PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Rodzaje uszkodzeń strukturalnych dolnych dróg moczowych w przebiegu złamań miednicy
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/1.

autorzy

Paweł Malik 1,2, Krzysztof Bar 3, Jacek Niezabitowski 2, Andrzej Ciołko 2, Piotr Paluszkiewicz 4, Karol Dudka 2, Tomasz Lübek 5, Paweł Płaza 6
1 Międzywydziałowa Katedra i Zakład Zdrowia Publicznego Akademii Medycznej w Lublinie
2 Oddział Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Lublinie
3 Katedra i Klinika Urologii Akademii Medycznej w Lublinie
4 Oddział Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala im. Jana Bożego w Lublinie
5 Katedra i Klinika Chirurgii Urazowej i Medycyny Ratunkowej Akademii Medycznej w Lublinie
6 Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej Człowieka Akademii Medycznej w Lublinie

słowa kluczowe

uraz miednicy, uraz pęcherza moczowego, uraz cewki moczowej

streszczenie

Wstęp. Na skuteczne leczenie złamań miednicy mają wpływ współtowarzyszące obrażenia dolnych dróg moczowych i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W wielu przypadkach niezbędna jest więc współpraca ortopedy, chirurga-traumatologa i urologa.
Cel pracy. Ocena częstości występowania obrażeń dolnych dróg moczowych, współistniejących w przebiegu złamań miednicy.
Materiał i metoda. Analizie retrospektywnej poddano historie chorób 272 pacjentów, u których zdiagnozowano złamanie kości miednicy. Hospitalizowani oni byli w latach 1993-2003 w wybranych lubelskich szpitalach.
Wyniki. Urazy dolnych dróg moczowych towarzyszyły ciężkim obrażeniom wielonarządowym i skomplikowanym złamaniom miednicy. Najczęstszym rodzajem złamania było jednoczesne uszkodzenie kości łonowych i kulszowych.
Wnioski. Uszkodzenia cewki moczowej występują głównie u mężczyzn; w przypadku obrażeń pęcherza moczowego proporcje te u kobiet i mężczyzn są podobne. U chorych ze złamaniami kości kulszowej, jednoczesnymi złamaniami kości kulszowej i łonowej i złamaniami wieloodłamowymi, zarejestrowano zwiększone ryzyko zaistnienia uszkodzeń dolnych dróg moczowych.

Wprowadzenie
Traumatologia narządu ruchu, a w szczególności pourazowe uszkodzenia miednicy, to dział medycyny znajdujący się w polu zainteresowania kilku odrębnych specjalności klinicznych. Powyższy stan rzeczy wynika ze złożoności funkcji, jaką pełni w naszym ustroju miednica. Jest ona nie tylko sprężystym układem kostno-stawowym, tworzącym pomost między tułowiem a kończynami dolnymi, ale również stanowi osłonę licznych narządów wewnętrznych zlokalizowanych w tej okolicy [1,2]. W bezpośredniej bliskości, za spojeniem łonowym u mężczyzn, zlokalizowany jest pęcherz moczowy i gruczoł krokowy, przytwierdzony do kości łonowych za pomocą więzadeł łonowo-sterczowych. U kobiet identyczną rolę odgrywają więzadła łonowo-pęcherzowe. Poniżej, pomiędzy gałęziami dolnymi kości łonowych, znajduje się cewka moczowa. Tuż za pęcherzem i cewką moczową u mężczyzn położona jest odbytnica, natomiast u kobiet macica wraz z przydatkami. Ponadto w najbliższej okolicy umiejscowione są m. in.: inne odcinki jelita grubego, duże naczynia biodrowe (wewnętrzne i zewnętrzne), sploty żylne okolicy pęcherza, prostaty, sploty nerwowe miednicy mniejszej i nerwy, np. zasłonowy. Z powodu anatomicznej bliskości wyżej wymienionych struktur w stosunku do kości miednicy, leczenie poszkodowanych ze złamaniami miednicy wymaga w wielu przypadkach współpracy ortopedy, chirurga-traumatologa i urologa [1,3].
Cel pracy
Ocena częstości występowania obrażeń dolnych dróg moczowych (uszkodzenia pęcherza moczowego i tylnej cewki moczowej), współistniejących ze złamaniami rusztowania kostnego miednicy.
Materiał i metoda
Analizie retrospektywnej poddano historie chorób 272 pacjentów, u których zdiagnozowano złamanie kości miednicy. Hospitalizowani oni byli w latach 1993-2003 w pięciu lubelskich szpitalach: Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 4 (SPSK nr 4), Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 1 (SPSK nr 1), Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym (W. Sz. S.), Wojewódzkim Szpitalu im. Jana Bożego i w Okręgowym Szpitalu Kolejowym. Przytoczone przypadki dotyczą chorych leczonych w Klinice lub na oddziałach ortopedii i traumatologii, w Klinice Chirurgii Urazowej i Medycyny Ratunkowej, na oddziale urazów wielonarządowych i na oddziałach chirurgii ogólnej. Analizą objęto dane osobowe pacjentów, okoliczności powstania urazu, zastosowane metody diagnostyczne i metodę leczenia w trakcie hospitalizacji. Z powodu braku dostępu do informacji o leczeniu poszpitalnym, powyższe dane nie uwzględniają późnych powikłań pooperacyjnych. Celem uzyskania porównywalnych danych z innymi badaniami, otrzymane wyniki analizowano statystycznie przy użyciu testu c2 dla tabel dwu- i wielodzielnych. Przyjęto 5% błąd wnioskowania (pŁ0,05).
Wyniki badań
Wśród 272 chorych ze złamaniami miednicy znajdowało się 145 mężczyzn (53,3%) i 127 kobiet (46,7%). Wiek pacjentów (mediana) wynosił u mężczyzn 41 lat, u kobiet 61 lat, natomiast w całej badanej grupie 48,5 roku. Okres hospitalizacji (mediana) w przypadku mężczyzn wynosił 17 dni, u kobiet 14 dni, a w całej grupie ? 16 dni. W badanej grupie zanotowano sześć przypadków zgonu (rozległe obrażenia wewnętrzne współistniejące ze złamaniami miednicy). Powyższe dane obrazuje tabela I.
W niniejszym materiale zarejestrowano 30 osób (11%) z obrażeniami w zakresie dolnych dróg moczowych. W grupie tej było dwudziestu trzech mężczyzn (8,4%) i siedem kobiet (2,6%). Wiek chorych i okres hospitalizacji (mediana) wynosiły odpowiednio: u mężczyzn ? 39 lat i 18 dni, kobiet ? 38 lat i 18 dni, natomiast w całej grupie ? 38,5 roku i 18,5 dnia. W przypadku czterech pacjentów leczenie skończyło się niepowodzeniem. Uzyskane wyniki obrazuje tabela II.
W badanym materiale najczęstszą przyczyną powstania urazu miednicy były wypadki komunikacyjne ? 161 osób (59,2%). Na dalszych miejscach znalazły się: upadki z wysokości ? 93 osoby (34,2%), przygniecenia i urazy związane z uprawianiem sportu ? siedem osób (2,6%) i złamania kości miednicy, będące następstwem pobicia ? cztery osoby (1,4%). W etiologii urazów, dotyczących pacjentów ze złamaniami miednicy i obrażeniami pęcherza moczowego i tylnej cewki moczowej, znaczenie miały jedynie wypadki komunikacyjne i upadki z wysokości: dwudziestu sześciu (9,6%) i czterech (1,5%) chorych. Powyższe dane umieszczono w tabeli III.
Najczęstszą lokalizacją uszkodzenia struktur kostnych miednicy wśród 272 chorych było złamanie kości łonowej ? stwierdzono je u 181 poszkodowanych (66,5%). Ponadto zarejestrowano przypadki złamania kości kulszowej u pięćdziesięciu trzech chorych (19,5%), złamania kości biodrowej u trzydziestu dwóch chorych (11,8%), rozejście spojenia łonowego u siedemnastu chorych (6,2%), złamanie w obrębie panewki stawu biodrowego w przypadku dwudziestu hospitalizowanych (7,3%) oraz złamanie kości krzyżowej i złamanie typu Malgaigne?a odpowiednio u dziesięciu (3,6%) i pięciu (1,8%) pacjentów. Stosunkowo liczną grupę w badanym materiale stanowiły skomplikowane złamania wieloodłamowe ? czternastu poszkodowanych (5,1%). Odnotowano również pięć przypadków złamań miednicy z uszkodzeniem w obrębie stawu krzyżowo-biodrowego (1,8%) i pojedynczy przypadek złamania kości guzicznej. W grupie pacjentów z obrażeniami dolnych dróg moczowych najczęstszą lokalizacją złamania miednicy było uszkodzenie kości łonowej, zarejestrowano je u siedemnastu pacjentów (6,2%). W jedenastu przypadkach (4%) stwierdzono złamanie kości kulszowej, wieloodłamowe złamanie kości miednicy u siedmiu chorych (2,6%), rozejście spojenia łonowego i uszkodzenie stawu krzyżowo-biodrowego u czterech chorych (1,5%), a złamanie kości krzyżowej u dwóch poszkodowanych (0,7%). W jednym przypadku stwierdzono złamanie kości biodrowej. Powyższe dane przedstawia tabela IV.
Zarejestrowane w naszym materiale przypadki uszkodzenia pęcherza moczowego i tylnej cewki moczowej (30 chorych ? 11%) towarzyszyły skomplikowanym złamaniom miednicy i dodatkowo innym obrażeniom narządowym. Najczęstszym rodzajem złamania było jednoczesne złamanie kości łonowych i kulszowych (dziewięć osób). Pozostałe przypadki to złamania wieloodłamowe (siedem osób) i różne kombinacje złamań w obrębie kości łonowych, kości krzyżowej, spojenia łonowego i stawu krzyżowo-biodrowego (czternaście osób). Na podstawie wykonanych obliczeń stwierdzono znamienną statystycznie zależność między występowaniem złamań w obrębie kości kulszowej i złamań wieloodłamowych a obecnością uszkodzeń dolnych dróg moczowych (pŁ0,05). Powyższą korelację zauważono również w przypadku jednoczesnego złamania kości łonowej, kulszowej i uszkodzenia stawu krzyżowo-biodrowego. W tabeli V przedstawiono wyniki obliczeń statystycznych, uzyskane za pomocą testu c2.
U 176 osób (64,7%) stwierdzono inne, współistniejące obrażenia narządowe. Do najczęściej występujących urazów zewnętrznych zaliczono: urazy czaszki i kończyn dolnych odpowiednio u siedemdziesięciu sześciu (27,9%) i pięćdziesięciu dwóch (19,1%) chorych, urazy klatki piersiowej ? u trzydziestu czterech chorych (12,5%), kończyn górnych ? u trzydziestu jeden chorych (11,4%), a u dziewiętnastu (7%) urazy kręgosłupa. Ponadto u dwunastu pacjentów (4,4%) zdiagnozowano uszkodzenie śledziony, u ośmiu (2,9%) uszkodzenie wątroby, obrażenia jelita grubego i cienkiego odpowiednio u dziewięciu (3,3%) i u pięciu chorych (1,8%), natomiast obrażenia nerki u dwóch (0,7%). Objawy wstrząśnienia mózgu wystąpiły u trzydziestu dwóch poszkodowanych (11,8%). W wyszczególnionej grupie chorych z urazami dolnych dróg moczowych do najliczniejszych obrażeń narządowych, oprócz wyżej wspomnianych, zaliczono uszkodzenie jelita grubego, jelita cienkiego i wątroby (trzech chorych), śledziony (dwóch chorych) i nerki (jeden chory).
Najczęściej występującymi obrażeniami w obrębie układu moczowego były przypadki stłuczenia pęcherza moczowego bądź cewki moczowej z obecnością krwiomoczu lub krwinkomoczu (dziewiętnaście osób) ? I stopień skali obrażeń narządowych (Organ Injury Scale) według American Association for Surgery of Trauma (AAST). Stwierdzono ponadto cztery przypadki rozerwania cewki moczowej (III-V stopień wg AAST) i dwa przypadki jednoczesnego uszkodzenia cewki moczowej i pęcherza moczowego (rozerwanie cewki moczowej stwierdzono wyłącznie u chorych płci męskiej). W badanej grupie odnotowano także pięciu chorych z całkowitym przerwaniem ciągłości ściany pęcherza moczowego (II-IV stopień wg AAST). Analiza moczu wykonana u pacjentów z powyższej grupy przyniosła następujące rezultaty. Krwiomocz zarejestrowano w 22 przypadkach (8,1%), krwinkomocz w sześciu (2,2%), natomiast u dwóch poszkodowanych zaobserwowano krew w ujściu zewnętrznym cewki moczowej. U jednego z chorych obecność krwiomoczu mogła wynikać ze współistnienia obrażeń zarówno górnych, jak i dolnych dróg moczowych. Na podstawie wykonanych obliczeń statystycznych (test c2) stwierdzono istotną statystycznie zależność pomiędzy występowaniem złamań w obrębie kości kulszowej, złamań wieloodłamowych i uszkodzeń w obrębie stawu krzyżowo-biodrowego a obecnością krwiomoczu (pŁ0,05). Powyższą korelację zauważono również w przypadku jednoczesnego złamania kości łonowej i kulszowej oraz jednoczesnego złamania kości łonowej i rozejścia spojenia łonowego. Dokładne wyniki obliczeń statystycznych obrazuje tabela VI.
Przy diagnozowaniu uszkodzeń dolnych dróg moczowych zastosowanie miały głównie radiologiczne badania dodatkowe. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej wykonano u 136 chorych (50%), urografię dożylną u pięciu (1,8%), badanie tomograficzne miednicy mniejszej z użyciem kontrastu u jedenastu (4%), cystografię wstępującą u dwóch (0,73%), natomiast uretrografię wstępującą w jednym przypadku. Endoskopowa kontrola cewki moczowej (uretroskopia) nie została wykonana u żadnej z poszkodowanych osób. W ramach wstępnej diagnostyki, oprócz podstawowych badań biochemicznych i radiologicznych, u 28 pacjentów (10,3%) wykonano punkcję jamy otrzewnej. Wynik dodatni (obecność krwi) uzyskano u trzynastu poszkodowanych, wynik ujemny (brak obecności krwi) u dziewięciu, natomiast wynik niejednoznaczny ? u sześciu. Pacjenci z uszkodzeniem dolnych dróg moczowych stanowili w tej grupie czternaście przypadków (5,1%) ? u sześciu z nich otrzymano wynik dodatni, u pięciu niejednoznaczny, natomiast u trzech ? ujemny.
Na podstawie ogólnego stanu poszkodowanego i badań dodatkowych (w tym punkcji jamy otrzewnej) chorzy ze złamaniami w obrębie miednicy zostali zakwalifikowani do dwóch grup. Pierwszą z nich stanowili pacjenci, którzy wymagali leczenia operacyjnego (62 osoby ? 22,8%), natomiast drugą chorzy (210 osób ? 77,2%), u których wystarczająca okazała się terapia zachowawcza. Chorzy ze współistniejącymi obrażeniami układu moczowego (30 osób) w dwudziestu przypadkach (66,7%) poddani zostali leczeniu operacyjnemu, natomiast w dziesięciu (33,3%) ? nieoperacyjnemu. U dwóch pacjentów z przerwaniem ciągłości cewki moczowej wytworzono doraźnie cystostomię i zakwalifikowano ich do planowej operacji rekonstrukcyjnej cewki moczowej. U dwóch innych wykonano odpowiednio: cystotomię i śródoperacyjne zbliżenie cewki do pęcherza przy użyciu cewnika pęcherzowego (trakcja) i zszycie uszkodzonej cewki na cewniku Foleya. Chirurgiczne leczenie uszkodzeń, polegających na jednoczasowym rozerwaniu ściany cewki i pęcherza moczowego, polegało na zszyciu pękniętej ściany pęcherza (z wytworzeniem lub bez wytworzenia cystostomii), drenażu przestrzeni Retziusa i operacji odtworzenia ciągłości cewki w trybie pilnym lub planowym. Rozerwanie, dotyczące wyłącznie pęcherza moczowego, leczono operacyjnie przez zszycie przerwanej ściany, drenaż przestrzeni Retziusa i założenie środoperacyjne cystotomii, cewnika pęcherzowego lub obu odprowadzeń jednocześnie. Z powodu podejrzenia dodatkowych uszkodzeń wewnątrzbrzusznych, u trzynastu osób z obrażeniami dolnych dróg moczowych wykonano laparotomię zwiadowczą; u trzech operowanych wykonano splenektomię, w jedynym przypadku nefrektomię. U kilku chorych zaopatrzono pourazowe uszkodzenia wątroby, jelita cienkiego i jelita grubego. U dwóch pacjentów założono drenaż do opłucnej.
Dyskusja
Urazy pęcherza i cewki moczowej współtowarzyszące złamaniom miednicy są wyzwaniem dla kolejnych pokoleń ortopedów, chirurgów-traumatologów i urologów, głównie z powodu trudności oszacowania stopnia uszkodzenia narządowego i ryzyka późniejszych powikłań, mających w przyszłości istotny wpływ na jakość życia poszkodowanych. W ramach diagnostyki, oprócz oceny stanu ogólnego chorego, niezbędna jest dokładna ocena okolicy urazu (obecność powierzchownych obrażeń ? rany, krwiaki okolicy krocza), ocena ruchomości i symetrii kości miednicy [3,4,5,6,7]. Powinno się zwrócić również uwagę na występowanie obrony mięśniowej podbrzusza, na obecność krwawienia z cewki moczowej. Należy również wykonać badanie przez odbyt (możliwość istnienia krwiaka po rozerwaniu całkowitym części błoniastej cewki tylnej) [5,6,7,8]. Dalsze diagnozowanie sprowadza się do wykonania obrazowych badań radiologicznych: zdjęcia RTG kości miednicy, uretrografii wstępującej, cystografii wstępującej, urografii dożylnej i badania tomograficznego z użyciem kontrastu. W oparciu o uzyskane wyniki i stan ogólny poszkodowani kwalifikowani są do leczenia operacyjnego lub zachowawczego.
Urazy dolnych dróg moczowych w większości wiążą się z wypadkami komunikacyjnymi [1-15]. W publikacjach Z. Dobrowolskiego [4,5,8,10] 68,4% pourazowych uszkodzeń cewki tylnej i pęcherza moczowego miało powyższą etiologię. Drugim co do częstości czynnikiem etiologicznym był upadek z wysokości (16,4% urazów), natomiast trzecim ? przysypanie (4,2%). W analizowanym przez nas materiale wśród 30 chorych ze złamaniami miednicy, u których współistniały urazy układu moczowego, 26 osób (86,7%) było ofiarami kolizji drogowych, a pozostałe cztery osoby (13,3%) ? ofiarami upadku z wysokości.
Czynnikami sprzyjającymi powstaniu urazów dolnych dróg moczowych w przebiegu złamań miednicy są: wiek i płeć poszkodowanego oraz typ i rodzaj złamania kości miednicy [11,12,13]. Mimo że częstość występowania powyższych złamań u kobiet i mężczyzn jest zbliżona, współistnienie uszkodzeń (np. w obrębie cewki moczowej) jest nieporównywalnie większe u chorych płci męskiej. Fakt ten tłumaczy się krótkością kobiecej cewki moczowej i m. in. większą jej ruchomością w stosunku do kości spojenia łonowego [7,13]. W materiale Antociego (109 mężczyzn i 125 kobiet ze złamaniami miednicy) przerwanie ciągłości cewki moczowej zarejestrowano u dwunastu mężczyzn, natomiast w grupie kobiet nie stwierdzono ani jednego przypadku [12]. W badanej grupie 272 chorych proporcje te wyglądały następująco: wśród 145 mężczyzn rozerwanie cewki moczowej odnotowano w sześciu przypadkach, podobnych obrażeń w grupie kobiet (127 osób) nie obserwowano.
W artykule Aihary i wsp. [11] stwierdzono istotną statystycznie zależność między występowaniem urazów pęcherza i cewki moczowej (24 przypadki) a występowaniem złamań poszczególnych kości miednicy. Okazało się, że rozejście spojenia łonowego, złamanie w obrębie stawu krzyżowo-biodrowego i kości krzyżowej współtowarzyszyły najczęściej urazom pęcherza moczowego, natomiast uraz cewki moczowej związany był bezpośrednio z rozejściem spojenia łonowego, złamaniem stawu krzyżowo-biodrowego i złamaniem dolnego ramienia kości łonowej. W analizowanym przez nas materiale uzyskano następujące wyniki ? istotną statystycznie zależność między lokalizacją złamania miednicy a uszkodzeniem dolnych dróg moczowych stwierdzono w przypadku złamania kości kulszowej, złamań wieloodłamowych i jednoczesnego złamania kości łonowej, kulszowej i uszkodzenia stawu krzyżowo-biodrowego. W badaniu Aihary i wsp. [11] oszacowano również zależność między występowaniem urazów odbytnicy (ośmiu chorych) a złamaniami kości miednicy; stwierdzono istotne statystycznie wyniki w przypadku rozejścia spojenia łonowego i złamania w obrębie stawu krzyżowo-biodrowego. W naszym materiale tylko w jednym przypadku zdiagnozowano zmiany pourazowe w odbytnicy (brak możliwości porównawczych).
Zaistnienie uszkodzeń dolnych dróg moczowych jest bezpośrednio związane z ciężkością urazu w strukturach kości miednicy [14]. D. Demetriades i wsp. [14] na podstawie własnego materiału stwierdzili, że w przypadku pacjentów, u których zdiagnozowano czwarty lub wyższy stopień urazu według Abbreviated Injury Scale (AIS), występowały liczne obrażenia wewnątrzbrzuszne (30,7%). Najczęściej pojawiającymi się obrażeniami były uszkodzenia w obrębie pęcherza i cewki moczowej (14,6%). W całym materiale liczbę obrażeń wewnątrzbrzusznych współtowarzyszących złamaniom miednicy oszacowano na 16,5%. Najliczniejsze z nich, to urazy wątroby (6,1%), śledziony (5,2%) i dolnych dróg moczowych (5,8%). Uzyskane w naszej grupie chorych wyniki były następujące: u 45 pacjentów (16,5%) stwierdzono obrażenia wewnątrzbrzuszne; uszkodzenie śledziony stwierdzono u 12 chorych (4,4%), wątroby u ośmiu (2,9%), natomiast jelita grubego i cienkiego odpowiednio u dziewięciu (3,3%) i pięciu (1,8%). Uszkodzenia pęcherza moczowego i tylnego odcinka cewki moczowej zarejestrowano u trzydziestu pacjentów (11%).
Diagnozowanie chorych z obrażeniami dolnych dróg moczowych (stabilny stan ogólny), według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Urologicznego [9], w każdym z przypadków powinno rozpoczynać się od najprostszych badań kontrastowych: uretrografii i cystografii wstępującej oraz urografii dożylnej (wykluczenie urazu górnych dróg moczowych). Pozostałe badania radiologiczne (badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, tomograficzne badanie komputerowe z wykorzystaniem kontrastu) ? mimo że pozwalają na dokładniejsze zlokalizowanie pourazowych uszkodzeń organów wewnętrznych i struktur kostnych miednicy ? są według powyższych zaleceń wykonywane w drugiej kolejności.
Leczenie urazów cewki tylnej w zależności od stopnia jej uszkodzenia i stanu ogólnego pacjenta, jak ustalono w wytycznych EAU z 2003 r. [9], może przebiegać jedno- lub dwuetapowo. Prostszym, obarczonym mniejszym ryzykiem powikłań postępowaniem, wydaje się leczenie dwuetapowe ? wytworzenie przetoki nadłonowej i planowe odtworzenie ciągłości cewki moczowej. Pacjenci ze zdiagnozowanym rozerwaniem ściany pęcherza moczowego w części śródotrzewnowej, zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU) z 2003 r., powinni być z zasady kwalifikowani do laparotomii zwiadowczej, operacji naprawczej pęcherza (dwuwarstwowy szew ściany pęcherza) i śródoperacyjnej kontroli innych narządów jamy brzusznej. Chorzy z uszkodzeniem pęcherza w części pozaotrzewnowej mogą być leczeni zachowawczo (cewnikowanie pęcherza), w niektórych sytuacjach (np. narastający krwiak zaotrzewnowy) konieczna jest interwencja chirurgiczna.
Wnioski
1. Uszkodzenia cewki moczowej współtowarzyszące złamaniom kości miednicy występują głównie u mężczyzn; w przypadku obrażeń pęcherza moczowego proporcje te u kobiet i mężczyzn są podobne.
2. U chorych ze złamaniami kości kulszowej, jednoczesnymi złamaniami kości kulszowej i łonowej czy też złamaniami wieloodłamowymi, należy przeprowadzić wnikliwe badania diagnostyczne ze względu na zwiększone prawdopodobieństwo zaistnienia uszkodzeń dolnych dróg moczowych.
3. Podstawowym badaniem obrazowym, wykonywanym w ośrodkach o profilu chirurgiczno-urazowym, u chorych ze złamaniem miednicy i podejrzeniem uszkodzenia dolnych dróg moczowych było przezpowłokowe ultrasonograficzne badanie jamy brzusznej.
4. Zastosowanie w wybranych przypadkach tomografii komputerowej z wykorzystaniem kontrastu, pozwala z dużą precyzją ocenić obrażenia narządowe towarzyszące złamaniom kości miednicy.

piśmiennictwo

  1. 1. Taffet R: Management of pelvic fractures with concomitant urologic injuries. Orthop Clin North Am 1997, 28, 389-396.
  2. 2. Watnik NF, Coburn M, Goldberger M: Urologic injuries in pelvic ring disruptions. Clin Orthop 1996, 329, 37-45.
  3. 3. Brandes S, Borrelli J Jr: Pelvic fracture and associated urologic injuries. World J Surg 2001, 25, 1578-1587.
  4. 4. Dobrowolski Z, Lipczyński W, Kusinowicz i in: Urazy zewnętrzne i jatrogenne pęcherza moczowego zaopatrzone na oddziałach urologii w Polsce w latach 1995-1999. Urol Pol 2002, 2, 45-47.
  5. 5. Dobrowolski Z, Węglarz W, Woliński L i in: Diagnostyka i leczenie 268 przypadków urazów cewki tylnej. Urol Pol 2002, 1, 57-59.
  6. 6. Deane A: ABC of major trauma. Trauma of the lower urinary tract. BMJ 1990, 301, 545-547.
  7. 7. Borkowski A, Borówka A: Urazy narządów miednicy mniejszej i zewnętrznych narządów płciowych, Warszawa, PZWL, 1990, 40-59.
  8. 8. Dobrowolski Z, Węglarz W, Jakubik P et al: Treatment of posterior and anterior urethral trauma. Br J Urol 2002, 89, 752-754.
  9. 9. Lynch TH, Martinez-Pineiro L, Plas E et al: EAU Guidelines on Urological Trauma. Eur Urol 2005, 47, 1-15.
  10. 10. Dobrowolski Z, Lipczyński W, Drewniak T et al: External and iatrogenic trauma of the urinary bladder: a survey in Poland. Br J Urol 2002, 89, 755-756.
  11. 11. Aihara R, Blansfield JS, Millham FH et al: Fracture locations influence the likelihood of rectal and lower urinary tract injuries in patients sustaining pelvic fractures. J Trauma 2002, 52, 205-209.
  12. 12. Antoci JP, Shiff M Jr: Bladder and urethral injuries in patients with pelvic fractures. J Urol 1982,128, 25-26.
  13. 13. Koraitim MM: Pelvic fracture urethral injuries: The unresolved controversy. J Urol 1999, 161, 1433-1441.
  14. 14. Demetriades D, Karaiskakis M, Toutouzas K: Pelvic fractures: Epidemiology and predictors of associated abdominal injuries and outcomes. J Am Coll Surg 2002, 195, 1-10.
  15. 15. Hsieh CH, Chen RJ, Fang JF et al: Diagnosis and management of bladder injury by trauma surgeons. Am J Surg 2002, 184, 143-147.

adres autorów

Paweł Malik
ul. Bursztynowa 8/5
20-576 Lublin
tel. 0 509 167 418
pmalik@o2.pl