Komentarz
Jest to pierwsza praca dokumentująca objawy uboczne pojawiające się po wstrzyknięciach toksyny botulinowej do ściany pęcherza moczowego lub zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Powszechnie wiadomo, że istnieje ryzyko wystąpienia przejściowego zalegania moczu, a nawet konieczności okresowego cewnikowania lub pozostawienia cewnika na stałe. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów, u których nadaktywnemu wypieraczowi w fazie napełniania towarzyszy niedomoga wypieracza w fazie opróżniania. Natomiast nie bierzemy pod uwagę możliwości wystąpienia objawów systemowych, związanych z przedostaniem się toksyny botulinowej poza miejsce docelowe, w tym do krwioobiegu.
Do 2004 roku w 89 publikacjach przedstawiono wyniki leczenia 593 pacjentów, natomiast w czterech publikacjach raportowano powikłania systemowe u jedenastu, co stanowi zaledwie 1,8% leczonych. Można zatem przyjąć, że są to powikłania rzadkie. Warto podkreślić, że dotyczyły one pacjentów neurologicznych, u których zastosowano wysokie dawki leku (od 300 do 1000 U. I.), jednorazowo lub w kilku sesjach, uzyskując efekt dawki skumulowanej.
Omawiana praca jest zbiorem doniesień informujących o tego typu powikłaniach. Były to przede wszystkim przypadki uogólnionego osłabienia mięśni szkieletowych. Pierwszymi byli Dykstra i Sidi [Arch Phys Med Rehabil 1990, 71 (1): 24-26], stwierdzając cechy osłabienia kończyn górnych u trzech spośród pięciu chorych z dyssynergizmem wypieraczowo-zwieraczowym, którym podano do zwieracza zewnętrznego cewki moczowej toksynę botulinową typu A (TX-A) w dawce 240 U. I. Del Popolo [Neurourol Urodyn 2001, 20, 522-524] raportuje pięć przypadków tegoż powikłania na 61 pacjentów z nadaktywnym wypieraczem, po zastosowaniu BTX-A (300 U. I.) lub Dysportu (1000 U. I.), a Wyndaele i Van Dromme (Spinal Cord 2002, Nov 40 (11), 599-600) przedstawiają kolejne dwa przypadki po jednorazowym, śródwypieraczowym podaniu 300 U. I. BTX-A u jednego i 500 U. I. Dysportu + 1000 U. I. po trzech miesiącach, u drugiego chorego. Natomiast Kuo (Urology 2004, May 63 (5), 868-872) stwierdził u jednego chorego wysoką temperaturę ciała, trwającą dwa tygodnie, po podaniu BTX-A do zwieracza w dawce 100 U. I.
Pytanie, dlaczego dotyczą tylko niektórych pacjentów, pozostaje bez jasnej odpowiedzi. Bierze się pod uwagę grubość ściany pęcherza, miejsce i głębokość wkłucia. Nadmiernie wypełniony pęcherz, to cieńsza ściana i większe ryzyko jej przebicia. Wprawdzie w przypadkach wypieracza nadaktywnego, zwłaszcza na tle neurogennym, stwierdzamy wzmożone beleczkowanie ściany pęcherza moczowego, to należy pamiętać, że ściana ta między beleczkami jest znacznie cieńsza.
Ponieważ toksyna botulinowa działa zarówno na drogi odśrodkowe, jak i dośrodkowe, możliwe jest podawanie jej podśluzówkowe, jako alternatywę dla iniekcji bezpośrednio do wypieracza. Jest ono równie skuteczne, a przede wszystkim bezpieczne.
Wydaje się, że również dawka podanego leku, jak i możliwość jej kumulowania w iniekcjach powtarzalnych są nie bez znaczenia.
Dotychczasowy brak doniesień z odległych obserwacji sprawia, że nie wiemy, czy mogą wystąpić późne objawy uboczne.
Zastosowanie toksyny botulinowej powoduje chemiczne odnerwienie. Zjawisku temu, tak jak każdemu odnerwieniu, towarzyszy regeneracja nerwów. Przypuszcza się, że powtarzane odnerwianie może wzmocnić proces patologicznego rozrostu nerwów, prowadząc nie tylko do oporności na kolejne iniekcje, ale również do nasilenia zmian miejscowych. Nie można wykluczyć wtórnego zwłóknienie ściany, którego dotychczas nie obserwowano (Harper i wsp. Br J Urol 2004, 93, 702-706). Kranjc i wsp. wykazali na szczurach zmiany w łańcuchach ciężkich miozyny, które doprowadziły do zmniejszenia kurczliwości mięśni szkieletowych, do których podawano toksynę (Invest Ophtalmol Vis Sci 2001, 42, 1358-1364).
Mimo że metoda używania BTX-A nie jest wolna od powikłań, to można przyjąć, że jest metodą bezpieczną, o ile przestrzega się wskazań i techniki podawania preparatu.
prof. dr hab. Andrzej Prajsner
Klinika Urologii ŚAM
ul. Ziołowa 45/47
40-635 Katowice
aprajsner@dotcom-sc.com.pl