english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Istnieje niewiele doniesień w literaturze, dotyczących laparoskopowego leczenia w przypadku guzów moczownika [1,2,3]. Przetrwały moczownik jest pozostałością procesu zanikania przewodu owodniowego i brzusznej części kloaki. Jest obecny u blisko 100% noworodków w postaci tabularnego lub walcowatego przewodu, który następnie ulega stopniowej inwolucji [4]. W przypadku przetrwania części obwodowej, stwierdzamy klinicznie objawy przetoki pępkowej, wydzielającej śluzowo ropną treść [5]. Jeżeli moczownik ma odpływ do pęcherza, występuje ropomocz i objawy zakażenia dolnych dróg moczowych. Drożność utrzymana w odcinku środkowym pozostaje często asymptomatyczna i może stać się podłożem powstania torbieli [6]. Zakażenie torbieli może powodować dolegliwości bólowe w podbrzuszu. Opisano przypadki pęknięcia zakażonej torbieli moczownika z objawami zapalenia otrzewnej, a nawet z niedrożnością przewodu pokarmowego [7,8,9]. Laparoskopia jest dobrą alternatywą chirurgii otwartej, gdyż unika się rozległego cięcia powłok jamy brzusznej, uzyskując lepszy efekt kosmetyczny, krótszy czas hospitalizacji i zmniejszenie dolegliwości bólowych. Przeprowadzenie zabiegu ułatwia bardzo dobry obraz tylnej powierzchni przedniej ściany jamy brzusznej, umożliwiając precyzyjne preparowanie guza.

Opis przypadku

Trzydziestodwuletni chory został przyjęty na Oddział Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie z powodu utrzymujących się od kilku miesięcy dolegliwości bólowych w podbrzuszu. Badaniem fizykalnym stwierdzono guz podbrzusza w linii środkowej ciała. Badanie USG potwierdziło obecność w przestrzeni przedotrzewnowej heteroechogenicznego guza o wielkości około 8 cm. W tomografii komputerowej guz wydawał się naciekać spojenie łonowe. W cystoskopii błona śluzowa pęcherza była prawidłowa. Chory został zakwalifikowany do usunięcia guza na drodze laparoskopowej. W znieczuleniu ogólnym wytworzono w sposób typowy odmę jamy brzusznej i umieszczono cztery trokary. Pierwszy (10 mm) poniżej pępka dla kamery, dwa następne (5 mm) na tym samym poziomie, lecz 7 cm bocznie od linii środkowej i ostatni (5 mm) w połowie odległości między pępkiem a spojeniem łonowym. Operację przeprowadzono w trzech etapach. Etap I: odcięcie guza od mięśni przedniej ściany jamy brzusznej z zaopatrzeniem unaczynienia pochodzącego embriologicznie z naczyń przedniej ściany jamy brzusznej. Etap II: uwolnienie guza od pęcherza moczowego (trudny technicznie etap z powodu zatartej granicy między guzem a pęcherzem (rys. 1). Etap III: usunięcie guza z małego cięcia (5 cm), powyżej spojenia łonowego. Na tym etapie, przecięto twardy, 1,5 cm zrost między guzem a spojeniem łonowym. Umiejscowienie trokarów dawało doskonały wgląd w pole operacyjne i pozwalało na łatwe preparowanie guza nożyczkami w prawej i preparatorem bipolarnym w lewej ręce. Histologicznie guz okazał się włókniako-mięśniako-tłuszczako-pseudocystą z elementami tkanki moczownika (rys. 2). Operacja trwała 210 minut z utratą krwi 100 ml. Chory został wypisany ze szpitala w czwartej dobie po zabiegu. W ciągu dwuletniej obserwacji nie stwierdzono wznowy miejscowej lub przerzutów odległych w badaniach obrazowych (USG, TK).

Dyskusja

Leczeniem z wyboru torbieli i guzów litych, wywodzących się z przetrwałego moczownika, jest ich radykalne wycięcie, które w przypadku gdy dominują objawy septyczne, może być poprzedzone przezskórnym drenażem [10]. Laparoskopia stwarza możliwości przeprowadzenia zabiegu o mniejszej inwazyjności przy takiej samej radykalności. Położenie trokarów oraz technika i strategia preparowania guza jest kluczowa dla radykalności zabiegu usunięcia guza moczownika. Laparoskopia umożliwia dokładne wypreparowanie naczyń guza pochodzących z przedniej ściany jamy brzusznej i skuteczne uwolnienie pęcherza moczowego od guza. Laparoskopowe leczenie guzów łagodnych moczownika może okazać się terapią z wyboru w tej grupie chorych. Postępowanie w przypadku guzów złośliwych, wywodzących się z moczownika nie zostało do końca zdefiniowane. Pozostaje wybór między radykalnym wycięciem guza połączonym z częściową cystektomią [11,12] a postępowaniem bardziej radykalnym, połączonym z cystoprostatektomią radykalną [13]. Ogółem okres pięcioletnich przeżyć wynosi około 37% [14]. Wydaje się, że przy obecnym zaawansowaniu technik laparoskopowych, radykalna resekcja guza złośliwego moczownika, nawet połączona z częściową resekcją pęcherza moczowego, jest możliwa tym bardziej, że właśnie laparoskopia daje najlepsze możliwości wzrokowej oceny radykalności operacji. Nie znaleziono w dostępnym piśmiennictwie opisów powikłań po laparoskopowej resekcji guza moczownika, niewątpliwie z powodu niewielkiej liczby wykonanych tego typu operacji. Można jednak przypuszczać, że po uzyskaniu odmy otrzewnowej jelita zostają odsunięte od guza, a zatem istnieje bardzo niewielkie ryzyko ich uszkodzenia.

1. Yano H, Iwazawa T, Monden T: Excision of a urachal sinus with use of voice controlled laparoscopy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003, 13 (1), 45-49.
2. Linos D, Mitropoulos F, Patoulis J et al: Laparoscopic removal of urachal sinus. J Laparoendosc Ady Surg Tech A 1998, 7 (2), 135-138.
3. Stone NN, Garden RJ, Weber H: Laproscopic excision of urachal cyst. Urology 1995, 45 (1), 161-164.
4. Capelle O, Sibert L, Deseargues J et al: A study of the anatomic features of the duct of the urachus. Surg Radiol Anat 2001, 23 (4), 229-235.
5. Werel T, Darewicz B: Przewlekły ropień z przetoką pępkową jako powikłanie przetrwałego moczownika. Wiad Lek 1999, 52 (11/12), 613-615.
6. Michałowski E: Urologia operacyjna. Warszawa PZWL, 1975 213-214.
7. Masaharu O, Atsushi H, Hideyuki Ch et al: Acute peritonitis caused by intraperitoneal rupture of an infected urachal cyst: report of a case. Surgery Today Jan 2003 Vol 33, No Cieplik, 75-77.
8. Cieślik R, Marzec B, Podolak B: Torbiel przetrwałego moczownika a przyczyny zapalenia otrzewnej. Pol Przeg Chir 1981, T 53, Nr 2, 163-166.
9. Daniel M: Torbiele przetrwałego przewodu żółtkowo-jelitowego. Pediatr Wsp 2005, 7 (1), 66-67.
10. Rowicka G, Michalak J: Opis przypadku zakażonej torbiel moczownika
11. u 7-letniego chłopca. Pediat Pol 2002, 1, 65-66.
12. Herr HW: Urachal carcinoma: the case for extended partial cystectomy. J Urol 1994, 151 (2), 365-366.
13. Palmieri I, Angelini D, Piro F et al: Cystadenocarcinoma in situ of the urachus: a clinical case. G Chir 2002, 8-9, 315-317.
14. Henly DR, Farrow GM, Zincke H: Urachal cancer: role of conservative surgery. Urology 1993, 6, 635-639.
15. Besarani D, Purdie CA, Townell NH: Recurrent urachal adenocarcinoma. J Clinic Path 2003, 56, 882.

Marek Wyczółkowski
ul. Zarudowie 25
30-144 Kraków
tel. (012) 646 87 64
marek.wyczolkowski@pro.onet.pl