english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Rak nerki stanowi 3% wszystkich nowotworów złośliwych u dorosłych. Występuje głównie w 5-7 dekadzie życia. Pod względem zachorowalności zajmuje dziewiąte miejsce u mężczyzn i dziesiąte u kobiet w Polsce. U około 30% pacjentów stwierdza się przerzuty do narządów odległych w momencie rozpoznania. Ich najczęstsza lokalizacja to: płuca, kości (głównie kręgosłup i miednica), wątroba, mózg, ale zdarzają się znacznie rzadsze, takie jak: przewód pokarmowy, nadnercze, skóra, druga nerka czy pochwa [1,2]. Wystąpienie przerzutów jest zdecydowanie niekorzystnym czynnikiem rokowniczym z przeżyciem pięcioletnim, wynoszącym 5-10%. Średnio wynosi ono od 4 do 11 miesięcy od ustalenia rozpoznania [3,4]. W przypadku przerzutów pojedynczych po wdrożeniu agresywnego leczenia prawdopodobieństwo pięcioletniego przeżycia wynosi 35% [5]. Późne przerzuty raka jasnokomórkowego nerki mogą być obserwowane po wielu latach od leczenia operacyjnego guza pierwotnego. Ryzyko ich wystąpienia po nefrektomii radykalnej zależy od stopnia zaawansowania patologicznego guza pierwotnego i sięga 30-50% [6,7].

Opis przypadku

Chora, lat 61, została przyjęta na oddział z rozpoznanym przypadkowo guzem nerki lewej. W badaniu USG opisano zmianę o wymiarach 53 x 47 mm, wychodzącą poza zarys narządu. Z wywiadu uzyskano informację o przebytej przed dwudziestu laty operacji usunięcia macicy z przydatkami z powodu mięśniaków. Wykonano nefrektomię radykalną lewostronną z dostępu przezotrzewnowego. Przebieg operacji i pooperacyjny był niepowikłany. Chora została wypisana w piątej dobie po operacji. Histopatolog rozpoznał raka jasnokomórkowego nerki bez obecności przerzutów w węzłach chłonnych (Lp. 4587-89/04). W czasie przeprowadzonego osiem miesięcy później okresowego badania ginekologicznego wykryto litą zmianę w szczycie kikuta pochwy o wymiarach 40 x 30 mm, z której pobrano wycinki. Wynik histopatologiczny wskazywał na raka przerzutowego (Lp. 15.462-63/04). Ponieważ badania dodatkowe, w tym tomografia komputerowa, wykluczyły naciekanie struktur sąsiednich i obecność innych przerzutów, chora poddana została operacji usunięcia guza. Materiał zbadany w Pracowni Patomorfologii Klinicznej okazał się przerzutem raka jasnokomórkowego nerki (Lp. 91542). Kontrolne badania obrazowe (TK, ultrasonografia, RTG klatki), wykonane cztery miesiące później, nie ujawniły wznowy. Niestety badanie ultrasonograficzne przeprowadzone po kolejnych czterech miesiącach wykazało przerzut w węźle chłonnym biodrowym. Pacjentka zakwalifikowana została do immunoterapii interferonem.

Dyskusja

Raki jasnokomórkowe pochwy można podzielić na pierwotne i wtórne. Pierwotne guzy przeważają u młodych kobiet (większość z ich matek podczas ciąży było leczonych diethylostilbestrolem). Te pacjentki mają dość dobre rokowania po leczeniu operacyjnym, z około 75% pięcioletnim przeżyciem. Wtórne guzy jasnokomórkowe występują głównie u kobiet po menopauzie i u nich rokowanie jest złe. Większość z nich umiera w ciągu kilku miesięcy z powodu rozsiewu choroby [8].

Pierwotne ognisko zlokalizowane jest zwykle na ścianie tylnej pochwy, w górnej części. Większość zmian przerzutowych spostrzega się natomiast na ścianie przedniej, w dolnej części, ponadto znajdują się one najczęściej po stronie analogicznej do zmiany pierwotnej. Pojedyncze przerzuty występują dwa-trzy razy częściej od zmian mnogich [9,10].

Przerzut do pochwy jest bardzo rzadki i stanowi mniej niż 0,5% wszystkich przerzutów raka nerki. Od 1906 roku, kiedy opisał go Phenam, w światowej literaturze przedstawiono mniej niż osiemdziesiąt przypadków. Wedle naszej wiedzy ten przypadek metachronicznego przerzutu raka nerki do pochwy jest pierwszym opisanym w polskiej literaturze urologicznej. W większości zmiany w pochwie zostały wykryte przed guzem pierwotnym. Pierwszym objawem były krwiste lub brunatne upławy i dopiero dalsze badania diagnostyczne prowadziły do wykrycia raka nerki [9,11].

Ultrasonografia jamy brzusznej i TK są podstawowymi narzędziami do poszukiwania przerzutów odległych u pacjentek ze zmianami złośliwymi narządów rodnych, ponieważ w przypadku ich obecności stopień zaawansowania klinicznego i prognozy są inne, niż gdy ich nie ma. Dlatego konieczność wykonywania badań obrazowych jamy brzusznej przed operacjami ginekologicznymi wydaje się być uzasadniona [12].

Najbardziej prawdopodobną drogą przerzutu raka nerki do pochwy jest wsteczny przepływ przez żyłę jajnikową, splot wiciowaty żyły jajnikowej, splot maciczny i pochwowy. Przerzuty raka lewej nerki są około dwa razy częstsze od przerzutów z nerki prawej, ponieważ lewa żyła jajnikowa łączy się bezpośrednio z lewą żyłą nerkową i stwarza większe prawdopodobieństwo przedostania się komórek nowotworowych niż prawa żyła jajnikowa, która łączy się bezpośrednio z żyłą główną dolną. Możliwość istnienia takiej drogi udowodnili Mulcahy i Furlow w roku 1970, prezentując wsteczny przepływ środka kontrastowego do żyły jajnikowej lewej i splotu pochwowego u pacjentek z rakiem nerki [2,8,9].

Leczenie zaawansowanego raka nerki jest wciąż poważnym wyzwaniem dla klinicystów. Radioterapia, hormonoterapia i chemioterapia są właściwie nieskuteczne. Jedynie immunoterapia i leczenie chirurgiczne mogą polepszyć rokowanie. W 1939 roku Barney i Churchill usunęli pojedynczy przerzut do płuca u pacjenta leczonego wcześniej nefrektomią z powodu raka jasnokomórkowego. Chory ten przeżył dwadzieścia trzy lata bez wznowy nowotworu, a przyczyną jego śmierci była choroba wieńcowa. Przypadek ten stał się zachętą do operacyjnego leczenia pojedynczych przerzutów. Tolia i wsp. oszacowali, że w wyniku agresywnego leczenia pacjentów z pojedynczymi przerzutami raka nerki udaje się uzyskać pięcioletnie przeżycie na poziomie 35%, dlatego zaleca się usuwanie izolowanych zmian, jeśli jest to tylko możliwe, a spodziewany czas przeżycia po operacji przekracza trzy miesiące. Powoduje to dalsze zmniejszanie masy nowotworu i poprawia komfort życia (ograniczenie dolegliwości bólowych, zapobieganie krwawieniu). Należy podkreślić, że zmiany metachroniczne rokują lepiej od tych, które pojawiają się razem z guzem pierwotnym [5,7,12].

Wnioski

Rak nerki jest nowotworem nieprzewidywalnym, jeśli chodzi o miejsce i czas przerzutów. Pacjenci operowani z powodu raka jasnokomórkowego nerki nigdy nie mogą być uważani za wolnych od ryzyka nawrotu. Powinno się go brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej guzów pochwy u kobiet po menopauzie. Należy także pamiętać o wnikliwej ocenie pacjentek przed każdą operacją z powodu złośliwych chorób narządów rodnych. Celem tej oceny jest poszukiwanie zmian przerzutowych lub innych, które mogą wpłynąć na planowane leczenie. Z uwagi na prawdopodobną drogę rozsiewu sugeruje się wczesne podwiązywanie żyły jajnikowej podczas nefrektomii.

1. Tarazza HM, Meltzer SE, DeCain M, Jones MA: Vaginal metastases from renal cell carcinoma: report of four cases and review of the literature. Eur J Gynaecol Oncol 1998, 19 (1), 14-18.
2. Wiśniewski J, Rożniecki M: Przerzut raka jasnokomórkowego nerki do pochwy. Urol Pol 1980, 3, 255-256.
3. Koźmińska EM: Leczenie zaawansowanego raka nerki: w Borkowski A, Czaplicki M (red): Nowotwory i torbiele nerek, Warszawa 2002, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, rozdz. 32, str. 323-356.
4. Zarzycka M, Wolski Z, Windorbska W, Makarewicz R: Przeżycie całkowite i bezobjawowe u chorych na raka nerkowokomórkowego leczonych nefrektomią i napromienianiem. Urol Pol 2003, 3, 58-64
5. Tolia BM, Whitmore WF Jr: Solitary metastasis from renal cell carcinoma. J Urol 1975, (6), 836-838.
6. Levy DA, Slaton JW, Swanson DA, Dinney CP: Stage specific guidelines for surveillance after radical nephrectomy for local renal cell carcinoma. J Urol 1998, 159 (4), 1163-1167.
7. Dineen MK, Pastore RD, Emrich LJ, Huben RP: Results of surgical treatment of renal cell carcinoma with solitary metastasis. J Urol 1988, 140, 277-279.
8. Sharma ND, McKelvie GB: Genital tract metastases from renal cell carcinoma - a case report and discussion. Scott Med J 1985, 30 (1), 43-45.
9. Sogani PC, Whitmore WF Jr: Solitary vaginal metastasis from unsuspected renal cell carcinoma. J Urol 1979, 121 (1), 95-97.
10. Pisarska-Krawczyk M: Nowotwory pochwy: Onkologia ginekologiczna, Pisarski T (red), Warszawa 1998, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, rozdz. 7, str. 736-738.
11. Nocks BN, Newman HR: A case of hypernephroma metastasis to vagina. Br J Urol 1970, 42, 407-409.
12. Yokoyama Y, Sato S, Kawaguchi T, Saito Y: A case of concurrent uterine cer-vical adenocarcinoma and renal cell carcinoma, and subsequent vaginal metastasis form renal cell carcinoma. J Obstet Gynaecol 1998, 24, 37-43.

Marcin Klim
Oddział Urologii WSS w Słupsku
ul. Obrońców Wybrzeża 4
76-200 Słupsk
tel. (059) 84 13 415
marcinklim@op.pl