PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Proteza silikonowa jako materiał zastępczy moczowodu w zastosowaniu klinicznym
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/3.

autorzy

Andrzej Kotowicz, Jean Leemans
Centre Hospitalior de Tirali La Lauviere

streszczenie

Autor omówił wskazania i technikę zastosowania protezy silikonowej w przypadkach ubytku lub zastąpienia całego moczowodu. Operację taką wykonano u 4 chorych: u 2 — wynik był dobry, w jednym przypadku — nieznany, jeden chory zmarł w 3 ty­godnie po operacji usunięcia nerki z powodu zatoru tętnicy płucnej. Nerkę usunięto, gdyż była zniszczona na skutek niedrożności protezy.

Issack (1904), J. Blum, Lewis, As-hkar, Schuille i Dautry są pierwszymi, którzy zwracają uwagę na właści­wości silikonu w zastosowaniu dla potrzeb urologicznych.

Silikon posiada niezwykłą właści­wość bezwładności chemicznej, jest trwałym podczas zespalania z tkanką moczowodu, szczelnym w przypadku przepływu przezeń moczu i nie ulega zjawisku odkładania się złogów na jego powierzchni w przypadku zet­knięcia się z moczem.

Właściwości te udowodnili (na psach) doświadczalnie J. Auvert, B. Dufou, Wagenknecht, Sausse i Blon-del. Doświadczenia te doprowadziły do wyprodukowania przy współudzia­le francuskich laboratoriów „Rhone— Poulenc" prawdziwej protezy moczo­wodowej. Proteza taka składa się z 3 części:

1. Rurki, wykonanej z elastomeru silikonu (nazwa oryginalna Scura-sil R), której powierzchnia wewnę­trzna, będąca narażona na stały kon­takt z moczem jest szczególnie gładka, dzięki pokryciu jej specjalnym la­kierem. Część górna rurki przysto­sowana jest do wprowadzenia jej do światła moczowodu.

2.Poniżej tej części rurka Scurasilu zespolona jest z mankiecikiem wykonanym z włókna pod nazwą Rhodergon R, nici którego tworzą tkaninę welurową. Pozwala to na wykonanie bezpośredniego zespolenia pomiędzy moczowodem a protezą silikonową po uprzednim wprowadzeniu górnego jej odcinka do światła moczowodu. Szczelność zespolenia zapewniona jest przez lekkie działanie zapalne Rhodergonu, sprzyjające rozplemowi elementów komórkowych ściany moczowodu.

3.Część pęcherzowa, tuż powyżej której umieszczony jest drugi mankiecik z Rhodergonu dla zespolenia protezy z pęcherzem moczowym. Część ta istnieje w dwóch wariantach: z zastawką, mającą na celu zabezpieczenie nerki przed odpływem pęcherzowo-nerkowym, oraz bez zastawki. Zasadę protezy wyjaśnia schemat (ryc. 1).

Zespolenie moczowodu z protezą oraz protezy z pęcherzem wykonuje się przy użyciu igły atraumatycznej wtopionej w Tycron, Dexon, Vicryl lub katgut chromowany. Wprowa­dzenie nici następuje od zewnętrznej ściany moczowodu aż do jego światła i następnie poprzez całą warstwę mankiecika Rhodergonowego na zew­nątrz. Szyje się szwami pojedynczymi, 6—8 szwów. Zespolenie protezy z pę­cherzem winno nastąpić w miejscu jego najmniejszej ruchliwości. Ryc. 2 przedstawia schemat zespolenia protezy z moczowodem i pęcherzem (ryc. 2).

Proteza moczowodowa, opisana powyżej istnieje w 4 długościach (80 mm, 160 mm, 200 mm, 240 mm) i o 3 średnicach (przekrój wew­nętrzny 3,2 mm, 3,6 mm, 4 mm, przekrój zewnętrzny 5 mm, 5 mm, 6 mm, 6 mm). Stąd łatwość doboru odpowiedniej protezy dla zastąpienia odpowiedniej długości i przekroju moczowodu. Wadą protezy moczo­wodowej Scurasil R — Rhodergon R jest dość znaczny jej koszt (około 100 dol.).

Innego rodzaju protezy moczowodowej silikonowej używa P. Hen-nebert (Laboratorium urologii doś­wiadczalnej Uniwersytetu w Louvain, Belgia). Jest to proteza jego pomysłu, zasada działania której jest zresztą identyczna z protezą laboratoriów Rhone — Poulenc. Wykonana jest z elastomoru silikonu Silastic (labora­torium Dow Corning) i zaopatrzona w zastawkę przeciwodpływową, ut­worzoną z 2 płatów Silasticu, umiesz­czonych jeden nad drugim, brzegi których spojone są pastą adhezyjną typu A (tychże samych laborato­riów). Mankieciki na powierzchni rur­ki silikonowej wykonane są z ka­wałków protezy tętniczej teflonowej lub z Rhodergonu.

Proteza Henneberta jest miękka, co pozwala na użycie jej w większych długościach (co ważne jest w okresie rozwojowym osobnika) i co naj­ważniejsze, jest znacznie mniej kosz­towna (około 1 dol.).

Po długim okresie doświadczalnym protezę moczowodową z elastomeru silikonu Scurasil R — Rhodergon R pierwszy zastosował w warunkach klinicznych Auvert (1969), u chorej z niewydolnością jedynej czynnej nerki spowodowaną zwłóknieniem nowotworowym pozaotrzewnowym. Operacja przeprowadzona z sukcesem i 8-miesięcznym przeżyciem chorej.

G. Roussy (Villejuif, Francja) zasto­sował protezę silikonową u 30 cho­rych z niedrożnością moczowodu, spowodowaną rakiem szyjki macicy. Spośród tych chorych, 20 leczono promieniami radu, a u 13 chorych zmiany popromienne, zwłókniające narządów miednicy małej, były bar­dzo znaczne. Na 17 przypadków możliwych do interpretacji uzyskano 7 rezultatów dobrych z przeżyciem 6—12 miesięcy, dość wygodnym dla chorego, bez potrzeby wytwarzania przetok moczowodowych. W od­dziale urologicznym Jnstitut Medical La Hestre przeprowadziliśmy tego rodzaju operację, jako pierwsi w Belgii, w czerwcu 1973 roku, a po nas oddziały urologiczne w Louvain, Liege, Bruxelles. Do dnia dzisiejszego wykonaliśmy 4 tego rodzaju inter­wencje.

Opis przypadków

Przypadek 1. Chora H. G., 49 lat. Skierowana do oddziału urologicznego z powodu prawostronnej przetoki moczowodowo-pochwowej, powstałej jako powikłanie po operacji całkowitego usunięcia macicy sposobem Wertheima z powodu nowotworu. Urografia dożylna (12. VI. 1973) wykazała prawidłowe obustronne wydzielanie moczu, nieznaczne poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego po stronie prawej oraz moczowodu prawego. Na wysokości wyrostka poprzecznego 5 kręgu lędźwiowego moczowód ten jest wyraźnie zwężony. Poniżej tego odcinka mocz uchodzi przez przetokę moczowodowo-pochwową. Operacja 20. VI. 1973. ( ). Dotarto do moczowodu z cięcia w linii środkowej nad spojeniem łonowym. Usunięto 7 cm uszkodzonego odcinka moczowodu. Wszczepiono protezę moczowodową Rhodergon-Scurasil, długości 80 mm, o przekroju zewnętrznym 5,6 mm, zaopatrzoną w zastawkę przeciwodpływową. Przebieg pooperacyjny bezpośredni bez powikłań.

Liczne późniejsze badania laboratoryjne kontrolne moczu wykazały obecność pojedyn­czych lub licznych skupisk krwinek białych, posiewy moczu — jałowe. Urografia dożylna kontrolna wykonana 12. XI. 74 (w 17 miesięcy po zabiegu operacyjnym) wykazała znacz­nego stopnia opóźnienie początków wydzie­lania moczu po stronie operowanej, znacznego stopnia poszerzenie układu kielichowo-mied­niczkowego prawego oraz moczowodu na całej jego długości począwszy od górnego od­cinka protezy moczowodowej. Opróżnianie nerki prawej opóźnione. Badanie cystosko-powe pozwala na stwierdzenie, że cała zastawka przeciwodpływową protezy, jej część zewnętrzna, pokryta jest złogami kamiennymi, blokującymi odpływ moczu z nerki do pęcherza. Złogi te usunięto na drodze cystoskopowej, przy tej okazji usunięto również samą zastawkę.

Ostatnie badanie kontrolne chorej 2 .IV. 1976 (3 lata po wszyciu protezy moczowodowej), pozwala na stwierdzenie dobrego stanu ogól­nego chorej. Nie zgłasza ona żadnych skarg. Badanie moczu wykazuje obecność pojedyn­czych krwinek białych, posiew moczu jałowy. Urografia dożylna: Prawidłowy początek wy­dzielania obu nerek. Niewielkie dyskretne poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego po stronie prawej oraz moczowodu prawego powyżej protezy. Drożność protezy prawidłowa. Nieznaczne opóźnienie opróżnienia nerki po tejże stronie. Pęcherz moczowy bez zmian.

Przypadek 2. G. A., chory 77 lat, przyjęty na oddział z powodu nawracających epizodów krwiomoczu, któremu nie towarzyszyły żadne inne dolegliwości. Urografia dożylna pozwala na stwierdzenie guza górnego odcinka moczowodu prawego. Obie nerki wydziejają prawid­łowo. Poszerzenie układu kielichowo-mied­niczkowego po stronie prawej spowodowane guzem moczowodu.

Operacja 11. IV. 1974. Dotarto do moczo­wodu z cięcia lędźwiowego po stronie prawej początkowo, z cięcia w linii środkowej nadło­nowej. Ze względu na umiejscowienie guza usunięto całkowicie moczowód prawy od mied­niczki nerkowej aż do pęcherza moczowego wraz z jego niewielką częścią. Zastosowano protezę moczowodową długości 180 mm, o przekroju zewnętrznym 6,3 mm, z zastawką przeciwodpływową.

Badanie histopatologiczne guza wykazało, iż jest to guz brodawczakowaty, pojedynczy, o wymiarach 2,8x1,7x1,6 cm, uszypułowany na szerokiej podstawie. Przebieg pooperacyjny powikłany nieznacznie infekcją' oskrzelową. Badania kontrolne moczu późniejsze wykazy­wały obecność pojedynczych lub licznych krwinek białych przyczem posiewy moczu są jałowe. Kontrola cystoskopowa (6. 12. 74) wykazała pokrycie zewnętrznej powierzchni zastawki przeciwodpływowej na znacznej jej części złogami kamiennymi. Zastawkę tę usu­nięto wraz ze złogami na drodze cystoskopo­wej.

Ostatnia kontrolna urografia dożylna (wrze­sień 1975): Obie nerki wydzielają w jednakowym czasie mocz dobrze kontrastowany. Niewielkie poszerzenie układu kielichowo-miedniczko­wego po stronie prawej. Niewielkie opróżnianie nerki prawej. Pęcherz moczowy bez zmian.

Ostatnie badanie kontrolne chorego 9. II. 1976 (22 miesiące po zabiegu operacyjnym). Ogólny stan chorego dobry. Nie zgłasza żad­nych dolegliwości. Badania laboratoryjne bez zmian. Badanie moczu wykazuje obecność licznych krwinek białych, posiew moczu ja­łowy.

Przypadek 3. L. F. chory lat 69, przyjęty na oddział 3. XII. 1974 z powodu krwiomoczu o charakterze całkowitym, bez żadnych innych dolegliwości. Rozpoznanie: guz brodawczako­waty dolnego odcinka moczowodu prawego. Operacja 19. XII. 1974. Usunięcie dolnego od­cinka moczowodu prawego. Proteza moczo­wodowa 80 mm o przekroju zewnętrznym 6,3 mm bez zastawki. Przebieg pooperacyjny bezpośredni bez powikłań. Badanie histopato­logiczne: guz o wymiarach 2,2x1,2x0,4 cm, nabłoniak brodawczakowaty naciekający mięś-niówkę ściany moczowodu bez zmian w przy-dance oraz bez zmian w tkance otaczającej moczowodu.

Pod koniec stycznia 1975 utrata kontaktu z chorym z powodu wyjazdu chorego bez po­dania adresu.

Przypadek 4. Chory D. G. lat 72, przyjęty na oddział 30. V. 1974 z powodu licznych naw­racających epizodów krwiomoczu o charakterze całkowitym. Pierwszy objaw krwiomoczu na miesiąc przed zgłoszeniem się do oddziału. W wywiadzie chory podaje również objawy prostatyzmu występujące od przeszło roku.

Rozpoznanie: guz dolnego odcinka moczo­wodu lewego, przerost gruczołu krokowego.

Zabieg operacyjny 19. VI. 1974. Usunięcie dolnego odcinka moczowodu lewego. Proteza moczowodowa długości 120 mm o przekroju wewnętrznym 6,3 mm, bez zastawki. Jedno­cześnie wykonano prostatektomię.

Badanie histopatologiczne: guz brodawcza-kowaty o wymiarach 3,5x1,5x1,5 cm. Mięś­niówka moczowodu oraz tkanki otaczające zmian nie wykazują.

Przebieg pooperacyjny bezpośredni bez po­wikłań. Nieco później (lipiec 1974) zapalenie jądra i nadjądrza prawego. Kilkakrotne bada­nia moczu wykonane w tym okresie wykazują obecność licznych skupisk krwinek białych, przyczym posiewy moczu są jałowe.

Następnie utrata kontaktu z chorym do kwietnia 1975.

1. IV. 1975 (10 miesięcy po zabiegu opera­cyjnym) ponowne zgłoszenie się chorego do oddziału z powodu nagłego pogorszenia się stanu ogólnego, częstomoczu zarówno dziennego jak i nocnego, któremu towarzyszą znaczne dolegliwości bólowe i ropomocz. Posiew moczu wykazuje obecność pałeczki Klebsiella. Badania stwierdzają niedrożność protezy spowodowaną złogami. Powtórny zabieg operacyjny 17. IV. 1975: usunięcie nerki lewej i moczowodu le­wego wraz z protezą moczowodową. Przy okazji stwierdzam, że tętnica biodrowa zewnętrzna komunikuje małym otworem z jamą tętniaka rzekomego utworzonego pomiędzy pęcherzem a dolnym odcinkiem moczowodu.

8. V. 1975 zgon chorego z powodu zatoru tętnicy płucnej.

Omówienie

Na wykonane przez nas 4 operacje zastąpienia moczowodu protezą sili­konową Scurasil R — Rhodergon, u 2 chorych uzyskaliśmy wynik z suk­cesem 3-letnim i 22-miesięcznym (cho­rzy ci do dnia dzisiejszego przeżyli: przyp. 1—3 lata, przyp. 2 — 22 mie­siące) w dobrym stanie ogólnym. Je­den chory zmarł w następstwie póź­nego (10 miesięcy po wszczepieniu protezy) powikłania pooperacyjnego. W 1 przypadku brak możliwości oceny z powodu utraty kontaktu z chorym. We wszystkich przypad­kach połączenie pomiędzy moczo­wodem czy miedniczką nerkową (przy­padek 2) a protezą silikonową poprzedzone było usunięciem uprzed­nim dotkniętego zmianami chorobo­wymi odcinka moczowodu.

We wszystkich 4 przypadkach li­czono się z długotrwałym przeżyciem chorego. We wszystkich przypadkach wykonywano zabieg w trosce o nie-pozbawienie chorego czynnościowo wartościowej nerki, wychodząc z za­łożenia dysproporcji pomiędzy tego rodzaju zabiegiem operacyjnym, a wielkością czy złośliwością procesu chorobowego, zlokalizowanego do 1 odcinka moczowodu.

Wnioski

1.Proteza z elastomeru silikonu posiada właściwości bezwładności chemicznej i biologicznej. Jest elastyczna i szczelna. Na jej powierzchni wewnętrznej nie stwierdzamy odkładania się złogów. Natomiast obecność złogów stwierdzono w przypadku 1 i 2 na zewnętrznej powierzchni zastawki przeciwodpływowej na skutek kon­

taktu mankiecika Rhodergonowego z jamą pęcherza moczowego, spowodowanego małoszczelnym zamknięciem pęcherza wokół dolnego odcinka rurki Scurasilu i uszkodzenia mechanicznego powierzchni zewnętrznej zastawki podczas zespolenia dolnego odcinka protezy z pęcherzem.

2.Jesteśmy zdecydowani na kontynuowanie tego rodzaju interwencji, zamierzając je ograniczać do chorych, u których chodzi o polepszenie warunków przeżycia chorego, mającego szansę na przeżycie krótkotrwałe z powodu rozwoju zasadniczej sprawy chorobowej.

3.W przyszłości zamierzamy ograniczyć używanie protezy silikonowej do protezy bezzastawkowej.

4.Dalsze, dalej idące wnioski wydają się nam być przedwczesne i problem dalszego udoskonalania tego rodzaju materiałów silikonowych pozostaje nadal otwarty.

piśmiennictwo

  1. Blondei Th.: Remplacement de 1'ureterc par une prothese en elastromere de silicone. Etude experimentale portant sur 64 rempla­cement ureteraux chez 58 chiens. These, 12. V. 1972.
  2. Auvert J., Xerri A., Broc A., Du-four B.: Application cliniąue du remplacement de 1'uretere par un tubę d'elastomere de silicone. J. Urol. Nephrol, juillet — aout 1970, 76, 734—741.
  3. Dufour B.: Les obstruetiones de l'uretere lombo — iliaque a l'exclusion des tumeurs ureterales. Assoc. Franc. d'Urol., Paris 1973,64—67.
  4. HennebertP.: A propos des protheses ureterales en silicone. Acta Urol. Belg., ' 1974, 42, 28—35.
  5. Leemans J., Kotowicz A.: Remplacement de 1'uretere par une prothese en elastomere de silicone. A propos d'une observation clinique. Acta Urol. Belg., 1974,42, 36—43.
  6. Leemans J., Kotowicz A.: Considerations a propos du remplacement de 1'uretere par protheses en elastomere du silicone (3 cas). Proces — verbaux memoires et discus-sions. Assoc. Franc. d'Urol., Paris 1974, 424— 429.