KOD: 17 - Autoaugmentacja pęcherza (detrusotomia) - skuteczna opcja czy historia?
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/Suplement 1.

autorzy

Lidia Skobejko-Włodarska, Karina Felberg, Piotr Gastoł, Małgorzata Baka-Ostrowska

Klinika Urologii Dziecięcej - Instytut CZD w Warszawie

streszczenie

Wprowadzenie. Autoaugmentacja jest prostą metodą augmentacji pęcherza - w której nie używa się wstawek - z wytworzeniem dużego uchyłka z nieuszkodzonej błony śluzowej pęcherza po oddzieleniu od niej mięśnia wypieracza

Cel pracy. Ocena przydatności metody autoaugmentacji pęcherza dla uzyskania obniżenia ciśnienia śródpęcherzowego i powiększenia pojemności pęcherza.

Materiał i metody. Metodę autoaugmentacji pęcherza zastosowano u trzydziestu chorych z pęcherzem neurogennym w przebiegu przepukliny oponowo-rdzeniowej w wieku od 1,1 roku do 16 lat (średni wiek 8,9 roku). Wśród pacjentów było dwadzieścia siedem dziewczynek i trzech chłopców. U osiemnastu chorych stwierdzono poszerzenie górnych dróg moczowych, w tym u pięciu z nich znacznego stopnia z rozwojem wodonercza i powstaniem moczowodów olbrzymich. U dziesięciu pacjentów stwierdzono obecność odpływów pęcherzowo-moczowodowych. W badaniu urodynamicznym stwierdzono podwyższenie ciśnienia śródpęcherzowego w zakresie od 48 do 182 cm H2O (średnio 85 cm H2O) oraz pojemność pęcherza od 66 do 400 ml (średnia 172 ml). Wskazaniem do wykonania operacji była przede wszystkim dysfunkcja neurogenna pęcherza z wysokim ciśnieniem śródpęcherzowym, spowodowanym zmniejszoną podatnością ściany pęcherza u dwudziestu pięciu pacjentów, nadreaktywnością wypieracza u czterech chorych i mieszaną postacią będącą połączeniem zmniejszonej podatności i nadreaktywności wypieracza u jednego pacjenta. Początkowo podczas selekcji chorych do tej metody brano również pod uwagę małą pojemność pęcherza. U wszystkich trzydziestu pacjentów zastosowano autoaugmentację pęcherza z usunięciem mięśnia wypieracza do 1/2 wysokości pęcherza oraz z obustronnym wykonaniem manewru ,,psoas hitch" w celu uniknięcia zbliżenia się do siebie przeciętych brzegów wypieracza. Równocześnie z tą operacją wykonano dodatkowo u trzech dziewczynek w celu zwiększenia oporu cewkowego podwieszenie szyi pęcherza na paskach powięziowych i u jednego chłopca, w związku z pełną neurogenną niewydolnością zwieraczy, zamknięcie szyi pęcherza z wytworzeniem szczelnego zbiornika na mocz z przetoką pęcherzowo-wyrostkowo-skórną. U trzech innych pacjentów wytworzono szczelne przetoki do opróżniania pęcherza bez konieczności chirurgicznego zamykania szyi pęcherza, w tym u dwóch z nich wytworzono dodatkowo szczelną przetokę kałową w związku z uporczywymi zaparciami i brudzeniem.

Wyniki. Okres obserwacji pacjentów wynosi od dwóch do dwunastu lat. W badaniu urodynamicznym pooperacyjnym stwierdzono pojemność pęcherza w zakresie od min. 70 ml do max 400 ml (średnia pojemność 264,8 ml) oraz ciśnienie śródpęcherzowe od min. 15 cm H2O do max 80 cm H2O (średnie ciśnienie 39,7 cm H2O). U pacjentów z obniżeniem ciśnienia śródpęcherzowego obserwowano zmniejszenie stopnia odpływów pęcherzowo-moczowodowych (pięciu chorych) lub ich ustąpienie (trzech chorych). Tylko dwóch z pięciu chorych, u których zmniejszył się stopień odpływów pęcherzowo-moczowodowych, wymagało interwencji chirurgicznej. Wykonano u nich ostrzyknięcie teflonem refluksujących ujęć moczowodów. U pięciu pacjentów obserwowano pogorszenie górnych dróg moczowych z utrzymywaniem się wysokich odpływów pęcherzowo-moczowodowych (Vo u czterech z nich). U wszystkich tych pacjentów uzyskano obniżenie podwyższonego ciśnienia śródpęcherzowego, jednak nie do wartości prawidłowych. U czterech z nich pojemność pęcherza praktycznie nie uległa zmianie. Wszystkich tych chorych zakwalifikowano do innej metody augmentacji pęcherza - dwóch do ileocystoplastyki, jednego do colocystoplastyki, jednego do ureterocystoplastyki, z usunięciem niewydzielającej nerki po stronie masywnego odpływu, i jednego do wytworzenia przetoki pęcherzowo-skórnej. U jednego pacjenta ze schyłkową niewydolnością nerek, mimo obniżenia ciśnienia śródpęcherzowego oraz poprawy górnych dróg moczowych, nie uzyskano również zwiększenia pojemności pęcherza. Z tego powodu chory wymagał opróżniania pęcherza co dwie godziny dla utrzymania suchości. Ten pacjent został również zakwalifikowany do augmentacji pęcherza wstawką jelitową przed przeszczepieniem nerki dla uzyskania wydłużenia okresów suchości przy obciążeniu diurezą po przeszczepie.

Wnioski. 1. Autoaugmnetacja jest metodą skuteczną przy obniżaniu ciśnienia śrópęcherzowego i do tego celu powinna być szczególnie polecana. 2. Metoda nie daje gwarancji odpowiednio dużego powiększenia pojemności pęcherza, dlatego powinna być rozważana u pacjentów posiadających odpowiednią, zapewniającą powodzenie wielkość pęcherza >100-200 ml. 3. Autoaugmentacja nie jest metodą godną polecenia u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, ponieważ uzyskane zwiększenie pojemności pęcherza jest przejściowe i ulega zmniejszeniu wraz ze zmniejszeniem produkcji moczu. 4. Długoletnie obserwacje wskazują, że przy prawidłowej czynności nerek pęcherze po autoaugmentacji nie zmniejszają swojej pojemności. 5. Autoaugmentacja nie eliminuje zastosowania innych metod augmentacji w przypadku jej nieskuteczności. 6. Największą zaletą tej metody jest uniknięcie wszystkich powikłań związanych z obecnością wstawki jelitowej.