english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Radykalność OON staje się problemem w przypadku stwierdzenia: obustronnych guzów nerek o dużych rozmiarach [ 1 Oj. zmian nowotworowych wieloogniskowych [2. 7] i obecności anomalii naczyniowych - jak w opisanych poniżej w dwóch przypadkach. OPIS PRZYPADKÓW 1.Chory J.R. lal 48 został przyjęty do Oddziału Urologii w marcu 95 r. z powodu powtarzającego się od 5 lat bezbolesnego krwiomoczu. W badaniu USG - w górnym biegunie nerki prawej stwierdzono okrągły guz średnicy 13 cm. Część centralna i dolny biegun były prawidłowe. W lewej nerce stwierdzono guz dolnego bieguna średnicy 4,5 cm. W pęcherzyku żółciowym - złóg. Poza tym narządy jamy brzusznej były prawidłowe. Powiększonych węzłów chłonnych nie stwierdzono. Urografia wykazała prawidłową czynność obu nerek. Re-nowazografia (ryc. 1 .a,b) potwierdziła obecność guzów o skąpym unaczynieniu. RTG pluć - bz. Wyniki badań dodatkowych - morfologia, kreatynina, mocznik w normie. Uwzględniając wielkość guza w nerce prawej, zdecydowano się na operację dwuczasową. Z dostępu lędźwiowego po stronie lewej odsłonięto nerkę, stwierdzając zewnętrznie położony guz dolnego bieguna śr. ok. 4-5 cm i dodatkowo kilka małych 0,5 cm guzków rozsianych na powierzchni zewnętrznej nerki! Spodziewając się ewentualnej nefrektomii po stronie przeciwnej, wszystkie zmiany guzowate wylusz-czono (wynik badania histopatologicznego śródoperacyjne-go - carcinoma). Powiększonych węzłów chłonnych nie stwierdzono. Przebieg pooperacyjny był prawidłowy. W trzech dobach po zabiegu podano dożylnie Cyelophospha-mid 400 mg oraz Kaprogcst 250 mg im. (1 x w tygodniu - 10 iniekcji). Chory został wypisany w 8 dniu do domu. Do operacji guza nerki prawej przystąpiono po 2 miesiącach. Wybrano dostęp przezotrzewnowy. Stwierdzono bardzo duży guz o średnicy ponad 13 cm górnego bieguna nerki, przylegający do wątroby i podobnie jak w nerce lewej małe guzki rozsiane na powierzchni nerki. Obserwując korzystny wynik poprzedniej operacji zdecydowano się na podobny krok - wszystkie zmiany guzowate wyłuszczono. Powiększonych węzłów chłonnych nie stwierdzono. Przebieg pooperacyjny i postępowanie - identyczne jak przy pierwszej operacji. Również w tym przypadku chorego wypisano w 8 dniu do domu. Wynik badania histopatologicznego: nerka lewa carcinoma clarocellulare Gl. Guz naciekał torebkę łącznotkankową. Nerka prawa adenocarcinoma clarocellulare cum necrosim. Do chwili obecnej chory jest pod stałą kontrolą. Badania kontrolne wykonywano zgodnie z zaleceniami EORTC (USG nerek wykonywano przez 3 kolejne lata co 3 miesiące, potem co 6 miesięcy, natomiast TK jamy brzusznej i RTG płuc co 12 miesięcy przez 5 lat, badania laboratoryjne na bieżąco w czasie kontroli). Pięcioletni okres obserwacji bez wznowy nowotworowej i przerzutów potwierdza tramy wybór postępowania. 2. Chora T.B. lat 60 została przyjęta do Oddziału w listopadzie 98 r. z powodu bólów jamy brzusznej w badaniu USG - stwierdzono obecność guza nerki prawej wielkości 9 x 7 cm. TK - w prawej przestrzeni zaotrzewnowej widoczny twór guzowy, stykający się z prawym płatem wątroby, biegnący ku dołowi, długości 9 cm. Patologiczna struktura stykała się z. powierzchnią nerki, spychając narząd znacznie w dół. Od tyłu dochodziła do tylnej ściany klatki piersiowej oraz stykała się z mięśniem biodrowo-lędźwiowym. W okolicy wnęki był widoczny twór guzowy średnicy 3 cm. Wskazane badanie naczyniowe. Renowazografia (ryc. 2a, 2b) - sieć patologicznego unaczy-nienia w obrębie bieguna górnego nerki prawej, odpowiadająca procesowi guzowemu o charakterze złośliwym. W okolicy wnęki miedniczki nerkowej nerki lewej sieć naczyń patologicznych z zaleganiem kontrastu w fazie miąższowej, odpowiadające procesowi nowotworowemu. W angiografii wybiórczej tętnicy nerkowej lewej w jej odcinku dystalnym uwidoczniła się mai formacja naczyniowa pod postacią tętniaka. Zakontrastowaniu uległa tętnica śledzionowa, również z malformacją naczyniową pod postacią naczyniaków. RTG płuc - bz. Wyniki badań dodatkowych - morfologia, kreatynina, mocznik w normie. Wobec stwierdzonych guzów w obu nerkach zdecydowano się na jednoczasową operację z dostępu przezotrzewnowego. Wykonano długie, łukowate cięcie poprzeczne na wysokości wyrostka mieczykowatego. Po otwarciu jamy brzusznej nacięto tylną blaszkę otrzewnej odsłaniając naczynia główne i nerkę prawą. Duży 9 cm guz z własną pseudotorebką wyłuszczono bez większych trudności. Pozostały miąższ nerki prawidłowy. Powiększonych węzłów chłonnych nie stwierdzono. Następnie odsłonięto naczynia nerki lewej i nerkę - stwierdzono obecność tętniaka tętnicy nerkowej średnicy 2 cm tuż przy wnęce nerki, a między nim a dolnym biegunem - lity guz średnicy 2-3 cm wyrastający w kierunku zewnętrznym. Postępując z dużą ostrożnością bez zaciskania szypuły naczyniowej guz wyłuszczono. Powiększonych węzłów chłonnych nie stwierdzono. Badanie histopatologiczne: nerka prawa carcinoma clarocellulare G2 (guz średnicy 9 cm); nerka lewa - carcinoma clarocellulare G2 (guz średnicy 3 cm); obrzeże guza nerki prawej -foci carcinomatosi. Po operacji przetoczono krew. Podano Cyclophosphamid i Kaprogest -jak w poprzednim przypadku. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W 8. dniu po operacji chora wypisana do domu. Do chwili obecnej po ponad dwuletniej obserwacji (badania kontrolne - jak w poprzednim przypadku) nie stwierdza sic. nawrotu choroby nowotworowej. OMÓWIENIE Podstawowym sposobem leczenia raka nerki jest radykalna nefrektomia [5]. Pomimo że już w 1956 r. Svab jako pierwszy opisał chorego, u którego usunął nowotwór w jedynej nerce fi 0], to nadal OON budzi wątpliwości co do radykahiości onkologicznej takiego postępowania. Obawy dotyczą głównie możliwości wznowy miejscowej, wystąpienia przerzutów, jak też wieloogniskowości raka nerki stwierdzonej u 3,6%-22% chorych [2, 6, 7]. Jeśli stosuje się planową OON, to ma ona zwykle zastosowanie do guzów mniejszych niż 4 cm [2, 8], a wg niektórych autorów granicą bezpieczeństwa jest wielkość guza nieprzekraczająca 2 cm [8]. Stwierdzono też. że odsetek guzów o największej złośliwości histologicznej jest tym większy, im większy jest guz, również większość przerzutów do węzłów chłonnych i częstość przerzutów odległych jest większa przy dużych guzach [8J. Dotychczasowe wyniki przeżycia chorych, możliwości kontroli wznowy guza zgodnie z zaleceniem RORTC [1] oraz możliwość odpowiedniego doboru pacjentów [6, 8] spowodowały zwiększenie wskazań do OON [2]. W przypadkach obustronnych guzów nerek OON jest leczeniem ratującym życic nawet w tak wyjątkowych sytuacjach, jak opisane w niniejszym artykule, a wynik takiego leczenia, może być dobry.

1. [1] Darewicz B., Niczyporenko M., Niczyporenko A.. Darcwicz J., Weizel T.: Wyniki organooszczędzającej operacji w raku nerki. Lek.Wojsk. suppl. IV, 1998. 144-146.
2. [2] Fryczkowski VI., Połyka A., Paradysz A.: Ocena wyników operacji organo-oszczędzających ze wskazań pianowych u chorych z rakiem nerki. Urol.Pol. 2000, 53. 1. 13-20.
3. [3] Jaruszewska-Orlicka K„ Czyszkowski P.. Sokolska F... Walasek L.: Możliwości współczesnej diagnostyki radiologicznej raka obu nerek. Valeludinaria - Post. Med. Klin. 1999. 4, 1-2.
4. [4] Piasecki Z., Wyczólkowski M.: Aspekty anatomiczne oiganooszczed-nych operacji nowotworu nerki. Urol.Pol. 1998,51,3, 332-339.
5. (5] Fryczkowski M.. Paradysz A„ Wielicki 7..: H-yniki leczenia raka jasnokomórkowego nerek przy pomocy operacji organooszczę-dząjących. Urol.Pol. 1990.43. 3. 163-168.
6. [6] Melissourgos N.. Doumas K., Papaliodi E., Lykourinas M.: Can nephron sparing surgery be conditioned by tumour\'s multicentricity in renal celi carcinoma?. F.ur. Urol. 2000,37, 1.175 suppl.2. 57.
7. [7] Schlicluer A., Wunderlich H., Junker K.. Kosmehl VI., Zermann D.. Schubert J.: Where are the limits of elective nephron-sparing surgery in renal cell carcinoma?. fiur.Urol. 2000, 37, 517-520.
8. [8] Wunderlich H., Rcichcll O.. Schumann S. el all.: Nephron-sparing surgery far renal cell carcinoma 4 cm or less in diameter: Indicated or under-treated?. J..Urol. 1998, 159, 1465.9.
9. [9] Musierowicz A.. Kubicz \'L.: Owa przypadki obustronnych złośliwych nowotworów nerek. Uroi. Pol. 1995, 48, 4, 331-332.
10. [10] Fryczkowski M.. Zaluczkowski K.. Tabaszewski A.: Postępowanie chirurgiczne w obustronnym nowotworze nerki. Nowotwory, 1976, XXVI. 2.113-117.

Andrzej Mitra
Odd:. Urologii Woj. Szpital Specjalistyczny Nr 2 w Jastrzębiu Aleja Jana Pawia II 7; 44-33O Jastrzębie Zdrój Teł. 4784422