Streszczenie pracy habilitacyjnej
Znaczny wzrost wypadkowości związany z rozwojem motoryzacji i mechanizacji wielu dziedzin życia, stał się powodem wyraźnie podwyższonego odsetka urazowych uszkodzeń nerek. Jeszcze kilka lat temu uszkodzenia nerek nie przekraczały 0,5% wszystkich leczonych z powypadkowymi obrażeniami ciała. Obecnie w większości rozwiniętych krajów świata kształtuje się na wysokości 3—5%.
Ciągle jeszcze u ponad 50% operowanych, z uszkodzeniem nerek usuwa się je, a u dalszych 7—30% chorych obserwuje się późne powikłania pourazowe.
Wysoki wskaźnik trwałego inwalidztwa i śmiertelności oraz przeciągający się okres leczenia zmian pourazowych stworzył wiele problemów społecznych i ekonomicznych.
Podstawą prawidłowego leczenia obrażeń nerek jest wczesna i dokładna znajomość ich rozległości i umiejscowienia.
Z licznych doniesień wynika, że urografia pozwala ocenić tylko w 40—70% przypadków faktyczny stan uszkodzonej nerki. W uszkodzeniach samego tylko miąższu odsetek ten jest znacznie mniejszy. W dużej grupie chorych z ciężkimi obrażeniami ciała, u których istnieje niskie ciśnienie filtracyjne, wykonanie tego badania staje się niemożliwe. Z drugiej strony konieczność prześledzenia, aktualnej czynności drugiej nerki zdrowej i wykluczenie jej wad sprawia, że urografia nadal jest badaniem najczęściej wykonywanym w urazach nerek.
Podkreśla się, że podstawowym badaniem dla przedoperacyjnej oceny nerki jest aortografia, która dostarcza największej ilości informacji. Przy jej pomocy rozpoznaje się 80—85% obrażeń nerek. Badanie to zezwala wprawdzie na uwidocznienie miejsca i rozległości uszkodzenia ale w przypadkach współistnienia: wodonercza, roponercza, wady nerki a przede wszystkim drobnego rozerwania samego miąższu lub układu wydalnicze-go nerki, wypada negatywnie. Wynika to ze słabego unaczynienia uszkodzonej nerki lub niemożności uwidocznienia jej najdrobniejszych tętnic t. z.: łukowatych i międzyzrazikowych (aa. arcuatae et interlobulares).
Izotopowe badania w zależności od aparatury wykazują różną czułość i rozdzielczość. W większości przypadków przy pomocy scyntografii rozpoznajemy średnie i duże uszkodzenia nerek. Nawet u chorych, u których stwierdza się dość wyraźne zmniejszenie aktywności z nad nerki, interpretacja scyntygramu często nie jest łatwa. Odnosi się to szczególnie do zmian pourazowych w nerce objętej jednocześnie innym procesem chorobowym.
Duże urazowe uszkodzenia nerki są poddawane najczęściej leczeniu operacyjnemu. Daje to możliwość bezpośredniej konfrontacji objawów klinicznych i badań radiologicznych ze stanem śródoperacyjnym.
W uszkodzeniach miąższu nerki zwłaszcza mniej rozległych, w których brak typowych objawów klinicznych, lub gdy są one bardzo skąpe, rutynowe badania radiologiczne i izotopowe dają ujemne wyniki.
Nadawanie tym zmianom drugoplanowego znaczenia wobec innych ciężkich obrażeń ciała bezpośrednio zagrażających życiu oraz zacieranie się obrazu morfologiczno-klinicznego pod wpływem wtórnych zmian zapalnych w późniejszym okresie, jest prawdopodobnie zasadniczym powodem braku kompleksowych opracowań tego zagadnienia.
Rozpoznanie i leczenie urazowych uszkodzeń miąższu nerki nasuwa więc szereg trudnych i spornych zagadnień. Celem mojej pracy było znalezienie metod diagnostyki radiologicznej które pozwoliłyby na szybkie i pewne rozpoznanie uszkodzeń urazowych miąższu nerki. Z drugiej strony chodziło o sprawdzenie czy proces samoistnego gojenia tych uszkodzeń oraz ich miejsce i głębokość wpływają na rodzaj i częstość stwierdzanych pourazowych powikłań.
Dokonano tego na drodze: 1) analizy własnego materiału klinicznego oraz 2) doświadczalnego urazowego uszkodzenia nerek u psów.
Na podstawie obserwacji 77 chorych leczonych w okresie 12 lat w oddziale urologicznym naszej kliniki, oceniono możliwości diagnostyczne stosowanych obecnie metod radiologicznych.
Jednocześnie przez konfrontację wyników późnych z wczesnymi badaniami radiologicznymi oceniono rodzaj i częstość spotykanych po urazie powikłań nerkowych w zależności od czasu i sposobu leczenia.
U 32% chorych z objawami klinicznymi badanie urograficzne nie dało podstaw do rozpoznania świeżego uszkodzenia nerki, a u 16% również arteriografia nie była w stanie wykazać istniejących zmian urazowych.
Duży odsetek małych uszkodzeń urazowych nerek, z ujemnym wczesnym wynikiem badań urograficznych i arteriograficznych, rozpoznano dopiero jako powikłania. Również 70 % uszkodzeń nerek współistniejących z obrażeniami wielonarządowymi rozpoznano dopiero na stole operacyjnym.
Odsetek pourazowych powikłań po zachowawczym leczeniu (28%) był wyższy od obserwowanego po operacyjnym leczeniu (14%).
Najwyższą śmiertelność (21 %), jak i najwyższy wskaźnik wyciętych nerek (26%) obserwowano w grupie chorych z obrażeniami wielonarządowymi.
Badania doświadczalne przeprowadzono na 22 psach, u których w znieczuleniu ogólnym uszkadzano operacyjnie przez nacięcie i rozerwanie jedną z nerek. U 10 psów uszkodzenia wykonano od wewnętrznej strony miedniczki oraz od strony torebki a kierunku miąższu prawej nerki miały głębokość 0,5 cm. U 12 innych uszkodzenia o głębokości 1—1,2 cm wykonywano w lewej nerce. Żadna rana nie przebiegała od torebki do układu wydalniczego.
U wszystkich zwierząt wykonano bezpośrednio po uszkodzeniu a następnie po 2—7 miesiącach: urografię, aortoarteriografię oraz scyntygrafię nerkową. Celem poprawy diagnostyki rozszerzono zakres badań naczyniowych o flebo i farmakoflebogra-fię nerkową. Farmakoflebografia nerkowa umożliwia uwidocznienie całego układu żylnego, łącznie z żyłami łukowatymi, międzyzrazikowymi i gwiaździstymi. Chwilowe zatrzymanie przepływu krwi po wstrzyknięciu adrenaliny do tętnicy nerkowej umożliwia wypełnienie się, a tym samym uwidocznienie uszkodzeń żylnego układu nerki, znacznie bogatszego od tętniczego.
U części psów w celu określenia poziomu reniny pobierano krew z żył nerkowych przed i po uszkodzeniu nerki. Podobne oznaczenia wykonano w czasie badań kontrolnych.
Po wycięciu uszkodzonej nerki wykonywano badania naczyniowe oraz drobnowidowe dla oceny czasu i stopnia samoistnego gojenia się rany. Oceniano również stopień nasilenia wstecznych zmian w miąższu nerki u psów po farmakoflebografii w po-równaniu ze zmianami spostrzeganymi po flebografii.
Przeprowadzone badania pozwalają na następujące stwierdzenia:
1.Rozpoznanie większości (80%) małych uszkodzeń miąższu nerki (do 0,5 cm głębokości) leży poza możliwościami technicznymi obecnie stosowanych metod radiologicznych i scyntygraficznych.
2.Większe uszkodzenia miąższu nerki, to jest do 1,2 cm głębokości, można uwidocznić przy pomocy większości rutynowych metod diagnostyki radiologicznej oraz scyntygraficznej.
3.Radiologiczna granica rozpoznawalności uszkodzeń miąższu nerki leży pomiędzy 0,5 a 1 cm głębokości obrażenia.
4.Wartość arteriografii w urazowych uszkodzeniach nerki można zwiększyć przez wykonanie zdjęć w projekcji skośnej, szczególnie w fazie miąższowej i żylnej.
5.Chociaż badanie scyntygraficzne nie pozwala na wczesne wykrycie małych obrażeń nerki, to jednak w większych jej uszkodzeniach jest dokładniejsze od urografii. Scyntygrafia jest także najdokładniejszą metodą dla oceny obszarów nawet niewielkiego niedokrwienia miąższu nerki.
6.Farmakoflebografia pozwala na rozpoznanie 80% małych i 100% większych uszkodzeń urazowych miąższu. Ryzyko powikłań jak i nasilenie zmian wstecznych w miąższu nerki, jest w tej metodzie niewielkie.
7.U 60% zwierząt doświadczalnych podobnie jak u wielu ludzi, stwierdzono czynnościowe zwężenie t. nerkowej uszkodzonej nerki.
8.Zmieniona urazowo nerka wykazuje wzrost poziomu reniny we krwi pobranej z żyły nerkowej.
9.Głębokość uszkodzenia i jego stosunek, przede wszystkim do naczyń nerki, wpływa na rodzaj i odsetek (26%) nieodwracalnych pourazowych powikłań i dalszych (14%) odwracalnych zmian.
10. Rany miąższu nerki wykonywane w tym doświadczeniu ulegają samoistnemu wygojeniu w okresie dwóch—trzech miesięcy. Spongostan pozostawiony w ranie opóźnia jej gojenie.
ul. Wolności 235a/6
41-800 Zabrze