PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Kliniczny, radiologiczny i scyntograficzny obraz urazowego uszkodzenia miąższu nerki w świetle klinicznych obserwacji i doświadczalnych badań
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/3.

autorzy

Mieczysław Fryczkowski
Instytut Chirurgii Śl. AM Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej w Zabrzu
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. Cz. Sadliński
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. A. Czyżewski

Streszczenie pracy habilitacyjnej

Znaczny wzrost wypadkowości związany z rozwojem motoryzacji i mechanizacji wielu dziedzin życia, stał się powodem wyraźnie pod­wyższonego odsetka urazowych usz­kodzeń nerek. Jeszcze kilka lat temu uszkodzenia nerek nie przekraczały 0,5% wszystkich leczonych z po­wypadkowymi obrażeniami ciała. Obecnie w większości rozwiniętych krajów świata kształtuje się na wyso­kości 3—5%.

Ciągle jeszcze u ponad 50% opero­wanych, z uszkodzeniem nerek usuwa się je, a u dalszych 7—30% chorych obserwuje się późne powikłania po­urazowe.

Wysoki wskaźnik trwałego inwa­lidztwa i śmiertelności oraz przeciąga­jący się okres leczenia zmian poura­zowych stworzył wiele problemów społecznych i ekonomicznych.

Podstawą prawidłowego leczenia obrażeń nerek jest wczesna i dokładna znajomość ich rozległości i umiejsco­wienia.

Z licznych doniesień wynika, że urografia pozwala ocenić tylko w 40—70% przypadków faktyczny stan uszkodzonej nerki. W uszkodzeniach samego tylko miąższu odsetek ten jest znacznie mniejszy. W dużej grupie chorych z ciężkimi obrażeniami ciała, u których istnieje niskie ciśnienie filtracyjne, wykonanie tego badania staje się niemożliwe. Z drugiej strony konieczność prześledzenia, aktualnej czynności drugiej nerki zdrowej i wy­kluczenie jej wad sprawia, że uro­grafia nadal jest badaniem najczęściej wykonywanym w urazach nerek.

Podkreśla się, że podstawowym ba­daniem dla przedoperacyjnej oceny nerki jest aortografia, która dostarcza największej ilości informacji. Przy jej pomocy rozpoznaje się 80—85% ob­rażeń nerek. Badanie to zezwala wprawdzie na uwidocznienie miejsca i rozległości uszkodzenia ale w przy­padkach współistnienia: wodonercza, roponercza, wady nerki a przede wszystkim drobnego rozerwania sa­mego miąższu lub układu wydalnicze-go nerki, wypada negatywnie. Wynika to ze słabego unaczynienia uszko­dzonej nerki lub niemożności uwi­docznienia jej najdrobniejszych tętnic t. z.: łukowatych i międzyzrazikowych (aa. arcuatae et interlobulares).

Izotopowe badania w zależności od aparatury wykazują różną czułość i rozdzielczość. W większości przy­padków przy pomocy scyntografii rozpoznajemy średnie i duże uszkodzenia nerek. Nawet u chorych, u których stwierdza się dość wyraźne zmniejszenie aktywności z nad nerki, interpretacja scyntygramu często nie jest łatwa. Odnosi się to szczególnie do zmian pourazowych w nerce ob­jętej jednocześnie innym procesem chorobowym.

Duże urazowe uszkodzenia nerki są poddawane najczęściej leczeniu operacyjnemu. Daje to możliwość bez­pośredniej konfrontacji objawów kli­nicznych i badań radiologicznych ze stanem śródoperacyjnym.

W uszkodzeniach miąższu nerki zwłaszcza mniej rozległych, w których brak typowych objawów klinicznych, lub gdy są one bardzo skąpe, ruty­nowe badania radiologiczne i izo­topowe dają ujemne wyniki.

Nadawanie tym zmianom drugo­planowego znaczenia wobec innych ciężkich obrażeń ciała bezpośrednio zagrażających życiu oraz zacieranie się obrazu morfologiczno-klinicznego pod wpływem wtórnych zmian za­palnych w późniejszym okresie, jest prawdopodobnie zasadniczym powo­dem braku kompleksowych opra­cowań tego zagadnienia.

Rozpoznanie i leczenie urazowych uszkodzeń miąższu nerki nasuwa więc szereg trudnych i spornych zagadnień. Celem mojej pracy było znalezienie metod diagnostyki radiologicznej któ­re pozwoliłyby na szybkie i pewne rozpoznanie uszkodzeń urazowych miąższu nerki. Z drugiej strony cho­dziło o sprawdzenie czy proces sa­moistnego gojenia tych uszkodzeń oraz ich miejsce i głębokość wpły­wają na rodzaj i częstość stwierdza­nych pourazowych powikłań.

Dokonano tego na drodze: 1) ana­lizy własnego materiału klinicznego oraz 2) doświadczalnego urazowego uszkodzenia nerek u psów.

Na podstawie obserwacji 77 chorych leczonych w okresie 12 lat w oddziale urologicznym naszej kliniki, oceniono możliwości diagnostyczne stosowa­nych obecnie metod radiologicznych.

Jednocześnie przez konfrontację wyników późnych z wczesnymi ba­daniami radiologicznymi oceniono ro­dzaj i częstość spotykanych po urazie powikłań nerkowych w zależności od czasu i sposobu leczenia.

U 32% chorych z objawami kli­nicznymi badanie urograficzne nie dało podstaw do rozpoznania świe­żego uszkodzenia nerki, a u 16% również arteriografia nie była w stanie wykazać istniejących zmian ura­zowych.

Duży odsetek małych uszkodzeń urazowych nerek, z ujemnym wczes­nym wynikiem badań urograficznych i arteriograficznych, rozpoznano do­piero jako powikłania. Również 70 % uszkodzeń nerek współistniejących z obrażeniami wielonarządowymi roz­poznano dopiero na stole operacyj­nym.

Odsetek pourazowych powikłań po zachowawczym leczeniu (28%) był wyższy od obserwowanego po ope­racyjnym leczeniu (14%).

Najwyższą śmiertelność (21 %), jak i najwyższy wskaźnik wyciętych nerek (26%) obserwowano w grupie chorych z obrażeniami wielonarządowymi.

Badania doświadczalne przeprowa­dzono na 22 psach, u których w znie­czuleniu ogólnym uszkadzano ope­racyjnie przez nacięcie i rozerwanie jedną z nerek. U 10 psów uszkodzenia wykonano od wewnętrznej strony miedniczki oraz od strony torebki a kierunku miąższu prawej nerki mia­ły głębokość 0,5 cm. U 12 innych uszkodzenia o głębokości 1—1,2 cm wykonywano w lewej nerce. Żadna rana nie przebiegała od torebki do układu wydalniczego.

U wszystkich zwierząt wykonano bezpośrednio po uszkodzeniu a nas­tępnie po 2—7 miesiącach: urografię, aortoarteriografię oraz scyntygrafię nerkową. Celem poprawy diagnos­tyki rozszerzono zakres badań na­czyniowych o flebo i farmakoflebogra-fię nerkową. Farmakoflebografia ner­kowa umożliwia uwidocznienie ca­łego układu żylnego, łącznie z ży­łami łukowatymi, międzyzrazikowymi i gwiaździstymi. Chwilowe zatrzy­manie przepływu krwi po wstrzyknię­ciu adrenaliny do tętnicy nerkowej umożliwia wypełnienie się, a tym sa­mym uwidocznienie uszkodzeń żyl­nego układu nerki, znacznie bogat­szego od tętniczego.

U części psów w celu określenia poziomu reniny pobierano krew z żył nerkowych przed i po uszkodzeniu nerki. Podobne oznaczenia wykonano w czasie badań kontrolnych.

Po wycięciu uszkodzonej nerki wy­konywano badania naczyniowe oraz drobnowidowe dla oceny czasu i stop­nia samoistnego gojenia się rany. Oceniano również stopień nasilenia wstecznych zmian w miąższu nerki u psów po farmakoflebografii w po-równaniu ze zmianami spostrzega­nymi po flebografii.

Przeprowadzone badania pozwa­lają na następujące stwierdzenia:

1.Rozpoznanie większości (80%) małych uszkodzeń miąższu nerki (do 0,5 cm głębokości) leży poza możliwościami technicznymi obecnie stosowanych metod radiologicznych i scyntygraficznych.

2.Większe uszkodzenia miąższu nerki, to jest do 1,2 cm głębokości, można uwidocznić przy pomocy większości rutynowych metod diagnostyki radiologicznej oraz scyntygraficznej.

3.Radiologiczna granica rozpoznawalności uszkodzeń miąższu nerki leży pomiędzy 0,5 a 1 cm głębokości obrażenia.

4.Wartość arteriografii w urazowych uszkodzeniach nerki można zwiększyć przez wykonanie zdjęć w projekcji skośnej, szczególnie w fazie miąższowej i żylnej.

5.Chociaż badanie scyntygraficzne nie pozwala na wczesne wykrycie małych obrażeń nerki, to jednak w większych jej uszkodzeniach jest dokładniejsze od urografii. Scyntygrafia jest także najdokładniejszą metodą dla oceny obszarów nawet niewielkiego niedokrwienia miąższu nerki.

6.Farmakoflebografia pozwala na rozpoznanie 80% małych i 100% większych uszkodzeń urazowych miąższu. Ryzyko powikłań jak i nasilenie zmian wstecznych w miąższu nerki, jest w tej metodzie niewielkie.

7.U 60% zwierząt doświadczalnych podobnie jak u wielu ludzi, stwierdzono czynnościowe zwężenie t. nerkowej uszkodzonej nerki.

8.Zmieniona urazowo nerka wykazuje wzrost poziomu reniny we krwi pobranej z żyły nerkowej.

9.Głębokość uszkodzenia i jego stosunek, przede wszystkim do naczyń nerki, wpływa na rodzaj i odsetek (26%) nieodwracalnych pourazowych powikłań i dalszych (14%) odwracalnych zmian.

10. Rany miąższu nerki wykonywane w tym doświadczeniu ulegają samoistnemu wygojeniu w okresie dwóch—trzech miesięcy. Spongostan pozostawiony w ranie opóźnia jej gojenie.

adres autorów

ul. Wolności 235a/6
41-800 Zabrze