PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Laparoskopowa prostatektomia radykalna - powikłania okołooperacyjne. Doświadczenia własne na podstawie pierwszych pięćdziesięciu operacji
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/2.

autorzy

Tomasz Szydełko, Jarosław Kasprzak, Paweł Kowal, Bartosz Małkiewicz, Tadeusz Niezgoda, Janusz Dembowski, Anna Kołodziej, Romuald Zdrojowy, Jerzy Lorenz
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu

słowa kluczowe

stercz, rak stercza, laparoskopowa prostatektomia radykalna, powikłania

streszczenie

Cel pracy. Celem pracy jest ocena powikłań po przeprowadzeniu pięćdziesięciu laparoskopowych radykalnych prostatektomii u chorych na raka stercza.
Materiał i metoda. W ciągu dwu lat, od maja 2003 roku do maja 2005 roku, wykonano pięćdziesiąt laparoskopowych radykalnych prostatektomii. Czterdzieści zabiegów przeprowadzono stosując dostęp przezotrzewnowy, dziesięć ostatnich wykonano z dostępu pozaotrzewnowego. Węzły chłonne usuwano, jeśli stężenie PSA w surowicy przekraczało 15 ng/ml lub/i stopień zróżnicowania nowotworu według Gleasona wynosił 7 lub więcej. Czas zabiegu wahał się od 210 do 540 min. Przetoczenia krwi w okresie okołooperacyjnym wymagał tylko jeden chory.
Wyniki. Konwersję do otwartego zabiegu wykonano u jednego pacjenta. W jednym przypadku podczas uwalniania pęcherza moczowego doszło do jego uszkodzenia. Dwukrotnie uszkodzono odbytnicę. Nierozpoznane śródoperacyjnie uszkodzenie kątnicy było przyczyną zapalenia otrzewnej u jednego pacjenta. U jednego pacjenta w okresie pooperacyjnym zaobserwowano wyraźne poszerzenie górnych dróg moczowych, które ustąpiło po usunięciu z pęcherza cewnika Foleya. U siedmiu chorych obserwowano przedłużone przeciekanie moczu do jamy otrzewnowej z powodu nieszczelności zespolenia pęcherzowo-cewkowego. Sześciokrotnie obserwowano zwyżki ciepłoty ciała powyżej 38oC, utrzymujące się ponad trzy dni po operacji.
Wnioski. Laparoskopowa prostatektomia radykalna jest operacją technicznie trudną i wymagającą dużego doświadczenia w zakresie chirurgii laparoskopowej. Obserwowana liczba powikłań była jednak stosunkowo nieduża.

Wprowadzenie

Od czasu, kiedy Schuessler w 1991 po raz pierwszy metodą laparoskopową usunął zmieniony nowotworowo stercz, technika tego zabiegu była wielokrotnie modyfikowana i udoskonalana [1]. Wykonuje się go obecnie zarówno stosując dostęp przezotrzewnowy, jak i pozaotrzewnowy. Mimo że zabieg ten przeprowadzany jest dziś w wielu ośrodkach, pozostaje operacją trudną, wymagającą dużego doświadczenia w zakresie chirurgii laparoskopowej i nie wolną od poważnych powikłań. Z drugiej strony doskonała widoczność, jaką zapewnia technika laparoskopowa, mniejsza utrata krwi w porównaniu z zabiegami klasycznymi i krótszy pobyt w szpitalu po operacji powodują, że wielu urologów skłania się do wykonywania prostatektomii radykalnej tą właśnie metodą. Chociaż w Polsce istnieje kilka ośrodków, w których przeprowadza się laparoskopowe radykalne prostatektomie, autorzy nie spotkali się z publikacją opisującą powikłania po tych zabiegach. Postanowili zatem przedstawić powikłania, które zaobserwowali w grupie pięćdziesięciu pacjentów poddanych w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej AM we Wrocławiu laparoskopowej prostatektomii radykalnej.

Materiał i metoda

Od maja 2003 do maja 2005 roku we wrocławskiej klinice wykonano pięćdziesiąt laparoskopowych prostatektomii radykalnych. Najstarszy pacjent miał 75 lat, najmłodszy - 51. U wszystkich chorych rozpoznanie postawiono na podstawie wyniku badania histopatologicznego materiału uzyskanego w trakcie biopsji stercza. Stężenie PSA w omawianej grupie wahało się od 4,2 ng/ml do 30 ng/ml. Scyntygrafię kości wykonywano u chorych, u których stężenie PSA w surowicy przekraczało 15 ng/ml. Pierwsze czterdzieści operacji przeprowadzono stosując dostęp przezotrzewnowy, ostatnich dziesięciu chorych operowano z dostępu pozaotrzewnowego. Wszystkie operacje były wykonane przez tego samego urologa (T. Sz.). Zabiegi przezotrzewnowe przeprowadzano używając pięciu trokarów (3 x 5 mm i 2 x 10 mm) klasyczną metodą Montsouris 1, opisaną przez Valanciena i wsp. [2,3]. Operacje pozaotrzewnowe wykonano używając również pięciu trokarów, wprowadzonych w tych samych miejscach, co w zabiegach przezotrzewnowych. Przestrzeń roboczą w operacjach pozaotrzewnowych uzyskiwano bez użycia balonu, preparując odpowiednią warstwę między mięśniami powłok a otrzewną optyką laparoskopową.

Jeśli stężenie PSA u operowanych chorych przekraczało 15 ng/ml lub/i stopień złośliwości według klasyfikacji Gleasona wynosił 7 lub więcej, w pierwszym etapie operacji wykonywano obustronną limfadenektomię, usuwając tkanki z okolic naczyń biodrowych i dołów zasłonowych. Do kontroli krwawienia używano bipolarnej pincety koagulacyjnej, kompleks żyły grzbietowej prącia podkłuwano szwem dexonowym 2-0. Podczas ostatnich pięciu zabiegów korzystano z noża ultradźwiękowego. Pęcherz moczowy zespalano z cewką szwami pojedynczymi maxon 3-0, zakładając najczęściej osiem szwów, wiązanych w jamie brzusznej. Po zabiegu w pęcherzu pozostawiano cewnik Foleya na czternaście dni. Czas zabiegu wahał się od 210 do 540 minut. Przetoczenia krwi w okresie okołooperacyjnym wymagał tylko jeden chory. Pacjentom po operacji w ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej podawano przez dziesięć dni Fraxiparynę.

Badanie histopatologiczne u wszystkich chorych potwierdziło rozpoznanie raka gruczołu krokowego. Piętnastokrotnie obserwowano dodatni margines cięcia chirurgicznego. U żadnego z operowanych chorych nie stwierdzono w badaniu histopatologicznym przerzutów do węzłów chłonnych.

W trakcie operacji podejmowano tylko pojedyncze próby zachowania pęczków naczyniowo-nerwowych.

Z powodu stosunkowo krótkiego czasu obserwacji tylko osiemnastu pacjentów poproszono o wypełnienie ankiety oceniającej komfort ich życia po zabiegu. Jej wyniki będą tematem odrębnego opracowania.

Powikłania

Konwersję do otwartego zabiegu wykonano u jednego pacjenta. U jednego chorego podczas odcinania szczytu stercza od cewki moczowej doszło do zsunięcia się podwiązki założonej na żyłę grzbietową prącia. Krwawiące naczynie zaopatrzono zakładając dodatkowe podkłucie. W jednym przypadku podczas uwalniania pęcherza moczowego doszło do jego uszkodzenia. Otwór w pęcherzu zeszyto laparoskopowo i kontynuowano zabieg. Dwukrotnie podczas oddzielania szczytu stercza uszkodzono odbytnicę. Uszkodzenia zostały rozpoznane w trakcie zabiegu i zaopatrzone laparoskopowo dwuwarstwowym ciągłym szwem maxon 4-0. Nierozpoznane śródoperacyjnie uszkodzenie kątnicy było przyczyną zapalenia otrzewnej u jednego pacjenta. Chorego reoperowano w trzeciej dobie po prostatektomii, wytwarzając mu dwulufowy, sztuczny odbyt na kątnicy. U jednego pacjenta w okresie pooperacyjnym zaobserwowano wyraźne poszerzenie górnych dróg moczowych, które ustąpiło po usunięciu z pęcherza cewnika Foleya.

U siedmiu chorych obserwowano przedłużone (powyżej siedmiu dni) przeciekanie moczu z powodu nieszczelności zespolenia pęcherzowo-cewkowego. Żaden z nich nie wymagał reoperacji. Postępowanie autorów ograniczyło się do dłuższego utrzymania drenażu ssącego i cewnika w pęcherzu moczowym. Sześciokrotnie obserwowano zwyżki ciepłoty ciała powyżej 38oC, utrzymujące się ponad trzy dni po operacji. Wszystkich tych chorych leczono antybiotykiem, uzyskując normalizację gorączki.

Powikłania, obserwowane wśród operowanych przez autorów chorych, przedstawiono w tabeli I.

Dyskusja

Przystępując do wykonywania laparoskopowej prostatektomii radykalnej, autorzy mieli duże doświadczenie w zakresie chirurgicznego leczenia raka stercza (ponad 400 radykalnych załonowych prostatektomii wykonanych w klinice) oraz w chirurgii laparoskopowej (około 150 średnio trudnych i trudnych operacji laparoskopowych - nefrektomii prostych, nefrektomii radykalnych, nefroureterektomii, adrenalektomii, plastyk wodonercza). Umiejętność szycia laparoskopowego, nabyta podczas operacji plastycznych wodonercza, wydawała się szczególnie istotna.

Czas operacji, początkowo długi, w miarę nabywania doświadczenia przez zespół operacyjny znacznie się skrócił i w przypadku ostatnich dwudziestu zabiegów nie przekraczał 270 minut. Pozostaje jednak dłuższy niż czas potrzebny do wykonania zabiegu w sposób tradycyjny.

W jednym przypadku wykonano konwersję do operacji otwartej. Jej przyczyną był brak możliwości przejścia do kolejnego etapu zabiegu podczas operacji u chorego z masywnym odczynem w okolicy stercza po trwającym ponad pół roku leczeniu hormonalnym. Duża objętość gruczołu krokowego (około 80 ml) dodatkowo utrudniała zabieg. Konwersje do operacji otwartej są opisywane również przez innych autorów. Ich odsetek waha się od jednego do kilku procent i zdarzają się najczęściej w początkowych seriach operowanych chorych [4,5,6,7]. Czynnikami utrudniającymi zabieg i prowadzącymi do konwersji są: znaczna otyłość chorych i masywne zrosty stercza z otaczającymi tkankami. Czterech chorych, z omawianej w niniejszej pracy grupy, poddano przed prostatektomią leczeniu hormonalnemu. W każdym z tych przypadków obserwowano masywny odczyn włóknisty w okolicy stercza, co u jednego pacjenta przyczyniło się do uszkodzenia odbytnicy, u kolejnego zaś doprowadziło do konwersji. Analizując tabelę, zestawiającą powikłania, można łatwo zauważyć, że wśród czterech chorych poddanych przed prostatektomią leczeniu hormonalnemu, powikłania wystąpiły u dwóch (uszkodzenie odbytnicy i nieszczelność zespolenia pęcherzowo-cewkowego), a u jednego wykonano konwersję. Wydaje się zatem, iż wskazania do laparoskopowej prostatektomii u chorych, którzy przebyli leczenie hormonalne, należy stawiać bardzo ostrożnie.

Otyłość nie stanowiła poważnego problemu w grupie operowanych przez nas chorych, być może dlatego, że nie zetknęliśmy się z jej monstrualną postacią. Również wielkość gruczołu krokowego nie stwarzała dodatkowych kłopotów w trakcie zabiegu. Staraliśmy się jednak, zwłaszcza w serii pierwszych dwudziestu pacjentów, kwalifikować do zabiegu chorych, u których objętość stercza nie przekraczała 60 cm3.

Utrata krwi w trakcie wykonywanych operacji była niewielka. Zaledwie jednemu pacjentowi w okresie okołooperacyjnym przetoczono masę erytrocytarną. Krwawienie, obserwowane przez autorów po zsunięciu się podwiązki założonej na żyłę grzbietową prącia, nie było tak intensywne, jak krwawienie występujące w podobnych okolicznościach u pacjentów operowanych metodą klasyczną, a założenie dodatkowego podkłucia nie sprawiło problemu operatorowi. Wydaje się, że dwa czynniki złożyły się na tak niewielką utratę krwi podczas zabiegu. Pierwszy, to konieczność bardzo dokładnej koagulacji nawet niewielkich naczyń, bowiem zbyt duże krwawienie uniemożliwia kontynuowanie operacji laparoskopowej. Drugi czynnik to podwyższone do 12 mm Hg ciśnienie, które w przestrzeni operacyjnej zmniejsza krwawienie z naczyń żylnych [8].

Powikłania związane z układem moczowym nie były niebezpieczne dla chorych i nie wymagały powtórnej operacji. Uszkodzenie pęcherza w trakcie jego uwalniania podczas operacji wykonywanej przezotrzewnowo zostało zaopatrzone laparoskopowo i nie miało wpływu na przebieg pooperacyjny. Podobne, stosunkowo rzadkie powikłanie, opisują również inni autorzy [5,8,9]. U jednego pacjenta ujścia moczowodowe położone były bardzo blisko linii zespolenia pęcherzowo-cewkowego. W trakcie zeszywania pęcherza z cewką moczową dokładnie kontrolowano położenie ujść moczowodowych, podając pacjentowi mannitol i furosemid. Mimo to w badaniu USG wykonanym w pierwszej dobie po zabiegu stwierdzono wyraźne poszerzenie układów kielichowo-miedniczkowych obu nerek. Jednocześnie pacjent oddawał powyżej trzech litrów moczu na dobę, a stężenie kreatyniny w surowicy było prawidłowe. W piątej dobie po operacji wykonano urografię, stwierdzając jednoczasowe wydzielanie kontrastu przez obie nerki, średniego stopnia poszerzenie obu moczowodów i układów kielichowo-miedniczkowych nerek. Miejsce przeszkody w odpływie moczu znajdowało się na wysokości ujść moczowodów do pęcherza. Ze względu na dobry stan ogólny chorego zdecydowano się wypisać go do domu z zaleceniem kontroli w czternastej dobie po operacji, kiedy to planowano usunięcie cewnika z pęcherza. Po usunięciu cewnika wykonano kontrolne badanie USG, które ujawniło prawidłowy stan górnych dróg moczowych. Należy przyjąć, że przyczyną obustronnego poszerzenia górnych dróg moczowych był ucisk ujść moczowodowych przez balon cewnika Foleya. Przeglądając literaturę, dotyczącą powikłań po laparoskopowej prostatektomii, autorzy nie znaleźli opisu podobnego powikłania.

Przeciekanie moczu utrzymujące się dłużej niż siedem dni po zabiegu spowodowane nieszczelnością zespolenia pęcherzowo-cewkowego obserwowano u siedmiu chorych. Żaden z nich nie wymagał reoperacji, jedynie dłuższego utrzymywania drenażu ssącego i cewnika Foleya w pęcherzu. U pacjenta, u którego przeciekanie moczu utrzymywało się najdłużej, dren Redona usunięto w dwudziestej ósmej dobie po zabiegu. W miarę udoskonalania techniki operacyjnej częstotliwość tego powikłania zmniejszała się. Istotna zdaniem autorów modyfikacja techniki zespolenia polegała na tym, iż szwy na cewkę ,,na godzinie 7" operator zakładał lewą ręką, co pozwoliło na bardzo precyzyjne ich umieszczenie. W grupie dwudziestu ostatnio operowanych chorych przedłużone przeciekanie moczu obserwowano dwukrotnie. Podobne wyniki uzyskali w początkowych seriach pacjentów Rehman, Abbou, Rassweiler i Tuerk [7,9,10,11].

U trzech chorych doszło w trakcie operacji do uszkodzenia jelita grubego. U dwóch z nich podczas uwalniania szczytu stercza uszkodzono odbytnicę. Według Guillonneau jest to jedno z dwóch typowych miejsc, w których dochodzi do uszkodzenia jelita grubego podczas laparoskopowej prostatektomii [8]. W tej okolicy powięź Dennonvilliersa leży bardzo blisko ściany odbytnicy, a przestrzeń pomiędzy sterczem i odbytnicą staje się bardzo wąska. U jednego z operowanych przez nas chorych uszkodzenie odbytnicy miało związek z bardzo masywnymi zrostami między jelitem grubym a sterczem, których przyczyną była prawdopodobnie poprzedzająca zabieg operacyjny terapia hormonalna. W obu przypadkach otwór w odbytnicy zeszyto laparoskopowo dwuwarstwowo szwem ciągłym. W okresie pooperacyjnym pacjenci otrzymali metronidazol i cefalosporynę, a żywienie dojelitowe w postaci diety bezresztkowej włączono w czwartej dobie po zabiegu. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Katz i wsp. stwierdzili uszkodzenie odbytnicy u sześciu chorych spośród trzystu operowanych [12]. Guillonneau i wsp. donoszą o trzynastu takich powikłaniach na tysiąc wykonanych operacji [13]. Oba zespoły zalecają dwuwarstwowe zeszycie jelita, antybiotykoterapię i dietę bezresztkową w okresie pooperacyjnym.

Najcięższe powikłanie wystąpiło u 56-letniego chorego, którego przed dwudziestu laty operowano z powodu ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego. W trakcie uwalniania rozległych zrostów jelit i sieci z powłokami doszło do uszkodzenia kątnicy, którego nie rozpoznano w trakcie zabiegu. Pacjenta reoperowano w trzeciej dobie po prostatektomii z powodu objawów zapalenia otrzewnej. Zlokalizowano miejsce uszkodzenia jelita i wytworzono sztuczny odbyt dwulufowy na kątnicy. W przebiegu pooperacyjnym nie obserwowano dalszych powikłań, chorego wypisano do domu w dziesiątej dobie po reoperacji. Uszkodzenie jelita i zapalenie otrzewnej to najcięższe powikłania chirurgiczne obserwowane po laparoskopowej prostatektomii, zawsze wymagające reoperacji [5,6]. Wydaje się, że odsetek tych powikłań znacznie się zmniejszy dzięki coraz częstszemu zastosowaniu dostępu pozaotrzewnowego podczas radykalnej prostatektomii.

Wnioski

Laparoskopowa prostatektomia radykalna jest operacją technicznie trudną i wymagającą dużego doświadczenia w zakresie chirurgii laparoskopowej. Obserwowana liczba powikłań była jednak stosunkowo nieduża. Autorzy są przekonani, że jest to procedura zapewniająca pacjentom bezpieczeństwo porównywalne z operacjami otwartymi, jednocześnie poprawiając komfort w okresie pooperacyjnym i skracając okres rekonwalescencji.

piśmiennictwo

  1. Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, Kavoussi LR: Laparoscopic radical prostatectomy: Initial short term experience. Urology 1997, 50, 854-857.
  2. Vallancien G, Guillonneau B, Fournier G et al: Laparoscopic Radical Prostatectomy. Ecole Europeenne de Chirurgie Collection. 2002, 19-96.
  3. Guillonneau B, Vallancien G: Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris technique. J Urol 2000, 163, 1643-1649.
  4. Bollens R, Vanden Bossche M, Roumeguere Th et al: Extraperitoneal Laparoscopic Radical Prostatectomy. Results after 50 Cases. Eur Urol 2001, 40, 65-69.
  5. Arai Y, Egawa S, Terachi T et al: Morbidity of laparoscopic radical prostatectomy: summary of early multi-institutional experience in Japan. Int J Urol 2003, 10 (8), 430-434.
  6. Eden CG, Cahill D, Vass JA et al: Laparoscopic radical prostatectomy: the initial UK series. BJU Int 2002, 90 (9), 876-882.
  7. Rassweiler J, Senkter L, Seemann O et al: Heilbronn Laparoscopic Radical Prostatectomy. Technique and Results after 100 Cases. Eur Urol 2001, 40, 54-64.
  8. Guillonneau B, Rozet F, Barret E: Laparoscopic radical prostatectomy: Assessment after 240 procedures. Urol Clin N Amer 2001, 28, 1, 189-202.
  9. Rehman J, Ragab MM, Venkatesh R et al: Laparoscopic radical prostatectomy: Washingtom University initial experience and prospective evaluation of quality of life. J Endourol 2004, 18 (3), 277-287.
  10. Abbou CC, Salomon L, Hoznek A et al: Laparoscopic radical prostatectomy: preliminary results. Urology 2000, 55 (5), 630-634.
  11. Tuerk I, Deger S, Winkelmann B et al: Laparoscopic radical prostectomy. Technical Aspects and Experience with 125 Cases. Eur Urol 2001, 40, 46-53.
  12. Katz R, Borkowski T, Hoznek A et al: Operative management of rectal injuries during laparoscopic radical prostatectomy. Urology 2003, 62 (2), 310-313.
  13. Guillonneau B, Gupta R, El Fettouh H et al: Laparoscopic management of rectal injury during laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2003, 169 (5), 1694-1696.

adres autorów

Tomasz Szydełko
Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej
50-043 Wrocław
pl. 1 Maja 8
tel. 0602 434 605
szydelko@urol.am.wroc.pl