english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie
Moczownik jest wewnątrzzarodkową częścią przewodu omoczni, łącząc pępek z pęcherzem moczowym. Położony jest między powięzią poprzeczną a otrzewną. Jego długość waha się od 3 do 10 cm, a szerokość od 8 do 10 mm [1]. W związku ze zstępowaniem pęcherza ku dołowi do miednicy małej, przewód omoczni wydłuża się, tworząc kanał, który po rozpoczęciu produkcji moczu i przerwaniu błony moczowo-płciowej traci swoje światło i tworzy więzadło pępkowe środkowe, w skład którego może wchodzić także jedna lub obie tętnice pępkowe. Moczownik może również ulec całkowitej atrofii i w tym przypadku jego pozostałości kończą się w powięzi lub znikają w splocie tkanki włóknistej wraz z tętnicami pępkowymi, tworząc splot Luschki [2].
Histologicznie moczownik tworzy mięśniową tubę, w której można wyróżnić następujące warstwy: kanał nabłonkowy wysłany zwykle nabłonkiem przejściowym, podśluzową warstwę tkanki łącznej i zewnętrzną warstwę mięśni gładkich, najgrubszą w okolicy szczytu pęcherza [1].
Nieprawidłowości moczownika występujące w życiu dorosłym są rzadkie. W przypadku, gdy nie ulegnie on zarośnięciu lub ponownie się otworzy, mogą powstać następujące patologie: szczelina pępkowa, torbiel moczownika, uchyłek szczytu pęcherza lub przetoka pępkowa. Współistniejące zaburzenia układu moczowo-płciowego nie należą do rzadkości, dlatego w celu ich wykluczenia wskazane jest przeprowadzenie dalszych badań diagnostycznych [3,4].
Materiał i metoda
Chora J. C., lat 52, została przyjęta na oddział chirurgii ogólnej z powodu występującej od około dwóch tygodni gorączki do 38,5°C, bólu podbrzusza i częstomoczu. Badaniem przedmiotowym stwierdzono płytko położony, twardy, bolesny, dobrze odgraniczony guz w podbrzuszu. Wyniki badania ogólnego moczu i cystografia były w normie. Na podstawie USG i tomografii komputerowej powzięto podejrzenie istnienia zakażonej torbieli moczownika i przekazano chorą na oddział urologii. W pierwszym etapie postępowania wdrożono antybiotykoterapię i wykonano cystoskopię, która ujawniła naciek szczytu pęcherza. Pobrano wycinki do badania histopatologicznego. Wynik (L. p. 2254/05) przemawiał za obecnością pozostałości moczownika. Następnym etapem było chirurgiczne usunięcie torbieli wraz z rozetą pęcherza moczowego. Zmiana na przekroju była szarobrunatna z kilkoma żółtymi ogniskami. Mikroskopowe badanie patologiczne potwierdziło wcześniejsze rozpoznanie oraz wykluczyło obecność nowotworu. Powikłań pooperacyjnych nie obserwowano. Pacjentka została wypisana ze szpitala w szóstej dobie po operacji. Cewnik z pęcherza usunięto w czternastej dobie.
Dyskusja
Zaburzenia związane z pozostałościami przetrwałego moczownika należą do rzadkości. W okresie obejmującym 27 lat Cilento i wsp. opisali je u 45 pacjentów: szczelinę pępkową u 22 (49%), torbiel moczownika u 16 (36%) i przetokę pępkową u siedmiu (15%) [5]. Z kolei na podstawie autopsji wykonanych u dzieci określono częstość torbieli moczownika na 1:5000 urodzeń, przy stosunku chłopców do dziewczynek 2:1 [2]. Jednak przypadki jawne klinicznie są znacznie rzadsze. Od 1971 do 1990 roku w światowej literaturze opisano 38 objawowych, zainfekowanych torbieli moczownika [6].
Torbiel moczownika tworzy się w wyniku niezarośnięcia jego środkowej części i jest na ogół asymptomatyczna i niezdiagnozowana. Objawy pojawiają się wskutek jej infekcji, do której dochodzi najczęściej poprzez przetrwałe, przejściowe połączenie z pęcherzem moczowym lub na drodze limfatycznej czy krwionośnej. Najczęstszą bakterią znajdowaną w płynie z torbieli jest Staphylococcus aureus [6,7]. Zakażona torbiel moczownika może sugerować wiele chorób zapalnych miednicy i jamy brzusznej, w tym ostre zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie wyrostka robaczkowego albo zapalenia jelit. Nieleczona może przebić się do pęcherza lub na zewnątrz. Do poważniejszych komplikacji dochodzi w przypadku perforacji do przestrzeni zaotrzewnowej i otrzewnej, do bardzo dużej rzadkości należy wciągnięcie w proces zapalny jelita i następcza przetoka jelitowa [2,8]. Transformacja nowotworowa występuje w jednym na pięć milionów przypadków i stanowi około 0,5% wszystkich raków pęcherza moczowego. Pięcioletnie przeżycie wynosi 10%, ponieważ guzy rosną w miejscu, gdzie trudno je zdiagnozować i zwykle rozpoznawane są, gdy naciekają już pęcherz lub inne organy [6].
Zakażenie torbieli moczownika należy podejrzewać u chorych z bólami podbrzusza, gorączką, dolegliwościami dysurycznymi. W badaniu przedmiotowym występuje napięcie dołu brzucha i wyczuwalna masa guzowata. Przedoperacyjne badania obejmują urografię, cystografię i cystoskopię. Jeżeli jednak brak jest komunikacji z pęcherzem, postawienie prawidłowej diagnozy jest niemożliwe. Ultrasonografia i tomografia komputerowa pozwalają ocenić wielkość zmiany, stan innych narządów oraz potwierdzić rozpoznanie. TK dostarcza także informacji na temat okolicznych węzłów chłonnych i ewentualnej komunikacji z pęcherzem moczowym [1,9,10].

Z powodu możliwości występowania gruczolakoraka w torbieli, a także z uwagi na zagrażające powikłania, zmianę należy usunąć chirurgicznie wraz z rozetą szczytu pęcherza. Dobry dostęp daje cięcie poziome w podbrzuszu. Pomocne bywa podanie błękitu metylenowego w celu lepszej identyfikacji całej tkanki. W przypadku, gdy otrzewna i więzadła pępkowe są objęte procesem zapalnym, należy również te zmienione fragmenty usunąć. Zmiana ropna może wymagać wcześniejszego drenażu i antybiotykoterapii. Sam drenaż okazał się postępowaniem niewystarczającym, w związku z wysoką częstością nawrotów (około 30%) [1,2,4,7,11].
Wnioski
Diagnozowanie różnicowe bólu podbrzusza z obecnością guza wymaga wiedzy na temat rzadkich przyczyn ostrego brzucha i powinno obejmować także zakażoną torbiel moczownika. Niezbędna jest zatem podstawowa wiedza na temat moczownika i jego pozostałości. Wydaje się, że najlepszym i skutecznym badaniem obrazowym w przypadku podejrzenia torbieli moczownika jest tomografia komputerowa. Postępowaniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie zmiany wraz z rozetą pęcherza. Ostre przypadki wymagają wcześniejszego drenażu, a następnie leczenia operacyjnego. Prawidłowa diagnoza i leczenie są niezwykle istotne z powodu grożących powikłań.

1. 1. Berman SM, Tolia BM, Laor E et al: Urachal remnants in adults. Urology 1988, 31, 17-21.
2. 2. Goldman IL, Caldamone AA, Gauderer M et al: Infected urachal cyst: a review of 10 cases. J Urol 1988, 140, 375-378.
3. 3. Risher WH, Sardi A, Bolton J: Urachal abnormalities in adults: the Ochsner experience. South Med J 1990, 83, 1036-1039.
4. 4. Rowicka G, Michalak J: Opis przypadku zakażonej torbieli moczownika u 7-letniego chłopca. Pediat Pol 2002, 77 (1), 65-66.
5. 5. Cilento B, Retik AB, Peters CA et al: Urachal abnormalities: Experience with 45 cases over 25 years. Abstract 93, American Academy of Pediatrics, Urology Section, Dallas, October 23, 1994.
6. 6. Guarnaccia SP, Mullins TL, Sant GR: Infected urachal cysts. Urology 1990, 36, 61-65.
7. 7. Iuchtman M, Rahav S, Zer M et al: Management of urachal anomalies in children and adults. Urology 1993, 42, 426-430.
8. 8. Valda V, Conn MJ: Spontaneous rupture of a noninfected urachal cyst. J Pediatr Surg 1991, 26, 747-748.
9. 9. Yu JS, Kim KW, Lee HJ et al: Urachal remnant diseases: spectrum of CT and US findings. Radiografhics 2001, 21, 451-461.
10. 10. Smreczyński A, Gaudyńska-Kawecka M, Kamińska K, Bojko S: Obrazy USG torbieli moczownika u dorosłych. Pol Prz Radiol 2001, 66 (4), 32-34.
11. 11. Minevich E, Wacksman J, Lewis AG et al: The infected urachal cyst: primary excision versus staged approach. J Urol 1997, 157, 1869-1872.

Marcin Klim
Oddział Urologii WSS w Słupsku
ul. Obrońców Wybrzeża 4
76-200 Słupsk
tel. (059) 84 13 415
marcinklim@op.pl