PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Sprawozdanie z i międzynarodowego kongresu andrologii w Barcelonie (12-15 lipca 1976)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/1.

autorzy

Krzysztof Kula

Zgodnie z decyzją Władz Resortu uczestni­czyłem w I Międzynarodowym Kongresie An­drologii, którego obrady odbywały się w salach kongresowych jednego z najnowocześniejszych hoteli Barcelony Princesa-Sofia.

Zakres omawianych zagadnień był bardzo szeroki. Obejmował głównie zagadnienia klini­czne, a więc diagnostykę, farmakologiczne i operacyjne aspekty leczenia w andrologii, profilaktykę w dziedzinie męskiej niepłodności, zagadnienia kliniczne rozwoju płciowego, a tak­że najnowsze osiągnięcia w zakresie badań podstawowych.

Wśród członków Komitetu Naukowego zna­leźli się: R. Eliasson ze Szwecji, A. Jost z Francji, R. Mancini z Argentyny, C. Paulsen z USA, E. Rosemberg z USA i E. Steinberger z USA.

W kongresie brało udział 350 uczestników z 43 krajów i 5 kontynentów. Reprezentowali różne dziedziny kliniczne: endokrynologię, uro­logię, ginekologię, choroby wewnętrzne, a z po­śród dziedzin podstawowych: biochemię, bio­fizykę, fizjologię i dziedziny morfologiczne.

Oficjalnego otwarcia dokonał przewodni­czący komitetu organizacyjnego Kongresu a jed­nocześnie przewodniczący Międzynarodowego Komitetu Andrologii profesor R. Eliasson. W słowie wstępnym określił cel Kongresu, przedstawił inicjatorów międzynarodowego ru­chu Andrologicznego prof. R. Munciniego z Argentyny i prof. A. Puigverta z Hiszpanii. Oni to w 1970 roku utworzyli Międzynarodowy Komitet Andrologii (C. I. D. A. *). Organizato­rzy Kongresu nadali im godność Prezydentów Honorowych.

Główną ideą zjazdu było podsumowanie najnowszych badań, zrewidowanie przyjętych norm, ujednolicenie nomenklatury oraz wyty­czenie dalszych kierunków rozwoju badań nad czynnością gonady męskiej.

Program naukowy realizowany był w formie ustnych prezentacji krótkich komunikatów oraz tzw. poster sessions, co należy przetłumaczyć jako sesje plakatowe. Ta nowa forma prezentacji prac znalazła wielu zwolenników. Na tablicach o wymiarach 2,15 2,20 m, ustawionych w osob­nej sali, uczestnicy rozmieszczali plansze prac ukończonych tuż przed Kongresem lub takich, które w tej formie prezentacji zyskiwały naprzejrzystości. Plansze były różnorodne: od lapidarnie sformułowanych założeń i wniosków, poprzez szczegółowe schematy z bogatą ilus­tracją graficzną do pełnych tekstów publikacji. Podczas ekspozycji autor miał możliwość od­powiadać na pytania, wyjaśniać nie umieszczone w planszy szczegóły i dyskutować z zaintereso­wanymi.

Prezentowane prace naukowe ułożono w na­stępujące grupy tematyczne: 1) gruczoły płciowe dodatkowe i nasienie, 2) niepłodność męska, 3) wazektomia, 4) androgeny i antyandrogeny, 5) plemniki, 6) jądro i najądrze, 7) immunologia niepłodności, 8) aspekty endokrynologiczne, 9) genetyka, 10) impotencja.

Przedstawiono w sumie ponad 100 prac. Sympozja tematyczne o charakterze przekrojo­wym, dyskusja okrągłego stołu, projekcje fil­mowe, kurs doskonalący z zakresu andrologii klinicznej wypełniły program 4 dni Kongresu.

Sympozja dotyczyły następujących tematów:

1. Rozwój i dojrzewanie — z referatami M. Courota z Francji, S. Kaplan z USA i A. Pradera ze Szwajcarii.

2. Diagnostyka i leczenie w andrologii — z referatami E. Rosemberg z USA, D. Danielsona ze Szwecji i J. Pomerola z Hiszpanii.

3. Diagnostyka i leczenie w niepłodności męskiej — z wystąpieniami R. Eliassona ze Szwecji, D. de Kretsera z Australii oraz R. Schoysmana z Belgii.

4.Aspekty psychologiczne w andrologii — przedstawił H. Walker z USA.

5.Podsumowanie najnowszych badań doświadczalnych w zakresie fizjologii gonady męskiej i antykoncepcji — z udziałem C. Pauhena z USA, B. Boettchera z Danii oraz z nieprzewidzianym w programie udziałem Anny Steinberger z USA.

Tematy sympozjów były rozwijane i uzupeł­niane w czasie dyskusji okrągłego stołu.

Wśród referatów na uwagę zasługuje wystą­pienie M. Courota z Francji. Przedstawił szcze­gółowo zmiany morfologiczne i czynnościowe zachodzące w jądrze w trakcie dojrzewania u różnych gatunków zwierząt, przejrzyście udo­kumentował zmiany struktury jądra, zmiany wrażliwości receptorów tkankowych na pozio­mie gonady, a także przypadki w toku rozwoju.

Zaznaczył, że dominującą rolę w okresie roz­wojowym spełnia FSH. Podczas dyskusji na zadane przeze mnie pytanie czy uważa on, że istnieją różnice pomiędzy kontrolą hormonalną pierwszej spermatogenezy a jej ustabilizowanym przebiegiem w okresie dojrzałości M. Courot wyraził pogląd, że są dane potwierdzające takie różnice ale zagadnienie to wymaga dalszych badań. Podkreślił także, że hormonalna kon­trola spermatogenezy wykazywać może różnice gatunkowe.

Fizjologię i zaburzenia układu dokrewnego w trakcie rozwoju w aspekcie klinicznym przed­stawiła S. Kaplan z USA. Przypomniała ona pojęcie „gonadostazy" — pewnej stałej równo­wagi pomiędzy układem podwzgórzowo-przy-sadkowym a stanem czynnościowym gonady. Zachwianie w okresie rozwojowym „gonado­stazy" polegające na zmniejszonej wrażliwości receptorów podwzgórzowych na hormony płcio­we, determinuje przebieg dojrzewania płciowego. W trakcie dojrzewania zachodzą przemiany w zakresie ujemnego sprzężenia zwrotnego zależne od stopnia dojrzałości podwzgórza. S. Kaplan wyróżniła trzy podstawowe etapy dojrzewania ujemnego sprzężenia zwrotnego między gonadą a podwzgórzem: 1) sprzężenie skuteczne albo wrażliwe w okresie dzieciństwa, 2) sprzężenie o zmniejszonej wrażliwości w okre­sie dalszego rozwoju, 3) sprzężenie o niskiej wrażliwości w okresie dojrzewania płciowego.

Własne doświadczenia w leczeniu zaburzeń dojrzewania płciowego z zastosowaniem medro-xyprogesteronu, octanu cyproteronu i sterydów nadnerczowych przedstawił A. Prader ze Szwaj­carii.

Na sympozjach poświęconych diagnostyce i leczeniu niepłodności męskiej szeroko oma­wiano zagadnienie przewlekłych, często bezobja-wowych zapaleń stercza i pęcherzyków nasien­nych. Stany te są przyczyną niepłodności, dobrze rokuje ich poprawne leczenie, a rzadko są roz­poznawane w praktyce urologicznej i androlo-gicznej. Według J. Pricka z Austrii około 35% mężczyzn powyżej 50 roku życia przechodzi lub wcześniej przebyło bakteryjne prostatis. Grupa szwedzka pod kierunkiem R. Elassona przypisuje szczególną wagę diagnostyce cyto­logicznej ejakulatu oraz płynu uzyskanego po masażu stercza. Obecność leukocytów w nasieniu u mężczyzn nawet bez żadnych subiektywnych i klinicznych objawów budzi podejrzenie pro­statis, zaś w płynie ze stercza za znamienne dla prostatis uważa się obecność większej ilości niż 40 leukocytów w polu widzenia mikroskopu (pow. 400 x). Prostatis lub prostato-vesicultis są powodem zmian w zakresie takich parame­trów jak objętość nasienia, jego koagulacja po wytrysku, zawartość fruktozy, które są wykład­nikami czynności pęcherzyków nasiennych oraz takich jak upłynnienie nasienia, zawartość kwaś­nej fosfatazy, kwasu cytrynowego, cynku i mag­nezu, ruchliwość plemników, które są wykład­nikami czynności stercza. Zapalenia gruczołów płciowych dodatkowych przebiegają z obniżo­nym pH nasienia (poniżej 7,2). Przed podjęciem terapii wskazane jest wykonanie posiewu nasie­nia oraz płynu uzyskanego po masażu stercza. Ważną pracę doświadczalną przedstawił J. Pa-ulson i współpracownicy, którzy po raz pierwszy wyizolowali z pałeczki okrężnicy czynnik unie­ruchamiający i powodujący aglutynację plem­ników.

Kilka prac poświęcono żylakom splotu wi-ciowatego. Coutinho i Melo z Brazylii stwierdzili oligozoospermię u większości mężczyzn z kli­nicznie wykrywalnymi żylakami powrózka na­siennego. Ci sami badacze przebadali 100 męż­czyzn z impotentio coeundi, żylaki powrózka obecne były aż u 61% badanych. U 30% cho­rych z żylakami stwierdzili obniżony poziom testosteronu w surowicy. Po wycięciu żylaków uzyskano poprawę wydolności płciowej u 60% operowanych. De Castro i Lima z Brazylii wykonali selektywną wenografię żył nerkowych i nasiennych u 20 niepłodnych mężczyzn z oligo-asthenoteratozoospermią u których nie stwier­dzono żadnych odchyleń klinicznych z zakresu urologii i endokrynologii. U 50% badanych wykazali oni wsteczne zacienienie żył nasiennych i żył całego splotu wiciowatego oceniając go jako niebadalne klinicznie varicocele. Autorzy polecają wenografię do diagnostyki ukrytego varicoce!e oraz jako badanie poprzedzające zabieg wysokiego podwiązania żyły jądrowej, który uznają za skuteczny w leczeniu omawianego stanu. Wallijn i Desmet z Belgii obserwowali jednak aż w 10,8% tak operowanych pacjentów powikłanie w postaci wodnika jądra co prawdo­podobnie spowodowane było uszkodzeniem naczyń limfatycznych towarzyszących układowi żylnemu.

R. Schoysman z Belgii omawiając aspekty operacyjne niedrożności przewodów wyprowa­dzających nasienie skoncentrował się głównie nad zagadnieniem operacyjnego leczenia nie­drożności przewodu najądrza. Polecał on tech­nikę łączenia przewodu najądrza ze światłem nasieniowodu o typie bok do boku. Sródopera-cyjna kontrola wzrokowa i palpacyjna najądrza i nasieniowodu powinna być uzupełniona bada­niem płynu z różnych odcinków zmienionego najądrza. Najlepsze warunki dla uzyskania pooperacyjnej drożności (techniczne powodze­nie) i dla uzyskania ciąży, daje połączenie nasie­niowodu z jak najniższym odcinkiem najądrza. Stwierdzenie jednak w tym odcinku niewielkiej ilości plemników lub plemników wykazujących zaburzenia jakościowe wymaga poszukiwania miejsca wszczepienia w odcinku wyższym co z drugiej strony daje mniejszą szansę na powo­dzenie techniczne zabiegu. Przy pomyślnym wyniku operacji plemniki pojawiają się w nasie­niu nie wcześniej niż po upływie 2 miesięcy od zabiegu ale czas ten może się przedłużyć do 8 miesięcy. R. Schoysman uzyskał techniczne powodzenie połączenia zmienionego najądrza z nasieniowodem u 38 mężczyzn spośród 72 ope­rowanych, a małżonki 10 operowanych zaszły w ciążę.

Samoistna aglutynacja plemników i zaburze­nia ich ruchliwości towarzyszą nie tylko zakażeniu przewodów odprowadzających nasienie, ale również procesom autoimmunizacyjnym skie­rowanym przeciwko własnym plemnikom. Przy­pomniał o tym wieloletni badacz immunologii niepłodności i autor prostych testów diagno­stycznych w tym zakresie J. Kremer z Holandii. W Barcelonie przedstawił on między innymi pracę omawiającą test do wykrywania immuno-globulin G na powierzchni ludzkich plemników. W następnej pracy J. Kremer omówił metodę przydatną do wykrywania przeciwciał przeciw-plemnikowych w różnych środowiskach, na przykład w surowicy, plaźmie nasienia i innych z zastosowaniem testu penetracji plemników w śluzie szyjki macicy.

R. Mancini i współpracownicy (z Argentyny) wyizolowali cztery grupy antygenów o budowie glikoprotein. Udało się im ściśle określić loka­lizację tych antygenów w obrębie ludzkich plem­ników, a uzyskane doświadczalnie w stosunku do nich przeciwciała, wykazywały działanie unieruchamiające, aglutynacyjne i cytotoksyczne w stosunku do plemników. Noren i Friberg ze Szwecji nie stwierdzili obecności autoprzeciw-ciał aglutynacyjnych w surowicy krwi po biop­sjach jądra mimo, że zakładali taką możliwość, ponieważ przy tym zabiegu następuje niewielkie uszkodzenie bariery naczyniowo-miąższowej w tkance.

Wśród ciekawszych prac z zakresu endokry­nologii na uwagę zasługuje praca D. de Kretsera i innych, którzy wykazali dwufazową odpowiedź wydzielania LH pod wpływem podwzgórzowego hormonu uwalniającego dla gonadotropin (LH-RH) u dojrzałych osobników obu płci. Odpowiedź jednofazowa występuje u chłopców przed dojrze­waniem płciowym. Oznaczanie gonadotropin w surowicy mężczyzn z azoospermią pozwala podejrzewać przyczynę obturacyjną, jeżeli po­ziom gonadotropin nie jest podwyższony.

W zakresie terapii farmakologicznej omawia­no pomyślne wyniki leczenia oligoasthenospermii długotrwałym podawaniem HCG (ludzka go-nadotropina łożyskowa zawierająca głównie aktywność LH), HCG w połączeniu z HMG (ludzka gonadotropina menopauzalna zawiera­jąca aktywność FSH i LH) oraz androgenów takich jak mesterxolon, które nie hamują wy­dzielania endogennych gonadotropin. Zasygna­lizowano również podjęcie pierwszych prób stosowania dwubromoergokryptyny, preparatu hamującego wydzielanie prolaktyny. Warto zaznaczyć, że panują różne poglądy co do roli prolaktyny w fizjologii jądra. Prolaktyna z jednej strony wpływa pobudzająco na konsumpcję fruktozy i zawartość cyklicznego adenozyno-monofosforanu (c-AMP) w izolowanych ludz­kich plemnikach, stymuluje gruczoł śródmiąż-szowy jądra, z drugiej zaś strony jej podwyższo­ne poziomy stwierdzono w oligozoospermii (de Kretser).

Jeżeli chodzi o terapeutyczne zastosowanie LH-RH, to zachęcające wyniki w leczeniu kryp-torchizmu tym niedawno zsyntetyzowanym hor­monem podwzgórzowym, uzyskali badacze z RFN pod kierunkiem J. Happy. Wyniki leczenia oligozoospermii przy pomocy LH-RH są natomiast rozbieżne.

Przedstawiono spostrzeżenia na temat po­dawania androgenów w hypogonadyźmie mę­skim. Ich niekorzystny wpływ na czynność plemnikotwórczą ulega całkowitemu odwróce­niu jeżeli po zaprzestaniu tego leczenia poda się gonadotropiny.

Wymienić należy także prace dotyczące anty­koncepcji u mężczyzn. Stosowanie małych da­wek octanu cyproteronu (antyandrogenu i pro-gestagenu) a także enantanu testosteronu wywo­ływało okresową niepłodność u mężczyzn, która ustępowała po zaprzestaniu leczenia. Oba związki nie wywoływały zaburzeń popędu płcio­wego ani wzwodu. Przedstawiano także dane doświadczalne z zastosowaniem jako środka antykoncepcyjnego spirali miedzianej implan-towanej w obrębie nasieniowodu. Usunięcie spirali dawało powrót zdolności do zapłodnienia.

Osobną grupę prac poświęcono wazektomii— skutecznej, operacyjnej metodzie antykoncep­cyjnej u mężczyzn, która polega na podwiązaniu, przecięciu i oddaleniu końców nasieniowodu oraz założeniu na nie szwów. Największe do­świadczenie w tym zakresie posiadają urolodzy z USA, Wielkiej Brytanii, Korei i Indii. Ci ostatni demonstrowali nawet półautomatyczny przy­rząd operacyjny wykonujący wszystkie opisane czynności.

Jeżeli chodzi o prace doświadczalne poświę­cone wazektomii, to u szczurów zabieg ten po­woduje uszkodzenie nabłonka plemnikotwórcze-go po upływie 6 miesięcy od operacji, w póź­niejszym okresie pojawiają się jednak zmiany odtwórcze. Poziom testosteronu surowicy szczu­rów oraz czynność pęcherzyków nasiennych nie ulegają zmianie (Kuldip i wsp. Indie). U psów natomiast, już po upływie 1 miesiąca stwierdzono spadek objętości jąder, a po upływie 2 miesięcy od wazektomii ulegała uszkodzeniu spermato-geneza. W czasie 6-miesięcznej obserwacji nie stwierdzono żadnych samoistnych procesów odtwórczych (Papathanassiou i wsp. Grecja).

Z przedstawionych na Kongresie prac może jednak wynikać, że wazektomia u ludzi nie pociąga za sobą nieodwracalnych zmian w za­kresie czynności jądra. Y. Lee (Korea) uzyskał operacyjne odtworzenie drożności nasieniowo-dów i pojawienia się plemników w nasieniu aż u 81% operowanych pacjentów poddanych uprzednio wazektomii. Mimo technicznego po­wodzenia zespolenia nasieniowodów, ciąże uzys­kiwano w 35% przypadków.

Kilka referatów poświęcono wpływowi stressu na czynność dokrewną i plemnikotwórczą jądra. Obserwowano obniżenie poziomu testosteronu w surowicy mężczyzn w czasie nadmiernego wysiłku fizycznego i przeciążenia psychicznego.

Na Kongresie przedstawiono także wyniki badań nad chromosomami mejotycznymi. Hen-dry i inni z Wielkiej Brytanii stwierdzili zaburze­nia w budowie chromosomów mejotycznych (badania biopsji jąder) u 20% niepłodnych mężczyzn.

Wśród zagadnień czysto teoretycznych wymienić należy badania nad inhibiną, receptorami hormonów sterydowych na poziomie plemnika oraz mikroskopię elektronową nabłonka plem-nikotwórczego i plemników.

Na Kongresie przedstawiono trzy prace re­prezentujące polskie ośrodki naukowe. Prof. A. Krawczuk z Instytutu Ginekologii i Położnic­twa w Białymstoku przedstawił pracę pt.: „Experimental allogenic transplantation of the testis in white rat" omawiającą warunki toleran­cji przeszczepów jąder noworodków szczurzych przez tkankę jąder szczurów dojrzałych. Opty­malna tolerancja zachodziła przy podawaniu biorcom HCG i kortyzonu. G. Szymczyński z Instytutu Ginekologii i Położnictwa w Poz­naniu przedstawił pracę pt.: „Acrosomal pro-teolytic activity of human spermatozoa", która podsuwa ważny i nowy element w diagnostyce seminologicznej oparty na ocenie zdolności proteolitycznej plemników. K. Kula z Instytutu Endokrynologii w Łodzi przedstawił pracę pt.: „The influence of HMG, natrium fluoride and cyproterone acetate on the spermatogenesis in immature rats", w której wykazał różnice w postępie kompletowania komórek plemniko-twórczych w toku pierwszej spermatogenezy, w zależności od zastosowanych preparatów. Przedstawiono także sugestie odnośnie roli FSH w przebiegu mejozy u zwierząt niedojrzałych płciowo. Tę ostatnią prezentowano na sesji plakatowej w pierwszym dniu Kongresu.

Duże zainteresowanie wzbudziło wystąpienie poza programem Kongresu Anny Steinberger z Houston USA, która przedstawiła własne wyniki badań nad inhibiną. Dotychczas przewi­dywano istnienie dodatkowego hormonu jądra uczestniczącego w ujemnym sprzężeniu zwrot­nym z przysadką, a nie będącego sterydem. Obecnie istnieją dane, że jest to substancja białkowa, inna niż ABP (białko nośnikowe dla androgenów) i produkowana przez komórki Sertoliego. A. Steinberger przedstawiła ciekawą metodykę badań połączenia hodowli izolowa­nych komórek Sertoliego z hodowlą organoty-pową przedniego płata przysadki. Hodowla sprzężona była z oznaczaniem gonadotropin w medium inkubacyjnym.

W podsumowaniu stwierdzić należy, że ini­cjatywa zorganizowania I Międzynarodowego Kongresu Andrologii była bardzo cenna. At­mosfera dyskusji i licznych kontaktów kuluaro­wych pozwala na sformułowanie poglądu, że andrologia jest dziedziną z perspektywami kon­kretnego i uporządkowanego rozwoju na bazie wielokierunkowego przygotowania teoretycz­nego i klinicznego.

Dobre wyniki dało powołanie w niektórych krajach zespołów badawczych zajmujących się kompleksowo zagadnieniami reprodukcji. W ze­społach tych andrologia uzyskała właściwą po­zycję.

Rozwój badań naukowych z zakresu andro­logii oraz zapotrzebowanie na działalność diag-nostyczno-usługową, stworzyły konieczność powstawania laboratoriów poświęconych wyłącznie temu zagadnieniu.

Adres autora
Instytut Endokrynologii Akademii Medycznej
ul. Sterlinga 3
91-42S Łódź