Pęcherz nadreaktywny u kobiet z nie trzymaniem moczu
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/2.

autorzy

Andrzej Prajsner, Wojciech Szewczyk: I Katedra i Oddział Kliniczny Urologii SAM w Katowicach Kierownik: dr hab.n.mcd. Andrzej Prajsner
Samodzielny Szpital Urologiczny im. E.Michałowskiego w Katowicach Dyrektor: dr n.med. Wiesław Duda

słowa kluczowe

pęcherz moczowy, pęcherz nadreaktywny, nietrzymanie moczu

streszczenie

Cel pracy: Dokonanie oceny urodynamicznej u kobiet z zespołem parć naglących, któremu towarzyszy nietrzymanie moczu.

Material i metody: Badaniami objęto 180 kobiet w wieku od 24 do 74 lat (średnio 48,3) z objawami nietrzymania moczu. Ustalenie rodzaju nietrzymania moczu dokonano na podstawie kompleksowego badania urodynamiczne-go, oceniając fazę napełniania w pozycjach leżącej, siedzącej i stojącej z testami prowokacyjnymi.

Wyniki: Postać czystą nietrzymania moczu z przynaglenia (Ul) rozpoznano u 17. tj.9,4% , a współistniejącą z wysiłkowym nietrzymaniu moczu (postać mieszana Ml) u 29, tj. 16,1% badanych kobiet. Nadreaktywność pęcherza towarzyszyła zatem 25,5% kobiet z nietrzymaniem moczu. Chore te skarżyły się na uporczywy częstomocz zarówno dzienny (12,5 ± 6,4 u Ul i 10,3 ± 2,5 u MI), jak i nocny, przy zmniejszonej objętości mikcji dziennych (odpowiednio 91 ± 38 ml i 125 ± 50 ml). Średnie objętości oddanego moczu w uroflowmctrii naturalnej wyniosły 165 ± 70 ml i 252 ± 40 ml przy Qmax17,0 ± 7,8 ml/s i 25,4 ± 4,6 ml/s).Średnia maksymalna pojemność cystome-tryczna wynosiła 240 ± 102 ml i 308 ± 58 ml, z napięciem wypieracza 29,3 ± 13,4 cm H,0 i 16,5 ± 4,9 cm H,0 oraz podatnością odpowiednio 13,2 ± 7,7 ml/cm H,0 i 28,2 ±8.1 ml/cm H,0.

Wnioski: Pęcherze moczowe u kobiet z nietrzymaniem moczu- z powodu parć naglących na tle pozaneurogeniiym charakteryzowały się nadwrażliwością czuciową i motoryczną z. niestabilnym wypieraczem, ze skurczami o niewielkiej amplitudzie i obniżoną podatnością ściany pęcherza.

WSTĘP Pęcherz moczowy nadreaktywny zgodnie z definicją International Continence Society jest to taki pęcherz, który w trakcie napełniania wykazuje spontanicznie lub po prowokacji, niekontrolowane skurcze, którym pacjent nic jest w stanie zapobiec [1]. Charakteryzuje się takimi objawami, jak częstomocz dzienny i nocny, parcia naglące z lub bez gubienia moczu. Określono je jako zespól parć naglących lub przynaglenia (the urge syndrome). Zespól parć naglących może być następstwem nadwrażliwości czuciowej {sensory urgency) lub nadwrażliwości mo-torycznej (walor urgency). Rozróżniamy nadwrażliwość czuciową wtómą, towarzyszącą ciałom obcym, guzom pęcherza moczowego, stanom zapalnym, w tym radiocystitis czy cystitis inlerstitialis lub idiopatyczną [1, 2j. Nadwrażliwość moloryczna może być pochodzenia ncuro-gennego i jest określana jako wypieracz o wygórowanym odruchu (hipencfletoryczny). Pozancurogenna postać jest definiowana jako niestabilność wypieracza i może być idiopatyczną lub towarzyszyć przeszkodzie podpęcherzowej [3]. Uwzględniając okoliczności wycieku moczu wyróżniamy: wysiłkowe nietrzymanie moczu (stress incontinence), nie-trzymanie moczu z powodu parć naglących (urge incontinence) oraz nietrzymanie moczu z przepełnienia (over/low incontinence). Postacie (e mogą występować samodzielnie lub jednocześnie. W tym drugim przypadku mamy do czynienia z postaciami mieszanymi, z których najczęstszą jest połączenie wysiłkowego nietrzymania moczu z parciami naglącymi [1, 3, 4 ,5]. Postać prawdziwego, wysiłkowego nietrzymania moczu charakteryzuje się wyciekiem moczu z cewki pod wpływem wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego. bez udziału wypieracza, a będącego następstwem wzrostu ciśnienia śródbrzusznego [3, 4]. Nietrzymanie moczu spowodowane parciami naglącymi jest następstwem niekontrolowanego skurczu wypieracza, bez udziału ciśnienia śródbrzusznego [6, 7]. Celem pracy było dokonanie oceny urodynamicznej u kobiet z zespołem parć naglących, któremu towarzyszy nietrzymanie moczu. MATERIAŁ I METODY Badaniami objęto 180 kobiet w wieku od 24 do 74 lat (średnio 48,3), które zgłosiły się do Pracowni Urodynamicznej z objawami nietrzymania moczu , potwierdzonymi obiektywnie. Rodzaj nietrzymania moczu ustalono na podstawie przeprowadzonego wywiadu, badania fizykalnego w tym neurologicznego, ginekologicznego i urologicznego oraz kompleksowego badania urodynamicznego. Za pomocą badania neurologicznego wykluczono wszystkie postacie neurogennej dysfunkcji z nictr/ymaniem moczu, a poprzez badanie ginekologicznym wykluczono wyciek moczu pozacewkowy. Na podstawie analizy karty mikcyjnej określono rytm dobowy mikcji, z objętością poszczególnych porcji oddawanego moczu oraz okoliczności, w jakich dochodziło do incydentów nietrzymania moczu i ich intesywność. Badanie urodynamiczne wykonywano aparatem UroLab System firmy LifeTech Inc. USA. Pomiaru krzywej mikcyjnej dokonywano mikcjometrem grawitacyjnym model 1850 L. Pomiarów ciśnieniowych dokonywano przetwornikami zewnętrznymi typu 1880, na poziomic spojenia łonowego. Cystometrię wykonywano techniką przezcewko-wą, dwucewnikową, w pozycji siedzącej i stojącej. Jeden z cewników służył do napełniania pęcherza, a drugi o średnicy 4 F do pomiaru ciśnienia śródpęcherzowego. Ciśnienie śródrcklalne rejestrowano specjalnym cewnikiem balonowym typu RPC-9D wprowadzonym do bańki odbytnicy. Dodatkowy panel ciśnieniowy automatycznie odejmując od ciśnienia śródpęcherzowego ciśnienie śródrek-talne wykreśla! ciśnienie wypieracza. Pęcherz moczowy wypełniano wodą destylowaną o temperaturze pokojowej, z szybkością 60 ml/min używając pompy o symbolu Uro-pump 1117. Rejestrowano i poddano analizie następujące parametry urodynamiczne: - maksymalne tempo przepływu cewkowego w uroflowmc-trii wolnej (Q , ml/s), - objętość oddanego moczu (Vcomp, ml), - ilość zalegającego moczu (ml, %), - objętości podanego płynu, po których podaniu badana zgłaszała pierwszą potrzebę oddania moczu (VFD, ml). - maksymalną pojemność cystomctryczną (CysCapmax, cm H,0), - ciśnienie wypieracza po osiągnięciu maksymalnej pojemności cystometryczncj (PdetCysCapmax, cm H,0), - podatność pęcherza (C, ml/cm H,0), - niekontrolowane skurcze wypieracza w trakcie napełniania pęcherza samoistne i (lub) po wykonaniu testu prowokacyjnego, z określeniem ich amplitudy. Definicje, jednostki i metody badań były zgodna z zaleceniami l.C.Ś [1]. Zarówno badanie przepływowe, jak i cystometryczne wykonywano przynajmniej dwukrotnie, w razie wyników rozbieżnych dokonywano pomiaru trzeciego, a po odrzuceniu skrajnego, wyznaczano średnią. W badaniu cystometrycz-nym średnią wyznaczano z 4 pomiarów. 2 - w pozycji siedzącej i 2 - w stojącej. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej, obliczając średnią arytmetyczną (X), odchylenie standardowe (SD). WYNIKI Analizie poddano 46, spośród 180 (25,5% ) badanych kobiet, w wieku od 34-74 lat (średnio 49,8). u których stwierdzono cechy pęcherza nadreaktywnego, motorycznego. U 16 kobiet (9,4%) rozpoznano czystą postać nictrzymania moczu z powodu parć naglących, a u 29 (16.1%) postać mieszaną nictrzymania moczu. Chore te skarżyły się na uporczywy częstomocz zarówno dzienny (12,5 ± 6,4 u Ul i 10,3 = 2,5 u Ml) jak i nocny, przy zmniejszonej objętości mikcji dziennych (odpowiednio 91 ± 38 ml i 125 ± 50 ml). Średnic wartości oddanego moczu w uroflowmetrii naturalnej wynosiły 165 ± 70 ml i 252 ± 40 ml, przy Qnm 17.0 ± 7,8 ml/s i 25,4 ± 4,6 ml/s). Średnia maksymalna pojemność cystometiyczna wynosiła w Ul 240 ± 102 ml i 308 ± 58 ml w MI. z napięciem wypieracza 29.3 ± 13,4 cm H,0 i 16,5 ± 4,9 cm H,0 oraz podatnością pęcherza odpowiednio 13,2 ± 7,7 ml/cm H,0 i 28,2 ± 8,2 ml/cm H,O. U każdej z badanych kobiet w trakcie wykonywania cystome-trii zarejestrowano przynajmniej 1 incydent niekontrolowanego skurczu wypieracza, któremu towarzyszył wyciek moczu obok cewnika. Czasami skurcz wypieracza inicjujący wyciek moczu bywał poprzedzony skurczami bez wycieku. W pięciu przypadkach niekontrolowany wzrost ciśnienia wypieracza następował w końcowej fazie napełniania pęcherza, po nim występowała mikcja, której pacjentka nie była już w stanie zatrzymać. Średnio odnotowywaliśmy u naszych chorych 2,3 ± 0,8 skurczów wypieracza, ze średnią amplitudą w wysokości 26,4 ± 10,3 cmH,0. DYSKUSJA Uzyskane przez nas wyniki potwierdzają Takt, że występowanie nadreaktywnego wypieracza wśród kobiet zgłaszających się do lekarza z powodu nictrzymania moczu stanowi około jednej czwartej przypadków. Wprawdzie czysta po- stać nietrzymania moczu z powodu parć naglących w naszym materiale stanowiła mniej niż 10% przypadków, jednak w większym odsetku towarzyszyła wysiłkowemu niclrzyma-niu moczu. Dane uzyskane w naszym materiale nic odbiegają znacznie od rezultatów podawanych przez innych autorów [2, 3, 7, 8j. Nic uwzględniliśmy w nim tych przypadków, które określamy mianem nadwrażliwości czuciowej, gdyż będą one tematem osobnego doniesienia. Rozpoznanie pęcherza nadreaktywnego, motorycznego możemy ustalić jedynie po przeprowadzeniu badania cy-stometrycznego. Warunkiem ustalenia motorycznej postaci pęcherza nadreaktywnego, zgodnie z zaleceniami I.C.S., jest wykazanie niekontrolowango wzrostu ciśnienia wypieracza. Stosunkowo niewielka amplituda niepohamowanych zwyżek ciśnienia wypieracza w naszym materiale wynikała z tego, że nie było w nim przypadków nadreaktywnego wypieracza typu neurogeiinego, a więc mieliśmy do czynienia nie z wypicraczem hiperreflektorycznym lecz niestabilnym. Należy pamiętać, że w trakcie próby wysiłkowej może dojść do wyzwolenia skurczu wypieracza, co należy zróżnicować z dodatnim wynikiem testu wysiłkowego, charakterystycznego dla wysiłkowego nietrzymania moczu. W postaci mieszanej nietrzymania moczu podczas napełniania pęcherza występuje, oprócz wzrostu ciśnienia wy-piercza, np. w początkowej fazie napełniania, wyciek podczas testu wysiłkowego bez udziału wypieracza. Również odwrotnie, wyciek moczu po wysiłku, może poprzedzać wyciek w następstwie skurczu wypieracza. O postaci mieszanej nietrzymania moczu mówimy również, kiedy w jednym napełnianiu uzyskujemy wyciek w trakcie testu wysiłkowego, a w drugim odnotowujemy go w następstwie skurczu wypieracza. Nie zawsze cystometria wodna- przy umiarkowanym tempie napełniania wodą o temperaturze ciała- może w trakcie badania ujawnić niekontrolowany skurcz wypieracza, dlatego wprowadzono ciągłą ambulatoryjną rejestarcję parametrów urodyna-micznych przy użyciu cewników z czujnikami ciśnieniowymi, wykorzystując napełnianie pęcherza moczem w warunkach naturalnych czynności badanego. Metoda ta wykrywa o 25% częściej niekontrolowane skurcze wypieracza niż cystometria tradycyjna. Jak dotychczas ma ona zarówno zwolenników jak i przeciwników. Ci ostatni uważają, że sama obecność cewnika w pęcherzu podczas wykonywania testu (najczęściej od 4 do 6 godzin) może wyzwolić taki skurcz. O pęcherzu moczowym nadrcaktywnym typu motorycznego, mówimy również w przypadkach, kiedy niepohamowanemu skurczowi nie towarzyszy wyciek moczu, ale silne parcie zmusza pacjenta do natychmiastowego oddania moczu [6, 7J. W różnicowaniu rodzajów nictrzymania moczu należy uwzględnić niestabilność cewki moczowej (niekontrolowane obniżenie ciśnienia śródcewkowego bez udziału wypieracza i ciśnienia śródbrzusznego oraz udział tłoczni brzusznej w wyzwalaniu skurczu, niestabilnego wypieracza [7. 9]. WNIOSKI Pęcherze moczowe u kobiet z nictrzymaniem moczu z powodu parć charakteryzowały się nadwrażliwością czuciową i motoryczną, z niestabilnym wypieraczem, obecnością skurczów o niewielkiej amplitudzie, obniżoną pojemnością czyn- nościową i cystomełryczną, wysokim ciśnieniem cystomc-trycznym po osiągnięciu maksymalnej pojemności cysto-metrycznej, a w konsekwencji obniżoną podatnością ściany pęcherza.

piśmiennictwo

[1] Abrams P.. Blivas J.G., Stanton S.I.., Andersen J.T.: The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Scand.J.Urol.Nephrol.,1988 (suppl.) 114,1-19.
{2] Abrams P., Klcvmark B.: Frequency volume chart: An indispensable part of lower urinary tract n.s.ve.v.v»rc»/.Neurouro].Uro-dyn.1996.15.613-614.
[3] Blaivas J.G., Olsson C.A.: Stress inconlinencexlassification and surgical approach. J.Urol., 1987.139.727-730.
[4] Summit R.LJr., Bent A.O., Ostergard D.R.: The pathophysiology of genuine stress incontinence. Int.Urogynecol.. 1990, I, 12-18.
[5] Ulmslen U.: Some reflections and hypothesis on the pathophysiology of female urinary incontinence. Acta Obstel.Gync-col.Scand 1997,76,3-8.
[6] Dc Groat W.C.: A neurologic basis for the overactive bladder. Urology 1997,50 (suppl. 6A), 36-52.
[7] Sullivan J. .Abrams P.: Overactive dctrussor. Curt: Opin. Urol. 1999,2,4.291-296.
[8] Larsson G-, Abrams P., Victor A.: Frequency/volume chart in detrussor instabilily.Neurourol. Urodyn. 1991,10:533-543.
[9] Brading A.K., Turner W.H.: The unstable bladder: toward bladder: towards a common mechanism Br.J.Urol.. 1994.73.3-8.

adres autorów