english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Rozpoznawanie nowotworów pę­cherza moczowego jest łatwe w za­awansowanym okresie, nastręcza na­tomiast duże trudności w początko­wym okresie choroby. Najczęściej też nowotwory złośliwe pęcherza mo­czowego są guzami nienadającymi się do leczenia doszczętnego.

W pracy klinicznej ocena rozleg­łości procesu nowotworowego pę­cherza moczowego opiera się na międzynarodowym systemie TNM. Jednakże zarówno badania kliniczne, jak i badania standardowe takie jak: cystoskopia, Cystografia, czy też ba­danie oburęczne obarczone są dużym błędem i nie pozwalają ocenić do­kładnie stopnia naciekania nowotwo­rowego. Największy stopień trudności stwarza sytuacja gdy guz jest miękki, zlokalizowany na przedniej ścianie pęcherza moczowego lub w uchyłku. Badania wyżej wymienione są więc niewystarczające w prognozowaniu i ustaleniu postępowania w klinice raka pęcherza moczowego. Stwarza to konieczność badań bardziej precy­zyjnych i wielostronnych, z których badania radiologiczne zajmują czołowe miejsce.

Najbardziej obiecującymi wydają się być pneumocystografia z równo­czesną arteriografia (1, 3). Badania te zazwyczaj są poprzedzone Cystografią, w której zdjęcia przednio--tylne i oba skosy wypełnionego pę­cherza moczowego pozwalają ocenić wielkość, kształt i ruchomość guza. Nieregularność połączona ze sztywno­ścią ściany pęcherza moczowego prze­mawia za procesem złośliwym (ryc. 1).

Pneuniocystografia lub Cystografia dwukontrastowa jest badaniem, w którym niewielka ilość środka cie­niującego i powietrza stanowią ele­menty cieniujące guza i ściany pę­cherza. Seria zdjęć wykonanych pro­mieniami poziomymi przy ułożeniu chorego na obu bokach, brzuchu i plecach daje wgląd na wszystkie ściany pęcherza moczowego (ryc. 2).

Mimo tak dokładnej oceny badanie jest mato wartościowe w przypadkach płaskich pełzających guzów i nic nie mówi o stopniu naciekania nowotworowego.

Najbardziej wszechstronny wgląd w stopień zaawansowania procesu no­wotworowego daje parietografia z równoczesną angiografią. Celem parietografii jest uwidocznienie ściany pęcherza moczowego. Istota badania polega na podaniu powietrza do jamy pęcherza moczowego i do przestrzeni zaotrzewnej drogą nakłucia przezkroczowego. Warstwa powietrza otaczająca ścianę pęcherza moczo­wego od zewnątrz i powietrze zawarte w pęcherzu moczowym dają zarys grubości ściany. Parietografia stanowi więc znakomite tło dla wszys­tkich faz arteriografii.

Arteriografię wykonuje się cew­nikując wybiórczo sposobem Seldi­ngera tętnicę biodrową wewnętrzną po stronie zmiany w pęcherzu mo­czowym. Można także wstrzyknąć środek cieniujący tuż nad podziałem aorty. Ucisk obu tętnic udowych i krótkotrwałe uśpienie chorego po­wodują wolniejszy odpływ krwi i roz­szerzenie naczyń miednicy, popra­wiając tym samym uwidocznienie zmiany nowotworowej.

W fazie tętniczej obserwuje się obfitsze niż zwykle Unaczynienie zwią­zane ze zwiększonym zapotrzebowa­niem na krew przez rozrastający się guz nowotworowy. Zmiany uwi­daczniają się gdy wielkość guza prze­kracza średnicę 1 cm.

Większe guzy są dodatkowo una-czynione przez gałęzie tętnicy bio­drowej wewnętrznej. Momentem de­cydującym o rozpoznaniu procesu złośliwego jest stwierdzenie naczyń patologicznych, a więc naczyń nie­regularnych, krętych, korkociągowa-tych lub paciorkowatych zazwyczaj z szybkim przeciekiem tętniczo-żyl-nym (ryc. 3). Zaawansowany proces nowotworowy powoduje naciekanie naczyń sąsiednich. W tych przy­padkach ściany sąsiednich naczyń są nieregularne, pozazębiane lub nie-drożne. W fazie włośniczkowej guz zacieniowuje się pozwalając w ten sposób ocenić jego wielkość i rozległość.

Autorzy polscy (1, 3) usiłowali na podstawie badania angiograficznego ocenić rozległość procesu nowotworowego pęcherza moczowego i dokonać jego oceny według systemu TNM. Z badań tych wynika, że ocena T I/II jest najtrudniejsza lub wręcz niemożliwa.

W bardziej zaawansowanym pro­cesie, gdy guz przekroczy granicę ściany lub nacieka sąsiednie tkanki ocena parietograficzna jest dokładna. W parietografii widoczne jest po­grubienie ściany lub warstwa po­wietrza nie oddziela ściany od oto­czenia na określonym odcinku. W angiografii spostrzega się sieć naczyń patologicznych, objawy naciekania naczyń sąsiednich i cień wybarwio-nego guza w fazie włośniczkowej. Parietografia i angiografia uzupełniają się wzajemnie i pozwalają oprócz określenia cech, złośliwości wyciągnąć wnioski co do głębokości naciekania. Niekiedy ujemną stroną badania jest fakt, że podobne obrazy z siecią na­czyń patologicznych można spotkać w łagodnych brodawczakach i sta­nach zapalnych.

Badanie endoskopowe oraz bada­nie dwuręczne wykonywane codzien­nie w pracy urologicznej nie wymaga specjalnego omówienia. Chcieliśmy natomiast zwrócić uwagę na badanie cytologiczne osadu moczu, które jest uważane za badanie pełnowartościowe często przewyższające inne, szczególnie w badaniach masowych (4). Cytologiczne badanie osadu moczu zwykle nie daje pojęcia o umiejsco­wieniu guza, jego budowie histolo­gicznej, dynamice rozwoju, może jed­nak służyć jako sposób wykrywczy dowodzący z dużym prawdopodo­bieństwem istnienie złośliwego no­wotworu w układzie moczowym (2). Największy odsetek prawidłowych rozpoznań za pomocą badań cyto­logicznych stwierdza się w guzach pęcherza moczowego. Spowodowane jest to złuszczaniem komórek lub zespołów komórkowych z powierz­chownych warstw guza. Złuszczanie występuje tak samo w dużych guzach jak i w ogniskach mikroskopowych nieuchwytnych podczas badania endo-skopowego.

Wnioski

1.W badaniach diagnostycznych bardzo pomocnym w rozpoznawaniu nowotworów pęcherza moczowego oraz ocenie stopnia naciekania jest parietografia z równoczesnym badaniem naczyniowym.

2.Badanie cytologiczne osadu moczu jest bardzo pomocne w wykrywaniu nowotworów pęcherza moczowego. Z uwagi na prostą i nieskomplikowaną technikę zasługuje na szersze stosowanie.

1. Grzybowska E., Gołda T., Bartkowiak Z.: Ocena rozległości nowotworu pęcherza mo­czowego metodą skojarzoną. Pol. Przeg. Rad. Med. Nukl., 1971, 2, 169.
2. Proll H. R., Wernett C, Matlock M. M.: Diagnostic cyto-logy in urinary tract malignancy. Cancer 1972, 4, 1084.
3. Romanowski B., Wawrzynek Z., Smilgin Br.: Próba oceny rozległości raka pęcherza moczowego na podstawie angiografii. Pol. Przeg. Rad. Med. Nukl., 1973, 5, 645.
4. Twardosz WL, KwiasZb.: Przydatność badań cytologicznych w guzach układu moczowego. Pol. Przeg. Chir., 1976, 48, lOa, 1295.

Klinika Urologii AM
ul. Długa 1/2
61-848 Poznań