Przypadek włókniako-nerwiaka pęcherza moczowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/1.

Nowotwory łagodne pęcherza moczowego obserwuje się bardzo rzadko. Są to guzy pochodzenia mezenchymalnego. Najczęstszą postacią są włókniaki, mięśniaki, śluzaki i naczyniaki (1, 2, 4). W literaturze światowej pierwszy przypadek łagodnego guza pęcherza moczowego (leiomyoma) opi­sał w 1870 r. Jackson. Campbel i Gislason w 1953 r. zebrali 193 przy­padki łagodnych guzów pęcherza. W piśmiennictwie polskim pierwszy opisał mięśniak gładkokomórkowy pęcherza moczowego Walewski w 1914 r. oraz Laskownicki i Eliasz w 1955 (3, 5). Guzy łagodne pęcherza moczowego prawie dwukrotnie czę­ściej spotyka się u kobiet niż u męż­czyzn (1). Według Zappagniniego w 63% przypadków są one położone wewnątrzpęcherzowo, w 7% śród-ściennie i w 30 % — zewnątrz pęche­rzowo. Postać śródścienna jest uwa­żana za wyjściową (2, 6). Skala objawów klinicznych, którymi mogą manifestować się łagodne guzy pęcherza jest zależna od umiejscowienia guza i jego rodzaju. Postawienie prawidłowego rozpoznania nastręcza często wiele trudności (1, 2, 5). Opisano przypadki łagodnych guzów pęche­rza, nie dających żadnych dolegliwości i wykrytych przypadkowo (4). Cennymi badaniami pomocnymi w usta­laniu rozpoznania jest urografia, Cys­tografia i cystoskopia. Interwencja chirurgiczna jednak pozwala dopiero na definitywne ustalenie rozpoznania. Leczenie łagodnych guzów pęcherza polega na ich całkowitym wyłuszcze­niu. Dostęp i sposób operacji zależny jest od położenia guza (1, 2, 3, 5).

Opis przypadku: Chory Ch. J., lat 50, nr hist. chor. 1158/73, przyjęty do Kliniki w grudniu 1973 r. z powodu bólów w okolicy lędźwiowej i w kończynach dolnych, szczególnie po stronie prawej. Bóle promieniują wzdłuż nerwu kulszowego i nasilają się przy chodzeniu, staniu i siedzeniu. Oddanie moczu i stolca przynosi choremu okresową ulgę. Miewa niewielkiego stopnia trudności w oddawaniu moczu, i zwyżki ciepłoty ciała do 38°C. Choruje od 1971 r. Początkowo rozpoznawano dyskopatię i dnę moczanową. W listopadzie 1973 r. w Szpitalu w Cieszynie wykonano urografię, która wykazała znaczne poszerzenie obustronne układu kielichowo-miedniczkowego i moczowodów. Badaniem dwuręcznym stwierdzono wówczas guz wypełniający miednicę małą i wychodzący jak gdyby z gruczołu krokowego. Wykonana od strony odbytnicy punkcja guza wykazała obecność w nim (?) płynu bursztynowego z domieszką krwi.

Badanie histopatologiczne płynu wykazało jedynie składniki morfotyczne krwi. Z rozpoznaniem torbieli olbrzymiej pęcherzyków nasiennych został skierowany do naszej Kliniki,

W dniu przyjęcia stwierdzono: TT 180/100. blizna po appendectomii. Badanie dwuręczne: od góry ze względu na napięcie powłok brzusznych oporów nie wyczuwa się. Od strony odbytnicy śluzówka niezmieniona, prawy płat gruczołu krokowego bardzo duży, gładki, elastyczny, nieco tkliwy przy obmacywaniu. Boczne granice wyraźnie zaznaczone, górna niedostępna badaniu. Lewy płat, a właściwie lewa część gruczołu krokowego mała, płaska, gładka, elastyczna, nieznacznie bolesna przy ucisku. Badanie neurologiczne: osłabienie czu­cia powierzchownego od pępka w dół, znacz­nie bardziej zaznaczone po stronie prawej, głównie na podudziu i stopie prawej. Objaw Lassega po stronie prawej dodatni. OB —40/75.

Urografia: Łuk S1 niespojony. Układ kie-lichowo-miedniczkowy obu nerek poszerzony, bardziej po stronie prawej. Poszerzone i wy­dłużone moczowody. Pęcherz moczowy asy­metryczny, ściana pęcherza znacznie pogru­biała po stronie prawej i od tyłu. Dolny od­cinek prawego moczowodu przemieszczony ku linii środkowej ciała. Po mikcji pęcherz dobrze opróżniony. Wniosek: guz naciekający ujścia moczowodów do pęcherza i ścianę pęcherza po stronie prawej. Wstępne roz­poznanie brzmiało Sarcoma prostatae. Po­brano wycinek z guza. Badanie histopatolo­giczne wycinka — N. I 147461 K — Tkanka mięśniowa gładka. Możliwe, że jest to fragment mięśniaka. Cech nowotworu złośliwego nie stwierdza się. Chorego wypisano do domu z zaleceniem zgłoszenia się na zabieg operacyjny za 3 tygodnie. Ponownie przyjęty do Kli­niki w styczniu 1974 r. nr hist. choroby 37/74.

W dniu 14. I. 1974 r. chorego operowano. Cięciem w linii środkowej na podbrzuszu otwarto jamę otrzewnej, a następnie pęcherz i stwierdzono, że jest on uciśnięty przez guz leżący poza nim. Od strony jamy brzusznej widać guz umiejscowiony, między kością krzy­żową, a pęcherzem i wychodzący z jego tylnej ściany. Nacięto otrzewną ścienną i po wprowa­dzeniu do obu moczowodów cewników wy-łuszczono bez trudu guz wielkości męskiej pięści w całości. Podczas wyłuszczania guz pękł i wylała się z niego stara krew ze skrze­pami. Miejsce po guzie drenowano sposobem Mc Whartera. Pęcherz zeszyto dwuwarstwowo, pozostawiając przetokę nadłonową z cewnikiem Pezzera, obok którego wprowadzono cewniki moczowodowe oraz cewnik Foleya

założony przez cewkę. Zeszyto otrzewną i zamk­nięto warstwowo ścianę jamy brzusznej. Prze­bieg pooperacyjny bez powikłań. Drenaż Mc Whartera usunięto w 5 dobie po zabiegu. W 6-tym dniu po operacji usunięto cewniki moczowodowe. Przetokę nadłonową zlikwidowano w 7 dniu. Cewnik z pęcherza usunięto 14 dnia po operacji. Chory został wypisany do domu w 17-tym dniu po operacji.

Badanie histopatologiczne guza (prof. S. Kruś) Nr I 148833 K — Neurofibroma necroticans. Guz otoczony grubą torebką włóknistą usunięty w całości.

10. III. 1975 r. chorego przyjęto do Kliniki, celem wykonania badań kontrolnych. Miewa okresowe niewielkie mrowienia w koń­czynach dolnych i pobolewania w okolicy lędźwiowej. Przeczulica skóry w okolicy prawego stawu kolanowego i bocznej powierzchni uda prawego. Badaniem per rectum — gruczoł krokowy zwykłej wielkości i konsystencji, dwupłatowy, niebolesny.

Badanie neurologiczne: nieznacznego stopnia osłabienie czucia powierzchownego od pępka w dół, wyraźniej zaznaczone na podudziach i stopach. Objaw Lassego ujemny. Neurolog wyraził przypuszczenie, że dolegliwości są spowodowane zrostami w miejscu po usuniętym guzie. Kontrolna urografia: Znaczna poprawa w obrazie nerek, moczowodów i pęcherza.

Nerwiako-włókniak pęcherza mo­czowego należy do rzadkości wśród nowotworów łagodnych pęcherza i z tego powodu przedstawiam ten przypadek. Znikome dolegliwości ze strony dróg moczowych i być może niedokładne badania były przyczyną przeszło dwuletniego leczenia chorego w niewłaściwy sposób. Prawidłowo wykonana urografia pozwoliła na przyjęcie należytego postępowania te­rapeutycznego. Ostateczne jednak roz­poznanie zostało ustalone dopiero podczas zabiegu operacyjnego.

Piśmiennictwo

1. Blum E., Batzenschlager A.: Le Leiomyome de la vesicae (a propos de deux observations). Ann. Chir., 1967, 21, 205.
2. Campbell E. W., Gislason G. I.: Bening mesothelial tumors of the urinary blader. Review of the literaturę and reporte of a case of `Leiomyoma. J. Urol., (Baltimor) 1953, 70, 733.
3. Krzeski T., Starzyński St.: Mięśniak gładkokomórkowy pęcherza moczowego Pol. Tyg. Lek. 1961, 16, 1963.
4. Neven I. Bandon, Laguillaumie B.: Un cas de fibromyome vesical. J. Urol., 1963, 69, 728.
5. Schittek F. G.t Gawlik Z.: Mięśniak gładko­komórkowy pęcherza moczowego. Pol. Przeg. Chir., 1964, 36, 599.
6. Zappagnini: Arch. Ital. Urol., 1954, 27, 184.

Adres autora

Jerzy B. Milewski
Pl. Konstytucji 5 m 51
00-657 Warszawa