejszenie niepewności pacjenta i określenie kierunku postępowania.
Lekarz zajmujący się chorym powinien mieć umiejętność przekazywa-
nia trudnych informacji w sposób rzeczowy, ale nigdy nie powinien nisz-
czyć nadziei. Adaptacja do sytuacji chorobowej następuje etapami.
W pierwszym etapie występuje załamanie, wybuch lęku. Drugim eta-
pem jest faza poznawcza, która może mieć charakter podświadomy. Spo-
tykamy się tu z zaprzeczeniem, przyjęciem do wiadomości tylko części
informacji, rezygnacją, lękiem, przerażeniem, gniewem. Pojawiają się
one najsilniej w chwili przekazywania mu wyniku diagnozy, w czasie
nawrotu choroby lub po wystąpieiu przerzutów. W przebiegu choroby
nowotworowej mogą wystąpić zaburzenia urojeniowe, zaburzenia na-
stroju, depresyjno-lękowe, lękowe uogólnione. Leczenie zaburzeń psy-
chicznych w przebiegu choroby nowotworowej polega na psychotera-
pii, leczeniu farmakologicznym i odpowiednim wsparciu społecznym.
Farmakologicznie leczy się najczęściej lekami uspokajającymi, przeciw – depresyjnymi i przeciwbólowymi. Centralny nacisk kładzie się na ja-
kość komunikacji lekarz-pacjent.
Prof. Gajewski przedstawił referat pt.: Paliatywna farmakoterapia raka
pęcherza i stercza. Celem leczenia paliatywnego jest: podniesienie samo-
poczucia, poprawa apetytu, zwalczanie bólu, złagodzenie innych obja-
wów chorobowych, takich jak: anemia, obrzęki, trudności w oddawaniu
moczu, krwawienia.
Depresję trwającą ponad 2 tygodnie ma 15-20% chorych z chorobą
nowotworową. Po konsultacji psychiatrycznej wskazane jest leczenie far-
makologiczne, np. trójpierścieniowymi lekami antydepresyjnymi, bloke-
rami wchłaniania serotoniny lub psychostymulantami.
Brak apetytu jest najczęstszym objawem towarzyszącym chorobie no-
wotworowej. Spowodowane jest to m.in. podwyższonym poziomem tryp-
tofanu, amoniaku, mocznika. Stosuje się, m.in. odżywianie dożylne, me-
gesterol, kortykosterydy.
Ból występuje u 75% chorych. Może być on somatyczny, trzewny, lub
neuropatyczny. Somatyczny najczęściej spowodowany jest zwiększonym
ciśnieniem w tkance, zwiększoną obecnością prostaglandyn, cytokinin i
czynnika wzrostu. Ból trzewny występuje najczęściej wtedy, gdy ujaw-
niają się przerzuty do tkanek miękkich. Natomiast bóle neuropatyczne
występują wtedy, gdy stwierdzamy naciekanie nowotworu na nerwy.
Stosuje się następujące leki: niesterydowe przeciwbólowe, przeciwza-
palne, leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe, inhibitory serotoniny),
oraz leki sterydowe mające właściwości przeciwzapalne (dexamcthason,
prednisone). Stosowany jest także acetaminophen, którego mechanizm
działania nie jest do końca poznany, a prawdopodobnie jest związany z
serotoniną, wykazuje natomiast brak działania przeciwzapalnego. Nar-
kotyki stosuje się, gdy inne leki nie wystarczają. Zaczynamy od poda-
wania narkotyków krótko działających. Jeżeli jednak dawki trzeba po-
wtarzać częściej niż co 4-5 godzin, to stosujemy narkotyki długo działające.
Działaniami ubocznymi są zaparcia, nudności, nadmierne uspokojenie,
brak łaknienia oraz trudności w oddawaniu moczu. Odrębną grupą le-
ków, ciągle jeszcze w Kanadzie badaną, są fosfonaty, które hamują dzia-
łanie osteoklastów w kościach. Mają one działanie przeciwzapalne i prze-
ciwbólowe.
Prof. Jerzy Lorenz, Kierownik Katedry i Kliniki Urologii AM we Wro-
cławiu, przedstawił referat pt.: Chemioterapia hormonoopornego raka ster-
cza. Komórki stercza uzyskują hormonozależność w trakcie swojego roz-
woju. Jeżeli nowotwór rozwinie się z komórek młodych, które nie uzyskały
jeszcze hormonozależności, mamy do czynienia z rakiem stercza hormo-
noopornym. Jest to postać raka bardzo agresywna, szybko przebiegająca.
Przerzuty do kości występują zwykle w 12 do 18 miesiąca od rozpozna-
nia choroby, a przeżycie wynosi 2-3 lata. Przerzuty do kości zwykle mają
charakter osteolityczny, co także świadczy o większej agresywności tego
raka od nowotworu hormonozależnego, gdzie przerzuty są najczęściej
osteoblastyczne. Charakterystyczną cechą hormonoopornego raka jest tzw.
zespół wycofania leków antyandrogenicznych, polegający na poprawie
stanu ogólnego i spadku wartości PSA w surowicy krwi po odstawieniu
anty androgenów. Spadek PSA od 30 do 60% i trwa około 4 miesiące, po
czym gwałtownie z powrotem narasta. Po rozpoznaniu raka hormo-
noopornego, po obserwacji poziomu PSA w surowicy krwi podaje się
ponownie antyandrogeny, a gdy brak jest efektu, kwalifikuje się chorego
do chemioterapii. Trzeba pamiętać jednakże o możliwości wystąpienia
anemii i konieczności kontroli poziomu mocznika i kreatyniny. W piśmien-
nictwie opisywane są różne schematy i cykle leczenia chemioterapeuty-
kami: estramustyna + winblastyna, estramustyna + etoposid, cytoxan +
diethylstilbestrol + prednisone, doxorubicyna + ketakenazol + vinblastin
+ estramustyna. Poprawa stanu ogólnego i przedłużenie życia po tym
leczeniu nie są istotne statystycznie. Materiał kliniki wrocławskiej obej-
muje 59 przypadków chorobowych, gdzie rozpoznano hormon ooporne-
go raka stercza. Stosowano różne systemy leczenia: VBL+MTX+ADR+5FU,
MTX+VBL+CDDP, MTX+VBL+ADR+CDDP, VBL+MTX+5FU+END. Ba-
dano spadek poziomu PSA w surowicy krwi, zmniejszenie się bólów,
zmniejszenie szybkości powstawania przerzutów, zmniejszenie wodoner-
cza, spadek obrzęków. Wyniki opracowano statystycznie. Chemioterapia
hormonoopornego raka stercza nie daje statystycznie istotnych różnic prze-
jawiających się zmniejszeniem dolegliwości i wydłużeniem życia chorych.
Dr M. Słojewski w imieniu prof. Sikorskiego (Kierownika Katedry i Kli-
niki Urologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie) przedstawił
referat pt. Elektrochemioterapia raka pęcherza moczowego. Elektroche-
mioterapia polega na zastosowaniu biologicznie zamkniętych obwodów
elektrycznych w obrębie guzów nowotworowych i powoduje martwicę
komórek nowotworowych. W1978 r. Nordenstrom upowszechnił tę me-
todę leczenia. Znajduje ona największe zastosowanie w leczeniu nowo-
tworów powierzchownych, ale również nowotworów odbytu, pęcherza
moczowego i stercza. Metoda polega na wprowadzeniu w obręb guza
platynowych igieł, najlepiej pod kontrolą usg i podłączenia do obwodu
generatora prądu stałego.
Materiał Kliniki Urologii AM w Szczecinie obejmuje przypadki czte-
rech chorych leczonych z powodu guza pęcherza moczowego i kilkuna-
stu chorych z nieoperacyjnymi wznowami w loży po nefrektomii. Kon-
trolne badania ultrasonograficzne wykazują: zmniejszenie masy guza,
rozrzedzenie echostruktury, zmianę spoistości, zmniejszenie pól płyno-
wych. Elektrody wprowadza się drogą przezodbytniczą lub przezbrzusz-
ną. Technika wkłucia igieł jest bardzo ważna, bowiem igły powinny obej-
mować objętość całego guza. Wykonywano również Cystotomię.
Wystąpienie dra Słojewskiego było ostatnim przed przerwą. Organiza-
tor spotkania, prof. Wolski, zaprosił wszystkich uczestników Sympozjum
na wspólną kawę.
Po przerwie głos zabrał prof. Zbigniew Wolski (Kierownik Katedry i
Kliniki Urologii Akademii Medycznej im. L. Rydygiera, organizator Sym-
pozjum). Profesor przedstawił referat pt. Metody opanowania krwawienia
u chorych z zaawansowanym rakiem pęcherza moczowego i stercza. Głów-
nym objawem raka pęcherza moczowego jest krwiomocz, występujący
u 85% chorych. Jednak rzadko nowotwór ten doprowadza do zagroże-
nia życia. W Polsce do lekarza zgłasza się 40-60% chorych z pierwotnie
naciekającym rakiem pęcherza moczowego. Stąd i częstość występowa-
nia krwiomoczu jest bardzo duża. Krwiomocz w przebiegu raka pęche-
rza możemy opanować m.in. przez założenie cewnika na stałe do pę-
cherza moczowego lub podłączenie stałego płukania, po uprzednim
wprowadzeniu do pęcherza cewnika trójbieżnego. Brown w 1970 roku
zaproponował wprowadzenie do pęcherza 100-150 ml 1-4% roztworu
formaliny i utrzymywanie jej przez okres 30 minut. Metoda ta jednak
ma pewne ograniczenia: nie można jej stosować u chorych ze stwier-
dzonym odpływem wstecznym pęcherzowo-moczowodowym. Ostroff
w 1982 roku zaproponował podawanie 1% roztworu ałunu. Znana jest
także metoda dystensyjna Helmsteina, polegająca na wprowadzeniu do
pęcherza cewnika i wypełnieniu balona 130 cm H2O i pozostawienie
tak na 6 godzin. Obecnie metoda jest krytykowana, ponieważ, może
ona doprowadzić do perforacji ściany pęcherza moczowego. Systemo-
wa chemioterapia, chemioterapia dotętnicza, napromienianie paliaty wne
(4000-4500 Gy) także zmniejszają krwawienie. Przezcewkowa elektro-
resekcja, elektrowaporyzacja oraz waporesekcja także zmniejszają
krwiomocz. W przypadkach drastycznych decydujemy się na emboli-
zację lub podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej (Carmignani,
1980), lub na Paliatywne wycięcie pęcherza moczowego. Chorym le-
czonym z powodu zaawansowanego raka stercza stosować można elek-
troresekcje TUR-P, EVAP, krioterapie, napromienienie, a także paliatywną
prostatektomię i prostatocystektomię.
Prof. P. Belitsky na wstępie wystąpienia serdecznie podziękował za za-
proszenie do Polski. Dziadkowie prof. Belitsky’ego wyemigrowali z Polski
do Kanady jako nastolatkowie. Nikt z jego rodziny do tej pory Polski nie
odwiedzał. Stąd dla prof. Belitsky’ego przyjazd do Polski stanowił szcze-
gólne wydarzenie.
Prof. Belitsky wygłosił referat pt.: Paliatywna radioterapia. Omówił za-
stosowanie paliatywnej radioterapii w leczeniu zaawansowanego raka
stercza. Leczenie paliatywne ma za zadanie zmniejszenie dolegliwości
chorego w tych przypadkach, w których kiedy nie możemy go wyleczyć.
Paliatywna radioterapia w raku stercza obejmuje naświetlanie przerzu-
tów do układu kostnego, które są główną przyczyną bólów u tych cho-
rych. Oprócz łagodzenia bólów, leczenie to zmniejsza możliwość wystą-
pienia patologicznych złamań kości, które występują u 16% chorych z
przerzutami do układu kostnego. Stosowane są dwie formy naświetlań:
naświetlania z zewnętrznego źródła i są to naświetlania miejscowe lub
obejmujące większą część ciała i radioizotopy.
Naświetlanie miejscowe stosowane jest przy pojedynczych przerzu-
tach. Przy mnogich przerzutach stosuje się naświetlania większej po-
wierzchni ciała, bądź radioizotopy. Naświetlania miejscowe rzadko wy-
wołują objawy uboczne. Natomiast naświetlanie większej powierzchni
ciała może spowodować objawy toksyczne, spadek ciśnienia tętniczego
krwi, nudności, wymioty, wybroczyny skórne. Spośród radioizotopów
najczęściej stosowany jest stront 89 o czasie połowicznego rozpadu 50
dni. Pozytywna odpowiedź na leczenie występuje u około 80% chorych.
Reakcja na leczenie występuje po 7-20 dniach. Paliatywna radioterapia
jest mało skuteczna w przypadkach, gdy dochodzi do zwężenia szyi
pęcherza czy dystalnych odcinków moczowodów.
Prof. Andrzej Borkowski, przedstawił referat pt. Sahage cystectomy w
raku pęcherza. W piśmiennictwie polskim terminem sahage cystectomy
przyjęto nazywać cystektomię paliatywną. Jest to określenie błędne, bo-
wiem termin ten w piśmiennictwie światowym oznacza cystektomię
odroczoną, planowaną świadomie jako drugi etap leczenia po niepowo-
dzeniu metod oszczędzających pęcherz (tzw. bladder presentation).
Rokowanie u chorych z naciekającym rakiem pęcherza moczowego
zależy od stadium zaawansowania i wyboru metody leczenia. Do oce-
ny stopnia zaawansowania ciągle kluczowe znaczenie ma badanie dwu-
ręczne. Wyczuwalny guz po TUR rokuje u 50% chorych 5-letnie przeży-
cie, brak guza natomiast u 80% chorych 5-letnie przeżycie, obustronne
wodonercze towarzyszy rozsiewowi nowotworowemu poza pęcherz u
90% chorych, zaś u chorych, u których stwierdzamy jednostronne wo-
donercze tylko u 30% guz ograniczony jest do pęcherza. Wielu autorów
uważa, że współczesna klasyfikacja stanu miejscowego zaawansowa-
nia jest niedokładna. Proponują oni wprowadzenie w raku pęcherza
moczowego stopnia T5 który oznaczałby nieoperacyjnego raka nacie-
kającego ściany miednicy. Rokowanie 5-letniego przeżycia wynosi dla
guzów T2 i T3a 60-70%, dla guzów T3b 25-40% a dla guzów T, 10%.
Radioterapia po cystektomii nie ma wpływu na odsetek wznów miej-
scowych. Przy przerzutach stwierdzanych mikroskopowo oraz miejsco-
wym stopniu zaawansowania mniejszym niż T^ prawdopodobieństwo
wystąpienia wznowy miejscowej wynosi około 10%. Przy mikroskopo-
wych przerzutach stwierdzanych w węzłach chłonnych poniżej rozwi-
dlenia aorty, przy stwierdzanym nacieku nowotworu do narządów są-
siednich, 6-25% chorych może być wyleczonych, a szanse te znacznie
maleją, gdy stwierdzamy przerzuty w węzłach chłonnych powyżej roz-
widlenia aorty.
Cystektomię wykonuje się także u chorych z małym prawdopodobień-
stwem na wyleczenie. Jest to cystektomia paliatywna. Wskazaniami do
jej wykonania są: krwawienia, bóle, częstomocz, dysuria. Chorym tym
mamy do zaproponowania także chemioterapię systemową, embolizację
lub Ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu. Śmiertelność okołoopera-
cyjna w latach sześćdziesiątych wynosiła 20-40 %, a ostatnie doniesienia
mówią o 0, 5-1%. Śmiertelność po chemioterapii systemowej wynosi 2-
6%. Klasyczne pojęcie salvage cystectomy wprowadzono w odniesieniu do
chorych, u których po definitywnej, z założenia, radioterapii nie doszło
do wyleczenia. 8-15% chorych kwalifikowało się do cystektomii. Ze wzglę-
du na uprzednią radioterapię zaleca się wysokie odcięcie moczowodów i
plastykę jelitową wykonywaną z poprzecznicy i z jelita czczego. 5-1etnie
przeżycie (średnio 38%) dla guzów T() wynosi 70%, dla T1 50%, a dla T2
25%. Salvage cystectomy )est metodą eksperymentalną. Nadaje się wyłącz-
nie do stosowania u chorych z T2 i T3a bez wodonercza.
Prof. Kazimierz Krajka, Kierownik Katedry i Kliniki Urologii AM, w
Gdańsku, przedstawił przypadki chorobowe kilku pacjentów z wysoko
zaawansowanym rakiem pęcherza moczowego. Wszyscy chorzy mieli
stopień zaawansowania miejscowego (umowny) T5. Zabiegi wykony-
wane tym chorym, takie jak przeskórna przetoka nerkowa, paliatywna
elektroresekcja przezcewkowa itp., przynosiły ulgę i krótkotrwałą po-
prawę ogólnego stanu chorego.
Prof. Norman wygłosił referat pt. Paliatywne leczenie chirurgiczne. Wska-
zania do tego rodzaju leczenia występują m.in. w przypadku utrudnie-
nia odpływu moczu, zwężenia przypęcherzowych odcinków moczowo-
dów, nawracających krwiomoczy, powstania przetok czy zwężenia
odbytnicy. W przypadku utrudnienia odpływu moczu wykonuje się
paliatywną przezcewkową elektroresekcję stercza, która jest skuteczna
prawie w 100%, jednakże obarczona możliwością wystąpienia nietrzy-
mania moczu u około 10% chorych. Inną możliwością poprawienia od-
dawania moczu jest wprowadzenie do cewki sterczowej tzw. stentu, który
poszerza jej światło i umożliwia oddawanie moczu. Około 34% chorych
zgłasza po założeniu stentu objawy dysuryczne. U chorych w złym sta-
nie ogólnym, w celu poprawy oddawania moczu zakłada się na stałe
cewnik do pęcherza lub wytwarza przetokę nadłonową. W przypadku
zwężenia przypęcherzowego odcinka moczowodu lub obu moczowo-
dów, najlepszym ‘postępowaniem paliatywnym jest wprowadzenie po-
dwójnie zagiętego cewnika moczowodowego tzw. double-J. U wielu cho-
rych nie udaje się wprowadzić tego typu cewnika. W takich przypadkach
najczęściej wytwarza się pod kontrolą usg przezskórne przetoki nerko-
we. Miejsce nakłucia jest od strony pleców, co utrudnia chorym leżenie i
siedzenie, a poza tym narażone jest na przypadkowe wyrwanie z nerki.
Na zakończenie referatu prof. Norman przedstawił sposób podskórnego
przeprowadzenia przetoki nerkowej stosowany w Klinice Urologii w
Halifax. U chorych, u których istnieje konieczność wytworzenia obustron-
nych przetok nerkowych, po nakłuciu nerek i wprowadzeniu do ukła-
dów kielichowo-miedniczkowych cewników nefrostomijnych, wytwarza
się, za pomocą zgłębnika własnego pomysłu, kanał podskórny. Do kanału
wprowadza się dość długą, dystalną część cewnika nefrostomijnego. Ka-
nał podskórny przechodzi z jednej połowy ciała na drugą i przebiega w
ten sposób, że oba cewniki nefrostomijne wystają ponad skórę obok sie-
bie. Postępowanie to znacznie ułatwia pielęgnację, a choremu daje więcej
swobody w poruszaniu się.
Wystąpienie prof. R. Normana zakończyło pierwszą, referatową część
Sympozjum. Zebrani zostali zaproszeni przez organizatorów na wspól-
ny obiad.
Drugą część stanowiła panelowa dyskusja okrągłego stołu. Uczestni-
czyli w niej goście z Kanady oraz profesorowie A. Borówka, A. Borkow-
ski, K. Krajka, J. Lorenz, Z. Wolski i dr Słojewski. Przedyskutowano
różne możliwości postępowania leczniczego na podstawie przedstawio-
nych przypadków chorobowych. W tej części dość aktywni okazali się
słuchacze z sali, dzieląc się swoim doświadczeniem i przemyśleniami.
Leczenie chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową należy in-
dywidualizować, biorąc pod uwagę wiek chorego, stan ogólny, obciąże-
nia układu krążenia oraz stan miejscowy.
Przyjazd urologów z Kanady znacznie wzbogacił obrady kolejnego
Sympozjum Urologii Onkologicznej i przybliżył obraz urologii kanadyj-
skiej ? mniej znanej w Polsce niż amerykańska. Poza obradami Sympo-
zjum, w trakcie osobistych kontaktów, uzyskaliśmy wiele interesujących
informacji o systemie nauczania przed- i podyplomowego, działalności
systemu ubezpieczeń zdrowotnych, organizacji lecznictwa urologiczne-
go i transplantacji nerek w Kanadzie.
Owocem tego ważnego spotkania było przedłużenie oficjalnej umowy
o wymianie naukowej na następne lata oraz zapowiedź pobytu w Klinice
Urologii w Bydgoszczy rezydentów z Kanady.