english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP OPIS PRZYPADKU: Nieprawidłowe funkcjonowanie dolnych dróg moczowych, zwane również dysfunkcją pęcherzowo-cewkową, może być pochodzenia neurogennego, psychogennego, towarzyszyć stanom zapalnym i nowotworowym, być następstwem nieprawidłowości strukturalnych [1 2,]. Klasyfikacja dysfunkcji pęcherzowo-cewkowych, opracowana przez I.C.S., uwzględnia zaburzenia w funkcjonowaniu pęcherza i cewki, a nie przyczyny, które je wywołują [3]. Nie zawsze można precyzyjnie ustalić przyczynę dysfunkcji, co w znacznym stopniu ma wpływ na jej leczenie. Przykładem może być poniżej opisany przypadek. Chora A.W., lat 23, została przyjęta w dniu 14.02.99 r. do Oddziału Klinicznego Urologii ŚAM Szpitala im. E. Michałowskiego w Katowicach w celu przeprowadzenia badań diagnostycznych z powodu utrzymujących się od kilkunastu lat nawrotowych stanów zapalnych dolnych dróg moczowych oraz objawów dysurycznych, nieustępujących pomimo wyjaławiania moczu. Na podstawie dostępnej dokumentacji lekarskiej ustalono następujący przebieg choroby: w 16 miesiącu życia rozpoznano u niej torbielowate poszerzenie pęcherzowego odcinka moczowodu {ureterocoele) górnego segmentu podwójnej nerki prawej. Torbiel ujścia moczowodu rozcięto poprzecznie na drodze przczcewkowej. Dwa lata później stwierdzono masywny odpływ wsteczny do leczonego moczowodu oraz destrukcję górnego segmentu nerki prawej, który usunięto bez całkowitego wycięcia moczowodu. W 1991 r. z powodu utrzymującego się ropomoczu oraz odpływu wstecznego do kikuta pozostawionego moczowodu, usunięto go operacyjnie z cięcia dolnego prawostronnego. Wykonana przed zabiegiem cystoskopia nie wykazała odchyleń od normy, podobnie jak przeprowadzone badanie urodynamiczne. Po operacji nadal występowały nawrotowe stany zapalne dolnych dróg moczowych z ropomoczem oraz objawy dysu-ryczne pomimo wyjałowienia moczu. Objawy te w ostatnim roku nasiliły się do tego stopnia, że nieznośny ból w cewce moczowej w czasie oddawania moczu powodował częste przerywanie mikcji przez chorą, aby go uniknąć. Wyniki badań przeprowadzonych w Oddziale Klinicznym przedstawiały się następująco: cystografia mikcyjna wykazała odpływ kontrastu do szczątkowego (długość ok. 2 cm) szerokiego kikuta wyciętego niedoszczętnic moczowodu należącego do „górnego\\\" segmentu nerki prawej; cystoskopia wykazała zniekształcony trójkąt pęcherza moczowego (rye. 1A), którego prawa część przypominała rozpostarty „żagiel\\\" pomiędzy prawidłowo wyglądającym ujściem moczowodu „dolnego segmenlu\\\" nerki prawej a szyją pęcherza (ryc. IB). Jeżeli cystoskop wprowadzano do pustego pęcherza, a jego końca nie umieszczano w okolicy szyi lub w cewce moczowej, to podczas napełniania pęcherza łatwo można było przeoczyć moment rozciągania się leżącego poniżej „żagielka\\\" (ryci C, D) i widziano tylko prawidłowe ujście dolnego segmentu nerki prawej oraz prawidłowe ujście moczowodu nerki lewej. Przeprowadzona analiza karty mikcyjnej wykazała umiarkowany częstomocz dzienny (7x) i nocny (2x) ,ze średnią objętością oddanego moczu w ciągu dnia nieprzekraczającą 200 ml. W uroflowmclrii naturalnej stwierdzono krzywą mikcyjna przeiywaną, charakterystyczną dla mikcji wspomaganej tłocznią brzuszną. W badaniu cyslometrycznym stwierdzono nadwrażliwość czuciową, pęcherz moczowy stabilny z maksymalną pojemnością cystometryczną 380 ml, przy napięciu wypieracza 12 cm H„0. W fazie opróżniania wykazano niepełne zwiotczenie mięśni okołocewko-wych,mikcję przerywaną .wspomaganą tłocznią brzusz-ną,przy ciśnieniu wypieracza 45 cm H,0 i Qmij 15 ml/s. W czasie oddawania moczu chora zgłaszała silny ból w cewce moczowej, który zmuszał ją do przerywania i ponownego rozpoczynania mikcji. Chorą zakwalifikowano do operacji mającej na celu usunięcie pozostałego, rozciągniętego z upływem czasu, fragmentu torbieli ujścia dolnego moczowodu wraz z jego kikutem oraz wykonanie rekonstrukcji zniekształconego trójkąta pęcherza moczowego. Opis operacji: Z cięcia Pfanenstiela odsłonięto i otwarto pęcherz moczowy. Ujście moczowodowe prawe górne, o prawidłowym wyglądzie i kalibrze, było zlokalizowane znacznie wyżej od ujścia lewego. Po uniesieniu resztek torbieli uwidoczniono szerokie ujście dolne. Wycięto pozostałe fragmenty torbieli ujścia dolnego. Ponieważ istniało ryzyko uszkodzenia „górnego\\\" moczowodu przy oddzielaniu go od przetrwałego krótkiego kikuta moczowodu „dolnego\\\", zdecydowano o zamknięciu jego światła - po uprzednim skaryfikowaniu nabłonka - poprzez założenie dwóch poprzecznych szwów katgutowych. Górne ujście sprowadzono poniżej, doszywając je w miejsce założonych szwów poprzecznych. Po zaszyciu brzegów po usuniętej torbieli uzyskano zrekonstruowany trójkąt pęcherza z umiejscowieniem obu ujść moczowodo-wych w jednej linii. Schemat operacji przedstawia ryc.2 OMÓWIENIE Należy spróbować odpowiedzieć na pytanie, dlaczego tak późno postawiono właściwe rozpoznanie i co było powodem trudności mikcyjnych, uporczywego bolesnego często-moczu z silnymi parciami na pęcherz, a przede wszystkim bólu w cewce moczowej podczas mikcji? Nawrotowe stany zapalne najpewniej były spowodowane obecnością krótkiego, szerokiego kikuta moczowodu. który spełniał rolę uchyłka. W miarę jak napełniał się pęcherz moczowy moczem, dochodziło do unoszenia się pozostałego fragmentu torbieli, a ponieważ jej część była ufiksowana w szyi. drażniąc tę część pęcherza, powodowała częstomocz [3,4]. W czasie mik-cj i przetrwały „żagielek\\\" mógł dodatkowo wpuklać się do światła cewki moczowej, utrudniając przepływ moczu. Przyczyną nieprawidłowej mikcji ponadto mógł być rzekomy dyssyner-gizm wypieraczowo-zwicraczowy, nasilany użyeiem tłoczni brzusznej dla zainicjowania pi-zerywanej wskutek bólu mikcji.. Istotnie, podczas badania urodynamicznego chora w czasie mikcji zgłaszała silny ból w cewce moczowej. Użycie tłoczni brzusznej i obawa przed bólem sprawiały, że nie uzyskiwała pełnego zwiotczenia mięśni krocza, a tym samym i zwieracza zewnętrznego cewki moczowej [4, 5, 6]. Przeoczenie przez kilku urologów powstałego „żagielka\\\" pozostałego po niedoszczętnym usunięciu kikuta moczowodu, pomimo kilku cystoskopii, sugeruje, iż były one wykonywane niezbyt starannie. Zadowalano się jedynie faktem odnalezienia obustronnych, prawidłowych ujść moczowo-dowych, bez dokładnej oceny szyi pęcherza moczowego. W badaniach kontrolnych przeprowadzonych 3,6 i 12 miesięcy po wykonanej przez nas ostatecznej operacji stwierdzono całkowite ustąpienie dolegliwości mikcyjnych, prawidłowe wartości przepływu cewkowego oraz nonnalizację aktu mikcji.

1. [1] Abrams P.H.. Blaivas J.G.. Stamon S.L.: The standardisation of terminology of lower urinary tract Junction. Scand.J.Urol.Neph-rol.,1988, suppl.114, 5-19.
2. [2] Bates P.. Bradley W.E.. Glen E.I Fourth report on the standardization of terminology of lower urinary tract function. Terminology related to neuromuscular dysfunction of lower urinary tract. Br.J.UroI.,1981, 52, 333-335.
3. [3] Abrams P.H.: Bladder instability: concept.clinical association and treatment. 6«mtf.J.Urol.Nephro).,l984, suppl.87, 7-12.
4. [4] Petros P.. Ulmsten L\'.: Is detrusor instability a prematurely activated (but otherwise normal I micturition reflex? /letter]. Lancet 1997. Feb 15, 349 (9050), 505.
5. [5] Petros P.E.. Ulsten U.: Role of the pelvic floor in bladder neck opening and closure I: musclefoivesAnlXIrogyneccAJ. Pelvic Floor Dysfunct. 1997, 8. 74-80.
6. [6] Petros P.F... Ulmsten U.: Role of the pelvic floor in bladder opening and closure.\'iio.lnt.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. 1997, 8. 69-73.

Andrzej Prajsner
I Katedra i Oddział Kliniczny Urologii SAM w Katowicach. 40-073 Katowice,
ul. Strzelecka 9,
teł. 32/2512-362 mail: urologl@infomed.slam.katowice.pl