PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przedoperacyjna wartość stężenia antygenu sterczowego PSA oraz badanie przez odbytnicę w korelacji z występowaniem niekorzystnych rokowniczo zmian patologicznych stwierdzonych w preparacie po radykalnej prostatektomii
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/2.

autorzy

Krzysztof Bar 1, Robert Klijer 1, Radosław Starownik 1, Lech Wronecki 2, Marek Urban 1, Waldemar Białek 1
1 Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Akademii Medycznej w Lublinie
2 Katedra i Zakład Patomorfologii Akademii Medycznej w Lublinie

słowa kluczowe

stercz, rak stercza, prostatektomia radykalna, PSA, badanie przez odbytnicę

streszczenie

Wprowadzenie. Przedoperacyjne oznaczanie stężenia PSA oraz badanie przez odbytnicę należą do standardowych badań wykonywanych u chorych na raka stercza w celu oceny stopnia zaawansowania klinicznego.
Cel pracy. Celem pracy jest ocena przydatności oznaczania wartości stężenia PSA i badania przez odbytnicę przy przewidywaniu występowania niekorzystnych rokowniczo zmian patomorfologicznych w preparacie po radykalnej prostatektomii.
Materiał i metoda. Analizie poddano 96 pacjentów operowanych w latach 2000-2005. Porównywano stężenie PSA w surowicy krwi oraz wyniki badań przez odbytnicę w okresie przedoperacyjnym z występowaniem zmian określonych jako niekorzystne rokowniczo w preparacie histopatologicznym.
Wyniki. Najczęściej występującą w badaniu patomorfologicznym zmianą niekorzystnie rokowniczą był niski stopień zróżnicowania komórek stwierdzony u 41,6% pacjentów. W grupie pacjentów ze zmianami stwierdzonymi w badaniu przez odbytnicę statystycznie częściej występowało naciekanie pęcherzyków nasiennych.
Wnioski. Stwierdzono statystycznie istotną różnicę w występowaniu następujących niekorzystnych rokowniczo zmian u pacjentów: 1. sumaryczna skala Gleasona ł 7, gdy stężenie PSA przekraczało 4 ng/ml; 2. dodatnie marginesy chirurgiczne u pacjentów z wartościami PSA powyżej 8 ng/ml; 3. naciekanie pęcherzyków nasiennych, gdy PSA przekraczało 12 ng/ml.

Wprowadzenie

Oznaczenie stężenia PSA w surowicy krwi i badanie przez odbytnicę (DRE) należą do standardowych badań wykonywanych u pacjentów w celu rozpoznania oraz oceny stopnia zaawansowania raka stercza. Rola i znaczenie stężenia PSA oraz jego frakcji w prognozowaniu i monitorowaniu przebiegu choroby nowotworowej stercza została wielokrotnie zaakcentowana w polskiej literaturze urologicznej [1,2,3,4]. Znaczenie badania przez odbytnicę w rozpoznaniu raka stercza polega na tym, że 10-20% tych nowotworów występuje przy prawidłowym stężeniu PSA, czyli poniżej 4 ng/ml. Stwierdzenie w tym badaniu zmiany w sterczu umożliwia rozpoznanie nowotworu, a w przypadku raka już rozpoznanego koreluje ze stopniem zaawansowania klinicznego i rokowaniem [5,6,7,8]. W związku z tym, że antygen sterczowy PSA jest specyficzny narządowo, a nie nowotworowo, jego użycie jako czynnika rokowniczego nadal budzi wiele wątpliwości. Zgodnie ze współczesnymi poglądami 80% pacjentów z PSA poniżej 4 ng/ml ma raka stercza ograniczonego do narządu, natomiast przy stężeniu PSA powyżej 10 ng/ml ryzyko naciekania okołosterczowego sięga 60%. U chorych, u których poziom ten przekracza 50 ng/ml istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo występowania odległych przerzutów [9,10,11].

Z punktu widzenia klinicznego w raku stercza najistotniejsze jest wyłonienie grupy pacjentów, która może odnieść korzyści z leczenia radykalnego, czyli chorych na raka ograniczonego do narządu. W tym celu stworzono nomogramy. Najszerzej stosowanym jest zaproponowany w 1993 roku przez Partina i wsp. z Johns Hopkins Hospital. Na ich podstawie można przewidzieć patologiczny stopień zaawansowania w około 72,4% przypadków raka stercza [9,10,11,12]. Stwierdzenie w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym zmian świadczących o zaawansowaniu lub niedoszczętnym usunięciu nowotworu jest zawsze bardzo stresujące dla lekarza i pacjenta.

Celem pracy jest ocena przydatności oznaczenia wartości stężenia PSA oraz badania przez odbytnicę w przypadku występowania niekorzystnych rokowniczo zmian patologicznych w sterczu po prostatektomii radykalnej.

Materiał i metoda

Od 10.2000 do 10.2005 w Klinice Urologii AM w Lublinie leczono operacyjnie 109 chorych zakwalifikowanych do prostatektomii radykalnej z powodu raka stercza w stadium zaawansowania T1-T2. Pacjenci, u których wcześniej została włączona blokada androgenowa, zostali wykluczeni z dalszego badania, w wyniku czego analizie poddano dziewięćdziesięciu sześciu chorych w wieku od 48 do 76 lat (średnio 62,8 roku).

Materiałem patomorfologicznym był stercz i pęcherzyki nasienne usunięte w trakcie prostatektomii radykalnej oraz regionalne węzły chłonne dołów zasłonowych.

Materiał pooperacyjny utrwalano w całości w 10% zbuforowanej formalinie. Marginesy preparatu chirurgicznego oznaczano tuszem kreślarskim. Do badania histopatologicznego pobierano oddzielnie (według przyjętego jednolitego schematu): wycinki ze szczytu stercza, płata prawego i lewego, linii cięcia od strony pęcherza moczowego, pęcherzyki nasienne, a także dodatkowo nadesłane węzły chłonne. Wycinki całego preparatu pooperacyjnego ze stercza rutynowo przeprowadzano i zatapiano w parafinie. W preparatach barwionych metodą H+E oceniano stopień zróżnicowania histologicznego według WHO i Gleasona oraz naciekanie raka w marginesie chirurgicznym, definiowane jako obecność komórek nowotworowych w linii oznaczonej tuszem. W każdym przypadku oceniano także obecność naciekania pozasterczowego, naciekania pęcherzyków nasiennych oraz obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych [13].

U wszystkich pacjentów w okresie przedoperacyjnym oznaczano stężenie PSA w surowicy krwi i wykonywano badanie per rectum. Jako zmiany charakterystyczne dla nowotworu, czyli dodatnie w badaniu przez odbytnicę, określano zmiany o charakterze guzowatym stwierdzane w jednym lub dwóch płatach. Preparaty uzyskane w wyniku operacji zostały następnie przebadane histopatologicznie. Jako zmiany niekorzystne rokowniczo uznano: wysoki stopień sumaryczny w skali Gleasona (powyżej 7), pozytywne marginesy chirurgiczne, naciekanie pozatorebkowe, naciekanie pęcherzyków nasiennych, zajęcie regionalnych węzłów chłonnych. Materiał został poddany analizie statystycznej. W celu wykazania różnicy statystycznej posłużono się testem t-studenta, przyjęto poziom istotności p<0,05.

Wyniki

Stężenie antygenu sterczowego (PSA) przed zabiegiem operacyjnym wahało się od 0,43 do 50 ng/ml, średnio 13,1 ng/ml SD ?10,4.

W tabeli I przedstawiono występowanie zmian stwierdzonych badaniem przez odbytnicę w okresie przedoperacyjnym w zależności od stężenia antygenu sterczowego w surowicy krwi. Stężenie antygenu sterczowego w osoczu przedstawiono jako wielokrotność granicznej wartości powszechnie uznawanej za prawidłową (do 4 ng/ml).

Odsetek pacjentów, u których występowały zmiany wyczuwalne przez odbytnicę wynosił 39,5%. Wraz ze wzrostem stężenia antygenu sterczowego w osoczu dochodziło do wzrostu odsetka zmian stwierdzanych w badaniu DRE; powyżej poziomu 8 ng/ml wynosił on około 50% (tab. I).

W tabelach II i III przedstawiono zależności między występowaniem zmian w badaniu patomorfologicznym określanych jako niekorzystnie rokujące, a zmianami stwierdzanymi w badaniu przez odbytnicę (tab. II) oraz w zależności od przedoperacyjnych wartości stężenia antygenu sterczowego (tab. III). Zmiany rokowniczo niekorzystne stwierdzono u czterdziestu dwu pacjentów, co stanowiło 43,8% w całej badanej grupie chorych. Analizując pod względem częstości występowania tych zmian stwierdzono następującą kolejność zmian patologicznych u wszystkich dziewięćdziesięciu sześciu pacjentów (100%): niski stopień zróżnicowania komórek Gleason ł 7 u 41,6%, pozytywne marginesy u 19,8% pacjentów, naciekanie okołosterczowe u 14,6% oraz naciekanie pęcherzyków nasiennych u 11,4% pacjentów. Badaniem histopatologicznym u dwóch pacjentów stwierdzono zajęcie regionalnych węzłów chłonnych. Zaobserwowano, że w grupie pacjentów z wyczuwalnymi zmianami patologicznymi przez odbytnicę w badaniu histopatologicznym statystycznie częściej występuje naciekanie pęcherzyków nasiennych (tab. II).

W tabeli III przedstawiono zależność stężenia PSA w surowicy krwi przed zabiegiem operacyjnym a występowaniem zmian patologicznych w usuniętym sterczu. Stwierdzono statystycznie istotną różnicę w występowaniu niekorzystnych rokowniczo zmian: gdy preparaty były ocenione jako Gleason ł 7 u pacjentów ze stężeniem PSA powyżej 4 ng/ml, dodatnich marginesów chirurgicznych w przedziale PSA powyżej 8 ng/ml oraz naciekanie pęcherzyków nasiennych w przedziałem PSA przekraczającym 12 ng/ml.

Dyskusja

Stwierdzanie niekorzystnych rokowniczo zmian patologicznych w materiale uzyskanym w trakcie prostatektomii radykalnej jest związane z wyodrębnieniem grupy pacjentów o potencjalnie niekorzystnym rokowaniu i w większości wymagających leczenia dodatkowego (adjuwantowego) [6,7,9,12,14,15,16]. Dlatego przy planowaniu leczenia radykalnego bardzo ważna jest ocena ryzyka nawrotu choroby i wspólnego z pacjentem podjęcia decyzji o rodzaju terapii. Według niektórych autorów radykalna prostatektomia jako monoterapia nie daje wyleczenia, gdy w materiale uzyskanym w biopsji igłowej stercza sumaryczna skala Gleasona przekracza 8 [14,16]. Nomogramy, powszechnie używane przy podejmowaniu decyzji klinicznych w raku stercza u około 2/3 pacjentów, pozwalają na odróżnienie procesu nowotworowego ograniczonego do narządu od bardziej zaawansowanego, natomiast są przyczyną trudności przy ocenie zajęcia pęcherzyków nasiennych i węzłów chłonnych [6,9,10,11]. Istotne jest również, że zróżnicowanie komórkowe raka stercza, oceniane na podstawie materiału tkankowego uzyskanego z biopsji igłowej, różni się znamiennie statystycznie od oceny patomorfologicznej preparatu po radykalnej prostatektomii [17,18]. Najbardziej popularnymi czynnikami prognostycznymi w raku stercza nadal pozostają jednak przedoperacyjne wartości stężenia PSA i sumaryczna skala Gleasona oznaczona na podstawie biopsji stercza [9,10,11]. Część autorów, między innymi Hull i wsp. [6], podaje, że są one bardzo niedoskonałymi czynnikami prognostycznymi. Autorzy ci wskazują jednocześnie na zasadniczą wartość patologicznego stopnia zaawansowania klinicznego w rokowaniu co do czasu przeżycia. I tak, pacjenci z dodatnimi marginesami chirurgicznymi w badaniu histopatologicznym mają czterokrotnie częściej progresję na rok niż chorzy z ujemnymi.

W przedstawionej pracy autorzy ocenili przydatność badania przez odbytnicę oraz oznaczenia stężenia PSA w surowicy krwi do wykrywania niekorzystnych rokowniczo zmian patologicznych w preparacie po radykalnej prostatektomii. Stwierdzono, że badalność guza przez odbytnicę może świadczyć o naciekaniu pęcherzyków nasiennych. Gdy guz jest niebadalny ryzyko ich zajęcia jest stosunkowo niewielkie. Dodatkowo stężenie PSA w surowicy powyżej 12 ng/ml zwiększa ryzyko naciekania pęcherzyków nasiennych. W sumie u pacjenta z badalnym przez odbytnicę guzem stercza oraz stężeniem PSA powyżej 12 ng/ml stwierdzenie niekorzystnych rokowniczo zmian patologicznych sięgała aż około 80%. Autorzy stoją na stanowisku, że podstawowe badania, jakimi są ocena gruczołu krokowego przez odbytnicę (DRE) oraz przedoperacyjna wartość PSA, korelują z występowaniem niekorzystnych rokowniczo zmian patologicznych i są wystarczające do podjęcia wstępnych decyzji klinicznych.

Wnioski

1. Najczęściej rozpoznawaną w badaniu patomorfologicznym zmianą niekorzystnie rokowniczą był niski stopień zróżnicowania komórek nowotworowych, stwierdzony u 41,6% pacjentów.

2. W grupie pacjentów ze zmianami patologicznymi stwierdzanymi w badaniu przez odbytnicę statystycznie częściej występowało naciekanie pęcherzyków nasiennych.

3. Stwierdzono statystycznie istotną różnicę w występowaniu następujących niekorzystnych rokowniczo zmian u pacjentów: 1. sumaryczna skala Gleasona ł 7, gdy stężenie PSA było powyżej 4 ng/ml; 2. dodatnie marginesy chirurgiczne u pacjentów z wartościami PSA powyżej 8 ng/ml; 3. naciekanie pęcherzyków nasiennych, gdy PSA przekraczało 12 ng/ml.

piśmiennictwo

  1. Zieliński H, Łęcki A: Wartość prognostyczna PSA po radykalnej prostatektomii. Urol Pol 1999, 52, 1, 40-46.
  2. Piłatowicz A., Kozłowicz-Gudzińska I, Michalski W: Ocena wartości swoistego antygenu sterczowego (PSA) jako markera progresji stwierdzonej w scyntygrafii kośćca u chorych na zaawansowanego raka gruczołu krokowego w trakcie leczenia hormonalnego. Urol Pol 1999, 52, 2, 197-205.
  3. Stokłosa A, Malewski A, Keller E i in: Przydatność PSAD (PSA density) w rozpoznawaniu raka gruczołu krokowego niewyczuwalnego palcem (DRE) u chorych z podwyższonymi stężeniami PSA w surowicy krwi. Urol Pol 1998, 51, 1, 53-61.
  4. Kochańska-Dziurowicz A, Kasparkiewicz K, Mielniczuk M, Szewczyk W: Przydatność oznaczania surowiczego stężenia wolnej i całkowitej formy swoistego antygenu sterczowego (PSA) w zakresie stężeń PSA od 4,0 do 10,0 ng/ml w diagnostyce różnicowej łagodnego rozrostu i raka gruczołu krokowego. Urol Pol 1999, 51, 1, 67-75.
  5. O'Dowd GJ, Veltri R, Orozco et al: Update on the appropriate staging evaluation for newly diagnosed prostate cancer. J Urol 158, 1997, 687-698.
  6. Hull GW, Rabbani F, Abbas F et al: Cancer control with radical prostatectomy alone in 1000 consecutive patients. J Urol 2002, 167, 528-534.
  7. Rogers E, Gurpinar T, Dillioglugil O et al: The role of digital rectal examination, biopsy Gleason sum and prostate-specific antigen in selecting patients who require pelvic lymph node dissections for prostate cancer. Br J Urol 1996, 78, 419-424.
  8. Smith DS, Catalona WJ: Interexaminer variability of digital rectal examination in detecting prostate cancer. Urology 1995, 45, 70-75.
  9. Partin AW, Kattan MW, Subong ENP et al: Combination of prostate - specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. JAMA 1997, 14, 227, 1445-1451.
  10. Penson DF, Grossfeld GD, Li YP et al: How well does the Partin nomogram predict pathological stage after radical prostatectomy in a community based population? Results of the cancer of the prostate strategic urological research endeavor. J Urol 2002, 167, 1653-1658.
  11. Partin AW, Yoo J, Carter HB et al: The use of prostate specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer. J Urol 1993, 150, 110-115.
  12. Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA: Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA 1999, 281, 1591-1595.
  13. Hruban RH, Westra WH et al: Surgical Pathology Dissection: An Illustrated Guide. 1996 Springer Verlag, New York.
  14. Olsson CA: Staging lymphadenectomy should be an antecedent to treatment in localized prostatic carcinoma. Urology 1985, 25, 4-9.
  15. Babaian RJ, Troncoso P, Bhadkamakar VA: Analysis of clicopathologic factors predicting outcome after radical prostatectomy. Cancer 2001, 91, 1414-1418.
  16. Mian BM, Troncoso P, Okihara K et al: Outcome of patients with Gleason score 8 or higher prostate cancer following radical prostatectomy alone. J Urol 2002,167, 1675-1680.
  17. Freedland SJ, Csathy GS, Dorey F, Aronson WJ: Percent prostate needle biopsy tissue with cancer is more predictive of biochemical failure or adverse pathology after radical prostatectomy than prostate specific antigen or Gleason score. J Urol 2002, 167, 516-520.
  18. Zdrojowy R, Górzyńska E: Porównanie stopnia zróżnicowania raka stercza określonego na podstawie materiału z biopsji igłowej z oceną preparatu po radykalnej prostatektomii. Urol Pol 2000, 53, 2, 170-1770.

adres autorów

Krzysztof Bar
Klinika Urologii AM
ul. Jaczewskiego 8
20-954 Lublin
tel. (081) 72 44 794
kl.urol.lublin@interia.pl