english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie
Podwójne górne drogi moczowe są następstwem powstania dwóch pączków moczowodowych lub rozdwojenia pojedynczego pączka w krótkim czasie po jego uwypukleniu się z przewodu Wolffa [1,2]. W trakcie rozwoju embrionalnego pączki moczowodowe wchodzą w kontakt z blastemą nerkotwórczą i indukują powstanie dwóch układów zbiorczych objętych jedną torebką włóknistą [1,2,3,4]. Miąższ nerkowy należący do układu górnego bardzo często jest dysplastyczny i w związku z tym jego funkcja wydzielnicza jest znacznie upośledzona [1,2,3,4]. Przyczyny tego nie są jednoznacznie ustalone. Pod uwagę bierze się możliwość zastoju moczu w górnym układzie podczas życia wewnątrzmacicznego, a także mniejszy potencjał nerkotwórczy blastemy nerkowej [1]. Z całkowitym zdwojeniem górnych dróg moczowych wiąże się często ektopowe położenie ujścia moczowodu drenującego górny segment nerki [2,3,4,5]. Zgodnie z prawem Weigerta-Meyera ujście tego moczowodu do pęcherza znajduje się poniżej ujścia moczowodu odprowadzającego mocz z dolnego układu zbiorczego [2,5,6]. Gdy znajduje się ono poniżej zwieracza cewki, występuje nietrzymanie moczu zwane ?moczeniem moczowodowym? (enuresis ureterica) [2,3,4,6]. W rzadko spotykanych przypadkach ujście moczowodu drenującego górny segment nerki może być zlokalizowane w drogach wyprowadzających nasienie (mężczyźni) lub w drogach rodnych (kobiety) [2,4].
Opis przypadku
Dnia 18.08.2003 r. na oddział urologii Szpitala Specjalistycznego w Puławach przyjęto 48-letnią chorą H. S. (nr hist. choroby: 3509/723/2003). Przyczyną hospitalizacji były dolegliwości bólowe prawej okolicy lędźwiowej, trwające od kilku dni, o charakterze kolki nerkowej oraz bóle w prawym dole biodrowym i prawym śródbrzuszu. Chora nie gorączkowała. Nerka w badaniu fizykalnym była niebolesna, objaw Goldflama był ujemny.
Badaniem podmiotowym ustalono, że w 1980 r. chora przebyła pielolitotomię lewostronną (kamień moczanowy), a w 1989 r. wykonano przezcewkowe kruszenie kamienia moczanowego w pęcherzu moczowym.
Badania urograficzne (1998 r.) wykazały słabo cieniującą odlewową kamicę lewej nerki, a na późnych zdjęciach RTG uwidoczniono podwójną nerkę prawą i podwójny moczowód prawy. Moczowód drenujący dysplastyczny górny segment prawej nerki był moczowodem olbrzymim z samodzielnym ektopowym ujściem w obrębie szyi pęcherza (ryc. 1). Przypuszczano, iż z powodu śladowego wydzielania moczu cieniującego przez górny segment podwójnej nerki prawej, opisywanej wady w przeszłości nie stwierdzono. Obraz radiologiczny moczowodu olbrzymiego (ryc. 2), cystoskopia i cystografia mikcyjna (ryc. 3) wskazywały na obstrukcyjny charakter ujścia tego moczowodu (nieco powyżej zwieracza cewki moczowej, na godz. 7.00). W cystografii mikcyjnej nie stwierdzono odpływu wstecznego, a moczowód prawy drenujący dolny segment prawej nerki miał ujście o położeniu prawidłowym. Z cięcia Feya wykonano amputację górnego segmentu prawej nerki i częściowe wycięcie moczowodu olbrzymiego, pozostawiając około dwunastocentymetrową dystalną jego część (20 maja 1998 r.).
W lipcu 1998 r. chorą poddano przezskórnej nefrolitotrypsji (PCNL) z powodu kamicy odlewowej lewej nerki (moczany i szczawiany wapnia). W grudniu 2000 r. wykonano kolejny raz zabieg PCNL po lewej stronie z powodu kamienia zlokalizowanego w miedniczce lewej nerki (szczawiany wapnia). W listopadzie 2001 r. usunięto endoskopowo kamień z dolnego odcinka prawego moczowodu (URSL ? kamień szczawianowy).
Obecnie stwierdzono odchylenia od normy: ropomocz w osadzie moczu, w posiewie moczu uzyskano pałeczki G (-) (107 kolonii/ml), leukocytozę do 17,8 K/ul. Parametry biochemiczne świadczące o wydolności nerek były w normie (kreatynina: 1,1 mg/dl, mocznik: 40 mg/dl).
Ultrasonograficznym badaniem nerek (18 sierpnia 2003 r.) wykazano śladowy zastój moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym prawej nerki i kamicę dolnego kielicha lewej nerki. Stwierdzono ponadto cień wapienny o średnicy 8 mm w miednicy mniejszej po stronie prawej i drobne, słabo wysycone cienie wapienne o średnicy 1,5 cm w polu nerki lewej (zdjęcie radiologiczne RTG przeglądowe jamy brzusznej) (ryc. 4). Po porównaniu radiogramu ze zdjęciami urograficznymi z 2001 roku rozpoznano kamicę dolnego odcinka prawego moczowodu oraz mnogą kamicę dolnego kielicha nerki lewej.
Po leczeniu przeciwbakteryjnym zdecydowano o usunięciu kamienia z prawego moczowodu na drodze endoskopowej (URSL). Podczas ureteroskopii prawego moczowodu (21 sierpnia 2003 r.) nie stwierdzono obecności kamienia. Zlokalizowano zatem ujście moczowodu, pozostałego po heminefrektomii. Wprowadzono do niego drut prowadzący (ryc. 5) i po nim przemieszczono do kikuta ureterorenoskop. Ektopowe ujście okazało się szerokim otworem (ok. 18F) o krótkim kanale (ok. 3 mm), zamykanym przez fałdy śluzówki. Zlokalizowano 8 mm kamień w mętnym moczu i poszerzonym do 1,5 cm oraz wydłużonym do około 15 cm kikucie moczowodu (ryc. 6). Kamień usunięto za pomocą kleszczyków (ryc. 7). Wykonano ureterografię resztkowego moczowodu (ryc. 8) i z przyczyn technicznych odstąpiono od jednoczasowej ureterektomii. W kikucie pozostawiono cewnik moczowodowy, a w pęcherzu cewnik Foleya. Badanie chemiczne złogu wykazało szczawiany wapnia.
Po pięciu dniach (26 sierpnia 2003 r.) z cięcia w prawym dole biodrowym, wykonano wycięcie kikuta moczowodu. Śródoperacyjnie stwierdzono przyśrodkowy, w stosunku do prawidłowego moczowodu, przebieg resztkowego moczowodu olbrzymiego. W okolicy szyi pęcherza przechodził on pod prawidłowym moczowodem, zdążając do miejsca swego ujścia w obrębie szyi pęcherza, nieco powyżej zwieracza cewki. Kikut moczowodu wypreparowano i wycięto w całości (ryc. 9). Wynik badania histopatologicznego: Ureteritis chronica; Dilatatio ureteris; Foci imbibitionis haemorrhagicae tunice mucosae ureteris (58564-58566/1641/2003). Przebieg pooperacyjny powikłany był utrzymującą się kilka dni gorączką. Dren usunięto w siódmej dobie po operacji, natomiast cewnik Foleya ? w dziesiątej. Chorą wypisano ze szpitala w siedemnastej dobie po operacji, z zaleceniem systematycznej kontroli urologicznej i nefrologicznej. Z powodu kamicy dolnego kielicha lewej nerki zaplanowano w przyszłości PCNL lub ESWL. Po trzech miesiącach od operacji pacjentka zgłasza jedynie okresowe pobolewania lewej okolicy lędźwiowej i nie wyraża zgody na leczenie lewej nerki z kamicą.
Dyskusja i podsumowanie
Wskazaniem do usunięcia górnego segmentu nerki i drenującego go moczowodu w przypadku całkowitego zdwojenia górnych dróg moczowych jest dysplazja tego segmentu ze szczątkową jego funkcją wydalniczą [6,7,8,9,10,11]. Często współistnieje nadciśnienie tętnicze krwi. Wada ujścia moczowodu (zwężenie, odpływ pęcherzowo-moczowodowy, torbiel ujścia moczowodu, ektopia) najczęściej drenującego górny segment podwójnej nerki stanowi przyczynę wodonercza, nawracających zakażeń układu moczowego lub nietrzymania moczu (?moczenie moczowodowe?) [2,3,4,5,6]. Wymaga to podjęcia leczenia operacyjnego, którego rodzaj i zakres uzależnione są od stanu klinicznego i jakości miąższu górnej nerki [7,8,9,10,11]. Zwykle leczenie sprowadza się do amputacji górnego segmentu podwójnej nerki i wycięcia części lub całego moczowodu odprowadzającego mocz z górnego układu zbiorczego [5,7,8,10,11]. Otwarta heminefroureterektomia jest postępowaniem tradycyjnym [5,7,8]. Coraz częściej operacje tego typu wykonuje się laparoskopowo z dostępu przezotrzewnowego lub pozaotrzewnowego [10,11].
Na podstawie przedstawionego przez nas przypadku klinicznego można przyjąć, że podczas heminefroureterektomii, gdy moczowód ma ujście ektopowe, wskazane jest całkowite jego wycięcie. Wytworzenie kamienia de novo, a nie jego przeoczenie przed decyzją o pozostawieniu części moczowodu, potwierdzają zdjęcia RTG przeglądowe jamy brzusznej, wykonane przed zabiegami przezskórnej litotrypsji kamicy lewej nerki (PCNL). Można przyjąć, że kamień mógł ulec wtórnemu uwapnieniu (kamica moczanowa w przeszłości). Biorąc pod uwagę fakt, że procesy mikcji i kontynencji są procesami bardzo złożonymi, najprawdopodobniej ujście to zachowywało się w pewnych sytuacjach jak ?obstrukcyjne? (w trakcie wypełniania pęcherza ? skurcz szyi pęcherza), w innych zaś jak ?refluksujące? (mikcja ? rozkurcz szyi pęcherza). Naszym zdaniem obydwa mechanizmy odpowiedzialne były za powstanie kamienia w resztkowym moczowodzie.
Przedstawiony przypadek kliniczny jest przykładem zaistnienia jednej z możliwych konsekwencji, wynikających z pozostawienia dystalnej części moczowodu po heminefrektomii z powodu dysplazji górnego segmentu podwójnej nerki.

1. 1. Glassberg KI: Renal dysplasia and cystic disease of the kidney. In Campbells Urology, 7th edition, W. B. Saunders Company, 1998, 59, 1757.
2. 2. Schlussel RN, Retic AB: Anomalies of the ureter. In Campbells Urology, 7th edition, W. B. Saunders Company, 1998, 60, 1814.
3. 3. Glassberg KI, Braren V, Duckett JW et al: Suggested terminology for duplex systems, ectopic ureters and ureteroceles. J Urol 1984, 132, 1153.
4. 4. Mackie GG, Stephens FD: Duplex kidneys: Acorrelation of renal dysplasia with position of the ureteral orifice. J Urol 1975b, 114, 274.
5. 5. King LR: Megaloureter: Definition, diagnosis and management. J Urol 1980, 123, 222.
6. 6. Geringer AM, Berdon WE, Seldin DW et al: The diagnostic approach to ectopic ureterocele and the renal duplication complex. J Urol 1983a, 129, 539,
7. 7. Paradysz A, Fryczkowski M, Krauze-Balwińska Z: Ureterocele z moczowodem olbrzymim ? obserwacje własne. Urol Pol 2003, 2, 40.
8. 9. Mor Y, Goldwasser B, Ben-Chaim J et al: Upper pole heminephrectomy for duplex systems in children: A modified technical approach. BJU 1994, 73, 584.
9. 10. Urbanowicz W, Górniak M, Starzyk J, Sulisławski J: Retroperitoneoskopowa resekcja górnego układu zbiorczego nerki podwójnej w ułożeniu na brzuchu u dzieci. Urol Pol 2003, 3, 74.
10. 11. Jordan GH, Winslow BH: Laparoendoscopic upper pole partial nephrectomy with ureterectomy. J Urol 1993, 150, 940.

Ireneusz Ostrowski
Oddział Urologii Szpitala Specjalistycznego
ul. Bema 1
24-100 Puławy
tel. (081) 886 42 91 wew. 267
irekostrowski@op.pl