PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Znaczenie stężenia naczyniowego czynnika wzrostu śródbłonka (Vascular Endothelial Growth Factor VEGF) i tkankowego antygenu polipeptydowego (Tissue Polypeptide Antigen TPA) w surowicy i w moczu u chorych na raka powierzchownego pęcherza moczowego poddanych immunoterapii BCG
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/2.

autorzy

Anna Kołodziej 1, Romuald Zdrojowy 1, Michał Wróbel 1, Bartosz Małkiewicz 1, Paweł Sedlaczek 2, Janusz Dembowski 1, Tadeusz Niezgoda 1, Tomasz Szydełko 1, Jerzy Lorenz 1
1 Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu
2 Katedra i Zakład Immunologii Akademii Medycznej we Wrocławiu

słowa kluczowe

pęcherz moczowy, nowotwory pęcherza moczowego, immunoterapia BCG, VEGF, TPA

streszczenie

Wprowadzenie. Naczyniowy czynnik wzrostu nabłonka (VEGF) jest jednym z głównych mechanizmów sterowania angiogenezą. Tkankowy antygen polipeptydowy (TPA) jest wyznacznikiem nasilonych podziałów komórkowych.
Cel pracy. Celem niniejszej pracy było określenie zależności między stężeniem VEGF i TPA w moczu i surowicy chorych na raka powierzchownego pęcherza moczowego a konwencjonalnymi czynnikami prognostycznymi - stopniem zaawansowania klinicznego (T) i zróżnicowania histopatologicznego. Poszukiwano również zależności między stężeniami VEGF i TPA a przebiegiem choroby (z wystąpieniem nawrotów i progresji) w grupie pacjentów poddanych jednolitej terapii (TURB) i dopęcherzowym instylacjom BCG.
Materiał i metody. Badaniem objęto 66 chorych na raka powierzchownego pęcherza o umiarkowanym i wysokim ryzyku progresji, leczonych w Klinice Urologii AM we Wrocławiu od stycznia 1995 do czerwca 2005 roku TURB i wlewkami BCG. W moczu i surowicy pobranych od 66 chorych z guzem pęcherza oceniano stężenia VEGF i TPA i określano ich związek z konwencjonalnymi czynnikami prognostycznymi T i G oraz z przebiegiem choroby - liczbą nawrotów i progresji. Grupę kontrolną (referencyjną) stanowiło 14 zdrowych ochotników, ustanowioną tylko w celu wyznaczenia referencyjnego poziomu stężeń badanych substancji w surowicy i moczu.
Wyniki. W średnim okresie obserwacji 52 miesięcy (od 12 do 112 miesięcy) u 36 z 66 (56%) pacjentów stwierdzono wznowę guza, a u 18 z 66 (27,3%) progresję.
Stężenia VEGF i TPA w surowicy nie różniły się między zdrowymi ochotnikami i grupą chorych z nowotworem pęcherza, a także między podgrupami chorych o różnym stopniu zaawansowania guza (Ta vs T1) i o różnym stopniu zróżnicowania histopatologicznego. Różnicy nie stwierdzono także między grupami pacjentów, u których doszło do nawrotu a pacjentami bez nawrotu. Podobnie nie stwierdzono różnicy między stężeniami VEGF i TPA w surowicy pacjentów, u których stwierdzono progresję i w grupie pacjentów bez progresji.
Stężenie VEGF i TPA w moczu chorych na raka pęcherza były znamiennie wyższe niż w grupie ludzi zdrowych. Wyższe były także stężenia VEGF i TPA w moczu w grupach pacjentów z wyższym stopniem zaawansowania klinicznego guza i z wyższym stopniem zróżnicowania histopatologicznego. Znamiennie wyższe (w odróżnieniu od stężeń w surowicy) były także stężenia VEGF i TPA w moczu pacjentów, u których w przyszłości stwierdzano nawrót lub progresję choroby.
Wnioski. U chorych na raka powierzchownego pęcherza moczowego nie stwierdza się podwyższonego poziomu VEGF i TPA w surowicy w porównaniu z referencyjną grupą zdrowych ochotników. Stężenie VEGF i TPA jest znamiennie wyższe w moczu pacjentów z nowotworami pęcherza moczowego niż w zdrowej populacji i wykazuje związek ze stopniem zaawansowania klinicznego (Ta vs T1) i zróżnicowania histopatologicznego. Stężenie VEGF w moczu u chorych z powierzchownym rakiem pęcherza może mieć wartość rokowniczą i być wyznacznikiem grupy pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu lub progresji choroby, którzy wymagają intensywnego nadzoru i bardziej agresywnego leczenia niż leczenie BCG.

Wprowadzenie

Raki powierzchowne pęcherza moczowego stanowią grupę niejednolitą. Dość powszechnie przyjęta jest definicja WHO z 1973 roku raków powierzchownych, która obejmowała nowotwory nienaciekające błony mięśniowej właściwej pęcherza moczowego, a więc stadia Tis, Ta i T1. Znajduje się w niej obok guzów nienaciekających Ta i Tis rak T1, który przekroczył już błonę podstawną i nacieka podnabłonkową tkankę łączną. Guz ten ma zatem możliwość kontaktu z naczyniami krwionośnymi i limfatycznymi w zrębie łącznotkankowym, stanowiącym drogę przerzutów do innych narządów i węzłów chłonnych. Liczne dane z literatury wskazują od dawna, że u chorych w stadium Ta, Tis nie spotyka się jednoczesnego zajęcia węzłów chłonnych, podczas gdy rakom T1 w 5-10% przypadków towarzyszy zajęcie węzłów chłonnych regionalnych [1,2]. Biologiczne cechy guzów T1, ich skłonność do nawrotów i progresji jednoznacznie zbliża je do nowotworów T2, a ich fenotyp molekularny jest podobny do fenotypu guzów inwazyjnych [1,2,3].

U pacjentów z guzem Ta-T1 pęcherza moczowego występują dwa główne kliniczne problemy: wyodrębnienie chorych zagrożonych nawrotem choroby oraz wczesne rozpoznanie ryzyka progresji. Po leczeniu zabiegowym (elektroresekcji przezcewkowej) u 50-70% pacjentów wystąpi wznowa [1,2,3]. Tendencja do progresji wraz z kolejnymi nawrotami jest znacząca - około 25% guzów nawrotowych wykazuje zwiększenie się stopnia zaawansowania klinicznego (T) i zróżnicowania histopatologicznego (G). Ryzyko progresji jest małe w dużej części przypadków, ale sięga 50-70% w guzach naciekających błonę podstawną o wysokim stopniu złośliwości (T1G3). Dokładne zdefiniowanie czynników prognostycznych, charakteryzujących ryzyko wznowy i progresji po TURBT, ma zasadnicze znaczenie w wyborze dalszego leczenia i późniejszej obserwacji tej grupy chorych. Najważniejszymi, klasycznymi czynnikami rokowniczymi, określanymi na podstawie badania materiału pochodzącego z TURBT, są stopień zróżnicowania histopatologicznego i zaawansowania klinicznego (T). System kwalifikacyjny w ocenie klinicznej i histologicznej guzów pęcherza niestety nie jest dokładny, bowiem parametry określające go są nieprecyzyjnie określone i subiektywne.

W celu zapobiegania nawrotom i progresji w przypadkach raków powierzchownych pęcherza moczowego stosuje się po elektroresekcji dopęcherzową terapię uzupełniającą: chemioterapię lub immunoterapię BCG. Tę ostatnią stosuje się głównie w przypadku raków o pośrednim i wysokim ryzyku progresji według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU Guidelines) [4]. Choć skuteczność immunoterapii jest wysoka zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu raków powierzchownych oraz raków in situ pęcherza moczowego, wciąż niektórzy pacjenci nie odnoszą spodziewanej korzyści z zastosowanego leczenia z powodu szybkiej wznowy i progresji choroby [3,5,6]. Wskazane jest zatem precyzyjne wskazanie kryterium doboru pacjentów, u których terapia BCG będzie skuteczna i tych, którzy będą wymagali bardziej radykalnego leczenia (cystektomia). Do dzisiaj nie został także określony czynnik prognostyczny wskazujący, którzy pacjenci odpowiedzą na zastosowaną terapię BCG.

Dostępność moczu jako materiału do badania powoduje, iż czynniki prognostyczne oznaczane w moczu są najbardziej pożądanymi i użytecznymi w codziennej praktyce. Od momentu wykazania aktywności angiogennej moczu chorych na raka pęcherza moczowego rozpoczęto poszukiwanie czynników angiogennych w moczu [7]. Możliwość rozrostu zarówno pierwotnego guza, jak i przerzutów zależy przynajmniej częściowo od angiogenezy. Angiogeneza składa się z wielu bardzo różnorodnych procesów, np. proliferacji, różnicowania i migracji komórek śródbłonka, a także proteolizy białek międzykomórkowych [7].

Immunohistochemiczna ocena gęstości mikronaczyniowej jest uznanym i niezależnym czynnikiem ryzyka w wielu nowotworach, w tym w raku nerki, stercza, jądra i pęcherza moczowego [8,9]. Badanie gęstości mikronaczyniowej powierzchownych nowotworów pęcherza jest jednak niemiarodajne z powodu ich brodawkowatej budowy i trudności w umiejscowieniu miejsca maksymalnego unaczynienia (,,hot spot"). Prawdopodobnie z tej przyczyny w wielu badaniach nie wykazywano związku gęstości mikronaczyniowej z przebiegiem choroby [10,11]. W procesie tworzenia nowych naczyń zaangażowane jest kilka czynników - fibroblastów czynniki wzrostu fibroblastów (FGF), naczyniowy czynnik wzrostu śródbłonka (VEGF), płytkowy czynnik wzrostu śródbłonka (PDEGF), angiogenina (ANG) i midkina [10-15]. Spośród tych czynników głównym mediatorem angiogenezy jest VEGF. Z kolei tkankowy antygen polipeptydowy (TPA) jest białkiem związanym z komórkami nowotworowymi, o wielu cechach cytokeratyn, ale różniącym się od nich najprawdopodobniej funkcją [16]. Jest markerem zarówno prawidłowego nabłonka, jak i nowotworów nabłonkowych, a jego obecność świadczy przede wszystkim o nasileniu proliferacji komórek nabłonka. Tkankowe stężenie TPA ulega podwyższeniu w wielu chorobach nowotworowych i zapalnych [17].

Używane dotychczas testy diagnostyczne, badające czynniki obecne w moczu, w tym cytologia osadu moczu, mają bardzo ograniczoną przydatność. Niska czułość cytologii może wynikać między innymi z trudności w przechowywaniu i różnicowaniu komórek nowotworowych o niskiej złośliwości, z towarzyszących zmian zapalnych w trakcie terapii dopęcherzowej, infekcji, kamicy i znacznej subiektywności oceny. Podobnie ograniczona w nowotworach o niskiej złośliwości jest przydatność ploidii DNA, ocenianej w cytometrii przepływowej. Cytologia i ploidia DNA mają więc zastosowanie jedynie w podejrzeniu raka in situ lub nowotworu o stopniu zróżnicowania G3.

Niedoskonałości w diagnozowaniu i prognozowaniu w guzach powierzchownych pęcherza moczowego oraz brak czynników rokowniczych wskazujących, którzy pacjenci odniosą korzyść z zastosowanego leczenia wlewkami BCG, skłoniły nas do poszukiwania nowego czynnika (wskaźnika) rokowniczego. Liczne dane z literatury, wskazujące na ważną rolę w procesie transformacji nowotworowej naczyniowego czynnika wzrostu VEGF, były motywacją do zainteresowania się tym czynnikiem.

Celem niniejszej pracy było określenie zależności między stężeniem VEGF i TPA w moczu i surowicy pacjentów z rakami powierzchownymi pęcherza moczowego a konwencjonalnymi czynnikami prognostycznymi - stopniem zaawansowania klinicznego (T) i zróżnicowania histopatologicznego. Poszukiwano również zależności między stężeniami VEGF i TPA a przebiegiem choroby - z wystąpieniem nawrotów i progresji - w jednolicie leczonej grupie pacjentów: poddanych immunoterapii BCG po TURB.

Materiał i metody

Badaniem objęto sześćdziesięciu sześciu chorych na raka urotelialnego powierzchownego pęcherza o umiarkowanym i wysokim ryzyku progresji, leczonych w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej we Wrocławiu w okresie od stycznia 1995 do czerwca 2005 roku elektroresekcją przezcewkową i uzupełniającą terapią BCG. W grupie kontrolnej (referencyjnej), ustanowionej tylko w celu wyznaczenia referencyjnego poziomu stężeń badanych substancji w surowicy i moczu, było czternastu zdrowych ochotników. Średnia wieku w grupie leczonej wynosiła 65,9 roku (od 42 do 82 lat), w grupie kontrolnej - 60,2 roku (od 26 do 76 lat). Stopień zaawansowania histopatologicznego i zróżnicowania określano na podstawie materiału uzyskanego po elektroresekcji przezcewkowej, a u dwóch pacjentów (u których stwierdzono Ca in situ) - w wyniku biopsji przezcewkowej. Do leczenia BCG kwalifikowano pacjentów po wykonanej kompletnej elektroresekcji guzów o umiarkowanym lub wysokim stopniu ryzyka według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego z 1995 roku, zawartych w EAU Guidelines [4]. Według tych wytycznych znajdują się tam zarówno pierwotne, jak i nawrotowe, o dużej częstotliwości nawrotów (więcej niż dwa nawroty rocznie), duże (powyżej 3 cm), często mnogie guzy słabo lub źle zróżnicowane (2/G3), ograniczone do nabłonka (Ta, Tis), jak i z cechami inwazji (T1) ze współtowarzyszącym rakiem in situ Tis lub dysplazją dużego stopnia, pierwotne lub wtórne raki in situ. Charakterystykę pacjentów z podziałem według stopnia zaawansowania klinicznego (T) i zróżnicowania histopatologicznego (G) prezentuje tabela I i rycina 1.

Zaawansowanie guza oceniano według klasyfikacji TNM z 1973 roku. Zróżnicowanie histopatologiczne określano na podstawie podziału WHO z 1973 roku. Dodatkowo, w związku z wprowadzeniem nowego podziału histopatologicznego tkanki od pięćdziesięciu dwu pacjentów oceniono ponownie według klasyfikacji WHO/ISUP z 2004 roku. Oceny dokonało dwóch niezależnych histopatologów. U pozostałych pacjentów reklasyfikacja nie była możliwa ze względu na złą jakość preparatów lub braku dostępu do preparatów.

Spośród sześćdziesięciu sześciu pacjentów u sześćdziesięciu czterech wykonano przezcewkową elektroresekcję z następową BCG-terapią, a u dwóch stwierdzono w biopsji przezcewkowej raka śródnabłonkowego - carcinoma in situ (flat carcinoma). Immunoterapię BCG rozpoczynano najwcześniej 14 dni po TURB.

Do wlewek dopęcherzowych stosowano dwa szczepy prątków: początkowo, u pierwszych trzydziestu pacjentów BCG (szczep Moreau)/Onco-BCG (z Lubelskiej Wytwórnii Szczepionek) i Tice (preparat Onco-Tice firmy OrganonTechnika). Szczepionkę BCG po rozpuszczeniu (2,84x108 colony forming units) w 50 ml soli fizjologicznej podawano przez cewnik jednorazowy (12 Fr) do pęcherza uprzednio opróżnionego z zalegającego moczu. W kursie indukującym podawano wlewki co tydzień przez sześć kolejnych tygodni, a następnie przez trzy tygodnie w kursie podtrzymującym w miesiącu 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 - zgodnie ze schematem wprowadzonym przez Lamma w próbach klinicznych grupy SWOG [6].

Cystoskopię kontrolną wykonywano co trzy miesiące przez pierwsze dwa lata po elektroresekcji i co sześć miesięcy przez następne trzy lata. Po pięciu latach cystoskopię wykonywano raz na rok.

Biopsję błony śluzowej pęcherza wykonywano zawsze w wypadku stwierdzenia podejrzanych zmian w obrazie endoskopowym, pozytywnego wyniku badania cytologicznego moczu lub aneuploidii DNA w popłuczynach z pęcherza, lub podejrzenia wznowy guza. W przypadku raków in situ biopsję rutynowo wykonywano po pierwszym kursie podtrzymującym (pierwszych dziewięciu wlewkach). Pobraną tuż przed elektroresekcją surowicę i mocz odwirowywano przez 10 minut z prędkością 2000 obr. /min. i przechowywano w temp. -80oC. Stężenia TPA badano za pomocą komercyjnego testu ELISA (IDL Company, Stockholm, Sweden). Testu ELISA używano także do badania stężenia VEGF (R&D Systems, Minneapolis, USA). Testy przeprowadzono zgodnie z instrukcją producentów. Badania wykonywano podwójnie z każdej porcji moczu i surowicy, nierozcieńczonej i w odpowiednich rozcieńczeniach. Każdorazowo oznaczano także stężenie kreatyniny w moczu, które służyło do korygowania stężeń TPA i VEGF w moczu. Stężenia VEGF w surowicy krwi podano w pg/ml, stężenia TPS w surowicy krwi w UI/L. Skorygowane stężeniem kreatyniny stężenia VEGF w moczu podano w pg/gm a stężenia TPA w UI/gm.

Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą oprogramowania EPIINFO v. 3.2. Znamienność różnic w stężeniach oceniano analizą wariancji ANOVA i testem Wilcoxona z testem Bartletta dla podobieństwa wariancji.

Wyniki

W średnim okresie 52-miesięcznej obserwacji (od 18 do 122 miesięcy) u trzydziestu sześciu z sześćdziesięciu sześciu (56%) pacjentów stwierdzono wznowę guza, a u osiemnastu z sześćdziesięciu sześciu (27,3%) - progresję.

Dokonano reklasyfikacji rozpoznania histopatologicznego. Spośród pięćdziesięciu dwu pacjentów, u których reklasyfikacji guzów udało się dokonać, u dziewiętnastu stwierdzono przejściowokomórkowego raka brodawkowatego wysokiego stopnia (ang. Papillary Urothelial Carcinoma High Grade - PUCaHG), w dwóch przypadkach raka in situ, u trzydziestu jeden pacjentów przejściowokomórkowego raka brodawkowatego niskiego stopnia (ang. Papillary Urothelial Carcinoma Low Grade - PUCaLG), a u dwóch przejściowokomórkowy nowotwór o niskim potencjale złośliwości (ang. Papillary Urothelial Neoplasm of Low Malignant Potential - PUNLMP).

Stężenia VEGF i TPA w surowicy krwi

Średnie stężenia VEGF i TPA w surowicy pacjentów z powierzchownymi nowotworami pęcherza moczowego nie różniło się znamiennie od stężenia w surowicy ochotników z grupy kontrolnej (ryc. 2). Nie stwierdzano także związku stężeń VEGF i TPA z wiekiem i płcią w grupie ochotników. Znamienne różnice nie występowały także między stężeniami VEGF i TPA w surowicy w grupie kontrolnej i u pacjentów z guzem pTa oraz u pacjentów z guzem pT1 (ryc. 3). Nie różniły się także stężenia VEGF i TPA w surowicy pacjentów z różnym stopniem zróżnicowania histopatologicznego guza (tab. II) oraz u pacjentów z nawrotem choroby (n=36) i bez nawrotu (n=30), a także u pacjentów, u których doszło do progresji choroby (n=18) (tab. III).

Stężenia VEGF i TPA w moczu

Średnie stężenia VEGF i TPA w moczu były wyższe w grupie sześćdziesięciu sześciu pacjentów z powierzchownymi nowotworami pęcherza moczowego (odpowiednio: 6,33 pg/gm i 9,46 UI/gm) w porównaniu ze zdrowymi ochotnikami (1,32 pg/gm i 3,52 UI/gm), a różnica ta była znamienna statystycznie (odpowiednio: p= 0,0002 i 0,0205). Statystycznie znamienna różnica występowała także w stężeniach VEGF w moczu między grupą kontrolną a pacjentami z guzami Ta i T1 oraz guzami o różnym stopniu złośliwości (ryc. 4). Znamiennie wyższe stężenie VEGF występowało w guzach pT1 w porównaniu z pTa (10,4 vs 4,86; p=0,0141) oraz w guzach PUCaHG w porównaniu z PUCaLG (5,39 vs 14,2; p=0,000) (tab. IV).

W odniesieniu do stężenia TPA w moczu znamienne statystycznie różnice wystąpiły między grupą kontrolną i pacjentami z powierzchownymi nowotworami pęcherza moczowego (3,52 vs 10,7; p=0,0205), natomiast różnice między grupami T1 i Ta oraz PUCaLG i PUCaHG były nieistotne statystycznie.

Statystycznie wyższe stężenie VEGF występowało w grupie pacjentów, u których wystąpił nawrót choroby (9,76 vs 4,03; p=0,0008) oraz w grupie pacjentów, u których wystąpiła progresja choroby (15,3 vs 4,21; p=0,000) (ryc. 5). Różnice w stężeniach TPA były statystycznie znamienne między grupami pacjentów, u których doszło do progresji w porównaniu z pozostałymi pacjentami (26,6 vs 4,75; p=0,0212), a nie były znamienne między grupą pacjentów z nawrotem i bez nawrotu choroby.

Dyskusja

Rozwój nowotworu jest uzależniony od procesu angiogenezy, w którym kluczową rolę odgrywa nabłonkowy czynnik wzrostu (VEGF). W naciekającym raku pęcherza moczowego czynniki stymulujące i hamujące angiogenezę są obecnie badane pod kątem ich przydatności w rozpoznawaniu i określaniu rokowania [9-15]. Powierzchowne nowotwory pęcherza moczowego, to różnorodna grupa, łącząca w sobie faktycznie nienaciekające nowotwory Ta, raka śródnabłonkowego Tis i guzy T1, które naciekają ogniskowo lub masywnie blaszkę właściwą. Ostatnią z tych grup (T1) cechuje znacznie większe ryzyko postępu choroby i naciekania błony mięśniowej pęcherza moczowego. Każdorazowe stwierdzenie naciekania blaszki właściwej przez guz nazywany jeszcze powierzchownym, wiąże się z wysokim ryzykiem progresji choroby i śmierci z tego powodu [1-4].

Dotychczas zaledwie w kilku pracach badano VEGF głównie w raku inwazyjnym pęcherza i dotyczyło to przede wszystkim stężeń tego czynnika w surowicy. Prace dotyczące VEGF i guzów powierzchownych, które zostały do tej pory opublikowane, nie były niestety wolne od typowych błędów metodologicznych, dotyczących tego typu guzów: zbyt krótki czas obserwacji, niejednolicie dobrana grupa guzów (o niskim i wysokim czynniku ryzyka progresji), niejednolicie leczona populacja.

Nasza praca po raz pierwszy ocenia stężenie VEGF zarówno w surowicy, jak i w moczu pacjentów z powierzchownymi nowotworami pęcherza moczowego (Ta, T1 i Tis). Guzy te to jednolita grupa guzów o podwyższonym ryzyku progresji, leczona w ten sam sposób, z odpowiednio długim okresem obserwacji. Dodatkowo badaliśmy znany już powszechnie marker nowotworowy w guzach inwazyjnych - tkankowy antygen polipeptydowy (TPA). Ustalono dotychczas związek podwyższonego stężenia VEGF i TPA w surowicy z progresją wielu nowotworów [16,19], natomiast w powierzchownych nowotworach pęcherza moczowego Miyake i współpracownicy nie stwierdzali znamiennych różnic w stosunku do grupy kontrolnej zdrowych ochotników - podobnie jak w naszej pracy [20]. W odróżnieniu od innych autorów nie stwierdziliśmy również korelacji stężeń VEGF i TPA w surowicy ze stopniem zróżnicowania histopatologicznego [14,15,16]. Być może zbyt mała liczba pacjentów w podgrupach nie pozwoliła tej różnicy znaleźć. Szczególnie ważnym zagadnieniem jest odpowiedź na pytanie, czy podwyższenie stężenia VEGF w surowicy krwi wiąże się z niekorzystnym rokowaniem u pacjentów z powierzchownymi nowotworami pęcherza moczowego. Progresja choroby wystąpiła u 27%, a nawrót u 56% pacjentów w naszym materiale, i nie korelowała z podwyższonymi stężeniami VEGF i TPA w surowicy krwi. Brak różnicy między stężeniem VEGF i TPA w surowicy krwi u osób zdrowych i chorych wskazuje, że proces nowotworowy, który toczy się w pęcherzu, jest jeszcze ograniczony do błony śluzowej i nawet masywne naciekanie blaszki właściwej (lamina propria) przez guz nie dostarcza takich ilości tych substancji, aby zmiany w poziomie VEGF w surowicy były znaczące.

Obecność czynników angiogennych w moczu jest dobrze udokumentowana we współczesnych publikacjach, podobnie jak wartość prognostyczna ekspresji VEGF w tkankach nowotworów pęcherza moczowego [10,12,13,15]. Stężenie VEGF w moczu mogłoby być wyznacznikiem aktywności angiogennej guza i stanowić tym samym wartościowy czynnik prognostyczny, możliwy do uzyskania w sposób nieinwazyjny. Do wyjaśnienia tego posłużyło badanie krzyżowe stężenia VEGF pacjentów z guzem pęcherza moczowego oraz zdrowych ochotników. Potwierdziło ono obecność wyższych stężeń VEGF i TPA u pacjentów z powierzchownymi nowotworami pęcherza moczowego w porównaniu ze zdrowymi ochotnikami. Istotną statystycznie różnicę w stężeniach VEGF w moczu stwierdziliśmy także między guzami Ta i T1 - guzy T1 wykazywały znamiennie wyższe stężenia VEGF. Potwierdza to wysoki potencjał biologicznej agresywności tych guzów i ich podobieństwo do guzów inwazyjnych T2-T4, w których stężenia VEGF są wysokie [15,19].

Szczególnie znamienne wyższe stężenia VEGF występowały w grupie nowotworów źle zróżnicowanych (PUCa - high-grade) - według klasyfikacji WHO/ISUP 2004 - w porównaniu z lepiej zróżnicowanymi (PUCa - low grade). Podobne zależności stwierdzali także inni badacze [10,15,19,20]. Najważniejszym zaobserwowanym przez nas faktem jest związek wysokich stężeń VEGF w moczu z nawrotem choroby, a wysokich stężeń w moczu VEGF i TPA z progresją choroby. Spostrzeżenie to jest szczególnie ważne w odniesieniu do grupy pacjentów z nowotworem o stopniu zaawansowania T1, poddanych próbie leczenia zachowawczego, jakim jest immunoterapia BCG. Pacjent z guzem T1 o wysokim stężeniu VEGF w moczu ze względu na niekorzystne rokowanie być może nie powinien być poddawany terapii BCG, lecz wcześnie leczony radykalnie. W dalszych badaniach koniecznie należy ustalić wartość graniczną takiego stężenia i potwierdzić nasze wyniki na większej liczbie chorych. Zastosowanie stężeń VEGF i TPA w moczu do przewidywania progresji choroby u pacjentów leczonych immunoterapią BCG pozwoliłoby być może na wcześniejsze wyłączenie z leczenia zachowawczego grupy pacjentów o niekorzystnym rokowaniu i bardziej agresywne ich leczenie, a to ostatecznie powinno wpłynąć na poprawę przeżycia tych pacjentów.

Wnioski

U pacjentów chorych na raka powierzchownego pęcherza moczowego nie stwierdza się podwyższonego poziomu VEGF i TPA w surowicy w porównaniu z referencyjną grupą zdrowych ochotników. Stężenie VEGF i TPA jest znamiennie wyższe w moczu pacjentów z powierzchownymi nowotworami pęcherza moczowego niż w zdrowej populacji i wykazuje związek ze stopniem zaawansowania klinicznego (Ta versus T1) i zróżnicowania histopatologicznego. Stężenie VEGF w moczu u chorych z powierzchownym rakiem pęcherza może mieć wartość rokowniczą i mogłoby być wyznacznikiem grupy pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu lub progresji choroby, którzy wymagają intensywnego nadzoru i bardziej agresywnego leczenia niż leczenie BCG.

piśmiennictwo

  1. Henney NM: Natural history of supericial bladder cancer. Urol Clin N Amer 1992, 19, 429-439.
  2. Messing EM, Catalona W: Urothelial tumors of the urinary tract. in: Walsh P. G. (ed) Campbell's Urology, N. York 1997, 2368-2388.
  3. Pansadoro V, Emiliozzi P, de Paula F et al: Long-term follow-up of T1G3 transitional cell carcinoma of the bladder treated with intravesical bacilli Calmette-Guerin: 18-year experience. Urology 2002, 59, 227.
  4. Adrian P, van der Meijden, Sylwester R et al: EAU Guidelines on the diagnosis and treatmen of urothelial carcinoma in situ. Eur Urol 2005, 941.
  5. Pypno W: Chemio- i immunoprofilaktyka nawrotu powierzchownego raka pęcherza moczowego. Przeg Urol 2003, 3, 59-61.
  6. Lamm DL, Blumenstain BA, Crissman JD et al: Maintenance bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent Ta, T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized Southwest Oncology Group study. J Urol 2000, 163, 1124.
  7. Chodak G, Scheiner C, Zetter B: Urine from patients with transitional cell carcinoma stimulates migration of capillary endothelial cells. N Engl J Med 1981, 305, 869.
  8. Dvorak H, Brown L, Detmar M: Vascular permeability factor/vascular endothelial growth factor, microvascular hyperpermeability and angiogenesis. Am J Pathol 1995, 146, 1029.
  9. Hall MC, Troncoso P, Pollack A et al: Significance of tumor angiogenesis in clinically localized prostate carcinoma treated with external beam radiotherapy. Urology 1994, 44, 869.
  10. Dickinson AJ, Fox SB, Persead R et al: Quantification of angiogenesis as an independent predictor of prognosis in invasive bladder carcinomas. Br J Urol 1994, 74, 762.
  11. Babkowski R, Hang H, Xia W et al: Angiogenesis does not have prognostic value in T1 bladder cancer. J Urol 1996, 155, 615.
  12. Mitzutani Y, Okada Y, Yoshida O: Expression of platelet-derived endothelial cell growth factor in bladder carcinoma. Cancer 1997, 79, 1190.
  13. O'Brien T, Cranston S, Fuggle S: The angiogenic factor midkine is expressed in bladder carcinoma. Cancer Res 1996, 56, 2515.
  14. Bernardini S, Fauconnet S, Chabannes E et al: Serum levels of vascular endothelial growth factor as a prognostic factor in bladder cancer. J Urol 2001, 166, 1275.
  15. Crew J, O'Brien T, Bicknel R et al: Urinary vascular endothelial growth factor and its correlation with bladder cancer recurrences rates. J Urol 1999, 161, 799.
  16. van Poppel H, Billien J, Goethuys H et al: Serum tissue polypeptide antigen as a tumor marker for bladder cancer. Anticancer Res 1996, 16, 2205.
  17. Luthgens M, Schegel G: Combined use of carcinoembrionic antigen and tissue polypeptide antigen in oncologic therapy and surveillance. Cancer Detect Prev 1983, 6, 51.
  18. International Agency for Research on Cancer (IARC); Eble J, Sauter G, Epstein J, Sesterhenn I: Patology nad Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs, IARC Press, Lyon, 2004, 90.
  19. Salven P, Maenpaa H, Orpana A: Serum vascular endothelial growth factor is often elevated in disseminated cancer. Clin Can Res 1997, 3, 647.
  20. Miyaki H, Hara I, Yamanaka K et al Elevation of serum level of vascular endothelial growth factor as new predictor of recurrence and disease progression in patients with superficial bladder cancer. Urology 1999, 53, 302.

adres autorów

Anna Kołodziej
Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej AM
pl. 1 Maja 8
50-043 Wrocław
tel. (071) 34 347 59
urologiawroclaw@poczta.onet.pl