english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie wyjątkowego przypadku obecności trzech ciał obcych (długopisów) w cewce moczowej i pęcherzu moczowym, powikłanej wystąpieniem przetoki moczowej na kroczu, a także omówienie badań diagnostycznych, leczenia i wyników podjętej terapii.
Wstęp
Wprowadzenie ciała obcego do cewki moczowej zwykle powodowane jest chęcią dodatkowej stymulacji seksualnej podczas masturbacji [1,2,3]. Przedmioty wprowadzane bywają do otworów naturalnych ciała także przez dzieci, osoby umysłowo upośledzone, chorych psychicznie, pacjentów pozostających pod wpływem środków odurzających [4].
Niechęć do rozmowy z lekarzem, zawstydzenie lub strach przed ujawnieniem odbiegających od przyjętych za normalne zachowań i praktyk, skłania chorych do poszukiwania pomocy medycznej wtedy, gdy objawy stają się wyraźnie dokuczliwe i uniemożliwiają codzienne funkcjonowanie. Dlatego też większość ciał obcych w obrębie pęcherza moczowego i cewki rozpoznawanych jest w późnej fazie, gdy dojdzie już do poważnych zaburzeń funkcji układu moczowego.
Opis przypadku
Chory Z. K. lat 19 (nr historii choroby 00409050/04U10905), skierowany z poradni chirurgicznej został przyjęty do Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Poznaniu w celu planowego leczenia przetoki moczowej zlokalizowanej na kroczu. Dolegliwości zgłaszał od około dwóch lat, uprzednio nie leczył się. W dzieciństwie przebył uraz komunikacyjny, którego konsekwencją jest upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim (stopień upośledzenia nie utrudnia codziennego samodzielnego funkcjonowania). Podczas leczenia i rehabilitacji po urazie nie był poddawany zabiegom inwazyjnym ? nie był operowany ani cewnikowany. Przed około 18 miesiącami przebył ostre zapalenie najądrza lewego, leczone zachowawczo w rejonowej poradni ogólnej. Po leczeniu farmakologicznym dolegliwości bólowe ustąpiły. Wówczas już obserwował wyciek moczu przez krocze i brak prawidłowej mikcji. Chory nie był z tego powodu diagnozowany. Do chirurga zgłosił się z powodu rosnących kosztów zaopatrzenia (pieluchy) i trudności w podjęciu pracy z powodu niekontrolowanego wycieku moczu przez przetokę. Okresowo obserwował wyciek treści surowiczo-moczowej z cewki.
Kontakt logiczny z chorym był dobry, chory zorientowany co do czasu i miejsca. Zwracała uwagę chwiejność emocjonalna pacjenta. Budowa ciała i odżywienie ? prawidłowe. Narządy płciowe zewnętrzne rozwinięte były prawidłowo. W obrębie krocza, 1 cm po stronie lewej od szwu moszny i około 3 cm ponad zwieraczem odbytu stwierdzono obecność kanału przetoki moczowej średnicy 8 Ch. Skóra krocza i moszny rozpulchniona, zaczerwieniona, z odparzeniami w pachwinach. W badaniu palpacyjnym okolicy krocza i moszny stwierdzono twardy nieprzesuwalny guz zlokalizowany poniżej lewego jądra. Guz wyczuwalny był również na przebiegu cewki moczowej. W badaniu rektalnym stercz niebadalny, w miejscu cewki sterczowej tkliwy twardy guz, przez ciągłość przechodzący na krocze i do moszny. W badaniu usg przezpowłokowym pęcherza moczowego stwierdzono obecność złogu maczugowatego kształtu, zlokalizowanego w dnie, okolicy trójkąta i wnikającego do cewki sterczowej. Wymiar poprzeczny złogu wynosił około 5,5 cm, podłużny wymiar trudny do określenia z uwagi na lokalizację złogu (do szyi pęcherza ok. 4,5 cm). Próba cewnikowania ? bez powodzenia; wprowadzono cewnik Tiemanna 12 Ch na głębokość około 8 cm napotykając na opór. Zdjęcie rtg wykazało obecność słabo cieniującego złogu i linijnych zacienień mogących odpowiadać ciału obcemu w rzucie cewki moczowej.
Wobec przedstawionych wyników badania palpacyjnego i badania usg chory przyznał, iż przed około dwoma laty wsunął do cewki długopis w trakcie masturbacji. Innych informacji nie zgodził się udzielić, nie wyraził też zgody na dalszą diagnostykę radiologiczną, w tym usg przezodbytnicze. Początkowo nie wyrażał też zgody na leczenie.
Chorego zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego usunięcia ciała obcego i rekonstrukcji cewki moczowej.
Pacjenta w znieczuleniu ogólnym ułożono w pozycji ginekologicznej. W premedykacji włączono cefazolinę i gentamycynę w zwykłych dawkach. Po nadłonowym otwarciu pęcherza moczowego stwierdzono obecność złogu o wymiarach 3,5 na 6 cm odłożonego na ściankach ciała obcego. Ciało obce oparte było na tylnej ścianie pęcherza i spoczywało w świetle cewki sterczowej. Po jego usunięciu w dnie pęcherza odnaleziono kolejny złóg, który okazał się być następnym, pokrytym kamieniem długopisem. Kolejna inspekcja pęcherza wykazała obecność trzeciego ciała obcego, leżącego pod poprzednimi.
Po usunięciu ciał obcych stwierdzono niewielką pojemność pęcherza moczowego. Błona śluzowa wykazywała cechy przewlekłego zapalenia. Szyja pęcherza szeroko otwierała się w kierunku cewki moczowej. Z dostępu poprzez krocze odsłonięto kanał przetoki i miejsce, w którym znajdowały się ciała obce. Kanał przetoki usunięto. Tylna ściana cewki moczowej była w całości zniszczona procesem zapalnym. W miejscu położenia końcówek ciał obcych wytworzyła się ograniczona przestrzeń ? rodzaj poszerzonej do średnicy około 5 cm cewki. Uzyskano swobodne przejście do dystalnego odcinka cewki gąbczastej. Na cewniku Foleya (22 Ch), założonym do pęcherza moczowego, odtworzono ciągłość cewki moczowej poprzez zbliżenie i zszycie jej bocznych ścian. Pęcherz zamknięto dwuwarstwowo z pozostawieniem przetoki nadłonowej. Antybiotykoterapię utrzymano do piątej doby po zabiegu. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. W 17. dobie zamknięto przetokę nadłonową, w 19. dobie przetokę usunięto, pozostawiając cewnik Foleya. Cewnik utrzymywano przez sześć tygodni. Po usunięciu cewnika chory nie zgłaszał wycieku moczu ani z cewki moczowej, ani z okolic operowanych. Wykonane w 14 dni od usunięcia cewnika badanie przepływu cewkowego, poza wydłużonym czasem mikcji i nieco obniżonym przepływem maksymalnym (Qmax 18 ml/sek), nie wykazało istotnych odchyleń od stanu prawidłowego.
Omówienie
W piśmiennictwie omawianych jest wiele przypadków odnalezienia przedmiotów celowo wprowadzonych do układu moczowego. Prócz przedmiotów codziennego użytku z otoczenia chorego, stwierdza się również inne, niezamierzenie wprowadzone do światła układu moczowego, np. w wyniku urazu penetrującego (fragmenty drewna i materiału tekstylnego w pęcherzu po upadku na sterczącą gałąź, kuli po postrzale [8]) lub też po działaniach medycznych (wsuniętego cewnika moczowego, wewnątrzmacicznej wkładki w pęcherzu moczowym, czy przemieszczonego stymulatora mięśnia sercowego [9]).
Obecność ciał obcych sugerować mogą nawracające stany zapalne i zakażenia układu moczowego. W konsekwencji przewlekłego podrażnienia, stanów zapalnych i zakażeń często występuje kamica moczowa, tworzą się przetoki moczowe, występuje nietrzymanie moczu czy upośledzenie funkcji górnych dróg moczowych. Także i w opisywanym przypadku początkowo występowały zakażenia dróg wyprowadzających mocz, powikłane zapaleniem najądrza. Zwraca uwagę brak dokładnych badań diagnostycznych przed podjęciem leczenia stanu zapalnego, zwłaszcza że już wtedy chory zgłaszał wyciek moczu przez krocze.
W opisywanym przypadku doszło do poważnego uszkodzenia szyi pęcherza moczowego, cewki sterczowej, cewki błoniastej i proksymalnego odcinka cewki gąbczastej. Z powodu braku możliwości wydobycia ciała obcego przezcewkowo (niemożność przeprowadzenia instrumentu obok tworu, wielkość złogu w świetle pęcherza), a także konieczności usunięcia przetoki moczowej i inspekcji i rekonstrukcji cewki, podjęto decyzję o połączonym dostępie operacyjnym nadłonowym (w celu możliwie najmniej traumatyzującego usunięcia ciała obcego ze złogiem) i kroczowym (aby usunąć przetokę i odtworzyć ciągłość cewki).
Wynik leczenia jest dobry, nie występują zaburzenia mikcji ani nietrzymanie moczu. Z uwagi na stan psychiczny chorego zalecono konsultację psychiatryczną. Chory nie wyraził zgody na rozmowę ze specjalistą w warunkach szpitalnych.
Wiele pozycji piśmiennictwa wyraźnie zaleca poradę psychologiczną i badanie psychiatryczne chorych, którzy celowo wprowadzili ciała obce do układu moczowego. Tłumaczy się to faktem częstych niezdiagnozowanych schorzeń umysłowych w tej grupie chorych. Schorzenia te w przyszłości mogą zagrażać życiu chorego, a wczesne ich wykrycie i leczenie skutecznie zapobiega ponownym epizodom samookaleczeń [10].
Autorzy proponują utworzenie multidyscyplinarnego schematu postępowania w tej grupie chorych. Zważywszy na dostępność opieki psychologicznej i psychiatrycznej w naszym kraju, mogłaby być to ciekawa i godna realizacji propozycja.

1. 1. Wenderoth U, Jonas U: Curiosity in urology? Masturbation injuries Eur Urol 1980, 6, 312-313.
2. 2. Bartosik A, Pilch M, Chojak G, Wenerski M: Ciało obce w pęcherzu moczowym i przestrzeni okołopęcherzowej. Urol Pol 2004, 1, 64-65.
3. 3. Szepietowski M, Krzemiński D: Ciało obce cewki i pęcherza moczowego Urol Pol 2003, 4, 60-61.
4. 4. Bakshi GK, Agarwal S, Shetty SV: An unusual foreign body in the bladder. J-Postgrad-Med, 2000 Jan-Mar, 46, 41-42.
5. 5. Moskalenko VZ, Litovka VK, Zhurilo IP et al: Foreign body of bladder in children. Klin Khir 2002, Apr (4), 43-45.
6. 6. Walsh P, Moustafa M: Retention of urethrovesical foreign bodies, case report and literature review. J Emerg Med 2000, 19, 241-243.
7. 7. Houlgatte A, Fournier R: Stones and foreign bodies of the urethra. Ann Urol (Paris) 2004, 38, 45-51.
8. 8. Halkic N, Wisard M, Abdelmoumene A, Vuilleumier H: A large bullet in the bladder. Swiss-Surg 2001, 7, 139-140.
9. 9. Baumgartner G, Nesser HJ, Jurkovic K: Unusual cause of dysuria, migration of a pacemaker generator into the urinary bladder. Pacing-Clin-Electrophysiol 1990, 13, 703-704.
10. 10. Kenney RD: Adolescent males who insert genitourinary foreign bodies: is psychiatric referral required? Urology 1988, 32, 127-129.

Roland Dadej
Klinika Urologii AM
ul. Szwajcarska 3
61-285 Poznań
tel./fax (0 61) 873 92 37
roland@pharmanet.com.pl