PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Usuwanie kamieni z pęcherza moczowego metodą cystolitotrypsji przezskórnej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/2.

autorzy

Piotr Chłosta, Artur A. Antoniewicz, Grzegorz Kata, Tomasz Szopiński, Andrzej Borówka
Piotr Chłosta, Artur A. Antoniewicz, Grzegorz Kata, Tomasz Szopiński, Andrzej Borówka

słowa kluczowe

pęcherz moczowy, kamica pęcherza moczowego, prze/skórna cystolitotrypsja

streszczenie

Wstęp: Kamica pęcherza moczowego u mężczyzn towarzyszy zwykle łagodnemu rozrostowi stercza (BPH) i jest jednym z bezwzględnych wskazań do chirurgicznego leczenia BPH. Zabieg u chorych na BPH powikłany kamica pęcherza polega na jednoczesnym usunięciu kamieni z pęcherza i wyeliminowaniu przeszkody podpęcherzowej. Zwykle wykonuje się go przez cewkę moczową: cystolitotrypsja oraz elektroresekcja gruczolaka stercza (TURP). Jeśli masa kamieni jest duża, wykorzystuje się dostęp przezpęcherzowy: cystolitotomia oraz wykiszczenic gruczolaka stercza. Alternatywą cystolitolrypsji przezcewkowej i cystolitolomii jest rozkruszenie i usunięcie kamieni przez przetokę nadlonową wytworzoną metodą nakłucia (PCCL - percutaneous cystolithotripsy). Zabieg przeprowadza jeden urolog - wnętrze pęcherza obserwuje przez teleskop elektroresektora wprowadzonego przez cewkę i usuwa kamienie przez przetokę nadlonową zaopatrzoną rurą Amplatza. Kamienie można kruszyć dowolną metodą: litotrypsja ultradźwiękowa (sonotroda), udarowa (Lithoclast) lub elektrohydrauliczna (EHL). Fragmenty kamieni usuwa się kleszczykami i odsysa się przez mrę Amplatza. Po usunięciu złogów wykonuje się elektroresekcję przezcewkową stercza (TURP) - płyn płuczący oraz skrawki stercza odpływają na zewnątrz przez rurę Amplatza. Po zabiegu pozostawia się w pęcherzu cewnik wyprowadzony przez przetokę nadlonową oraz cewnik wprowadzony przezcewkowo.
Material i metoda: Metodę PCCL zastosowano w latach 1995 - 1999 u 47 chorych w wieku od 53 do 91 lat. U 35 chorych wykonano ją jednocześnie wraz z TURP, u 8 z rozcięciem przecewkowym stercza (TUIP). u 4 z uretroto-mią optyczną wewnętrzną. Po zabiegu pozostawiano cewnik wprowadzony do pęcherza przez cewkę moczową oraz cewnik w przetoce nadłonowej. Cewnik z przetoki usuwano po upływie 1-4 dni. cewnik wprowadzony przez cewkę usuwano 1-2 dni później.
Wyniki: Średnia masa kamieni usuniętych metodą PCCL złogów wyniosła 80 g (od 60 g do 120 g). Usuwanie kamieni trwało od 20 do 90 minut (średnio 45 minut). PCCL okazała się doszczętna u wszystkich chorych. Powikłania wystąpiły u 4 chorych: u 3 doszło do zacieku płynu płuczącego do przestrzeni okołopęcherzowej (zaciek ustąpił samoistnie po upływie krótkiego czasu), u 1 chorego doszło do uszkodzenia jelita cienkiego w czasie wytwarzania przetoki (uszkodzenie rozpoznano w pierwszym dniu po zabiegu i zaopatrzono je chirurgicznie). Średni czas utrzymywania cewnika w przetoce nadłonowej wyniósł 3 dni, zaś średni czas utrzymywania cewnika wprowadzonego do pęcherza przez cewkę - 4 dni. Chorzy pozostawali w szpitalu po zabiegu przez średnio 5 dni.
Wnioski: PCCL jest technicznie prostą, znikomo inwazyjną i skuteczną metodą leczenia kamicy pęcherzowej. Kruszenie i usuwanie kamieni z pęcherza przez rurę Amplatza zmniejsza niebezpieczeństwo uszkodzenia błony śluzowej cewki moczowej. Wykonywanie TURP bezpośrednio po PCCL, przy obecności szerokiej rury Amplatza. eliminuje ryzyko wzrostu ciśnienia wewnątrzpęcherzowego i przyczynia się do skrócenia czasu trwania zabiegu.
WSTĘP Kamica pęcherza moczowego u mężczyzn jest zwykle następstwem przeszkody podpęcherzowej (BOO - bladder outlet obstmction). Kamica pęcherza u mężczyzn bez BOO jest rzadkością i stanowi około 2-3% wszystkich przypadków kamicy pęcherza u mężczyzn (1,2,3). Najczęstszą przyczyną przeszkody podpęcherzowej u mężczyzn jest łagodny rozrost stercza (BPH - benign prostatic hyperplasia) (1,2,3,4). Postępowaniem standardowym u choiych na kamicę pęcherza będącą powikłaniem BPH jest jednoczasowe skruszenie przezcewkowc kamieni (TUC - transurethral cystolithotripsy) oraz przezcewkowa elek-troresekcja gruczolaka stercza (TURP - transurethral resection of the prostate) (2,4,5,6). Wykonanie TUC w przypadku kamieni o niedużej masie jest proste i skuteczne, jednak czas wykonywania tego zabiegu, jego skuteczność oraz ryzyko związanych z nim powikłań wzrastają wybitnie, jeśli liczba i masa kamieni w pęcherzu jest duża. Kamienie o bardzo dużej masie stwarzają niekiedy konieczność wykonania cystolitotomi i i prze-zpęcherzowego wyluszczenia gruczolaka stercza (2). Znikomo inwazyjną alternatywą tych sposobów leczenia jest przezskór-ne usunięcie kamieni z pęcherza moczowego (PCCL - percutaneous cystolithotripsy), połączone z elektroresekcją przezcewkowa gruczolaka stercza (TURP) lub innym zabiegiem pree-zcewkowym mającym na celu zniesienie przeszkody podpęcherzowej. CEL PRACY Celem pracy jest dokonanie oceny przydatności PCCL do leczenia kamicy pęcherza moczowego. MATERIAŁ I METODA PCCL wykonano u 48 chorych w wieku od 53 do 91 lat. Kamica pęcherza moczowego u 46 chorych (95,8%) stanowiła powikłanie BOO spowodowanej przez łagodny rozrost stercza (41/46 chorych = 89,1%), zwężenie cewki moczowej (3/46 chorych = 6.5%) lub raka stercza (2/46 chorych = 4,4%). Zupełne zatrzymanie moczu występowało u 6 chorych na BPH (13%). Pozostali chorzy oddawali mocz samodzielnie, jednak znaczne upośledzenie maksymalnego tempa przepływu cewkowego (Q < 10 ml/s) stwierdzono U 32 z nich, zaś znaczne zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji (Rv > 100 ml) u 27. Jedynie u 2 chorych nic wykryto cech BOO (tabela 1). Zakażenie układu moczowego (znamienny bakteriomocz rozpoznano przed zabiegiem u 33 choiych (68.7%). Jednego chorego na raka stercza poddano obustronnej or-chidektomii bezpośrednio przed PCCL (u tego chorego nic wykonano TURP). U 3 chorych, u których występowało zwężenię cewki, rozcięto je za pomocą uretrotomu Sachsego uzyskując możliwość swobodnego wprowadzenia resektoskopu do pęcherza. U pozostałych chorych zabieg rozpoczynano od urctrocystoskopii. Po dokonaniu inspekcji pęcherza wypełniano pęcherz dużą ilością płynu płuczącego i przystępowano do PCCL wytwarzając na wstępie przetokę nadłono-wą za pomocą zestawu do wytworzenia przezskómej przetoki nerkowej (Ncphrofix). Po wkłuciu igły do pęcherza (w razie wątpliwości pod kontrolą ultrasonografii) wprowadzano przez igłę drut wiodący (ryc. 1), igłę usuwano i kanał przetoki rozszerzano rozszerzadłami plastykowymi (ryc. 2). Przez pochewkę najszerszego rozszerzadła wprowadzano metalowy pręt (rod) będący prowadnikiem dla rozszerzadeł Amplatza. Kanał przetoki rozszerzony do kalibru 28-30 V zaopatrywano rurą Amplatza (ryc. 3). Przebieg wytwarzania przetoki obserwowano przez teleskop resektoskopu (vi-deo-endoskopia). W taki sam sposób kontrolowano przebieg kruszenia i usuwania fragmentów kamieni (ryc. 4). Litotrypsję wykonywano metodą udarową (lilotrypter pneumatyczny lub elektromagnetyczny) bądź za pomocą sondy ultradźwiękowej (sonotroda). Fragmenty rozkruszonych kamieni usuwano kleszczykami przez rurę Amplatza (ryc. 5) oraz odsysano je przez rurę. Po doszczętnym usunięciu kamieni wykonywano TURP lub głęboko rozcinano stercz (TUIP -transurethral incision of the prostate) utrzymując rurę Amplatza w pęcherzu przez cały czas trwania zabiegu (ryc. 6). TURP przeprowadzono u 35 chorych (34 z powodu BPH i 1 z powodu raka stercza). TUIP u 7 chorych (tabela I). Po zabiegu pozostawiano w pęcherzu cewnik wprowadzony przez cewkę oraz cewnik wprowadzony nadłonowo przez rurę Amplatza. W pierwszej dobie pooperacyjnej utrzymywano powolny przepływ płynu płuczącego pęcherz (płyn wlewano przez cewnik wprowadzony przez cewkę i odprowadzano go przez cewnik nadłonowy). Cewnik z przetoki nadłonowej usuwano po 2-3 dniach od zabiegu, a następnie, po upływie kolejnych 2-3 dni, usuwano cewnik drenujący pęcherz przez cewkę. Po zabiegu obserwowano chorych w warunkach ambulatoryjnych przez co najmniej 6 miesięcy. Do badania kontrolnego obejmującego ocenę dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych dokonaną na podstawie kwestionariusza 1-PSS oraz badanie fizykalne i obiektywną ocenę sprawności inikcji na podstawie uroflowmetrii i pomiaru objętości moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji zgłosiło się 39 chorych. WYNIKI PCCL u wszystkich chorych była doszczętna. Średnia masa kamieni usuniętych z pęcherza wynosiła 80 g (od 60 do 120 g). Czas wykonywania PCCL wynosił od 20 do 90 min. (średnio 45 min.). Średni czas utrzymywania cewnika w przetoce nadłonowej wyniósł 3 dni (od 1 do 4 dni), zaś średni czas utrzymywania cewnika wprowadzonego do pęcherza przez cewkę 4,5 dnia (od 2 do 6 dni). Średni czas hospitalizacji po zabiegu wyniósł 7 dni (od 4 do 8 dni). Przebieg TURP wykonanych bezpośrednio po PCCL był sprawny. Zabiegi przeprowadzane były w warunkach małego ciśnienia wewnątrzpęcherzowego, dzięki utrzymywaniu drożnej rury Amplatza w przetoce nadłonowej i trwały względnie krótko (od 20 do 40 min.). Widoczność w obrębie sterczowe-go odcinka cewki była bardzo dobra, ponieważ płyn wypłukujący krew wypływał bez przeszkód przez rurę Amplatza. Masa skrawków gruczolaka stercza pozostających w pęcherzu po TURP była niewielka, bowiem większość z nich wypłynęła przez przetokę nadłonową w czasie zabiegu. Powikłania PCCL wystąpiły u 4 chorych. U jednego z nich doszło do uszkodzenia jelita cienkiego w czasie nakłucia pęcherza powikłanie rozpoznano w pierwszej dobie po PCCL/TURP i zaopatrzono je operacyjnie. U 3 chorych obserwowano po zabiegu zaciek płynu płuczącego w przestrzeni okołopęcherzowej. Płyn uległ samoistnemu wchłonięciu w krótkim czasie bez niekorzystnych następstw. U chorych, którzy zgłosili się do badań kontrolnych nic obserwowano powikłań, U żadnego z nich nie było cech zwężenia cewki moczowej, ani cech przeszkody, która mogłaby być następstwem niedoszczętności TURP lub nieskuteczności TUIP. U żadnego chorego nie stwierdzono resztkowej lub nawrotowej kamicy pęcherza. Przetrwałe zakażenie układu moczowego (bakteriomocz znamienny) wykryto u 5 chorych. Sześciu chorych zgłaszało dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych, w tej liczbie 4 ze znamiennym bakteriomoczem. przy czym icli nasilenie było wyraźnie mniejsze niż przed zabiegiem. Wartości l-PSS po zabiegu w całej grupie chorych objętych badaniem kontrolnym wynosiły od 0 do 8 punktów. Maksymalne tempo przepływu cewkowego wynosiło u nich 15-24 ml/s, zaś zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji od 0 do 50 ml. OMÓWIENIE Technika PCCL nie jest wprawdzie nowa (7,8), jednak nie jest stosowana powszechnie. Kamienie z pęcherza można bowiem usunąć u większości chorych przez cewkę (6). PCCL znajduje zastosowanie wówczas, gdy masa kamieni jest duża. Stosowanie w takim przypadku litotrypsji przezcew-kowej jest czasochłonne i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem uszkodzenia ściany cewki moczowej i następowego zwężenia cewki (2). Inspirację do wprowadzenia PCCL w naszych warunkach stanowiła często przez nas wykonywana przeskóma litotrypsja nefroskopowa (PCNL). Technika kruszenia kamieni w pęcherzu jest taka sama, jak technika kruszenia kamieni w nerce. Do tego celu można zastosować dowolną metodę -litotrypsję udarową, ultradźwiękową lub elektrohydrauliczną (9,10,11). Przekonaliśmy się jednak, że litotrypsja udarowa (Lithoclast), w porównaniu w pozostałymi metodami litotrypsji, stwarza możliwość skruszenia kamieni w najkrótszym czasie (11,13). Kruszenia można dokonać wprowadzając przez rurę Amplatza do pęcherza jedynie sondę kruszącą i obserwując przebieg zabiegu wyłącznie przez teleskop rc-sektoskopu (wideo-endoskopia). Dla zapobieżenia nadmiernemu odpływowi z pęcherza płynu płuczącego należy zaopatrzyć zewnętrzny koniec rury przelotką uszczelniającą. Wykonywanie zabiegu bez przelotki jest kłopotliwe, ponieważ trudno jest wówczas utrzymać odpowiednie wypełnienie pęcherza. Usuwanie dużych fragmentów kamieni kleszczykami przez rurę nie stwarza żadnych trudności. Drobniejsze fragmenty można z powodzeniem odessać grubym cewnikiem połączonym z pompą ssącą wprowadzając go do pęcherza przez rurę. Wykonywanie zabiegu w opisany sposób stwarza możliwość doszczętnego usunięcia kamieni o dużej masie w krótkim czasie w warunkach znikomego ryzyka uszkodzenia pęcherza i cewki moczowej, bowiem zakres ruchów wykonywanych resektoskopem, przez który obserwuje się przebieg kruszenia i usuwania kamieni, jest niewielki. Krytycznym elementem zabiegu jest wytworzenie szerokiej przetoki nadłonowej. Zasadniczym warunkiem pomyślnego wykonania tego fragmentu zabiegu jest prawidłowe nakłucie nadłonowe pęcherza oraz utrzymanie dobrego wypełnienia pęcherza płynem w czasie rozszerzania. W razie wątpliwości, nakłucia należy dokonać pod kontrolą ultrasonografii (10,12). Każdy następny manewr obserwuje się na ekranie monitora telewizyjnego (wideo-endoskopia). Rurę Amplatza należy utrzymać w pęcherzu do całkowitego zakończenia zabiegu, stabilizuje ona bowiem dobrze kanał przetoki i zapobiega wyciekaniu płynu płuczącego do przestrzeni okołopęcherzowej. U 4 operowanych przez nas chorych doszło do powikłań. Uszkodzenie jelita, które wystąpiło u jednego chorego, rozpoznano w pierwszej dobie po zabiegu. Jedynym objawem tego powikłania było wyciekanie treści jelitowej obok cewnika cystostomicznego. Do uszkodzenia doszło w czasie nakłucia pęcherza. W czasie operacji naprawczej stwierdzono, że u chorego doszło do brzeżnego uszkodzenia jelita krętego. Powikłanie tego rodzaju zdarza się rzadko u chorych, u których wytwarza się przezskómąprzetokę nadłonowązbyt wysoko lub, jeśli wypełnienie pęcherza płynem nie jest wystarczające (10,12). Czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia lego powikłania jest obecność blizn w podbrzuszu będących następstwem wcześniejszych operacji (12) - okoliczność ta u naszego chorego nie występowała. Zaciek płynu płuczącego w przestrzeni okolopęcherzowej. który ustąpił samoistnie bez wykonywania zabiegów dodatkowych, był z kolei wynikiem braku szczelności przetoki nadłonowej w czasie wykonywania TURP. Zaciek obserwowano jedynie u choiych, u których po PCCL usunięto rurę Amplatza i zastąpiono ją węższym od niej cewnikiem. Powikłanie to wystąpiło u chorych operowanych przez nas w początkowym okresie stosowania PCCL. U kolejnych choiych utrzymywaliśmy w czasie TURP mrę Amplatza zapewniająca, szczelność. TURP wykonywana przy obecności rury Amplatza w przetoce nadłono-wej zapewniającej stały odpływ płynu płuczącego i skrawków gniczolaka stercza na zewnątrz przyczynia się do skrócenia czasu zabiegu i zapobiega wzrostowi ciśnienia wewnątrzpęcherzowe-go zmniejszając tym samym ryzyko wystąpienia zespołu porc-sekcyjnego (TUR syndrome) (6,9,10,14). WNIOSKI: I.PCCL jest metodą technicznie prostą, umożliwiającą usunięcie z pęcherza kamieni o dużej masie w krótkim czasie. 2. PCCL jest mniej inwazyjna od cystolitotomii oraz, w przypadku rozległej kamicy pęcherza, mniej czasochłonna od litotrypsji przezcewkowej. 3.Obecność rury Amplatza w przetoce nadłonowej ułatwia przeprowadzenie TURP i zapobiega wzrostowi ciśnienia wewnątrzpęcherzowego w czasie zabiegu. PODSUMOWANIE: Metoda PCCL wydaje się godnym polecenia sposobem usuwania kamieni z pęcherza moczowego we wszystkich przypadkach, zwłaszcza zaś u tych chorych, gdzie gruczolak stercza stanowiący przeszkodę podpęcherzową odpowiedzialną za powstanie wtórnej kamicy pęcherza kwalifikuje się do leczenia na drodze przezcewkowej elektroresekcji - TURP. Połączenie tych dwóch metod stanowi o walorach leczenia znikomo inwazyjnego w porównaniu z klasycznym leczeniem operacyjnym (adeiiomektomia przczpęcherzowa gruczolaka stercza). Dodatkowo na korzyść przczskómcj cystolitouypsji przemawia zdecydowanie mniejsza urazowość w stosunku do cewki moczowej w porównaniu do litotrypsji przezcewkowej, głównie w przypadku kamienia(i) o dużej masie z współistniejącą przeszkodą podpęcherzową w postaci gruczolaka stercza o objętości poniżej 60 - 80 ml. „Niskociśnieniowa\\\" elektro resekcja gruczolaka stercza warunkowana obecnością rury Amplatza, bądź cewnika cystostomowego w kanale przetoki nadłonowej, pozwala - poprzez skrócenia zabiegu, jego doszczętność a także w znaczący sposób zmniejszenie wystąpienia TUR syndrome - na przeprowadzenie powyższych u chorych z większym ryzykiem wystąpienia powikłań śród -i okołooperacyjnych ze strony układu krążenia i oddychania Przczskórna cystolitotiypsja jest prostą i skuteczną metodą eliminowania złogów z pęcherza moczowego niezależnie od ich wielkości i sianowi naszym zdaniem interesującą alternatywę cystolitotrypsji przezcewkowej.

piśmiennictwo

  1. [1] Borówka A.: Łagodny rozrósł stercza. Postępy Medycyny. Farm. Pol. 1996, t. 52, 12,531 -546.
  2. [2] Mc Council J.D., Barry M.J., Bruskcwitz R.C. I wsp.: Benign prostatic hyperplasia: diagnosis and treatment. Clinical Practice Guideline (K)Rockville. Md: Agency for Health Cara Policy and Research. Public Health Service, US Dcpartmem of Health and Human Services, 1994.
  3. [3] Mc Connell J.D.: Epidemiology, etiology, pathophysiology and diagnosis of benign prostatic hyperplasia. Walsh PC. Retik A. II., Vaughan E.D.. Weill A.J.: Campbell\\\'s Urology (Seventh Edi-lion). W.B. Saunders Comp.1998. Vol.11. (46) 14291452.
  4. [4] Cockett A.T.K.. Aso Y.. Denis L. I wsp.: Recommendations of the International Consensus Commeetee. Cockett A.T.K.. Klio-IliyS.. Aso The 2nd International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia. Jersey. Chanel Islands. SCI, 199.3:553-564.
  5. [5] Borkowski A., Borówka A. (red): Choroby gruczołu krokowego. Borówka A., Antoniewicz A.A. Eleklroresekc/a przezrewkowa gruczolaka gruczołu krokowego. PZWL Warszawa. 10. 158-190.
  6. [6] Mcbust W.K.: Transurethral surgery. Walsh P.C., Retik A li. Vaughan R.D., Wein AJ.: Campbell\\\'s Urology (Seventh Edition). W.B. Saunders Comp.1998, Vol.II. (49) 1511-1528.
  7. [7] Szkodny A.. Noga A.. Prajzncr A.. Szewczyk W. Szkodny G.: Usuwanie kamieni z pęchersa moczowego drogą przezskórną. Uroi. Pol.. 1991. 4. 254-258-
  8. [8] Szkodny A.. Szewczyk W.. Noga A.. Prajzner A.: Use a PCNL set for urinary stone removal from ureter, bladder and urethra. Int. Urol, Nephrol., 1993. 25. (5). 427-430.
  9. [9] Antoniewicz A. A.. Borówka A., Chlosla P.. Kata G.S.. Szopiń-ski T.: Technika przezskórnego usunięcia kamieni z pęcherza moczowego. Uroi Pol, 1996 (Suppl); 3 A/96: 255; 203.
  10. [10] Antoniewicz A. A.. Borówka A.. Chlosla P.. Kata G.S.: Prze-zskórne usuwanie kamieni z pęcherza moczowego - ocena melody. Urol Pol. 1997 (Suppl): 50/2A; 126: 109.
  11. [11] Antoniewicz A., A., Chłosta P.. Borówka A.: Porównanie skuteczności podstawowych metod litotrypsji endoskopowej w warunkach in vitro i in vivo. Urol Pol. 1998 (Suppl): 51/ 1A; 180:231.
  12. [12] Carter B.H.: Instrumentation and endoscopy: Walsh PC. Retik A. B.. Vaughan E.D.. Wein A.J.: Campbell\\\'s Urology (Seventh Edition). W.B, Saunders Comp.1998, Vbl.l. (5) 159-169
  13. [13] Denslcdt J.D., Ebcrwein P.M.. Singh R..R: The Swiss Lilhocla.iL a new devotee for intracorporeal lithotripsy. J. Urol. 1992: 148: 1088-1090.
  14. [14] Madsen P.O.. Naber K.G.: The importance of the pressure in the prostatic fossa and absorption of irrigating jlttid during transurethral resection of the prostate. J. Urol. 1973; 109: 446-452.

adres autorów

dr med. Piotr Chłosta. F.E.B.U.
Oddział Urologii Szpitala Kolejowego we Wroclawiu Al. Wiśniowa 36
e-mail: Piotr.Chlosta@psi.wroc.pl
tel/fax: (071) 369 20 08