english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Rak jasnokomórkowy nerki jest nowotworem, który często przebiega bezobjawowo [1J. Skłonność wrastania raka nerki do układu żylnego występuje u około 30% chorych [2]. Czopy nowotworowe żyły głównej dolnej występują u 5-10% chorych i trudniej je usunąć niż czopy z żyły nerkowej. [2, 3, 4, 5, 6]. Obecnie stosowane techniki badań obrazowych ułatwiają dokładne rozpoznanie zasięgu czopu przed operacją, a współczesna technika chirurgiczna pozwala na usunięcie czopu w czasie nefrektomii radykalnej [2, 3, 4, 6, 7]. Obecność czopu nowotworowego w żyle głównej dolnej świadczy o znacznym zaawansowaniu choroby. Jest prawie zawsze złym rokowniczo objawem [3]. OPIS PRZYPADKU 45-letni chory Z.C. zgłosił się do Oddziału Chorób Wewnętrznych 7.05.1996 r. z powodu ogólnego złego samopoczucia, osłabienia oraz narastających obrzęków kończyn dolnych. W badaniu USG jamy brzusznej 7.05.1996 r. stwierdzono zmianę guzowatą w obrębie bieguna górnego nerki prawej. Chorego 8.05.1996 r. przekazano do Oddziału Urologii. U chorego Z.C. (nr historii choroby 6147/96) wykonano badania podstawowe, RTG klatki piersiowej, TK jamy brzusznej, renowazografię i kawografię. W badaniu TK rozpoznano guz nerki prawej z rozpadem wewnątrz o wymiarach 150x100x150 mm, obejmujący biegun górny i część środkową nerki prawej z naciekiem na okolicę oko-łokawalną i okołoaortalną. Stwierdzono ponadto poszerzenie żyły głównej dolnej do 35 mm z materiałem zalorowym wewnątrz żyły na długości 80 mm. Zauważono obecność węzłów chłonnych w okolicy okołonaczyniowej. W kawografii wykonanej 9.05.1996 stwierdzono niedrożność żyły głównej dolnej na poziomie trzonu kręgu L2 z widocznym dość dobrze wykształconym krążeniem obocznym, zwłaszcza w zakresie żył przy kręgosłupowy eh. U chorego po wstępnej diagnostyce 10.06.1996 wykonano zabieg operacyjny: Laparolomia. Excisio renin dex. cum tumor el venae cavae inferioris. Reconstructio venae cavae, bypass biliocavalis cum Dallon. Przebieg pooperacyjny - bez powikłań. Wynik badania hist-pat: 62946-50 1. Guz nerki - Carcinoma clarocellulare nepltrogenes necro- ticans. Diameter tumoris 11 cm. Nephritis pu-rulenta chronica necrosi diffusa. 2. Miedniczka - Pyelitis chronica. Foci carcinomatosi claro- cellulares lelae adiposae regionis hyli rents. 3. Moczowód - Ureteritis chronica. 4. Nadnercze - Glanduia suprarenale normalis. Inflamma- tio chronica cum resorbtione lelae adiposae. 5. Zyla główna dolna - Trombus carcinomatosus clarocellu- laris venae. W leczeniu pooperacyjnym zastosowano kompresoterapię i leczenie przeciwzakrzepowe ze względu na obrzęki kończyn dolnych i podbrzusza. W lipcu 1996 r. miała miejsce ponowna hospitalizacja w Oddziale Urologii ze względu na stan gorączkowy. W leczeniu zastosowano antybiotykoterapię (Biofuroksym). Chory zgłaszał się na rutynowe badania kontrolne w Poradni Urologicznej co 3-6 miesięcy. W dniu 22.06.1999 r„ tj. po 36 miesiącach po zabiegu w wykonanym badaniu USG stwierdzono w przestrzeni zaotrzewno-wej prawej zmianę guzowatą o mieszanym echu i wymiarach 40x18 mm, podejrzaną o wznowę. Poszerzono diagnostykę 0 TK jamy brzusznej i przestrzeni zaolrzewnowej (27.08.1999r.). w której potwierdzono obecność zmiany guzowatej w przestrzeni zaotrzewnowej prawej opisywanej w badaniu USG. Chory skierowany został ponownie do leczenia operacyjnego. 13.10.1999 r. wykonano zabieg operacyjny: Excisio lu-moris spali retroperitoneuiis dex. Przebieg pooperacyjny - bez powikłań. Wynik badania hist-pat: 1 .Tkanka przestrzeni zaotrzewnowej - Tela adiposa et fibrosa cum haemorrhagis. W chwili obecnej stan chorego jest dobry, a chory pozostaje nadal pod stała, kontrolą Poradni Urologicznej. Ostatnia kontrola odbyła się 05.10.2000 r. - w badaniach laboratoryjnych brak odchyleń od normy (morfologia - Hb - 11,6; OB. - 5: kreatynina - 1.0 mmol/.i). RTG klatki piersiowej bez zmian. TK jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej bez zmian. OMÓWIENIE Rokowanie w nerkowokomórkowym raku nerki zależy od okresu zaawansowania i sposobu leczenia. Obecnie coraz rzadziej obserwujemy zajęcie żyły głównej dolnej przez czop nowotworowy. Prawdopodobnie jcsl to związane z doskonalszymi badaniami obrazowymi, rozpowszechnieniem badań USG i w związku z tym częstszym przypadkowym rozpoznaniem raka nerki. Chorego przedstawiamy ze względu na 4-letnie przeżycie bez wznowy po nefrektomii z powodu guza nowotorowego (T, N. MA u którego wstawka żylna działa sprawnie przez ten okres.

1. [1] Aso Y.. Homma Y.: A surgery of incidental renal cell carcinoma in Japan. J. Urol. 1992, 147, 340-343.
2. [2] Szymanowski I.. Czubak M.. Hcrlinger G.: Własne doświadczenia w chirurgii nadprzeponowych czopów nowotworowych w układzie żylnym u chorych na raka nerki. Uroi. Pol. 1996, 49,4.
3. [3] dayman r.V., Gonzales R.. Fraley [I.E.: Renal cell cancer inva-iding the inferior vena cava: clinical review ad anatomical approach. J. Urol. 1980. 123, 157.
4. [4] Neves R.J.. Zincka II.: Surgical treatment of renal cancer with vena cava extension. Br. J Urol. 1987, 59, 5, 390.
5. [5] Stolarczyk J.: Leczenie nowotworów nerki wrastających do żyły głównej dolnej. Uroi. Pol. 1980,33, 2.
6. [6] Szymanowski .1., Fjchman W.: Dwa przypadki nefrektomii radykalnej prawostronnej z usunięciem czopów nowotworowych ze światła żyły głównej dolnej. Uroi. Pol. 1982, 35. 1-2, 105.
7. [7] Fryczkowski M., Skrzelewski S.: Obra: iylnego krążenia obocz-ttego rok po częściowym wycięciu żyły głównej dolnej u chorego z rakiem nerki. Pol. Przeg. Rad 1985, 49, 149-151.
8. [8] Libertino J. A., Zinman I... Watkins F... Ir.: Long - term results of resection of renal cell cancer with exstension into inferior vena cava. J. Urol. 1987, 137, 1,21.
9. [9] Koźmińska F.„ Różnialowska-Sodawska B., Lerch K., Szymanowski 1.., Vliemowski S.: Rozpoznanie czopów nowotworowych w układzie ż):/nym u chorych na raka nerki. Uroi. Pol. 1994.47. 1-2.
10. [10] Walsh P. C, Reiik A.B. Siamey T.A., Vaughan E.D.. Ir.: Cam-bell W.B. Saunders. Philadelphia, London. Toronto. Montreal. Sydney, Tokio. 1992,11. 1953.

Ryszard Pielorz
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 2 Aleja Jana Pawia II 7 44-330 Jastrzębie Zdrój fax (032) 47-84-200