Ubytki cieniowe miedniczki nerkowej jakie spotyka się podczas urografii występują dość rzadko, lecz ich interpretacja nie jest łatwa. Do najczęstszych powodów ubytków cieniowych miedniczki nerkowej należą : bezcieniowe kamienie, guzy złośliwe i łagodne, skrzepy krwi, wrodzone deformacje miąższu nerkowego, torbiele, swoiste i nieswoiste stany zapalne oraz ich następstwa, nieprawidłowości i schorzenia naczyń krwionośnych (impresje z tętnic i żył lub rzadko występujących tętniaków), pęcherzyk powietrza, ciała obce, grzybica, przerzuty nowotworowe, martwica brodawki nerkowej. Malek i współpracownicy opisali osiem przypadków ubytków cieniowych miedniczki, których interpretacja była bardzo trudna.
Przyczynami ujemnego cienia były: tętniak gałązki tętnicy nerkowej, ucisk tętnicy nerkowej, lymphoma, torbiel, gruźliczak, rak miedniczki, zakrzep żył nerkowych oraz bezcieniowy kamień. Jonathan i współpracownicy opisali ubytek cieniowy w miedniczce na podstawie wykonanej urografii i pyelografii, który wyglądał jak guz nowotworowy miedniczki. Wykonana angiografia wykazała wrodzone zniekształcenie układu tętniczo-żylnego co pozwoliło na zmianę diagnozy i odstąpienie od planowanej operacji. Większość opisywanych przypadków występuje bardzo rzadko i szereg z nich rozpatrywanych jest retrospektywnie. Wymienione liczne przyczyny prowadzące do powstania ujemnych cieni w miedniczce powinny zawsze być brane pod uwagę aby nie utożsamiać tych objawów z nowotworem miedniczki nerkowej. Dlatego godnym podkreślenia jest fakt wykorzystywania możliwości badawczych, które mogą ustalić właściwe rozpoznanie i uniknąć niepotrzebnej operacji.
Oprócz urografii niekiedy wydaje się być bardzo pomocna Pyelografia wstępująca z podaniem powietrza lub kontrastu. Bardzo ważne jest badanie cytologiczne w miarę możliwości z materiału uzyskanego z miedniczki nerkowej przy pomocy techniki tzw. „brush biopsy" aby możliwie jak najdokładniej ustalić rozpoznanie. Niezbędnym badaniem rentgenowskim przy różnicowaniu ujemnych cieni w miedniczce jest wybiórcza angiografia nerkowa. Podstawowe ma jednak znaczenie zdawanie sobie sprawy z polietymologicznego znaczenia tego objawu ujemnego cienia. Wydaje się, że w diagnostyce tych spraw może znaleźć zastosowanie technika uro-graficzna polegająca na podaniu większej ilości kontrastu. Defekt wypełnienia miedniczki nerkowej powodowany przez kamień może się zmieniać w różnych położeniach ciała, równie skrzepy krwi mogą znikać lub zmieniać kształt w następnych badaniach rentgenowskich. Impresje spowodowane przez naczynia krwionośne mają zwykle kształt podłużny. Należy jednak przyjąć, że wszystkie nieruchome nieuwapnione twory o nieregularnym kształcie leżące w miedniczce nerkowej powinny podlegać rewizji operacyjnej nawet przy negatywnym badaniu cytologicznym i angiograficznym.
Opis przypadku. Pacjent Z. M. lat 30, nr hist. chor. 12857/75 zgłosił się z powodu krwiomoczu trwającego stale od czterech miesięcy. Ogólnie czuł się dobrze, nie gorączkował, odczuwał okresowe bóle krzyża, mocz i stolec oddawał prawidłowo. Leczony ambulatoryjnie, bez poprawy. Badanie fizykalne prawidłowe. Badanie laboratoryjne w normie. Mocz krwisty. Cystoskopia wykazała wydalanie krwawego moczu z prawego ujścia moczowodowego. Zdjęcie przeglądowe dróg moczowych prawidłowe. Urografia wykazała prawidłowe wydzielanie obu nerek. Układ kielicho-wo-miedniczkowy lewostronny prawidłowy. W prawej miedniczce nerkowej stwierdza się utrzymujący się na szeregu powtarzanych zdjęciach podłużny ujemny cień całkowicie obejmujący granice miedniczki wielkości 25 x 10 mm (ryc. 1). Wykonana wybiórcza angiografia nerkowa prawostronna nie wykazała zmian anatomicznych.
Operacja: po dotarciu do nerki stwierdzono jej prawidłowy kształt i budowę. Otwarto miedniczkę nerkową nie stwierdzając w niej żadnych zmian anatomicznych. Natomiast widoczne było idące od tyłu miedniczki grube naczynie szerokości 3 mm, które powodowało ucisk miedniczki. Po wypreparowaniu tego naczynia tętniczego przecięto go między podwiązkami przez co ucisk na miedniczkę zwolnił się. Pobrano wycinek z miąższu nerki, który wykazał w obrazie mikroskopowym prawidłową budowę. Po dwóch dniach po operacji ustąpił krwiomocz, a wykonywane analizy moczu nie wykazują zmian patologicznych. Wykonana kontrolna urografia po 14 dniach od operacji wykazała znaczne zmniejszenie się ujemnego cienia w miedniczce nerkowej.
W omawianym przypadku godnym podkreślenia jest charakter podłużnego ujemnego cienia, mogący sugerować istnienie naczynia dodatkowego jako przyczyny ujemnego cienia miedniczki nerkowej. Istniejący krwiomocz utrudniał wnioskowanie diagnostyczne i fakt jego ustąpienia po operacji wskazuje, że był on związany z istniejącym naczyniem dodatkowym.