PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Dodatnie marginesy chirurgiczne po prostatektomii radykalnej wykonanej z powodu raka gruczołu krokowego. Część I
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/2.

autorzy

Jakub Dobruch 1, Andrzej Borówka 1, Tomasz Dzik 2, Przemysław Szostek 1, Artur A. Antoniewicz 1, Piotr Chłosta 3
1 Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, I Zespół Dydaktyki Urologicznej - Oddział Urologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie
2 Zakład Patomorfologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie
3 Dział Urologii Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach

słowa kluczowe

stercz, rak stercza, dodatnie marginesy chirurgiczne

streszczenie

Rak gruczołu krokowego należy do najczęściej rozpoznawanych nowotworów u mężczyzn. Zasadniczym sposobem postępowania u chorych na raka klinicznie ograniczonego do stercza jest radykalna prostatektomia. Mimo leczenia operacyjnego u wielu mężczyzn poddanych radykalnej prostatektomii stwierdza się wznowę biochemiczną raka. Znanych jest wiele czynników rokowniczych, które wskazują na podwyższone ryzyko wznowy. Jednym z nich jest stan marginesów chirurgicznych. W poniższym opracowaniu przedstawiono definicję, rodzaje i częstość występowania dodatnich marginesów chirurgicznych po prostatektomii radykalnej, wykonanej z powodu raka stercza, a także opisano czynniki, które wpływają na ich występowanie.

Wprowadzenie

Prostatektomia radykalna (RP -- radical prostatectomy) jest powszechnie stosowanym sposobem leczenia chorych na raka klinicznie ograniczonego do stercza (cT1-2, N0, M0), których spodziewany czas przeżycia jest nie mniejszy niż 10 lat [1]. Niektórzy autorzy uważają, że RP można stosować również u wybranych chorych na raka zaawansowanego miejscowo (cT3a, N0, M0) bez klinicznych cech nacieczenia pęcherzyków nasiennych, u których stężenie PSA przed operacją nie przewyższa 10 ng/ml [2].

RP wykonuje się najczęściej z dostępu załonowego (RRP -- retropubic radical prostatectomy). Znacznie rzadziej wykorzystuje się dostęp kroczowy (PRP -- perineal radical prostatectomy), mający zastosowanie u chorych, zwłaszcza otyłych, u których objętość stercza jest względnie mała [3]. W ostatnich latach coraz większą popularność zyskuje RP laparoskopowa (LRP -- laparoscopic RP), wykonywana przezotrzewnowo lub pozaotrzewnowo [4].

Cechami raka stercza (PCa -- prostatic carcinoma), stanowiącymi czynniki rokownicze, które ocenia się po operacji na podstawie badania histopatologicznego, są: stopień patologicznego zaawansowania nowotworu i stopień jego złośliwości, stan marginesów chirurgicznych usuniętego preparatu (SMs -- surgical margins), a także stan regionalnych węzłów chłonnych. Histopatologiczną ocenę stanu SMs ułatwia pokrycie czarnym tuszem stercza wyciętego wraz z pęcherzykami nasiennymi [5]. Obecność cienkiej warstwy tuszu na powierzchni stercza pozwala patomorfologowi określić z dużą dokładnością, jaka jest odległość utkania nowotworowego od powierzchni preparatu. Cechą, której określenie następuje po upływie kilku lub kilkunastu tygodni od RP, jest stężenie swoistego antygenu sterczowego w surowicy (sPSA -- serum prostate specific antigen). Badanie to przeprowadza się zwykle po upływie trzech miesięcy od operacji [1]. Stężenie PSA nieprzewyższające 0,1 ng/ml, określane mianem stężenia ,,nieoznaczalnego", przemawia za onkologiczną doszczętnością RP [6]. Ostatnio złagodzono nieco to kryterium i uznano, że o doszczętności RP świadczy sPSA Ł0,2 ng/ml [1].

Praca, dotycząca dodatnich marginesów chirurgicznych po prostatektomii radykalnej wykonanej z powodu raka gruczołu, krokowego składa się z dwóch części. W pierwszej przedstawiono definicję, rodzaje i częstość występowania dodatnich marginesów chirurgicznych po prostatektomii radykalnej, wykonanej z powodu raka stercza i opisano czynniki, które wpływają na ich występowanie. W kolejnej części opisano kliniczne znaczenie PSM i sposób postępowania u mężczyzn, u których zostały one stwierdzone.

Do określenia stanu SMs stosuje się dwa pojęcia: marginesy dodatnie (PSMs -- positive surgical margins) i marginesy ujemne (ryc. 1). Najpowszechniej przyjęta definicja PSMs brzmi: obecność komórek nowotworowych w obrębie pokrytej tuszem powierzchni preparatu. [5]. Oprócz niej proponowano inne definicje. Według jednej z nich o PSMs świadczy istnienie komórek raka w odległości Ł1 mm od powierzchni preparatu [7]. Inna definicja stanowi, że SMs należy uznać za dodatnie, jeśli komórki nowotworowe dostrzega się w odległości Ł5 mm od wierzchołka stercza [8]. Definicją najbardziej przekonującą i najbardziej jednoznaczną jest pierwsza z wymienionych.

Odróżnia się PSMs ,,prawdziwe" i ,,jatrogenne", czyli ,,rzekome". Drugie z nich (iatrogenic s. equivocal s. indeterminate PSMs) są następstwem niezamierzonego nacięcia ogniska raka niesięgającego rzeczywistej powierzchni preparatu ('capsule incision and margin positive') [9]. PSMs prawdziwe stwierdza się natomiast w przypadku RP wykonanej w warunkach pozasterczowego naciekania raka (ECE -- extracapsular extension) lub niewłaściwego przeprowadzenia operacji, powodującego, że cięcie przebiega przez stercz w miejscu, w którym znajduje się ognisko raka (ryc. 2). Prawdziwe PSMs mogą występować wieloognioskowo (multifocal PSMs) lub jednoogniskowo, przy czym te ostatnie mogą być wynikiem rozległego naciekania raka poza stercz (estabilished PSMs) lub naciekania ograniczonego do niewielkiej przestrzeni (focal PSMs) (ryc. 2). W ocenie SMs przez patomorfologa należy także uwzględnić możliwość rozpoznania marginesów dodatnich w wyniku nieprawidłowego przygotowania preparatów do badania mikroskopowego; wówczas PSMs mają w istocie charakter rzekomy [10]. Należy także podkreślić, że prawdopodobieństwo rozpoznania PSMs zależy od dokładności badania stercza przez patomorfologa -- im badanie jest dokładniejsze i im więcej obszarów usuniętego stercza obejmuje, tym większa jest możliwość stwierdzenia PSMs [11]. W rozważaniach nad stanem SMs należy także uwzględnić, czy granice cięcia chirurgicznego przebiegają przez miąższ gruczołu krokowego niezmieniony nowotworowo i tym samym, czy po RP pozostaje w polu operacyjnym fragment stercza nie dotkniętego rakiem -- tak może się zdarzyć zwłaszcza w przypadku niedokładnego wypreparowania wierzchołka stercza [12]. Przebieg linii cięcia chirurgicznego przez tkankę stercza niezmienionego określa się mianem ,,dodatniego marginesu łagodnego" [13].

Częstość występowania dodatnich marginesów chirurgicznych

Częstość występowania rzeczywistych PSMs przytaczana przez różnych autorów jest odmienna (tab. I), jednak z większości opracowań dotyczących RP wykonanej u chorych operowanych z powodu raka klinicznie ograniczonego do stercza wynika, że wynosi ona od 10% do 59% [14]. Częstość rozpoznawania PSMs w poszczególnych obszarach stercza również jest różna, przy czym najczęściej stwierdza się je w obrębie wierzchołka i tylno-bocznych powierzchni stercza (tab. II) [14]. Spostrzeżenia te skłaniają do postawienia pytania: dlaczego rzeczywiste PSMs stwierdza się aż tak często u chorych dotkniętych rakiem klinicznie ograniczonym do stercza i operowanych z intencją radykalnego wyleczenia? W poszukiwaniu odpowiedzi na to pytanie trzeba uwzględnić istotną różnicę między stopniem klinicznego zaawansowania guza -- cT (ocenianego na podstawie przesłanek klinicznych przed operacją) i zaawansowania patologicznego -- pT (ocenianego na podstawie badania patomorfologicznego usuniętego stercza). Z wielu opracowań wynika, że niedoszacowanie cechy T (understaging) u chorych poddanych RP wynosi od 2% do 80% [15,16]. Należy jednak podkreślić, że wszelkie oceny cT, oparte na badaniu stercza palcem przez odbytnicę i ultrasonografii przezodbytniczej i na stosowanym niekiedy badaniu metodą rezonansu magnetycznego z użyciem cewki doodbytniczej, pozwalają jedynie na określenie cechy T w skali 'makro', zaś badanie histopatologiczne usuniętego stercza dostarcza informacji odnoszących się do skali 'mikro'. Zatem jedną z przyczyn PSMs w przypadku raka klinicznie ograniczonego do stercza może być ECE nierozpoznane przed operacją. Przyczynę tę można by wyeliminować zwiększając dokładność oceny cT i tym samym unikając operowania chorych, u których na podstawie badań wykonanych przed operacją rozpozna się ECE.

Na podstawie analizy danych uzyskanych z bazy CaPSURE, obejmujących 1383 mężczyzn poddanych do 1998 roku RRP z powodu PCa o różnym zaawansowaniu miejscowym (od pT1a do pT4a), ocenionym na podstawie systemu TNM z 1992 roku, stwierdzono, że PSMs występowały w 34% preparatów, a SMs ujemne w 60% preparatów, w pozostałych preparatach (6%) stan marginesów chirurgicznych nie był znany [17].

Częstość występowania PSMs stopniowo maleje od czasu upowszechnienia RP [10]. Zjawisko to jest najpewniej wynikiem co najmniej dwóch czynników: korzystnej zmiany charakterystyki onkologicznej raków stercza u mężczyzn poddawanych RP i doskonalenia techniki wykonywania operacji. W odniesieniu do pierwszego z wymienionych czynników należy podkreślić, że 90% raków klinicznie ograniczonych do stercza rozpoznawanych przed upowszechnieniem oznaczania sPSA stanowiły raki o miejscowym zaawansowaniu cT2, przy czym -- wobec niedoskonałości oceny cechy cT -- około 50% z nich okazywało się po operacji rakami naciekającymi poza stercz (pT>2) [18]. Od czasu upowszechnienia oznaczania sPSA 40-70% raków klinicznie ograniczonych do stercza stanowią raki o zaawansowaniu cT1c (guzy rozpoznane na podstawie biopsji wykonanej jedynie z powodu podwyższenia sPSA), spośród których tylko 30-40% okazuje się po operacji rakami naciekającymi tkanki okołosterczowe [19,20], zaś pozostałe są guzami rzeczywiście ograniczonymi do stercza (pT2a-b), stwarzającymi mniejsze ryzyko PSMs [21]. Ponadto, lepsze zrozumienie klinicznego znaczenia dwóch cech, będących silnymi predyktorami ECE i istnienia przerzutów -- dużego sPSA oznaczonego w chwili rozpoznania PCa i małego zróżnicowania PCa określonego w skali Gleasona (Gl. s. -- Gleason score) na podstawie badania wycinków uzyskanych metodą biopsji rdzeniowej pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej [22] -- przyczyniło się do zwiększenia ostrożności w określaniu wskazań do RP u chorych na raka klinicznie ograniczonego do stercza, u których sPSA jest duże (>20 ng/ml) i u których Gl. s. przekracza 7. Wpływ doskonalenia technik chirurgicznych RP na częstość występowania PSMs odzwierciedlają dane zawarte w tabeli I (zakres częstości występowania PSMs po RRP w seriach chorych operowanych do 1995 roku wynosi od 24% do 53%, zaś w seriach chorych operowanych po 1996 roku -- od 8% do 26%) i dane pochodzące z Baylor College of Medicine [23], świadczące o zmniejszeniu odsetka preparatów z PSMs z 24% przed 1987 rokiem do 19% w latach 1987-1989 i do 8% w 1993 roku.

Czynniki ryzyka dodatnich marginesów chirurgicznych

Czynniki ryzyka PSMs można zaszeregować do następujących grup: czynniki określane przed operacją, czynniki określone na podstawie badania patomorfologicznego usuniętego stercza i pęcherzyków nasiennych, czynniki związane z techniką operacyjną (tab. III). Pierwsze dwie z wymienionych grup stanowią czynniki niezależne od chirurga wykonującego RP, zaś do trzeciej należą czynniki, na które wpływa między innymi sprawność i doświadczenie operującego.

Cechy raka stercza jako czynniki ryzyka dodatnich marginesów chirurgicznych

Badania nad znaczeniem sPSA przed operacją dla ryzyka PSMs wykazały, że PSMs wykryto u 24-30% mężczyzn, u których sPSA wynosiło Ł10 ng/ml i u 33-43% mężczyzn, u których sPSA przewyższało 10 ng/ml [24]. Na podstawie dwóch badań stwierdzono, że średnie stężenia PSA u chorych, u których SMs okazały się ujemne, wynosiły 9,27 i 16,6 ng/ml, zaś u chorych, u których wykryto PSMs -- 16,8 i 29 ng/ml [22,25].

Dane uzyskane na podstawie badań nad korelacją między stopniem klinicznego zaawansowania PCa a występowaniem PSMs po RP załonowej przedstawiają tabele IV i V. Ogólnie należy stwierdzić, że ryzyko PSMs jest tym większe, im większy jest stopień cT, w tym także w odniesieniu do raków klinicznie ograniczonych do stercza [22,24,25], i że jest ono szczególnie duże w przypadku cT3 [26]. Z badań przeprowadzonych u mężczyzn poddanych RP, u których przed operacją rozpoznano ECE wynika, że u 18% z nich przeszacowano stopień klinicznego zaawansowania raka (cT3 (R) pT2) zaś niedoszacowano (cT3 (R) pT4a) u 5% [27]. W Polsce największym materiałem chorych poddanych RP z powodu PCa naciekającego poza stercz dysponuje Zdrojowy; na podstawie analizy tego materiału stwierdził, że częstość występowania PSMs po RP załonowej poprzedzonej hormonoterapią, stosowaną przez co najmniej trzy miesiące w przypadku PCa o zaawansowaniu cT>2, wynosi 34% [2].

Wpływ objętości guza na ryzyko występowania PSMs częściowo wynikać może z zależności między tą cechą a stopniem zaawansowania klinicznego PCa. Wykazano jednak, że średnia objętość guza w preparatach, w których stwierdzono PSMs, wynosiła 12,3 ml, zaś w preparatach z SMs ujemnymi tylko 4,8 ml -- różnica jest statystycznie znamienna (p=0,004). Stwierdzono także, iż ryzyko istnienia prawdziwych PSMs w przypadku guzów o objętości >12 ml jest szczególnie duże i wynosi 86-92% [9,27,28], jednak inne badania wykazały, że częstość występowania jatrogennych PSMs nie zależy od stopnia klinicznego zaawansowania guza [23] ani jego objętości [9]. Należy przy tym zaznaczyć, że wiarygodna ocena objętości guza przed operacją jest trudna.

Liczbę rdzeni tkankowych pochodzących z biopsji stercza, w których stwierdza się utkanie raka ('rdzenie dodatnie'), uznaje się za czynnik pozwalający pośrednio szacować, czy objętość guza jest duża czy mała. Wykazano na przykład, że stwierdzenie co najmniej dwóch dodatnich rdzeni pochodzących z obydwu płatów stercza sugeruje znaczną objętość guza i duże ryzyko ECE i duże ryzyko PSMs, przy czym na podstawie innej analizy stwierdzono, że najsilniejszym predyktorem PSMs jest stwierdzenie komórek raka w co najmniej dwóch rdzeniach [22].

Znaczenie złośliwości PCa -- ocenionej według skali Gleasona zarówno na podstawie biopsji, jak i oceny usuniętego stercza, jako predyktora PSMs -- jest dość dobrze udokumentowane. PSMs stwierdza się w 43% preparatów zawierających PCa o złośliwości Gl. s. ł7 i w 30% preparatów, w których złośliwość raka jest mniejsza (Gl. s. <7) [5]. Określając korelację między złośliwością PCa określoną na podstawie biopsji stercza wykazano, że średnia Gl. s. w przypadku PSMs wynosiła 5,43, zaś w przypadku marginesów ujemnych -- 5,28 [22]. Na podstawie innych badań stwierdzono, że częstość występowania PSMs po RP z powodu raka o złośliwości Gl. s. ł7 lub <7, określonej po zbadaniu usuniętego stercza, wynosiła odpowiednio 25-43% i 17-25% [23,30]. W różnych doniesieniach, zawierających dane na temat średniej Gl. s. raka w preparatach z PSMs i w preparatach z marginesami wolnymi od utkania raka wykazano, że zawiera się ona odpowiednio w granicach 6,24-7,2 i 5,4-6,4 [31-33].

Wiele z przedstawionych różnic dotyczących liczby dodatnich rdzeni tkankowych, objętości guza i jego złośliwości w przypadku PSMs i marginesów ujemnych nie wykazuje znamienności statystycznej, niemniej ujawniają one pewną zależność między tymi cechami i ryzykiem naciekania pozasterczowego raka klinicznie ograniczonego do stercza i ryzykiem PSMs, zwłaszcza jeśli wiadomo, że istnieje swego rodzaju związek między liczbą dodatnich rdzeni, dużą objętością guza i dużą jego złośliwością. Ostatecznie można zatem uznać, że Gl. s. >7 jest klinicznie ważnym predyktorem PSMs.

Technika chirurgiczna i dodatnie marginesy chirurgiczne

Uwarunkowania anatomiczne stercza i jego otoczenia nie pozwalają na uzyskanie szerokiego marginesu tkankowego wokół wycinanego narządu. Dlatego ilość tkanki okołosterczowej usuwanej wraz z gruczołem krokowym jest niewielka, co stanowi o względnie dużym ryzyku PSMs po RP.

Prostatektomia radykalna z dostępu załonowego

Większość autorów jest zdania, że częstość występowania PSMs po prostatektomii załonowej (RRP) i przezkroczowej (PRP) jest podobna, jakkolwiek dostęp załonowy stwarza większe ryzyko dodatnich marginesów chirurgicznych w okolicy wierzchołka stercza (aż do 69%) [9]. Dzieje się tak z dwóch powodów. Najczęstszym umiejscowieniem PCa jest właśnie wierzchołek stercza i jego wypreparowanie, zwłaszcza w przypadku RP załonowej, bywa utrudnione. Ponadto, wielu chirurgów myśląc o zachowaniu kontynencji, preparuje cewkę moczową blisko wierzchołka stercza, nacinając przypadkowo stercz w jego okolicy, co sprawia, że odsetek jatrogennych PSMs sięga od 9% do 71% wszystkich PSS, stwierdzanych w okolicy wierzchołka stercza [5,9,10,22].

Odsetek PSMs, znajdujących się na tylnej powierzchni stercza, sięga 32% wszystkich marginesów dodatnich [9,14,31,34]. PSMs jatrogenne są wynikiem preparowania w obrębie niewłaściwej płaszczyzny między odbytnicą i powięzią Denonvilliersa. W takiej sytuacji powięź ulega oderwaniu od tylnej powierzchni stercza, co przyczynia się do odsłonięcia torebki stercza, która może być nacieczona przez raka. Odsetek PSMs w tej okolicy, związanych z ECE, sięga nawet 50% wszystkich marginesów dodatnich [34], zaś odsetek PSMs na tylno-bocznej powierzchni stercza może stanowić aż 55% wszystkich marginesów dodatnich [5,9,14,31,34].

Zaproponowano kilka modyfikacji techniki chirurgicznej w celu zmniejszenia ryzyka PSMs podczas RRP. Ze szczególną uwagą należy preparować w okolicy wierzchołka stercza, ponadto wykazano, że nacięcie powięzi miednicznej (pelvic fascia) przed przecięciem więzadeł łonowo-sterczowych przyczynia się do ograniczenia częstości występowania PSMs [14]. Jeśli w czasie operacji dojdzie do oddzielania stercza od odbytnicy w niewłaściwej płaszczyźnie, należy preparowanie skorygować i odszukać odpowiednią płaszczyznę między powięzią Denonvilliersa i odbytnicą, odciąwszy stercz od szyi pęcherza i następnie wykonywać RP w kierunku ,,ku dołowi".

Prostatektomia radykalna z dostępu kroczowego

W opinii wielu autorów dostęp przezkroczowy nie stwarza istotnie większego ryzyka PSMs niż dostęp załonowy [14]. Tylko jedno badanie wykazało, że PSMs, zwłaszcza rzekome, wykrywa się częściej po PRP niż po RRP (PSMs prawdziwe: 56% versus 61%, PSMs rzekome: 90% versus 37%) [35]. Częstość PSMs po PRP wynosi 15-79% [22,33,36]. PSMs po PRP są umiejscowione najczęściej na przedniej powierzchni stercza -- 45% z nich stanowią PSMs rzekome, zaś PSMs w obrębie szyi pęcherza i tylno-bocznej powierzchni stercza wykryto w odpowiednio 7% i 16% preparatów [37].

Laparoskopowa prostatektomia radykalna

Częstość występowania PSMs po LRP sięga 19% i zależy od stopnia zaawansowania patologicznego guza. PSMs po operacjach PCa o zaawansowaniu pT2a, pT2b i pT3 stwierdzono odpowiednio w 11%, 16% i 50% preparatów [38]. Zwolennicy tej metody wskazują na doskonały wgląd w pole operacyjne, umożliwiający precyzyjne wypreparowanie stercza i uniknięcie niezamierzonego uszkodzenia jego torebki.

Prostatektomia z oszczędzeniem pęczków naczyniowo-nerwowych

Zachowanie pęczków nerwowo-naczyniowych Walsha (NVB -- neurovascular bundles) sprzyja utrzymaniu potencji po RP. Operacja z zachowaniem NVB ma uzasadnienie jedynie u chorych, u których nie stwierdza się zaburzeń wzwodu przed zabiegiem, jednak pod warunkiem, że zastosowanie tej techniki nie przyczyni się do zniweczenia onkologicznego efektu leczenia. Niestety, ECE często występuje w okolicy NVB. Na podstawie wielu badań określono kryteria uzasadniające wykonanie RP z oszczędzeniem NVB:

n zachowana potencja przed operacją,

n rak ograniczony do stercza (cTŁ2, a zwłaszcza cTŁ2a),

n nie wyczuwa się guza w czasie RP po przecięciu powięzi miednicznej,

n na podstawie badań wykonanych przed RP nie stwierdzono raka w obrębie wierzchołka stercza,

n mała złośliwość PCa określona na podstawie biopsji (Gl. s. <7),

n małe sPSA przed operacją (Ł10 ng/ml),

n nieistnienie zwłóknienia okołosterczowego (aczkolwiek w czasie operacji trudno odróżnić zwłóknienie będące następstwem biopsji stercza, hormonoterapii neoadjuwantowej lub nacieku nowotworowego).

Stwierdzenie palcem obecności guza w sterczu po przecięciu powięzi miednicznej jest przeciwwskazaniem do zachowania NVB po stronie guza. Również wycięcie NVB po stronie stercza, w której wynik biopsji był dodatni, zmniejsza ryzyko PSS.

Częstość występowania PSMs nie różni się znacząco po RP wykonanej u mężczyzn starannie zakwalifikowanych do operacji z zachowaniem NVB i po RP wykonanej u mężczyzn operowanych bez intencji zachowania pęczków [39]. PSMs stwierdza się u 7-46% mężczyzn operowanych z zamiarem zaoszczędzenia NVB i u 13-46% mężczyzn operowanych bez intencji zachowania NVB [8,14,33], niezależnie od tego, czy wykonano RRP [8,14] czy PRP [33]. Nie dziwi, że PSMs u operowanych z zachowaniem NVB wykrywa się najczęściej na tylno-bocznej powierzchni.

Prostatektomia z oszczędzeniem szyi pęcherza moczowego

Zachowanie szyi pęcherza (BNS RP -- bladder neck sparing RP) ma na celu zmniejszenie częstości występowania zwężenia w obrębie zespolenia pęcherzowo-cewkowego i skrócenie czasu do uzyskania kontynencji po operacji. Istotne jest, czy BNS wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia PSMs. PSMs w obrębie szyi pęcherza stanowią do 25% wszystkich PSMs po RRP i niespełna 10% wszystkich PSMs po PRP [8,14,34,37]. Obecność PSMs w tym obszarze wiąże się zawsze z obecnością PSMs na innej powierzchni preparatu. Duże sPSA (>10 ng/ml), duża złośliwość PCa (Gl. s. >7) i nacieczenie pęcherzyków nasiennych oraz znaczna objętość guza [14,40] znacząco zwiększają prawdopodobieństwo objęcia szyi pęcherza moczowego procesem nowotworowym.

Podsumowanie

Prostatektomia radykalna jest szeroko rekomendowanym sposobem leczenia chorych na raka ograniczonego do stercza, których przeżycie naturalne ocenia się na nie mniej niż 10 lat. Jej wynik, mierzony czasem do wystąpienia wznowy biochemicznej i ryzykiem wystąpienia wznowy miejscowej lub uogólnionej, a także czasem przeżycia swoistym dla PCa, można do pewnego stopnia przewidzieć na podstawie analizy szeregu czynników określonych przed operacją (sPSA, cT, złośliwość raka określona w skali Gleasona na podstawie badania rdzeni tkankowych pochodzących z biopsji stercza, liczba rdzeni ,,dodatnich", odsetek powierzchni rdzeni wykazującej utkanie raka) i po operacji (pT, rzeczywista złośliwość raka, stan regionalnych węzłów chłonnych -- pN, stan marginesów chirurgicznych -- SMs usuniętego stercza i sPSA -- oznaczone z reguły po trzech miesiącach od RP).

Stan SMs jest ważnym czynnikiem warunkującym postępowanie po RP. SMs uznaje się za dodatnie (PSMs), jeśli badanie histopatologiczne usuniętego stercza wykazuje obecność komórek raka w obrębie pokrytej tuszem powierzchni preparatu. Istotne znaczenie rokownicze mają PSMs prawdziwe (cięcie chirurgiczne przebiega przez utkanie raka, co znaczy, że w polu operacyjnym pozostawiono komórki nowotworowe). Wydaje się, że stwierdzenie PSMs rzekomych (w czasie operacji przypadkowo nacięto ognisko raka, jednak najpewniej nie pozostawiono komórek nowotworowych w polu operacyjnym) nie ma większego znaczenia.

W ciągu ostatnich lat częstość występowania PSMs uległa zmniejszeniu, głównie dzięki doskonaleniu techniki chirurgicznej i korzystnym zmianom charakterystyki onkologicznej PCa u mężczyzn poddawanych RP, które przypisuje się upowszechnieniu oznaczania sPSA w celu wczesnego wykrycia PCa. Częstość występowania PSMs po RP wykonywanej z dostępu załonowego lub kroczowego, a także laparoskopowo, jest podobna. Zachowanie pęczków naczyniowo-nerwowych i szyi pęcherza moczowego podczas RP u starannie dobranych chorych nie przyczynia się do zwiększenia ryzyka PSMs.

piśmiennictwo

  1. Aus G, Abbou A, Heidenreich A et al: EAU Guidelines on Prostate Cancer -- Zasady postępowania u chorych na raka gruczołu krokowego. Warszawa, Biuro Wydawnicze PTU, 2004, 22-70.
  2. Zdrojowy R: Postępowanie terapeutyczne w przypadku raka stercza zaawansowanego miejscowo -- własna koncepcja rozszerzonej radykalnej prostatektomii połączonej z indukcyjną i uzupełniającą maksymalną blokadą androgenową. Rozprawa habilitacyjna. Wrocław 2000, 208-262.
  3. Weldon VE, Tavel FR, Neuwirth H: Continence, potency and morbidity after radical perineal prostatectomy. J Urol 1997, 158, 1470-1475.
  4. Cathelineau X, Cahill D, Widmer H et al: Transperitoneal or extraperitoneal approach for laparoscopic radical prostatectomy: a false debate over a real challenge. J Urol 2004, 171, 714-716.
  5. Watson RB, Civantos F, Soloway MS: Positive surgical margins with radical prostatectomy: detailed pathological analysis and prognosis. Urol 1996, 48, 80-90.
  6. Stamey TA, Kabalin JN, McNeal JE et al: Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. II. Radical prostatectomy treated patients. J Urol 1989, 141, 1076-1083.
  7. Zietman AL, Coen JJ, Shipley WU, Althausen AF: Adjuvant irradiation after radical prostatectomy for adenocarcinoma of prostate: analysis of freedom from PSA failure. Urology 1993, 42, 292-298.
  8. van den Ouden D, Bentvelsen FM, Boeve ER, Schroder FH: Positive margins after radical prostatectomy: correlation with local recurrence and distant progression. Brit J Urol 1993, 72, 489-494.
  9. Stamey TA, Villers AA, McNeal JE et al: Positive surgical margins at radical prostatectomy: importance of the apical dissection. J Urol 1990, 143, 1166-1172.
  10. Ohori M, Wheeler TM, Kattan MW et al: Prognostic significance of positive surgical margins in radicalprostatectomy specimens. J Urol 1995, 154, 1818-1824.
  11. Hall GS, Kramer CE, Epstein JI: Evaluation of radical prostatectomy specimens. A comparative analysis of sampling methods. Am J Surg Path 1992, 16, 315-324.
  12. Laven BA, Alsikafi NF, Yang XJ, Brendler CB: Minor modifications in apical dissection of radical retropubic prostatectomy in patients with clinical stage T2 prostate cancer reduce positive surgical margin incidence. Urology 2004, 63, 95-98.
  13. Djavan B, Milani S, Kit Fong Y: Benign positive margines after radical prostatectomy means a poor prognosis -- pro. Urol 2005, 65, 218-220.
  14. Wieder JA, Soloway MS: Incidence, etiology, location, prevention and treatment of positive surgical margins after radical prostatectomy for prostate cancer. J Urol 1998, 160, 299-315.
  15. Zdrojowy R: Porównanie oceny miejscowego zaawansowania raka stercza określonej badaniem (TDRE) i przezodbytniczym badaniem ultrasonograficznym (TTRUS) z oceną histopatologiczną (PT). Urol Pol 2000, 53, 178-187.
  16. Sciarra A, Voria G, Monti S et al: Clinical understaging in patients with prostate adenocarcinoma submitted to radical prostatectomy: predictive value of serum chromogranin A. Prostate 2004, 58, 421-8.
  17. Grossfeld GD, Chang JJ, Broering JM et al: Impact of positive surgical margins on prostate cancer recurrence and the use of secondary cancer treatment: data from the CAPSURE database. J Urol 2000, 163, 1171-1177.
  18. Partin AW, Pound CR, Clemens JQ et al: Serum PSA after anatomic radical prostatectomy. The John Hopkins experience after 10 years. Urol Clin N Am 1993, 20, 713-725.
  19. Cookson MS, Sogani, Russo P et al: Pathological staging and biochemical recurrence after neoadjuvant androgen deprivation therapy in combination with radical prostatectomy in clinically localized prostate cancer: results of a phase II study. Br J Urol 1997, 79, 432-438.
  20. Pound CR, Partin AW, Epstein JI et al: Prostate-specific antigen after anatomic radical retropubic prostatectomy. Patterns of recurrence and cancer control. Urol Clin N Am 1997, 24, 395-406.
  21. Geary ES, Stamey TA: Pathological characteristics and prognosis of nonpalpable and palpable prostate cancers with a Hybritech prostate specific antigen of 4 to 10 ng/mL. J Urol 1996, 156, 1056-1058.
  22. Ackerman DA, Barry JM, Wicklund RA et al: Analysis of risk factors associated with prostate cancer extension to the surgical margin and pelvic node metastasis at radical prostatectomy. J Urol 1993, 150, 1845-1850.
  23. Ohori M, Wheeler TM, Kattan MW et al: Prognostic significance of positive surgical margins in radicalprostatectomy specimens. J Urol 1995, 154, 1818-1824.
  24. Scaletscky R, Kock MO, Eckstein CW et al: Tumor volume and stage in carcinoma of the prostate detected by elevation in prostate specific antigen. J Urol 1994, 152, 129-131.
  25. van den Ouden D, Bentvelsen FM, Boeve ER et al: Positive margins after radical prostatectomy: correlation with local recurrence and distant progression. Brit J Urol 1993, 72, 489-494.
  26. Van Poppel H, Goethuys H, Callawaert P et al: Radical prostatectomy can provide a cure for well-selected clinical stage T3 prostate cancer. Eur Urol 2000, 38, 372-379.
  27. van den Ouden D, Hop WCJ, Schröder FU: Progression in and survival of patients with locally advenced prostate cancer (T3) treated with radical prostatectomy as monotherapy. J Urol 1998, 160, 1392-1397.
  28. Villers A, McNeal JE, Redwine EA et al: The role of perineural space invasion in the local spread of prostatic adenocarcinoma. J Urol 1989, 142, 763-768.
  29. McNeal JE, Villers AA, Redwine EA et al: Capsular penetration in prostate cancer. Significance for natural history and treatment. Am J Surg Path 1990, 14, 240-247.
  30. Zincke H, Oesterling JE, Blute ML et al: Long term (15 years) results after radical prostatectomy for clinically localized (stage T2c or lower) prostate cancer. J Urol 1994, 152, 1850-1857.
  31. Epstein JI, Pizov G, Walsh PC: Correlation of pathologic findings with proggressin after radical retropubic prostatectomy. Cancer 1993, 71, 3582-3593.
  32. Shelfo SW, Obek C, Soloway MS: Update on bladder neck preservation during radical retropubic prostatectomy: impact on pathologic outcome, anastomotic strictures and continence. Urology 1998, 51, 73-78.
  33. Wahle S, Reznicek M, Fallon B et al: Incidence of surgical margin involvement in various forms of radical prostatectomy. Urol 1990, 36, 23-26.
  34. Rosen MA, Goldstone L, Lapin S et al: Frequency and location of extracapsular extension and positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol 1992, 148, 331-337.
  35. Boccon-Gibod L, Ravery V, Vordos D et al: Radical prostatectomy for prostate cancer: the perineal approach increases the pisk of surgically induced positive margines and capsular incisions. J Urol 1998, 160, 1383-1385.
  36. Harris MJ: Urethral sparing anatomic radical perineal prostatectomy the end of post-prostatectomy incontinence. J Urol 1997, 157 (Pt2), 389A.
  37. Weldon VE, Tavel FR, Neuwirth H et al: Patterns of positive specimen margins and detectable prostate specific antigen after radical perineal prostatectomy. J Urol 1995, 153, 1565-1569.
  38. Guilloneau B, Vallancien G: Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris experience. J Urol 2000, 163, 418-422.
  39. Sofer M, Hamilton-Nelson KL, Schlesselman JJ, Soloway MS: Risk of positive margins and biochemical recurrence in relation to nerve-sparing radical prostatectomy. J Clin Oncol 2002, 20, 1853-1658.
  40. Stamey TA, Villers AA, McNeal JE et al: Positive surgical margins at radical prostatectomy: importance of the apical dissection. J Urol 1990, 143, 1166-1123.
  41. Shah O, Robbins DA, Melamed J, Lepor H: The New York University nerve sparing algorithm decreases the rate of positive surgical margins following radical retropubic prostatectomy. J Urol 2003, 169, 2147-2152.
  42. Shah O, Melamed J, Lepor H: Analysis of apical soft tissue margins during radical retropubic prostatectomy. J Urol 2001, 165, 1943-1948.
  43. Salomon L, Anastasiadis AG, Levrel O et al: Location of positive surgical margins after retropubic, perineal, and laparoscopic radical prostatectomy for organ-confined prostate cancer. Urology 2003, 61, 386-390.
  44. Soulie M, Aziza R, Escourrou G et al: Assessment of the risk of positive surgical margins with pelvic phased-array magnetic resonance imaging in patients with clinically localized prostate cancer: a prospective study. Urology 2001, 58, 228-232.
  45. Fromont G, Guillonneau B, Validire P, Vallancien G: Laparoscopic radical prostatectomy. preliminary pathologic evaluation. Urol 2002, 60, 661-665.
  46. Marcovich R, Wojno KJ, Wei JT et al: Bladder neck-sparing modification of radical prostatectomy adversely affects surgical margins in pathologic T3a prostate cancer. Urology 2000, 55, 904-908.
  47. Sofer M, Savoie M, Kim SS et al: Biochemical and pathological predictors of the recurrence of prostatic adenocarcinoma with seminal vesicle invasion. J Urol 2003, 169, 153-156.
  48. Braslis KG, Petsch M, Lim A: Bladder neck preservation following radical prostatectomy: continence and margins. Eur Urol 1995, 28, 202-208.
  49. Rabbani F, Bastar A, Fair WR: Site specific predictors of positive margins at radical prostatectomy: an argument for risk based modification of technique. J Urol 1998, 160, 1727-1733.
  50. Obek C, Sadek S, Lai S et al: Positive surgical margins with radical retropubic prostatectomy: anatomic site-specific pathologic analysis and impact on prognosis. Urology 1999, 54, 682-688.
  51. Shekarriz B. Tiguert R, Upadhyay J et al: Impact of location and multifocality of positive surgical margins on disease-free survival following radical prostatectomy: a comparison between African-American and white men. Urology 2000, 55, 899-903.
  52. Lance RS, Freidrichs PA, Kane C et al: A comparison of radical retropubic with perineal prostatectomy for localized prostate cancer within the Uniformed Services Urology Research Group. BJU Int 2001, 87, 61-65.
  53. Cheng L, Slezak J, Bergstralh EJ et al: Preoperative prediction of surgical margin status in patients with prostate cancer treated by radical prostatectomy. J Clin Oncol 2000, 18, 2862-2868.
  54. Smith RC, Partin AW, Epstein JI, Brendler CB: Extended followup of the influence of wide excision of the neurovascular bundle (s) on prognosis in men with clinically localized prostate cancer and extensive capsular perforation. J Urol 1996, 156, 454-457.
  55. Katz R, Salomon L, Hoznek A et al: Positive surgical margins in laparoscopic radical prostatectomy: the impact of apical dissection, bladder neck remodeling and nerve preservation. J Urol 2003, 169, 2049-2052.

adres autorów

Jakub Dobruch
Międzyleski Szpital Specjalistyczny
ul. Bursztynowa 2
04-749 Warszawa
0 503 072 230
kubadobr@wp.pl