Issack (1904), J. Blum, Lewis, As-hkar, Schuille i Dautry są pierwszymi, którzy zwracają uwagę na właściwości silikonu w zastosowaniu dla potrzeb urologicznych.
Silikon posiada niezwykłą właściwość bezwładności chemicznej, jest trwałym podczas zespalania z tkanką moczowodu, szczelnym w przypadku przepływu przezeń moczu i nie ulega zjawisku odkładania się złogów na jego powierzchni w przypadku zetknięcia się z moczem.
Właściwości te udowodnili (na psach) doświadczalnie J. Auvert, B. Dufou, Wagenknecht, Sausse i Blon-del. Doświadczenia te doprowadziły do wyprodukowania przy współudziale francuskich laboratoriów „Rhone— Poulenc" prawdziwej protezy moczowodowej. Proteza taka składa się z 3 części:
1. Rurki, wykonanej z elastomeru silikonu (nazwa oryginalna Scura-sil R), której powierzchnia wewnętrzna, będąca narażona na stały kontakt z moczem jest szczególnie gładka, dzięki pokryciu jej specjalnym lakierem. Część górna rurki przystosowana jest do wprowadzenia jej do światła moczowodu.
2.Poniżej tej części rurka Scurasilu zespolona jest z mankiecikiem wykonanym z włókna pod nazwą Rhodergon R, nici którego tworzą tkaninę welurową. Pozwala to na wykonanie bezpośredniego zespolenia pomiędzy moczowodem a protezą silikonową po uprzednim wprowadzeniu górnego jej odcinka do światła moczowodu. Szczelność zespolenia zapewniona jest przez lekkie działanie zapalne Rhodergonu, sprzyjające rozplemowi elementów komórkowych ściany moczowodu.
3.Część pęcherzowa, tuż powyżej której umieszczony jest drugi mankiecik z Rhodergonu dla zespolenia protezy z pęcherzem moczowym. Część ta istnieje w dwóch wariantach: z zastawką, mającą na celu zabezpieczenie nerki przed odpływem pęcherzowo-nerkowym, oraz bez zastawki. Zasadę protezy wyjaśnia schemat (ryc. 1).
Zespolenie moczowodu z protezą oraz protezy z pęcherzem wykonuje się przy użyciu igły atraumatycznej wtopionej w Tycron, Dexon, Vicryl lub katgut chromowany. Wprowadzenie nici następuje od zewnętrznej ściany moczowodu aż do jego światła i następnie poprzez całą warstwę mankiecika Rhodergonowego na zewnątrz. Szyje się szwami pojedynczymi, 6—8 szwów. Zespolenie protezy z pęcherzem winno nastąpić w miejscu jego najmniejszej ruchliwości. Ryc. 2 przedstawia schemat zespolenia protezy z moczowodem i pęcherzem (ryc. 2).
Proteza moczowodowa, opisana powyżej istnieje w 4 długościach (80 mm, 160 mm, 200 mm, 240 mm) i o 3 średnicach (przekrój wewnętrzny 3,2 mm, 3,6 mm, 4 mm, przekrój zewnętrzny 5 mm, 5 mm, 6 mm, 6 mm). Stąd łatwość doboru odpowiedniej protezy dla zastąpienia odpowiedniej długości i przekroju moczowodu. Wadą protezy moczowodowej Scurasil R — Rhodergon R jest dość znaczny jej koszt (około 100 dol.).
Innego rodzaju protezy moczowodowej silikonowej używa P. Hen-nebert (Laboratorium urologii doświadczalnej Uniwersytetu w Louvain, Belgia). Jest to proteza jego pomysłu, zasada działania której jest zresztą identyczna z protezą laboratoriów Rhone — Poulenc. Wykonana jest z elastomoru silikonu Silastic (laboratorium Dow Corning) i zaopatrzona w zastawkę przeciwodpływową, utworzoną z 2 płatów Silasticu, umieszczonych jeden nad drugim, brzegi których spojone są pastą adhezyjną typu A (tychże samych laboratoriów). Mankieciki na powierzchni rurki silikonowej wykonane są z kawałków protezy tętniczej teflonowej lub z Rhodergonu.
Proteza Henneberta jest miękka, co pozwala na użycie jej w większych długościach (co ważne jest w okresie rozwojowym osobnika) i co najważniejsze, jest znacznie mniej kosztowna (około 1 dol.).
Po długim okresie doświadczalnym protezę moczowodową z elastomeru silikonu Scurasil R — Rhodergon R pierwszy zastosował w warunkach klinicznych Auvert (1969), u chorej z niewydolnością jedynej czynnej nerki spowodowaną zwłóknieniem nowotworowym pozaotrzewnowym. Operacja przeprowadzona z sukcesem i 8-miesięcznym przeżyciem chorej.
G. Roussy (Villejuif, Francja) zastosował protezę silikonową u 30 chorych z niedrożnością moczowodu, spowodowaną rakiem szyjki macicy. Spośród tych chorych, 20 leczono promieniami radu, a u 13 chorych zmiany popromienne, zwłókniające narządów miednicy małej, były bardzo znaczne. Na 17 przypadków możliwych do interpretacji uzyskano 7 rezultatów dobrych z przeżyciem 6—12 miesięcy, dość wygodnym dla chorego, bez potrzeby wytwarzania przetok moczowodowych. W oddziale urologicznym Jnstitut Medical La Hestre przeprowadziliśmy tego rodzaju operację, jako pierwsi w Belgii, w czerwcu 1973 roku, a po nas oddziały urologiczne w Louvain, Liege, Bruxelles. Do dnia dzisiejszego wykonaliśmy 4 tego rodzaju interwencje.
Opis przypadków
Przypadek 1. Chora H. G., 49 lat. Skierowana do oddziału urologicznego z powodu prawostronnej przetoki moczowodowo-pochwowej, powstałej jako powikłanie po operacji całkowitego usunięcia macicy sposobem Wertheima z powodu nowotworu. Urografia dożylna (12. VI. 1973) wykazała prawidłowe obustronne wydzielanie moczu, nieznaczne poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego po stronie prawej oraz moczowodu prawego. Na wysokości wyrostka poprzecznego 5 kręgu lędźwiowego moczowód ten jest wyraźnie zwężony. Poniżej tego odcinka mocz uchodzi przez przetokę moczowodowo-pochwową. Operacja 20. VI. 1973. ( ). Dotarto do moczowodu z cięcia w linii środkowej nad spojeniem łonowym. Usunięto 7 cm uszkodzonego odcinka moczowodu. Wszczepiono protezę moczowodową Rhodergon-Scurasil, długości 80 mm, o przekroju zewnętrznym 5,6 mm, zaopatrzoną w zastawkę przeciwodpływową. Przebieg pooperacyjny bezpośredni bez powikłań.
Liczne późniejsze badania laboratoryjne kontrolne moczu wykazały obecność pojedynczych lub licznych skupisk krwinek białych, posiewy moczu — jałowe. Urografia dożylna kontrolna wykonana 12. XI. 74 (w 17 miesięcy po zabiegu operacyjnym) wykazała znacznego stopnia opóźnienie początków wydzielania moczu po stronie operowanej, znacznego stopnia poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego prawego oraz moczowodu na całej jego długości począwszy od górnego odcinka protezy moczowodowej. Opróżnianie nerki prawej opóźnione. Badanie cystosko-powe pozwala na stwierdzenie, że cała zastawka przeciwodpływową protezy, jej część zewnętrzna, pokryta jest złogami kamiennymi, blokującymi odpływ moczu z nerki do pęcherza. Złogi te usunięto na drodze cystoskopowej, przy tej okazji usunięto również samą zastawkę.
Ostatnie badanie kontrolne chorej 2 .IV. 1976 (3 lata po wszyciu protezy moczowodowej), pozwala na stwierdzenie dobrego stanu ogólnego chorej. Nie zgłasza ona żadnych skarg. Badanie moczu wykazuje obecność pojedynczych krwinek białych, posiew moczu jałowy. Urografia dożylna: Prawidłowy początek wydzielania obu nerek. Niewielkie dyskretne poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego po stronie prawej oraz moczowodu prawego powyżej protezy. Drożność protezy prawidłowa. Nieznaczne opóźnienie opróżnienia nerki po tejże stronie. Pęcherz moczowy bez zmian.
Przypadek 2. G. A., chory 77 lat, przyjęty na oddział z powodu nawracających epizodów krwiomoczu, któremu nie towarzyszyły żadne inne dolegliwości. Urografia dożylna pozwala na stwierdzenie guza górnego odcinka moczowodu prawego. Obie nerki wydziejają prawidłowo. Poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego po stronie prawej spowodowane guzem moczowodu.
Operacja 11. IV. 1974. Dotarto do moczowodu z cięcia lędźwiowego po stronie prawej początkowo, z cięcia w linii środkowej nadłonowej. Ze względu na umiejscowienie guza usunięto całkowicie moczowód prawy od miedniczki nerkowej aż do pęcherza moczowego wraz z jego niewielką częścią. Zastosowano protezę moczowodową długości 180 mm, o przekroju zewnętrznym 6,3 mm, z zastawką przeciwodpływową.
Badanie histopatologiczne guza wykazało, iż jest to guz brodawczakowaty, pojedynczy, o wymiarach 2,8x1,7x1,6 cm, uszypułowany na szerokiej podstawie. Przebieg pooperacyjny powikłany nieznacznie infekcją' oskrzelową. Badania kontrolne moczu późniejsze wykazywały obecność pojedynczych lub licznych krwinek białych przyczem posiewy moczu są jałowe. Kontrola cystoskopowa (6. 12. 74) wykazała pokrycie zewnętrznej powierzchni zastawki przeciwodpływowej na znacznej jej części złogami kamiennymi. Zastawkę tę usunięto wraz ze złogami na drodze cystoskopowej.
Ostatnia kontrolna urografia dożylna (wrzesień 1975): Obie nerki wydzielają w jednakowym czasie mocz dobrze kontrastowany. Niewielkie poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego po stronie prawej. Niewielkie opróżnianie nerki prawej. Pęcherz moczowy bez zmian.
Ostatnie badanie kontrolne chorego 9. II. 1976 (22 miesiące po zabiegu operacyjnym). Ogólny stan chorego dobry. Nie zgłasza żadnych dolegliwości. Badania laboratoryjne bez zmian. Badanie moczu wykazuje obecność licznych krwinek białych, posiew moczu jałowy.
Przypadek 3. L. F. chory lat 69, przyjęty na oddział 3. XII. 1974 z powodu krwiomoczu o charakterze całkowitym, bez żadnych innych dolegliwości. Rozpoznanie: guz brodawczakowaty dolnego odcinka moczowodu prawego. Operacja 19. XII. 1974. Usunięcie dolnego odcinka moczowodu prawego. Proteza moczowodowa 80 mm o przekroju zewnętrznym 6,3 mm bez zastawki. Przebieg pooperacyjny bezpośredni bez powikłań. Badanie histopatologiczne: guz o wymiarach 2,2x1,2x0,4 cm, nabłoniak brodawczakowaty naciekający mięś-niówkę ściany moczowodu bez zmian w przy-dance oraz bez zmian w tkance otaczającej moczowodu.
Pod koniec stycznia 1975 utrata kontaktu z chorym z powodu wyjazdu chorego bez podania adresu.
Przypadek 4. Chory D. G. lat 72, przyjęty na oddział 30. V. 1974 z powodu licznych nawracających epizodów krwiomoczu o charakterze całkowitym. Pierwszy objaw krwiomoczu na miesiąc przed zgłoszeniem się do oddziału. W wywiadzie chory podaje również objawy prostatyzmu występujące od przeszło roku.
Rozpoznanie: guz dolnego odcinka moczowodu lewego, przerost gruczołu krokowego.
Zabieg operacyjny 19. VI. 1974. Usunięcie dolnego odcinka moczowodu lewego. Proteza moczowodowa długości 120 mm o przekroju wewnętrznym 6,3 mm, bez zastawki. Jednocześnie wykonano prostatektomię.
Badanie histopatologiczne: guz brodawcza-kowaty o wymiarach 3,5x1,5x1,5 cm. Mięśniówka moczowodu oraz tkanki otaczające zmian nie wykazują.
Przebieg pooperacyjny bezpośredni bez powikłań. Nieco później (lipiec 1974) zapalenie jądra i nadjądrza prawego. Kilkakrotne badania moczu wykonane w tym okresie wykazują obecność licznych skupisk krwinek białych, przyczym posiewy moczu są jałowe.
Następnie utrata kontaktu z chorym do kwietnia 1975.
1. IV. 1975 (10 miesięcy po zabiegu operacyjnym) ponowne zgłoszenie się chorego do oddziału z powodu nagłego pogorszenia się stanu ogólnego, częstomoczu zarówno dziennego jak i nocnego, któremu towarzyszą znaczne dolegliwości bólowe i ropomocz. Posiew moczu wykazuje obecność pałeczki Klebsiella. Badania stwierdzają niedrożność protezy spowodowaną złogami. Powtórny zabieg operacyjny 17. IV. 1975: usunięcie nerki lewej i moczowodu lewego wraz z protezą moczowodową. Przy okazji stwierdzam, że tętnica biodrowa zewnętrzna komunikuje małym otworem z jamą tętniaka rzekomego utworzonego pomiędzy pęcherzem a dolnym odcinkiem moczowodu.
8. V. 1975 zgon chorego z powodu zatoru tętnicy płucnej.
Omówienie
Na wykonane przez nas 4 operacje zastąpienia moczowodu protezą silikonową Scurasil R — Rhodergon, u 2 chorych uzyskaliśmy wynik z sukcesem 3-letnim i 22-miesięcznym (chorzy ci do dnia dzisiejszego przeżyli: przyp. 1—3 lata, przyp. 2 — 22 miesiące) w dobrym stanie ogólnym. Jeden chory zmarł w następstwie późnego (10 miesięcy po wszczepieniu protezy) powikłania pooperacyjnego. W 1 przypadku brak możliwości oceny z powodu utraty kontaktu z chorym. We wszystkich przypadkach połączenie pomiędzy moczowodem czy miedniczką nerkową (przypadek 2) a protezą silikonową poprzedzone było usunięciem uprzednim dotkniętego zmianami chorobowymi odcinka moczowodu.
We wszystkich 4 przypadkach liczono się z długotrwałym przeżyciem chorego. We wszystkich przypadkach wykonywano zabieg w trosce o nie-pozbawienie chorego czynnościowo wartościowej nerki, wychodząc z założenia dysproporcji pomiędzy tego rodzaju zabiegiem operacyjnym, a wielkością czy złośliwością procesu chorobowego, zlokalizowanego do 1 odcinka moczowodu.
Wnioski
1.Proteza z elastomeru silikonu posiada właściwości bezwładności chemicznej i biologicznej. Jest elastyczna i szczelna. Na jej powierzchni wewnętrznej nie stwierdzamy odkładania się złogów. Natomiast obecność złogów stwierdzono w przypadku 1 i 2 na zewnętrznej powierzchni zastawki przeciwodpływowej na skutek kon
taktu mankiecika Rhodergonowego z jamą pęcherza moczowego, spowodowanego małoszczelnym zamknięciem pęcherza wokół dolnego odcinka rurki Scurasilu i uszkodzenia mechanicznego powierzchni zewnętrznej zastawki podczas zespolenia dolnego odcinka protezy z pęcherzem.
2.Jesteśmy zdecydowani na kontynuowanie tego rodzaju interwencji, zamierzając je ograniczać do chorych, u których chodzi o polepszenie warunków przeżycia chorego, mającego szansę na przeżycie krótkotrwałe z powodu rozwoju zasadniczej sprawy chorobowej.
3.W przyszłości zamierzamy ograniczyć używanie protezy silikonowej do protezy bezzastawkowej.
4.Dalsze, dalej idące wnioski wydają się nam być przedwczesne i problem dalszego udoskonalania tego rodzaju materiałów silikonowych pozostaje nadal otwarty.