2,0 ng/ml połowa z tych guzów spełnia kryteria kwalifikacji do leczenia radykalnego (ograniczone do narządu, Gleason >6). Obniżenie progu PSA rutynowej biopsji do 3,0 ng/ml (co już wprowadziła grupa europejska) czy nawet 2,5 ng/ml (co sugerował Catalona) budzi ciągle duży sprzeciw, gdyż wiąże się z bardzo dużym odsetkiem biopsji „niepotrzebnych\". Rozwiązaniem w przyszłości będzie dalsze doskonalenie markerów oznaczanych we krwi (np, hK2 - patrz dalej). Obecnie, decyzja dotycząca wykonania biopsji przy PSA <4,0 ng/ml powinna być przedyskutowana z dobrze poinformowanym chorym [27J. Horan z USA opierając się na własnym rejestrze chorych z rakiem stercza (średni czas od rozpoznania do śmierci chorych z rakiem Tl - 17 lat, T2—T3 —11.7 lat) oraz na dostępnych długoletnich danych grupy chorych po prostatektomii radykalnej (średni czas do śmierci > 17 lat), uważa, iż górna granica wieku chorych poddanych badaniom przesiewowym nic powinna przekraczać 62 lat jeżeli mają one na celu wdrożenie wczesnego leczenia radykalnego, a 69 lat, jeżeli celem jest wdrożenie leczenia hormonalnego [28]. Przeprowadzono meta-analizę wszystkich publikowanych do tej pory badań epidemiologicznych na temat wpływu stanu hormonalnego na etiologię raka stercza. Mężczyźni, u których poziom testosteronu i czynnika 1GF-1 (insulino-podobny czynnik wzrostu) znajduje się blisko górnej granicy normy, mają 2-krolnie większe ryzyko zachorowania na raka stercza. Nic stwierdza się tej zależności dla estradiolu i. co bardzo ciekawe, dihydrotcstosleronu [29]. Progresja raka stercza wiąże się zazwyczaj ze wzrostem PSA. Przypomniano, iż istnieje nieduża grupa chorych, u których progresja zachodzi przy niskim poziomie PSA. W badaniach histologicznych stwierdza się u nich raka drobnokomórko-wego (small cell cancer) w formie czystej lub 7. niewielką domieszką gruczolakoraka, często obecność komórek neuro-endokrynnych. W grupie tej przeważają przerzuty narządowe, a przerzuty kostne mają głównie charakter zmian ostc-olitycznych. Leczeniem z wyboru jest chemioterapia oparta na cisplatynie, honnonoterapia jest zazwyczaj nieskuteczna [30]. Hkipa Stameya (urolog) i McNeala (patolog) z Stanford University w Kalifornii jest znana z wprowadzenia koncepcji strefowej budowy stercza oraz wielu podstawowych prac dotyczących raka lego narządu. Ngouchi z tego zespołu przedstawił ich doświadczenie dotyczące specyfiki raków strefy przejściowej (18% wszystkich raków stercza - 175/ 996). 70% z nich było niewyczuwalnych per rectum, 62% było jednostronnych, 63% ograniczonych do narządu i aż 80% umiejscowionych w części środkowej i szczytowej (odległej od pęcherza), co może tłumaczyć, iż podczas pierwszej biopsji wykrywa się tylko 1/3 z nich. 79 nowotworów strefy przejściowej było dobranych w pary (matched) z identycznymi pod względem objętości nowotworami strefy1 przejściowej. W obu grupach nie stwierdzało się różnicy w odsetku nowotworów w stopniu 4/5 skali Gleasona, poziomie PSA i objętości stercza. Mimo to, po 5-letnim okresie obserwacji wznowę biochemiczną (rosnący poziom PSA) stwierdzało się u 80% chorych z rakami strefy obwodowej i tylko u 56% chorych z nowotworami strefy przejściowej. Różnica w odsetku wyleczeń jest jeszcze wyraźniejsza, jeżeli porównywać chorych z PSA > 15 ng/ml - odpowiednio 82% i 16%. Dlaczego przy tej samej objętości guza i tym samym stopniu zróżnicowania histologicznego tak wielka jest różnica w odsetku wyleczeń biochemicznych? Jeżeli nie ma na to wpływu położenie anatomiczne guza (np. odmienny drenaż chłonki z różnych stref stercza), wyjaśnienia trzeba szukać na poziomie biologii komórkowej, w mniej złośliwym fenotypie raków tej strefy. Histopatolodzy powinni zawsze informować klinicystów, w której strefie znajdował się nowotwór, gdyż wiąże się to z odmiennym rokowaniem [31]. Przydatność ludzkiej kalikreiny typu 2 (hK2), z rodziny pro-teaz surowiczych, jako markera raka stercza jest od pewnego czasu poddawana ocenie klinicznej. Wiemy, że w skojarzeniu z wolnym PSA poprawia wykrywalność raka stercza w grupie chorych z PSA 2 do 4 ng/ml. W wieloośrodkowej pracy z Hamburga i Sztokholmu starano się ustalić wartość hK2 w przedoperacyjnym prognozowaniu rozsiewu raka poza torebkę. Ocenę przeprowadzono u 68 kolejnych chorych, wśród których w badaniach histopatologicznych po prostatektomii radykalnej naciekanie poza torebkę stercza stwierdzono u 30 chorych. Poziom hK2 pozwala przewidzieć ten fakt być może nie w sposób bezwzględny, ale znacznie dokładniej niż poziom PSA całkowitego czy związanego. Na przykład u chorych z podwyższonym poziomem hK2 > 20 ng/ml naciekanie torebki jest prawie pewne, tylko u 1 chorego na 38 stwierdzało się nowotwór ograniczony do narządu. Dane te można wykorzystać podczas zabiegu, rezygnując w takich wypadkach z oszczędzenia pęczków naczyniowych [32]. Wzrasta również znaczenie swoistego antygenu błony komórkowej stercza - PSMA {Prostate-Specific Membrane Antigen). Ekspresja tego antygenu jest niezależna od stanu hormonalnego, co powoduje iż może być wymarzonym celem zarówno w diagnostyce, jak i w leczeniu. Umożliwić to mają wkrótce trwające obecnie liczne prace nad stworzeniem przeciwciał przeciw PSMA. Szczególnie istotna wydaje się być jego rola jako biomarkera angiogenezy guza stercza [33J. Sposób wykonywania przezodbytniczej biopsji stercza pod kontrolą ultrasonografii (TRUŚ), a także wskazania do niej uległy znacznym zmianom od czasu kiedy w początkach lat osiemdziesiątych wprowadzono ją do klinicznego stosowania. Po klasycznej biopsji sekstansowej, u chorych z PSA> 4 ng/ml nie rozpoznawano 50% raków. Wprowadzone modyfikacje, takie jak pobieranie wycinków ze strefy przejściowej czy dodatkowych wycinków pobieranych bardziej obwodowo, a także uzależnienie liczby wycinków od objętości stercza, zwiększają wykrywalność raka. Bardzo ważne jest, że nic zwiększa się przy tym odsetek tzw. „raków bez znaczenia klinicznego\". Z licznych opracowań wynika, że te dodatkowe biopsje są na ogół łatwe do zaakceptowania przez chorych. Pojawiają się obecnie prace, które, poprzez powiązanie danych uzyskiwanych ze zwiększonej liczby wycinków z markerami surowicy krwi i z podwyższonymi jakościowo badaniami obrazowymi, zmierzają do przekształcenia TRUŚ z prostego narzędzia do rozpoznania, w istotny element algorytmu pozwalającego przewidzieć coraz dokładniej stadium zaawansowania nowotworu. Pozwala to na bardziej uzasadniony wybór odpowiedniej dla każdego chorego terapii [34]. Podobnego zdania jest Ravery z ekipy prof. Boccon-Gibod z Paryża. Z jego doświadczenia wynika, że najbardziej przydatnymi informacjami, które można uzyskać z biopsji stercza są: procent długości wycinka zajętego przez nowotwór, liczba pozytywnych wycinków, oraz stopień zróżnicowania w skali Gleasona. Ich zestawienie z PSA, a jeszcze lepiej z PSAD (gęstość PSA), pozwala przewidzieć obecność komórek nowotworowych w linii cięcia czy rychłą wznowę biochemiczną [35]. Jedną z trudniejszych decyzji w codziennej praktyce urologicznej pozostaje ustalenie wskazań do biopsji stercza u chorych z granicznymi poziomami PSA lub ponownej biopsji u chorych z podwyższonym poziomem PSA przy niestwier-dzeniu raka w pierwszej, drugiej...kolejnej biopsji. We wspólnej pracy urolodzy z klinik uniwersyteckich w Wiedniu i Brukseli próbowali ustalić kryteria wskazań do ponownej biopsji stercza u chorych z poziomem PSA 4,0-10,0 ng/ml, u których pierwsza biopsja nie wykazała raka. W grupie 1051 mężczyzn rak stercza został wykryty u 231 z nich po pierwszej klasycznej biopsji sekstansowej (z 2 dodatkowymi wycinkami ze strefy przejściowej). Powtórna biopsja wykazała nowotwór u 10% pozostałych chorych (83/820). Procent wolnego PSA i stężenie PSA strefy przejściowej okazały się najczulszymi wskaźnikami pozwalającymi przewidzieć dodatni wynik drugiej biopsji. Zdaniem autorów powinna być ona wykonana zawsze u chorych, u których odsetek wolnego PSA jest < od 30%, a stężenie PSA strefy przejściowej > 0,26 ng/ml/cc [36]. Urolodzy z Melbourne, przed planowaną biopsją stercza, u chorych z PSA pomiędzy 4,0-10.0 ng/ml podawali Lucrin (analog LHRH). W 5 i 7 dobie po podaniu Lucrinu oznaczano poziom całkowitego oraz wolnego PSA, a następnie wykonywano biopsję. Okazało się, iż poziom PSA w surowicy w 5 dobie po podaniu analogu LHRH jest doskonałym wskaźnikiem dyskryminującym łagodny rozrost stercza (BPH) od raka. U chorych z BPH poziom PSA obniżał się przeciętnie o 4,6% w stosunku do poziomu wyjściowego, natomiast u chorych, u których następowa biopsja wykazała raka, podnosił się przeciętnie o 13,3% (w 7 dobie: BPH-wzrost o 1,7% , rak- wzrost o 19,2%). Wzrost poziomu PSA w 5 dobie po podaniu analogu LHRH świadczy z 82% czułością i 88% specyficznością o rozpoznaniu raka stercza [37]. Do badań mających ustalić czynniki sprzyjające bakteriemii i bakteriurii po przezodbytniczej biopsji stercza, zakwalifikowano 50 chorych. U 25 z nich TRUŚ poprzedzono lewatywą. W całej grupie bakteriurię stwierdzono u 44%. a bakteriemię u 16% chorych. U jednego wystąpiły kliniczne objawy zakażenia w postaci podwyższonej ciepłoty ciała i dreszczy. Aż 85% chorych, u których wystąpiła bakteriuria lub bakteriemia, nie miało lewatywy przed biopsją. Pozostałe czynniki takie jak: zakażenie moczu, liczba wycinków, objętość stercza, objawy dokuczliwość objawów, poziom PSA czy histopatologiczny wynik biopsji nie miały wpływu na bakteriemię i bakteriurię po biopsji [38 ]. Opisano technikę prostatektomii radykalnej, oszczędzającej wierzchołki pęcherzyków nasiennych (Seminal vesicle-sparing radical prostatectomy), umożliwiającej zmniejszenie odsetka chorych z nietrzymaniem moczu po operacji. Sugerowany mechanizm polega na oszczędzeniu przebiegających w okolicy wierzchołka pęcherzyków nasiennych dośrodko-wych włókien nerwowych, odpowiedzialnych za poziom czucia w cewce tylnej. Zachowanie prawidłowego poziomu czucia umożliwia łuk odruchowy prowadzący do skurczu zwieracza w momencie, gdy na skutek wysiłku fizycznego pierwsza porcja moczu znajdzie się w cewce tylnej. Autorzy uzyskali trzymanie odpowiednio u 60% i 95% chorych w 3 i 6 miesięcy po zabiegu. Sugerują prospektywne doświadczenie kliniczne dla potwierdzenia tej tezy [39]. W bardzo ważnym artykule Walsh, twórca metody radykalnej prostatektomii z oszczędzaniem pęczków naczyniowo-nerwowych, porusza kilka problemów. Aby ciągle poprawiać opisaną przez siebie technikę chirurgiczną, rejestruje na taśmie video przebieg wszystkich operacji. Znając wyniki odległe dotyczące potencji i trzymania moczu, analizuje możliwe przyczyny wystąpienia powikłań na podstawie zarejestrowanych zabiegów. Z jego doniesień, potwierdzonych przez ankiety opracowywane przez niezależny ośrodek wynika, iż 18 miesięcy po operacji 93% chorych trzyma mocz (nie nosi podkładów), 86% jest zdolnych do slosunku. Tak dobre wyniki są możliwe do osiągnięcia tylko w kilku wysoko wyspecjalizowanych centrach akademickich na świecie. Na zarzuty, iż powoduje to, że oczekiwania pacjentów rozmijają się z tym, czego mogą spodziewać się w większości oddziałów urologii, odpowiada, iż należy dążyć do poprawy techniki i tylko taka droga jest słuszna. Aż u 68 % chorych nie stwierdza się progresji biochemicznej (PS A< 0,2) 10 lal po prostatektomii, a wyniki le będą się jeszcze poprawiać, gdyż przed 10-15 lały operowano chorych w wyższym stadium zaawansowania. Walsh nie wierzy, aby jakakolwiek forma radioterapii, a zwłaszcza brachylerapia, mogła doprowadzić do kontroli raka po 20-30 latach. Powołując się na ostatnich kilka doniesień o brachyterapii, przypomina iż w najlepszych z nich, 10-letni brak wznowy biologicznej (ocenianej jako PSA < 0.5 ng/ml !!) wynosi 60%, a w niektórych z nich tylko 40%. Gdyby stosować te właśnie, łagodniejsze kryteria wznowy, stosowane przez radioterapeu-tów, odsetek 10-letnich wyleczeń po prostatektomii sięgałby 81% w- jego serii. Jego zdaniem lakże powikłania po radioterapii są znacznie wyższe niż się to zazwyczaj przypuszcza. Wyniki 18% chorych z nietrzymaniem moczu (zabezpieczonych wkładkami) po brachyterapii czy 43% zaburzeń erekcji po radioterapii, a aż 53% po brachyterapii (po 5-let-nim okresie) nie są na pewno lepsze od serii Walsha [40]. Dane dotyczące niektórych powikłań po brachyterapii potwierdza artykuł przeglądowy urologów Hopital Cochin w Paryżu, chociaż nie zawiera jeszcze ostatnich doniesień, na które powołuje się powyżej Walsh. Autorzy, głównie ra-dioterapeuci uważają, że technika brachyterapii jest godna zaufania, a 10-letnie wyniki i odsetek powikłań porównywalne z przeciętnymi wynikami uzyskiwanymi po prostatektomii radykalnej. Znajduje tutaj odzwierciedlenie część krytyk, jakie zawarte były w komentarzu odredakcyjnym do artykułu Walsha. Wyniki po prostatektomii radykalnej osiągane w kilku referencyjnych ośrodkach nic odzwierciedlają rzeczywistych wyników leczenia. Każdy, rozmawiając 7. chorym i proponując mu wybór metody leczenia, powinien powoływać się na wyniki własne, a nie te z najlepszych ośrodków, a wtedy brachylerapia może się okazać atrakcyjną alternatywą. Dodatkowo autorzy omawiają szczegółowo techniki implantacji. skomplikowane zagadnienia dozymetrii oraz kojarzenie brachyterapii z radioterapią i chirurgią [41]. Radioterapeuci z Georgii (USA) zaobserwowali, iż u 35% chorych (273/779) po brachyterapii (stosowano .1125) dochodzi do przejściowego podwyższenia poziomu PSA. Niepokoi to nie tylko chorych, ale i lekarzy, i często jest uznawane za progresję choroby. Ten „skok\" (bounce) ma zwykle miejsce między 12 a 24 miesiącem po brachyterapii. Autorzy sugerują, że jest spowodowany późnym popromiennym zapaleniem stercza. Średni wzrost PSA wynosi 0,7 ng/ml (0,1-8,9) i może się utrzymywać nawet kilkanaście miesięcy. Zjawisko to wydaje się nie mieć wpływu na wynik leczenia. 10-letnie przeżycie bez wznowy biochemicznej stwierdzono u 78% chorych, u których zjawisko to nie miało miejsca i 69%. u których wystąpiło (różnica statystycznie nie-znamienna) [42]. Na podstawie dobrze udokumentowanej serii 2782 prostatektomii radykalnych wykonanych w Mayo Clinic w latach 1987-1993, autorzy przypominają, że odmiennie do większości nowotworów, w raku stercza ograniczonym do narządu, ryzyko progresji nie ustaje po 5 latach. Dla chorych z rakiem stercza w stadium pT2, NO, przeżycie wolne od wznowy biologicznej wynosiło 82% po 5 i 68% po 10 la- lach, dla całej grupy pT2-pT3b. NO. odpowiednio 76% i 59%. Progresja biochemiczna u chorych z wyższym stopniem zróżnicowania i stadium zaawansowania jest znacznie szybsza w pierwszych 2 lalach, polom jej tempo jest zbliżone dowy-ników u chorych w niższych stadiach zaawansowania. W całej grupie progresja po 5 latach wystąpiła w 6%, co potwierdza konieczność długotrwałych obserwacji po pro-slatektomii radykalnej [43]. Wspomniana już ekipa Stameya ze Stanford University opierając się na przedoperacyjnym poziomie PSA i 6 morfologicznych wskaźnikach uzyskiwanych z przekrojów poprzecznych (co 3 mm) preparatu po radykalnej prostatekiomii ułożyła równanie, pozwalające z bardzo dużą dokładnością przewidzieć prawdopodobieństwo wznowy biologicznej (PSA >0.07) u chorych z rakiem strefy odwodowej. Pracę oparto na analizie 326 chorych z nowotworami strefy obwodowej i 46 przejściowej. 60% wznów biochemicznych ujawnia się w pierwszym roku po operacji, 95% pod koniec czwartego roku. Najważniejszym czynnikiem przeżycia wolnego od wznowy biochemicznej nowotworów strefy obwodowej jest poziom przedoperacyjnego PSA: 80.5%, 61,3%, 32,5%, 15,8%, 6,7% odpowiednio dla poziomów PSA <4.0,4,0-10,0, 10,0-15,0, 15,0-20.0, >20.0 ng/ml. Przedoperacyjny poziom PSA nie ma wpływu na odsetek wyleczeń nowotworów strefy przejściowej. Kolejnymi co do ważności czynnikami ryzyka są: odsetek nowotworu, w którym stwierdza się 4/5 stopień Glcasona. objętość nowotworu oraz waga stercza (w mniejszych sterczach poziom PSA zależy głównie od nowotworu, mniej od BPH). Znacznie mniejsze znaczenie miały obecność zatorów nowotworowych w naczyniach, naciek torebki, komórki nowotworowe w linii cięcia chirurgicznego, a nawcl naciek pęcherzyków!? [44]. Ekipa z Mayo Clinic oceniła wpływ napromieniania po prostatekiomii radykalnej u chorych w stadium T2N0, z pojedynczym obszarem komórek nowotworowych w linii cięcia na ryzyko wznowy biochemicznej (PSA<0,2). Kolejnych 76 chorych z pojedynczym obszarem naciekania linii cięcia (35% szczyt. 18% podstawa stercza. 11%. powierzchnia tylna, 7% cewka, 5% szczyt i cewka) było dobranych w pary z chorymi identycznymi pod względem umiejscowienia nacieku, wieku. PSA przedoperacyjnego. stopnia Gleasona. ploidii DNA. Chorzy ci byli randomizowani do napromieniania lub obserwacji. Żaden z chorych nie był leczony hormonalnie. Brak wznowy biochemicznej po 5 latach obserwowano u 88% chorych napromienianych i 59% obserwowanych. Odpowiednie liczby dla okolicy podstawy wynoszą 95% i 65%, a dla szczytu 95 i 64%. Autorzy sugerują, iż napromienianie może mieć pozytywny wpływ na odsetek przeżycia wolnego od wznowy u chorych z pojedynczym obszarem nacieku linii cięcia chirurgicznego, ale widzą konieczność random i zowanych badań klinicznych dla potwierdzenia tej tezy [45]. Oceniono wpływ doxazosyny na linie komórkowe raka stercza DUI45 i PC-3. W obu zaobserwowano bardzo wyraźny efekl cytoloksyczny, którego szczyl wypadał po 72 godzinach. Przy stężeniu doksazosyny 60 mikromoli/L śmierci ulegało ponad 50% komórek. Działanie to było synergislyczne z adriamycyną i etiopozydem, antagonistyczne z paclitaxelem. Czyżby nowy lek w leczeniu hormonoopornego raka stercza? [46]. U 34 chorych z hormonoopornym rakiem stercza oceniono wpływ kuracji stilbestrolem (ling/dzień) i hydrokortyzonem (40 mg/dzień). Chorzy ponadto otrzymywali 75 mg aspiryny dziennie, aby przeciwdziałać epizodom tromboemboli-tycznym. U 24/29 chorych z bólami spowodowanymi przerzutami do kości zanotowano znaczną poprawę trwającą prze-ciętnie 6 miesięcy (2-21). Poziom PSA obniżył się o 0-50% u 6, 50-90% u 13. a > 90% u 8 chorych. Średni czas do ponownego wzrostu PSA wynosił 4-6 miesięcy. Ten schemat leczenia jest tani. skuteczny i chociaż obarczony niewielka toksycznością, godny polecenia [47]. Maksymalna blokada androgenowa (MAB) została poddana kolejnej meta-analizie, która uwzględniła 27 randomi-zowanych doświadczeń klinicznych (8275 chorych) z rozsianym rakiem stercza. U chorych, u których uzyskano blokadę androgenowa na drodze kastracji chirurgicznej lub farmakologicznej, dodanie anlyandrogenu na okres 2-3 lat, poprawia przeżycie nie więcej niż od 2 do 3 %. Aulorzy nic oceniali kosztów MAB, jakości życia, nie komentują również faktu czy tak nieduża różnica ma znaczenie statystyczne [48]. Od pewnego czasu pojawiały się kazuistyczne doniesienia o skuteczności zestawu 8 ziół (PC-SPES) w leczeniu hormonoopornego raka stercza. We wspólnej pracy urolodzy z Lexington (USA) i Celle (Niemcy) zbadali prospektywnie 16 chorych z progresją raka slercza w trakcie całkowitej blokady androge-nowej. Chorym podawano 2,88 g PC-SPES przez 5 miesięcy, nie przerywając terapii hormonalnej dla uniknięcia zespołu odstawienia anryandrogenów. Po 20-tygodniowym okresie u 14/ 16 chorych obniżono dawki analgetyków o 40%. U 13/16 chorych poziom PSA obniżył się o > 50%. Efekt przeciwbólowy może być spowodowany przeciwzapalnym i przeciwbólowym działaniem co najmniej 4 z 8 ziół będących składnikami PC-SPES. Aulorzy poddają w wątpliwość przypuszczenie, że obniżenie poziomu PSA jest związane z działaniem es-trogennym. Ich zdaniem PC-SPES nasila apoptozę poprzez hamujące działanie na geny bcl-2 i bcl-6 oraz wzmacnia mechanizmy odpornościowe przez aktywację komórek T i B [49]. W dobrze udokumentowanej pracy zwrócono uwagę, że podczas stosowania analogów LH-RH w formie co 3-miesięcz-nych iniekcji aż 13% chorych nie osiąga poziomu kastracyj-nego testosteronu określanego jako 50 ng/dl. Zdaniem autorów podczas stosowania analogów LH-RH o przedłużonym działaniu powinno się rutynowo oznaczać poziomu testosteronu, przynajmniej na początku leczenia [50]. ">
PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przegląd piśmiennictwa chirurgicznego urologia
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/2.

autorzy

Andrzej Borkowski, Tomasz Borkowski

streszczenie

Urazy nerek
Zachowawcze leczenie urazów zamkniętych nerek 1-3, a w większości urazów nawet 4 stopnia jest obecnie ogólnie przyjętą linią postępowania. Również coraz, większy odsetek urazów otwartych (postrzałowych i kłutych) jest prowadzony zachowawczo. Urolodzy z Cleveland ocenili swój sposób postępowania w urazach zamkniętych 5 stopnia (13/218). U 6 chorych stabilnych hemodynamicznie wdrożono postępowanie zachowawcze, w późnych badaniach kontrolnych stwierdzało się u nich czynną nerką i całkowite wchłonięcie krwiaka. Leczono operacyjnie 7 chorych, u których nic udawało się wyrównać ciśnienia krwi, zarówno urazów izolowanych, jak i tych z towarzyszącymi objawami otrzewnowymi, 4 z nich miało objawy uszkodzenia szypuly naczyniowej (brak wydzielania na tomografii komputerowej z podaniem środka cieniującego). Wszystkim zakwalifikowanym do operacji chorym wycięto nerkę. W obu grupach odnotowano zbliżony czas hospitalizacji natomiast w grupie pierwszej krótszy pobyt w oddziale intensywnej terapii (4,3 9,0 dnia), niższą liczbę jednostek przetoczonej krwi (2,7-25,2) i niższy odsclck powikłań.
W opinii autorów, jak i w komentarzu od redakcji (Mc Aninch) podkreśla się, iż w 5 stopniu urazów zamkniętych wyróżnia się 2 podgrupy. 1) z uszkodzeniem szypuly nerkowej i 2) z licznymi pęknięciami nerki. Do drugiej podgrupy kwalifikuje się chorych często odmiennych pod względem stanu klinicznego. Prawdopodobnie tylko ci, u których liczne pęknięcia (rozkawałkowanie) powodują masywne, nie-dające się wyrównać krwawienie, wymagające zazwyczaj nefrektomii, powinnni być zaliczani do grupy urazów 5 stopnia, pozostałe, nawet duże, ale stabilne hemodynamicznie rozdarcia miąższu, mają swe miejsce w grupie czwartej f 1],
NOWOTWORY
Wzrasta zrozumienie roli komórek dcndrytycznych (dendritic cells) jako niemających sobie równych w prezentowaniu
antygenów limfocytom T (APC - antigen presenting cells) i odgrywających podstawową rolę, przewyższającą wszystkie dotychczasowe odpowiedzi, w indukowaniu odporności przeciwko antygenom nowotworów. Odkrycie to odmieniło prace nad rozwojem szczepionek przeciwko nowotworom dróg moczowych. Doświadczenia kliniczne, ciągle w bardzo wczesnej fazie, wydają się wskazywać, że użycie opartych na tym modelu szczepionek jest bezpieczne, powoduje długotrwałą immunoodporność i sporadyczne wyleczenia [2J.
W Anglii wykorzystano sztuczną sieć neuronalną (ANN), aby na podstawie wprowadzonych do niej danych klinicznych i patomorfologicznych, takich jak: stadium zaawansowania, stopień zróżnicowania, wielkość i liczba guzów oraz testów immunohistochemicznych na obecność receptorów dla nabłonkowego czynnika wzrostu (EGFR), protoon-kongenu (c-erbB-2) i genu supresji nowotworowej (p53), przewidzieć nawrót i progresje powierzchownych nowotworów pęcherza (Ta, Tl) oraz 12 miesięczne przeżycie guzów naciekających w stadium T2-T4. W obu tych grupach chorych dokładność przewidywania w sieci neuronalnej była znacząco lepsza niż oceny lekarzy konsultantów. Szczególnie wysoką, statystycznie znamienną różnicę ( 82% do 41%) stwierdzono w rokowaniu progresji guzów T1G3 [3].
POWIERZCHOWNE NOWOTWORY PĘCHERZA
Oceniono użyteczność oznaczania aktywności telomerazy (struktury związanej z nieśmiertelnością komórki zlokalizowanej na końcu chromosomu eukariotycznego, zapobiegającej degradacji DNA), obecnej tylko w komórkach nowotworowych tkanek, jako czynnika ryzyka progresji w stanach przedrakowych i nowotworach pęcherza. W 11 z 14 próbek z tkanki nowotworowej stwierdzało się tclomcrazę. a w 2 z 3, w których była nieobecna, stwierdzono inhibitory telomerazy. W wycinkach ze zdrowej śluzówki stwierdzono jej obecność w 4 na 14 próbek, zawsze w tkankch pobranych z bezpośredniego sąsiedztwa guzów T2G3. Jej obecność stwierdzało się w 2 z 4 próbek z. tzw. niespecyficznych zmian zapalnych: raz w cystitis glandularis, a raz w dysplazji wysokiego stopnia. Autorzy uważają, iż oznaczanie telomerazy może być użyteczne do oceny ryzyka progresji stanów przedrakowych śluzówki, ale także ryzyka wznowy i progresji powierzchownych nowotworów pęcherza [4].
Nowotwory pęcherza w stadium Ta, stopniu G3 zdarzają się bardzo rzadko i stanowią nic więcej niż 2-3% wszystkich powierzchownych guzów pęcherza, dlatego losy odlegle chorych z nowotworami TaG3 byiy dotychczas mało znane. W 2000 r. pojawiły się 2 doniesienia pozwalające bardziej dokładnie prześledzić przebieg choroby w tej grupie. Harry Heir z Memorial Sloan-Kattering Center przedstawił imponującą, gdyż liczącą 125 osób, serię z nowotworami TaG3, możliwą do zgromadzenia tylko w tak wysoce referencyjn-nym ośrodku. Okazuje się, iż rokowanie w nowotworach TaG3 odbiega znacznie od rokowania dla pozostałych nowotworów Ta. W nowotworach TaGl i TaG2 w czasie 20-lelniej obserwacji stwierdza się progresję tylko w 15%, a śmierć spowodowaną nowotworem tylko w 11 % przypadków. W nowotworach TaG3, leczonych resekcjami przezcew-kowymi i wlewkami dopęcherzowymi BCG. obserwowano po 15 latach progresje u 39%, a śmiertelność związaną z nowotworem u 26% chorych zbliżoną bardziej do grupy T1G3, (odpowiednio 56% i 38%) niż pozostałych chorych w stadium Ta [5].
Podobne wyniki przedstawiają urolodzy z Paryża. W grupie 32 chorych z TaG3 (5,3% nowotworów powierzchownych), po średnim 58,4-miesięcznym okresie obserwacji stwierdzono progresje u 25% chorych, a 12% z nich zmarło z powodu nowotworu [6]. Na podstawie obu doniesień można wykazać, że w przypadku powierzchownych nowotworów pęcherza w stadium Ta stopień histologicznego zróżnicowania G3 jest równie ważny dla rokowania jak w stadium Tl.
Od pewnego czasu dyskutowany jest podział guzów w stadium Tl na podgrupy Tla i Tlb związany z głębokością naciekania podścieliska. Guzy Tlb, zwłaszcza te naciekające błonę podstawną, miałyby znacznie gorsze rokowanie co do progresji. Urolodzy z Norfolk z Virginii badali, czy głębokość naciekania podścieliska w guzach Tl może mieć wpływ na wynik leczenia wlewkami dopęcherzowymi BCG. Podczas dziesięcioletniej obserwacji progresja wystąpiła u 22% chorych z guzami w stadium Tla i u 29% w stadium Tlb. Różnice te są statystycznie nieznamienne, tak więc głębokość naciekania podścieliska w guzach Tl nic może być argumentem za czy przeciw wdrożeniu BCG -terapii, kiedy wskazania do niej są uzasadnione [7],
Chociaż BCG- terapia jest obecnie coraz powszechniej stosowana w leczeniu raka śródnablonkowego i guzów T1G3, to jednak jej skuteczność w zapobieganiu progresji oraz zmniejszeniu śmiertelności bywa dość często poddawana w wątpliwość. Lamm z USA raz jeszcze w obszernym artykule przeglądowym próbuje rozwiać te wątpliwości. Po omówieniu wszystkich kontrolowanych doświadczeń klinicznych, przypomina, iż większa skuteczność BCG- terapii w stosunku do chemioterapii, jest widoczna dopiero wlcdy, kiedy stosowana jest wg tzw. schematu podtrzymującego (maintenance therapy); po pierwszej serii 6 wlewek, kolejne 3 cotygodniowe wlewki po 3, 6, 12, 18, 24, 30 i 36 miesiącach od rozpoczęcia pierwszej serii. Różnicy tej nie widać, gdy porównuje
się chemioterapię z BCG-lerapią, w której stosuje się tylko serię 6 wlewek - induction therapy [8].
Różnica między tymi dwoma schematami BCG -terapii została udowodniona w dużym doświadczeniu klinicznym SWOG (Southwest Oncology Group). W ramieniu próby, w którym stosowano terapię podtrzymującą, średnie przeżycie wolne od nawrotu jest 2-krotnie wyższe (od 76,8 do 35,7 miesiąca), znamienna statystycznie różnica między tymi schematami na korzyść terapii podtrzymującej jest widoczna również w wydłużeniu czasu progresji nowotworu do stadium co najmniej T2 [9].
Zlotta z Brukseli zwraca uwagę, iż większość chorych osiąga maksymalną odpowiedź immunologiczną już po pierwszych 4 wlewkach. Tylko nieliczni, niemąjący uprzedniej odporności przeciwko gruźlicy potrzebują do osiągnięcia lego stanu aż 6 wlewek. Jego zdaniem w Europie, gdzie większość ludzi miała w dzieciństwie kontakt z gruźlicą lub przechodziła szczepienia przeciwgruźlicze (44% ma dodatni test skórny, ale odsetek uodpornionych jest prawdopodobnie wyższy, gdyż test daje wiele fałszywie ujemnych wyników), prawdopodobnie można by ograniczyć do 4 liczbę wlewek w pierwszej indukującej serii [10].
W wieloośrodkowej pracy z USA i Kanady sugeruje się, iż wlewki dopęcherzowe BCG mogą powodować takie zmiany w lokalnym środowisku cytokin. które hamują wzrost śródbłonka naczyniowego. Proces ten, mający ujemny wpływ na angiogenezę mógłby być częściowo odpowiedzialny za przeciwno wot worową skuteczność BCG [11],
Przypomniano, iż żywotność prątków stosowanych do wlewek dopęcherzowych ma duże znaczenie dla skuteczności leczenia. Przebadano wrażliwość 3 szczepów: Connaught, Tice i RIVM na różne antybiotyki. Okazuje się, iż są one, a zawłaszcza szczep Connought, bardzo wrażliwe na fluoro-chinolony, doxycyline i genlamycynę. Antybiotyki te nie powinny być stosowane w czasie kuracji BCG. Fluorochi-nolony można wykorzystać do leczenia posocznicy BCG u chorych uczulonych na klasyczne leki przeciwprątkowc do czego nie nadaje się już cykloseryna, na którą jest oporna większość stosowanych obecnie szczepów [12].
Ciągle poszukuje się nowych leków skutecznie zapobiegających nawrotom i progresom powierzchownych guzów pęcherza. Badania te są uzasadnione wątpliwościami co do skuteczności BCG. potrzebą znalezienia leku, który mógłby być zastosowany w celu uniknięcia cystektomii w razie niepowodzenia BCG-terapii, a także takiego leku lub takiej kombinacji leków, które dorównywałyby skutecznością BCG, przy mniejszym odsetku objawów ubocznych. Grupa urologów amerykańskich badała skuteczność sześciu cotygodniowych wlewek Valrubiciny (nowa antracykłina) u chorych z rakiem śródnabłonkowym (Tis), nawracającym po BCG terapii, lub opornym na BCG-terapię. U 19/90 chorych (21 %) uzyskano całkowitą odpowiedź (w tym u 7 utrzymującą się 2 lata), u 14 - nowotwór nawrócił w formie łagodnej (Ta). W odleglejszych obserwacjach nawrót obserwowano u 79 chorych (tylko u 2 w postaci guza naciekającego T2). 44 chorych poddano cystektomii. Valrubicyna może być stosowana po niepowodzeniach BCG-terapii u chorych z rakiem śródnablonkowym przed decyzją o wycięciu pęcherza. Ryzyko takiego postępowania jest nieduże [13].
Urolodzy fińscy u 236 chorych z guzami pęcherza Ta i Tl badali skuteczność zapobiegania nawrotom według następującego schematu. Wszyscy chorzy bezpośrednio po resekcji przezcewkowej guza oraz raz w tygodniu przez następne 4 tygodnie mieli dopęcherzowe wlewki Mitomycyny C\'. Następnie podzielono ich na 2 grupy. Pierwsza otrzymywała przez rok I raz w miesiącu wlewkę BCG. a grupa druga przez rok I raz w miesiącu naprzemiennie wlewkę BCG lub interferonu -alfa,b. W grupie pierwszej leczenie dorównywało skutecznością wynikom najlepszych opublikowanych rezultatów (73% i 67 % chorych bez wznowy po 2 i 5 latach). W grupie drugiej skuteczność była zdecydowanie mniejsza. Dodanie interferonu do BCG w zapobieganiu nawrotom powierzchownych guzów pęcherza nie jest uzasadnione [14].
stwierdzono znamiennnych różnic w przeżyciu oraz wystąpieniu przerzutów odległych w obu grupach. W 3-lct-nicj obserwacji stwierdzono natomiast wyraźną różnicę dotyczącą wnowy miejscowej, 8% do 38% (p=0,02) na korzyść chorych poddanych chemioterapii . Wyniki tej retrospektywnej analizy potwierdzają wnioski metaanali-zy na temat chemioterapii adiuwantowej opublikowanej kilka lat wcześniej [16].
Tak jak głębokość naciekania podśluzówki w powierzchownych nowotworach pęcherza ma duże znaczenie w przewidywaniu progresji, tak samo głębokość naciekania błony mięśniowej w nowotworach zaawansowanych pozwala ocenić ryzyko naciekania do tkanek okołopęcherzowych. Wzrasta ono niepomiernie, jeżeli w wycinkach po przezcewkowej resekcji guza stwierdza się, iż głębokość naciekania błony mięśniowej przekracza 4 mm. Chorzy lacy powinni zostać sklasyfikowani jako stadium zaawansowania co najmniej T3 (a nie jak dotychczas T2b) i leczeni bardziej agresywnie [17].
NACIEKAJĄCE NOWOTWORY PĘCHERZA
Ekipa Ghoneima z IVlansoury w Egipcie ma duże doświadczenie w leczeniu naciekających nowotworów pęcherza ze względu na endemię motylicy występującą w tym regionie (jeden z czynników etiologicznych raka pęcherza). Wykorzystując olbrzymi materiał chorych leczonych samym wycięciem pęcherza (bez chemioterapii i radioterapii) stworzono model ułatwiający rokowanie co do przeżycia. Za materiał do opracowania modelu posłużyło 1026 chorych poddanych cystektomii w latach 1969 - 1990. Brano pod uwagę 6 czynników mających wpływ na przeżycie: płeć, histologic nowotworu, stadium zaawansowania, stopień zróżnicowania, przerzuty w węzłach chłonnych i obecność jaj pasożyta w preparacie. W wielowariantowej analizie tylko 3 czynniki okazały się statystycznie znamienne; stadium zaawansowania, stopień zróżnicowania oraz zajęcie węzłów chłonnych. Biorąc pod uwagę znane dalsze losy chorych, każdemu z tych elementów przypisano pewną liczbę punktów. Suma punktów (od 0 do 3,07) obliczana indywidualnie dla każdego pacjenta pozwala zaliczyć go do jednej z 4 grup ryzyka oraz przewidzieć spodziewane przeżycie. Wiarygodność modelu potwierdzono na kontrolnej grupie 662 chorych poddanych cystektomii w latach 1991 - 1995. Zaliczenie chorego do wysokiej grupy ryzyka może być uzasadnieniem do wdrożenia chemioterapii systemowej [15].
Urolodzy z Columbia University w Nowym Jorku za czynniki podwyższonego ryzyka uważają: stadium zaawansowania T3 lub wyższe, poziom kreatyniny powyżej 1.5 mg oraz średnicę guza > 3 cm. Chorzy bez któregoś z tych czynników zaliczani są do grupy niskiego ryzyka, leczeni są samą cystektomią, a ich 3- letnie przeżycie bez wznowy wynosi 93%. 72 chorych z grupy podwyższonego ryzyka podzielono na 2 grupy. Jedni otrzymywali chemioterapię systemową wg schematu M-VAC, drudzy nie. Nie
NOWOTWORY NEREK
Resekcja częściowa nerki w przypadku niedużych (do 4 cm), przypadkowo wykrytych nowotworów nerek jest dzisiaj postępowaniem rutynowym, mimo iż nie zakończono jeszcze żadnego z badań prospektywnych porównywujących wyniki takiego postępowania do nefrektomii. Publikowane dane dotyczące wznowy miejscowej po resekcji częściowej są pocieszająco niskie (nie przekraczają kilku procent), co zastanawia biorąc pod uwagę co najmniej kilkunastoprocentowe odsetki wznów miejscowych, znane z serii nefrektomii częściowych z konieczności (guz jedynej nerki) czy kilkunastoproccntową wieloogni-skowość raka nerki odnajdywaną w badaniach sekcyjnych.
Urolodzy z Ankary poddali dokładnej ocenie histologicznej 103 nerki usunięte z powodu raka. Wielkość guza pierwotnego wahała się w granicach od 2 do 20 cm. W 22 wyciętych nerkach (21,4%), na przekrojach poprzecznych co 3 mm, znaleźli nowotwory satelitarne. Przy wielkości guza pierwotnego poniżej 5 cm odsetek był ciągle wysoki i wynosił 19%. Nie stwierdzono żadnej statystycznej zależności pomiędzy wielkością guza pierwotnego, typem histopatologicznym, stopniem zróżnicowania i strukturą guza. obecnością komórek nowotworowych w naczyniach krwionośnych albo limfatycznych a wieloogniskowością. Jedynym czynnikiem w ich badaniach mającym związek z wieologniskowością, było stadium zaawansowania, odpowiednio 17,9%, 11,5% i 42,9% dla guzów w stadium pTl, pT2 i pT3 [18].
Bardzo istotną analizę przedstawił Kergany z ekipy Novicka z Cleveland, instytucji znanej z propagowania nefrektomii częściowej. Oceniono 107 chorych podanych nefrektomii częściowej do 1988 roku (co najmniej 10 lat obserwacji). Była to inna grupa chorych niż operowani obecnie; 68% z nich miało nowotwór objawowy, tylko 2 miało wskazania z wyboru, pozostali mieli niewydolność nerek, nowotwór jedynej nerki lub guzy obustronne. 30% chorych żyje bez wznowy, 26% zmarło z powodu choroby rozsianej, 42% z innych przyczyn. Izolowaną wznową miejscową obserwowano u 4% chorych (wszyscy zostali wyleczeni ponowną operacją), miejscową i odległą u 7 chorych. Czynnikami największego ryzyka były: obustronność zmian, stadium zaawansowania i w trzeciej kolejności wielkość guza. Dla guzów mniejszych od 4 cm przeżycie zależne od nowotworu wyniosło 98% i 92% po 5 i 10 latach (100% jeżeli guz był jednostronny). Autorzy obserwowali późne wznowy: 14 po 5 latach, 3 po 10 latach. Analiza ta potwierdza bezpieczeństwo nerrektomii częściowej z wyboru dla guzów mniejszych od 4 cm oraz konieczność odległych obserwacji [19].
Ekipa z Mainz oceniła swoje doświadczenie w resekcji częściowej guzów nerki położonych centralnie we wnęce (6 wskazań z wyboru, pozostałe z konieczności). U 28 chorych przebieg pooperacyjny był nicpowikłany, jeden chory zmarł na zawał, u 1 wystąpiło krwawienie pooperacyjne, u 2 przetoka moczowa i u 1 ropień. Wznowę miejscową obserwowano u 2 chorych. U 9 chorych, którzy zmarli z powodu uogólnienia nowotworu nie stwierdzono wznowy miejscowej. Operację wykonywano z lumbotomii, po zaciśnięciu tętnicy nerkowej i oziębieniu nerki kruszonym lodem. Guz usuwano przez nacięcie miąższu nad guzem lub od strony wnęki. Biopsje śródooperacyjne z loży po wyciętym guzie okazały się mało wiarygodne, obecnie autorzy preferują ocenę wycinków po operacji i ewentualnie wtórną nefrektomię [20].
Ponieważ wielkość (średnica guza) ma duże znaczenie dla decyzji o częściowej resekcji, warto przypomnieć, iż oceniana śródoperacyjnie, po zaciśnięciu tętnicy nerkowej, zmniejsza się ona przeciętnie o 0,63 cm, w stosunku do wielkości ocennianej w badaniach obrazowych przed zabiegiem. W niektórych przypadkach może to mieć wpływ na decyzję co do wy bom leczenia [21].
Trwają pierwsze kliniczne próby niszczenia guzów nerek za pomocą energii, która powstaje przez pochłanianie w tkankach, emitowanej z igieł wkłutych w guz, fal o częstości fal radiowych. Jak na razie guzy są niszczone tuż przed ich planowanym wycięciem, badane są róże warianty aparatów emitujących fale, czas potrzebny do uzyskania pełnej martwicy oraz zasięg zmian w tkankach. W 10 na 11 guzów autorzy uzyskali całkowite zniszczenie guza, pozostały zniszczony był jedynie w 35%. Planowane jest w przyszłości niszczenie guzów podczas zabiegów przezskórnych lub laparo-skopowych. Zdaniem autorów metoda ta znajdzie szczególne zastosowanie w chorobie von Hippel-Landau\'a, dla której charakterystyczne jest obustronne występowanie zmian mnogich [22].
Technika laparoskopowej resekcji guzów nerki obecnie w pełni się rozwija, istnieje już kilka ośrodków, które stosują ją rutynowo. Ekipa z uniwersytetu Michigan opisuje swoje doświadczenie z laparoskopową techniką 11 resekcji częściowych nerki. W 9 przypadkach, kiedy guzy nic były wyraźnie egzofityczne, zabiegi laparoskopowe były wspomagane ręką (hand assistance) wrowadzoną do brzucha przez krótkie nacięcie w linii pośrodkowej nad pępkiem poprzez
specjalny pneumatyczny mankiet zapobiegający opróżnianiu się odmy. Czas potrzebny do wykonania laparoskopo-wych resekcji guzów jest o 24% dłuższy od czasu operacji otwartych, za to czas pobytu w szpitalu i czas powrotu do pracy krótsze, odpowiednio o 43% i 64%. Wspomaganie zabiegu laparoskopowcgo ręką ułatwia nie tylko preparowanie nerki, ale przede wszystkim hemostazę, poprzez przyciśnięcie ręką gąbki hemostatycznej umacznej w trombinie do resekowanej powierzchni [23].
NOWOTWORY UKŁADU KIELICHOWO-MIEDN1CZKOWEGO I MOCZOWODU
Wieloośrodkowa francusko-amerykańska, retrospektywna praca omawia odległe wyniki endoskopowego leczenia 24 chorych z nowotworami układu kiclichowo mied-niczkowego w 2 stopniu złośliwości histologicznej (G2) wybranych spośród 69 leczonych endoskopowo guzów wszystkich stopni. Dotychczas było wiadomo, iż guzy w stopniu G3 należy leczyć radykalnie poprzez nefrourc-terektomię, guzy w stopniu Gl mogą być leczone zachowawczo, wątpliwości w przypadku guzów G2 były spowodowane faktem, iż w stadium Tl u 21% nowotworów G2 stwierdzano progresję. Technika zabiegu polegała na nakłuciu bezpośrednio na guz, jeżeli byl umiejscowiony w kielichu, w przypadku guzów mnogich lub guzów miedniczki nakłucie prowadzono poprzez środkowy lub górny kielich. Po resekcji guza - ponowne wejście do nerki (przez pierwotny, zabezpieczony cewnikiem kanał) po 7 dniach, pobranie wycinków z miejsca pierwotnej resekcji. U ostatnich chorych rutynowo stosowano 6 cotygodniowych wlewek BCG. Średni czas obserwacji 48 miesięcy. Odsetek wznów: 3/15 (20%o) dla stadium Ta i 2/5(40%) dla stadium Tl. Wznowy były leczone ponowną resekcją przezskórną lub nefroureterektomią. Przeżycie w stadium Ta - 100%. Progresja w stadium Tl — 1/5(20%), chory ten zmarł z powodu uogólnienia choroby. Przeżycie dla stadium Tl - 80%. Zachowawcze leczenie endoskopowe guzów układu miedniczkowo-kicli-chowego w stopniu G2 wydaje się być uzasadnione [24].
Shalhav z ekipy Claymana, jednego z pionierów laparoskopii w urologii, przedstawił doświadczenia zespołu w laparoskopowej nefroureterectomii przeprowadzonej u 25 chorych z nowotworami przejściowokomórkowymi górnych dróg moczowych. Operację rozpoczyna cystoskopowe wypreparowanie śródpęcherzowego odcinka moczowodu. Dostęp przezotrzewnowy, 5-6 wkłuć (portów), nerka jest usuwana pod koniec zabiegu przez 7 cm nacięcie w linii pośrodkowej w podbrzuszu. W porównaniu z klasycznym zabiegiem otwartym (3,9 godziny) czas trwania zabiegu jest dłuższy (7,7 godziny), a zużycie leków przeciwbólowych zmniejszone o 74%, czas pobytu w szpitalu o 63%), a czas rekonwalescencji aż o 72%. Nie stwierdzono rozsiewu komórek nowotworowych w przestrzeni pozaotrzewnowej ani na przebiegu kanałów wkłucia [25] .
RAK STERCZA
Zespól z Cleveland przebadał ponownie preparaty histologiczne 311 chorych w stadium Tle i 420 chorych w stadium T2 poddanych prostatektomii radykalnej w lalach 1987-1997. Odsetek nowotworów naciekających poza torebką malał sy-tematycznie z roku na rok od 81% do 36%. Rok operacji okazał się niezależnym czynnikiem ryzyka naciekania poza torebkę. Dane te pokazują jak badania przesiewowe oparte na PSA spowodowały obniżenia stopnia zaawansowania operowanych chorych (także stopnia zróżnicowania histologicznego). Chory operowany w roku 1997 nawet przy takim samym wyjściowym PSA, ma znacznie większą szansę na to, że jego nowotwór jest ograniczony do narządu i ma niższy stopień zróżnicowania histologicznego. Analiza ta wskazuje także na lo, jak małą wartość mają porównania leczonych współcześnie chorych do „serii historycznych\", wskazuje także na konieczność stałego unowocześniania tabel, w których przewidywane przeżycie jest oparte na danych gromadzonych przed kilku laty [26],
Prof. Schroeder przedstawił pierwsze wnioski z materiału zgromadzonego przez Rotterdamską Sekcję Europejskiego programu badań przesiewowych raka stercza. W grupie chorych z PSA 0 - 4.0 ng/ml wskazaniem do biopsji było nieprawidłowe badanie per rectum, lub podejrzane zmiany na ultrasonografii przezodbytnezej. Przy tak ustawionych kryteriach badań przesiewowych wiele raków stercza nie będzie wykrytych, a przy PSA > 2,0 ng/ml połowa z tych guzów spełnia kryteria kwalifikacji do leczenia radykalnego (ograniczone do narządu, Gleason >6). Obniżenie progu PSA rutynowej biopsji do 3,0 ng/ml (co już wprowadziła grupa europejska) czy nawet 2,5 ng/ml (co sugerował Catalona) budzi ciągle duży sprzeciw, gdyż wiąże się z bardzo dużym odsetkiem biopsji „niepotrzebnych\". Rozwiązaniem w przyszłości będzie dalsze doskonalenie markerów oznaczanych we krwi (np, hK2 - patrz dalej). Obecnie, decyzja dotycząca wykonania biopsji przy PSA <4,0 ng/ml powinna być przedyskutowana z dobrze poinformowanym chorym [27J.
Horan z USA opierając się na własnym rejestrze chorych z rakiem stercza (średni czas od rozpoznania do śmierci chorych z rakiem Tl - 17 lat, T2—T3 —11.7 lat) oraz na dostępnych długoletnich danych grupy chorych po prostatektomii radykalnej (średni czas do śmierci > 17 lat), uważa, iż górna granica wieku chorych poddanych badaniom przesiewowym nic powinna przekraczać 62 lat jeżeli mają one na celu wdrożenie wczesnego leczenia radykalnego, a 69 lat, jeżeli celem jest wdrożenie leczenia hormonalnego [28].
Przeprowadzono meta-analizę wszystkich publikowanych do tej pory badań epidemiologicznych na temat wpływu stanu hormonalnego na etiologię raka stercza. Mężczyźni, u których poziom testosteronu i czynnika 1GF-1 (insulino-podobny czynnik wzrostu) znajduje się blisko górnej granicy normy, mają 2-krolnie większe ryzyko zachorowania na raka stercza. Nic stwierdza się tej zależności dla estradiolu i. co bardzo ciekawe, dihydrotcstosleronu [29].
Progresja raka stercza wiąże się zazwyczaj ze wzrostem PSA. Przypomniano, iż istnieje nieduża grupa chorych, u których progresja zachodzi przy niskim poziomie PSA. W badaniach histologicznych stwierdza się u nich raka drobnokomórko-wego (small cell cancer) w formie czystej lub 7. niewielką domieszką gruczolakoraka, często obecność komórek neuro-endokrynnych. W grupie tej przeważają przerzuty narządowe, a przerzuty kostne mają głównie charakter zmian ostc-olitycznych. Leczeniem z wyboru jest chemioterapia oparta na cisplatynie, honnonoterapia jest zazwyczaj nieskuteczna [30].
Hkipa Stameya (urolog) i McNeala (patolog) z Stanford University w Kalifornii jest znana z wprowadzenia koncepcji strefowej budowy stercza oraz wielu podstawowych prac dotyczących raka lego narządu. Ngouchi z tego zespołu przedstawił ich doświadczenie dotyczące specyfiki raków strefy przejściowej (18% wszystkich raków stercza - 175/ 996). 70% z nich było niewyczuwalnych per rectum, 62% było jednostronnych, 63% ograniczonych do narządu i aż 80% umiejscowionych w części środkowej i szczytowej (odległej od pęcherza), co może tłumaczyć, iż podczas pierwszej biopsji wykrywa się tylko 1/3 z nich. 79 nowotworów strefy przejściowej było dobranych w pary (matched) z identycznymi pod względem objętości nowotworami strefy1 przejściowej. W obu grupach nie stwierdzało się różnicy w odsetku nowotworów w stopniu 4/5 skali Gleasona, poziomie PSA i objętości stercza. Mimo to, po 5-letnim okresie obserwacji wznowę biochemiczną (rosnący poziom PSA) stwierdzało się u 80% chorych z rakami strefy obwodowej i tylko u 56% chorych z nowotworami strefy przejściowej. Różnica w odsetku wyleczeń jest jeszcze wyraźniejsza, jeżeli porównywać chorych z PSA > 15 ng/ml - odpowiednio 82% i 16%. Dlaczego przy tej samej objętości guza i tym samym stopniu zróżnicowania histologicznego tak wielka jest różnica w odsetku wyleczeń biochemicznych? Jeżeli nie ma na to wpływu położenie anatomiczne guza (np. odmienny drenaż chłonki z różnych stref stercza), wyjaśnienia trzeba szukać na poziomie biologii komórkowej, w mniej złośliwym fenotypie raków tej strefy. Histopatolodzy powinni zawsze informować klinicystów, w której strefie znajdował się nowotwór, gdyż wiąże się to z odmiennym rokowaniem [31].
Przydatność ludzkiej kalikreiny typu 2 (hK2), z rodziny pro-teaz surowiczych, jako markera raka stercza jest od pewnego czasu poddawana ocenie klinicznej. Wiemy, że w skojarzeniu z wolnym PSA poprawia wykrywalność raka stercza w grupie chorych z PSA 2 do 4 ng/ml. W wieloośrodkowej pracy z Hamburga i Sztokholmu starano się ustalić wartość hK2 w przedoperacyjnym prognozowaniu rozsiewu raka poza torebkę. Ocenę przeprowadzono u 68 kolejnych chorych, wśród których w badaniach histopatologicznych po prostatektomii radykalnej naciekanie poza torebkę stercza stwierdzono u 30 chorych. Poziom hK2 pozwala przewidzieć ten fakt być może nie w sposób bezwzględny, ale znacznie dokładniej niż poziom PSA całkowitego czy związanego. Na przykład u chorych z podwyższonym poziomem hK2 > 20 ng/ml naciekanie torebki jest prawie pewne, tylko u 1 chorego na 38 stwierdzało się nowotwór ograniczony do narządu. Dane te można wykorzystać podczas zabiegu, rezygnując w takich wypadkach z oszczędzenia pęczków naczyniowych [32].
Wzrasta również znaczenie swoistego antygenu błony komórkowej stercza - PSMA {Prostate-Specific Membrane Antigen). Ekspresja tego antygenu jest niezależna od stanu hormonalnego, co powoduje iż może być wymarzonym celem zarówno w diagnostyce, jak i w leczeniu. Umożliwić to mają wkrótce trwające obecnie liczne prace nad stworzeniem przeciwciał przeciw PSMA. Szczególnie istotna wydaje się być jego rola jako biomarkera angiogenezy guza stercza [33J.
Sposób wykonywania przezodbytniczej biopsji stercza pod kontrolą ultrasonografii (TRUŚ), a także wskazania do niej uległy znacznym zmianom od czasu kiedy w początkach lat osiemdziesiątych wprowadzono ją do klinicznego stosowania. Po klasycznej biopsji sekstansowej, u chorych z PSA> 4 ng/ml nie rozpoznawano 50% raków. Wprowadzone modyfikacje, takie jak pobieranie wycinków ze strefy przejściowej czy dodatkowych wycinków pobieranych bardziej obwodowo, a także uzależnienie liczby wycinków od objętości stercza, zwiększają wykrywalność raka. Bardzo ważne jest, że nic zwiększa się przy tym odsetek tzw. „raków bez znaczenia klinicznego\". Z licznych opracowań wynika, że te dodatkowe biopsje są na ogół łatwe do zaakceptowania przez chorych. Pojawiają się obecnie prace, które, poprzez powiązanie danych uzyskiwanych ze zwiększonej liczby wycinków z markerami surowicy krwi i z podwyższonymi jakościowo badaniami obrazowymi, zmierzają do przekształcenia TRUŚ z prostego narzędzia do rozpoznania, w istotny element algorytmu pozwalającego przewidzieć coraz dokładniej stadium zaawansowania nowotworu. Pozwala to na bardziej uzasadniony wybór odpowiedniej dla każdego chorego terapii [34].
Podobnego zdania jest Ravery z ekipy prof. Boccon-Gibod z Paryża. Z jego doświadczenia wynika, że najbardziej przydatnymi informacjami, które można uzyskać z biopsji stercza są: procent długości wycinka zajętego przez nowotwór, liczba pozytywnych wycinków, oraz stopień zróżnicowania w skali Gleasona. Ich zestawienie z PSA, a jeszcze lepiej z PSAD (gęstość PSA), pozwala przewidzieć obecność komórek nowotworowych w linii cięcia czy rychłą wznowę biochemiczną [35].
Jedną z trudniejszych decyzji w codziennej praktyce urologicznej pozostaje ustalenie wskazań do biopsji stercza u chorych z granicznymi poziomami PSA lub ponownej biopsji u chorych z podwyższonym poziomem PSA przy niestwier-dzeniu raka w pierwszej, drugiej...kolejnej biopsji. We wspólnej pracy urolodzy z klinik uniwersyteckich w Wiedniu i Brukseli próbowali ustalić kryteria wskazań do ponownej biopsji stercza u chorych z poziomem PSA 4,0-10,0 ng/ml, u których pierwsza biopsja nie wykazała raka. W grupie 1051 mężczyzn rak stercza został wykryty u 231 z nich po pierwszej klasycznej biopsji sekstansowej (z 2 dodatkowymi wycinkami ze strefy przejściowej). Powtórna biopsja wykazała nowotwór u 10% pozostałych chorych (83/820). Procent wolnego PSA i stężenie PSA strefy przejściowej okazały się najczulszymi wskaźnikami pozwalającymi przewidzieć dodatni wynik drugiej biopsji. Zdaniem autorów powinna być ona wykonana zawsze u chorych, u których odsetek wolnego PSA jest < od 30%, a stężenie PSA strefy przejściowej > 0,26 ng/ml/cc [36].
Urolodzy z Melbourne, przed planowaną biopsją stercza, u chorych z PSA pomiędzy 4,0-10.0 ng/ml podawali Lucrin (analog LHRH). W 5 i 7 dobie po podaniu Lucrinu oznaczano poziom całkowitego oraz wolnego PSA, a następnie wykonywano biopsję. Okazało się, iż poziom PSA w surowicy w 5 dobie po podaniu analogu LHRH jest doskonałym wskaźnikiem dyskryminującym łagodny rozrost stercza (BPH) od raka. U chorych z BPH poziom PSA obniżał się przeciętnie o 4,6% w stosunku do poziomu wyjściowego, natomiast u chorych, u których następowa biopsja wykazała raka, podnosił się przeciętnie o 13,3% (w 7 dobie: BPH-wzrost o 1,7% , rak- wzrost o 19,2%). Wzrost poziomu PSA w 5 dobie po podaniu analogu LHRH świadczy z 82% czułością i 88% specyficznością o rozpoznaniu raka stercza [37].
Do badań mających ustalić czynniki sprzyjające bakteriemii i bakteriurii po przezodbytniczej biopsji stercza, zakwalifikowano 50 chorych. U 25 z nich TRUŚ poprzedzono lewatywą. W całej grupie bakteriurię stwierdzono u 44%. a bakteriemię u 16% chorych. U jednego wystąpiły kliniczne objawy zakażenia w postaci podwyższonej ciepłoty ciała i dreszczy. Aż 85% chorych, u których wystąpiła bakteriuria lub bakteriemia, nie miało lewatywy przed biopsją. Pozostałe czynniki takie jak: zakażenie moczu, liczba wycinków, objętość stercza, objawy dokuczliwość objawów, poziom PSA czy histopatologiczny wynik biopsji nie miały wpływu na bakteriemię i bakteriurię po biopsji [38 ].
Opisano technikę prostatektomii radykalnej, oszczędzającej wierzchołki pęcherzyków nasiennych (Seminal vesicle-sparing radical prostatectomy), umożliwiającej zmniejszenie odsetka chorych z nietrzymaniem moczu po operacji. Sugerowany mechanizm polega na oszczędzeniu przebiegających w okolicy wierzchołka pęcherzyków nasiennych dośrodko-wych włókien nerwowych, odpowiedzialnych za poziom czucia w cewce tylnej. Zachowanie prawidłowego poziomu czucia umożliwia łuk odruchowy prowadzący do skurczu zwieracza w momencie, gdy na skutek wysiłku fizycznego pierwsza porcja moczu znajdzie się w cewce tylnej. Autorzy uzyskali trzymanie odpowiednio u 60% i 95% chorych w 3 i 6 miesięcy po zabiegu. Sugerują prospektywne doświadczenie kliniczne dla potwierdzenia tej tezy [39].
W bardzo ważnym artykule Walsh, twórca metody radykalnej prostatektomii z oszczędzaniem pęczków naczyniowo-nerwowych, porusza kilka problemów. Aby ciągle poprawiać opisaną przez siebie technikę chirurgiczną, rejestruje na taśmie video przebieg wszystkich operacji. Znając wyniki odległe dotyczące potencji i trzymania moczu, analizuje możliwe przyczyny wystąpienia powikłań na podstawie zarejestrowanych zabiegów. Z jego doniesień, potwierdzonych przez ankiety opracowywane przez niezależny ośrodek wynika, iż 18 miesięcy po operacji 93% chorych trzyma mocz (nie nosi podkładów), 86% jest zdolnych do slosunku. Tak dobre wyniki są możliwe do osiągnięcia tylko w kilku wysoko wyspecjalizowanych centrach akademickich na świecie. Na zarzuty, iż powoduje to, że oczekiwania pacjentów rozmijają się z tym, czego mogą spodziewać się w większości oddziałów urologii, odpowiada, iż należy dążyć do poprawy techniki i tylko taka droga jest słuszna. Aż u 68 % chorych nie stwierdza się progresji biochemicznej (PS A< 0,2) 10 lal po prostatektomii, a wyniki le będą się jeszcze poprawiać, gdyż przed 10-15 lały operowano chorych w wyższym stadium zaawansowania. Walsh nie wierzy, aby jakakolwiek forma radioterapii, a zwłaszcza brachylerapia, mogła doprowadzić do kontroli raka po 20-30 latach. Powołując się na ostatnich kilka doniesień o brachyterapii, przypomina iż w najlepszych z nich, 10-letni brak wznowy biologicznej (ocenianej jako PSA < 0.5 ng/ml !!) wynosi 60%, a w niektórych z nich tylko 40%. Gdyby stosować te właśnie, łagodniejsze kryteria wznowy, stosowane przez radioterapeu-tów, odsetek 10-letnich wyleczeń po prostatektomii sięgałby 81% w- jego serii. Jego zdaniem lakże powikłania po radioterapii są znacznie wyższe niż się to zazwyczaj przypuszcza. Wyniki 18% chorych z nietrzymaniem moczu (zabezpieczonych wkładkami) po brachyterapii czy 43% zaburzeń erekcji po radioterapii, a aż 53% po brachyterapii (po 5-let-nim okresie) nie są na pewno lepsze od serii Walsha [40].
Dane dotyczące niektórych powikłań po brachyterapii potwierdza artykuł przeglądowy urologów Hopital Cochin w Paryżu, chociaż nie zawiera jeszcze ostatnich doniesień, na które powołuje się powyżej Walsh. Autorzy, głównie ra-dioterapeuci uważają, że technika brachyterapii jest godna zaufania, a 10-letnie wyniki i odsetek powikłań porównywalne z przeciętnymi wynikami uzyskiwanymi po prostatektomii radykalnej. Znajduje tutaj odzwierciedlenie część krytyk, jakie zawarte były w komentarzu odredakcyjnym do artykułu Walsha. Wyniki po prostatektomii radykalnej osiągane w kilku referencyjnych ośrodkach nic odzwierciedlają rzeczywistych wyników leczenia. Każdy, rozmawiając 7. chorym i proponując mu wybór metody leczenia, powinien powoływać się na wyniki własne, a nie te z najlepszych ośrodków, a wtedy brachylerapia może się okazać atrakcyjną alternatywą. Dodatkowo autorzy omawiają szczegółowo techniki implantacji. skomplikowane zagadnienia dozymetrii oraz kojarzenie brachyterapii z radioterapią i chirurgią [41].
Radioterapeuci z Georgii (USA) zaobserwowali, iż u 35% chorych (273/779) po brachyterapii (stosowano .1125) dochodzi do przejściowego podwyższenia poziomu PSA. Niepokoi to nie tylko chorych, ale i lekarzy, i często jest uznawane za progresję choroby. Ten „skok\" (bounce) ma zwykle miejsce między 12 a 24 miesiącem po brachyterapii. Autorzy sugerują, że jest spowodowany późnym popromiennym zapaleniem stercza. Średni wzrost PSA wynosi 0,7 ng/ml (0,1-8,9) i może się utrzymywać nawet kilkanaście miesięcy. Zjawisko to wydaje się nie mieć wpływu na wynik leczenia. 10-letnie przeżycie bez wznowy biochemicznej stwierdzono u 78% chorych, u których zjawisko to nie miało miejsca i 69%. u których wystąpiło (różnica statystycznie nie-znamienna) [42].
Na podstawie dobrze udokumentowanej serii 2782 prostatektomii radykalnych wykonanych w Mayo Clinic w latach 1987-1993, autorzy przypominają, że odmiennie do większości nowotworów, w raku stercza ograniczonym do narządu, ryzyko progresji nie ustaje po 5 latach. Dla chorych z rakiem stercza w stadium pT2, NO, przeżycie wolne od wznowy biologicznej wynosiło 82% po 5 i 68% po 10 la-
lach, dla całej grupy pT2-pT3b. NO. odpowiednio 76% i 59%. Progresja biochemiczna u chorych z wyższym stopniem zróżnicowania i stadium zaawansowania jest znacznie szybsza w pierwszych 2 lalach, polom jej tempo jest zbliżone dowy-ników u chorych w niższych stadiach zaawansowania. W całej grupie progresja po 5 latach wystąpiła w 6%, co potwierdza konieczność długotrwałych obserwacji po pro-slatektomii radykalnej [43].
Wspomniana już ekipa Stameya ze Stanford University opierając się na przedoperacyjnym poziomie PSA i 6 morfologicznych wskaźnikach uzyskiwanych z przekrojów poprzecznych (co 3 mm) preparatu po radykalnej prostatekiomii ułożyła równanie, pozwalające z bardzo dużą dokładnością przewidzieć prawdopodobieństwo wznowy biologicznej (PSA >0.07) u chorych z rakiem strefy odwodowej. Pracę oparto na analizie 326 chorych z nowotworami strefy obwodowej i 46 przejściowej. 60% wznów biochemicznych ujawnia się w pierwszym roku po operacji, 95% pod koniec czwartego roku. Najważniejszym czynnikiem przeżycia wolnego od wznowy biochemicznej nowotworów strefy obwodowej jest poziom przedoperacyjnego PSA: 80.5%, 61,3%, 32,5%, 15,8%, 6,7% odpowiednio dla poziomów PSA <4.0,4,0-10,0, 10,0-15,0, 15,0-20.0, >20.0 ng/ml. Przedoperacyjny poziom PSA nie ma wpływu na odsetek wyleczeń nowotworów strefy przejściowej. Kolejnymi co do ważności czynnikami ryzyka są: odsetek nowotworu, w którym stwierdza się 4/5 stopień Glcasona. objętość nowotworu oraz waga stercza (w mniejszych sterczach poziom PSA zależy głównie od nowotworu, mniej od BPH). Znacznie mniejsze znaczenie miały obecność zatorów nowotworowych w naczyniach, naciek torebki, komórki nowotworowe w linii cięcia chirurgicznego, a nawcl naciek pęcherzyków!? [44].
Ekipa z Mayo Clinic oceniła wpływ napromieniania po prostatekiomii radykalnej u chorych w stadium T2N0, z pojedynczym obszarem komórek nowotworowych w linii cięcia na ryzyko wznowy biochemicznej (PSA<0,2). Kolejnych 76 chorych z pojedynczym obszarem naciekania linii cięcia (35% szczyt. 18% podstawa stercza. 11%. powierzchnia tylna, 7% cewka, 5% szczyt i cewka) było dobranych w pary z chorymi identycznymi pod względem umiejscowienia nacieku, wieku. PSA przedoperacyjnego. stopnia Gleasona. ploidii DNA. Chorzy ci byli randomizowani do napromieniania lub obserwacji. Żaden z chorych nie był leczony hormonalnie. Brak wznowy biochemicznej po 5 latach obserwowano u 88% chorych napromienianych i 59% obserwowanych. Odpowiednie liczby dla okolicy podstawy wynoszą 95% i 65%, a dla szczytu 95 i 64%. Autorzy sugerują, iż napromienianie może mieć pozytywny wpływ na odsetek przeżycia wolnego od wznowy u chorych z pojedynczym obszarem nacieku linii cięcia chirurgicznego, ale widzą konieczność random i zowanych badań klinicznych dla potwierdzenia tej tezy [45].
Oceniono wpływ doxazosyny na linie komórkowe raka stercza DUI45 i PC-3. W obu zaobserwowano bardzo wyraźny efekl cytoloksyczny, którego szczyl wypadał po 72 godzinach. Przy stężeniu doksazosyny 60 mikromoli/L śmierci ulegało ponad 50% komórek. Działanie to było synergislyczne z adriamycyną i etiopozydem, antagonistyczne z paclitaxelem. Czyżby nowy lek w leczeniu hormonoopornego raka stercza? [46].
U 34 chorych z hormonoopornym rakiem stercza oceniono wpływ kuracji stilbestrolem (ling/dzień) i hydrokortyzonem (40 mg/dzień). Chorzy ponadto otrzymywali 75 mg aspiryny dziennie, aby przeciwdziałać epizodom tromboemboli-tycznym. U 24/29 chorych z bólami spowodowanymi przerzutami do kości zanotowano znaczną poprawę trwającą prze-ciętnie 6 miesięcy (2-21). Poziom PSA obniżył się o 0-50% u 6, 50-90% u 13. a > 90% u 8 chorych. Średni czas do ponownego wzrostu PSA wynosił 4-6 miesięcy. Ten schemat leczenia jest tani. skuteczny i chociaż obarczony niewielka toksycznością, godny polecenia [47].
Maksymalna blokada androgenowa (MAB) została poddana kolejnej meta-analizie, która uwzględniła 27 randomi-zowanych doświadczeń klinicznych (8275 chorych) z rozsianym rakiem stercza. U chorych, u których uzyskano blokadę androgenowa na drodze kastracji chirurgicznej lub farmakologicznej, dodanie anlyandrogenu na okres 2-3 lat, poprawia przeżycie nie więcej niż od 2 do 3 %. Aulorzy nic oceniali kosztów MAB, jakości życia, nie komentują również faktu czy tak nieduża różnica ma znaczenie statystyczne [48].
Od pewnego czasu pojawiały się kazuistyczne doniesienia o skuteczności zestawu 8 ziół (PC-SPES) w leczeniu hormonoopornego raka stercza. We wspólnej pracy urolodzy z Lexington (USA) i Celle (Niemcy) zbadali prospektywnie 16 chorych z progresją raka slercza w trakcie całkowitej blokady androge-nowej. Chorym podawano 2,88 g PC-SPES przez 5 miesięcy, nie przerywając terapii hormonalnej dla uniknięcia zespołu odstawienia anryandrogenów. Po 20-tygodniowym okresie u 14/ 16 chorych obniżono dawki analgetyków o 40%. U 13/16 chorych poziom PSA obniżył się o > 50%. Efekt przeciwbólowy może być spowodowany przeciwzapalnym i przeciwbólowym działaniem co najmniej 4 z 8 ziół będących składnikami PC-SPES. Aulorzy poddają w wątpliwość przypuszczenie, że obniżenie poziomu PSA jest związane z działaniem es-trogennym. Ich zdaniem PC-SPES nasila apoptozę poprzez hamujące działanie na geny bcl-2 i bcl-6 oraz wzmacnia mechanizmy odpornościowe przez aktywację komórek T i B [49].
W dobrze udokumentowanej pracy zwrócono uwagę, że podczas stosowania analogów LH-RH w formie co 3-miesięcz-nych iniekcji aż 13% chorych nie osiąga poziomu kastracyj-nego testosteronu określanego jako 50 ng/dl. Zdaniem autorów podczas stosowania analogów LH-RH o przedłużonym działaniu powinno się rutynowo oznaczać poziomu testosteronu, przynajmniej na początku leczenia [50].
URAZY Urazy nerek Zachowawcze leczenie urazów zamkniętych nerek 1-3, a w większości urazów nawet 4 stopnia jest obecnie ogólnie przyjętą linią postępowania. Również coraz, większy odsetek urazów otwartych (postrzałowych i kłutych) jest prowadzony zachowawczo. Urolodzy z Cleveland ocenili swój sposób postępowania w urazach zamkniętych 5 stopnia (13/218). U 6 chorych stabilnych hemodynamicznie wdrożono postępowanie zachowawcze, w późnych badaniach kontrolnych stwierdzało się u nich czynną nerką i całkowite wchłonięcie krwiaka. Leczono operacyjnie 7 chorych, u których nic udawało się wyrównać ciśnienia krwi, zarówno urazów izolowanych, jak i tych z towarzyszącymi objawami otrzewnowymi, 4 z nich miało objawy uszkodzenia szypuly naczyniowej (brak wydzielania na tomografii komputerowej z podaniem środka cieniującego). Wszystkim zakwalifikowanym do operacji chorym wycięto nerkę. W obu grupach odnotowano zbliżony czas hospitalizacji natomiast w grupie pierwszej krótszy pobyt w oddziale intensywnej terapii (4,3 9,0 dnia), niższą liczbę jednostek przetoczonej krwi (2,7-25,2) i niższy odsclck powikłań. W opinii autorów, jak i w komentarzu od redakcji (Mc Aninch) podkreśla się, iż w 5 stopniu urazów zamkniętych wyróżnia się 2 podgrupy. 1) z uszkodzeniem szypuly nerkowej i 2) z licznymi pęknięciami nerki. Do drugiej podgrupy kwalifikuje się chorych często odmiennych pod względem stanu klinicznego. Prawdopodobnie tylko ci, u których liczne pęknięcia (rozkawałkowanie) powodują masywne, nie-dające się wyrównać krwawienie, wymagające zazwyczaj nefrektomii, powinnni być zaliczani do grupy urazów 5 stopnia, pozostałe, nawet duże, ale stabilne hemodynamicznie rozdarcia miąższu, mają swe miejsce w grupie czwartej f 1], NOWOTWORY Wzrasta zrozumienie roli komórek dcndrytycznych (dendritic cells) jako niemających sobie równych w prezentowaniu antygenów limfocytom T (APC - antigen presenting cells) i odgrywających podstawową rolę, przewyższającą wszystkie dotychczasowe odpowiedzi, w indukowaniu odporności przeciwko antygenom nowotworów. Odkrycie to odmieniło prace nad rozwojem szczepionek przeciwko nowotworom dróg moczowych. Doświadczenia kliniczne, ciągle w bardzo wczesnej fazie, wydają się wskazywać, że użycie opartych na tym modelu szczepionek jest bezpieczne, powoduje długotrwałą immunoodporność i sporadyczne wyleczenia [2J. W Anglii wykorzystano sztuczną sieć neuronalną (ANN), aby na podstawie wprowadzonych do niej danych klinicznych i patomorfologicznych, takich jak: stadium zaawansowania, stopień zróżnicowania, wielkość i liczba guzów oraz testów immunohistochemicznych na obecność receptorów dla nabłonkowego czynnika wzrostu (EGFR), protoon-kongenu (c-erbB-2) i genu supresji nowotworowej (p53), przewidzieć nawrót i progresje powierzchownych nowotworów pęcherza (Ta, Tl) oraz 12 miesięczne przeżycie guzów naciekających w stadium T2-T4. W obu tych grupach chorych dokładność przewidywania w sieci neuronalnej była znacząco lepsza niż oceny lekarzy konsultantów. Szczególnie wysoką, statystycznie znamienną różnicę ( 82% do 41%) stwierdzono w rokowaniu progresji guzów T1G3 [3]. POWIERZCHOWNE NOWOTWORY PĘCHERZA Oceniono użyteczność oznaczania aktywności telomerazy (struktury związanej z nieśmiertelnością komórki zlokalizowanej na końcu chromosomu eukariotycznego, zapobiegającej degradacji DNA), obecnej tylko w komórkach nowotworowych tkanek, jako czynnika ryzyka progresji w stanach przedrakowych i nowotworach pęcherza. W 11 z 14 próbek z tkanki nowotworowej stwierdzało się tclomcrazę. a w 2 z 3, w których była nieobecna, stwierdzono inhibitory telomerazy. W wycinkach ze zdrowej śluzówki stwierdzono jej obecność w 4 na 14 próbek, zawsze w tkankch pobranych z bezpośredniego sąsiedztwa guzów T2G3. Jej obecność stwierdzało się w 2 z 4 próbek z. tzw. niespecyficznych zmian zapalnych: raz w cystitis glandularis, a raz w dysplazji wysokiego stopnia. Autorzy uważają, iż oznaczanie telomerazy może być użyteczne do oceny ryzyka progresji stanów przedrakowych śluzówki, ale także ryzyka wznowy i progresji powierzchownych nowotworów pęcherza [4]. Nowotwory pęcherza w stadium Ta, stopniu G3 zdarzają się bardzo rzadko i stanowią nic więcej niż 2-3% wszystkich powierzchownych guzów pęcherza, dlatego losy odlegle chorych z nowotworami TaG3 byiy dotychczas mało znane. W 2000 r. pojawiły się 2 doniesienia pozwalające bardziej dokładnie prześledzić przebieg choroby w tej grupie. Harry Heir z Memorial Sloan-Kattering Center przedstawił imponującą, gdyż liczącą 125 osób, serię z nowotworami TaG3, możliwą do zgromadzenia tylko w tak wysoce referencyjn-nym ośrodku. Okazuje się, iż rokowanie w nowotworach TaG3 odbiega znacznie od rokowania dla pozostałych nowotworów Ta. W nowotworach TaGl i TaG2 w czasie 20-lelniej obserwacji stwierdza się progresję tylko w 15%, a śmierć spowodowaną nowotworem tylko w 11 % przypadków. W nowotworach TaG3, leczonych resekcjami przezcew-kowymi i wlewkami dopęcherzowymi BCG. obserwowano po 15 latach progresje u 39%, a śmiertelność związaną z nowotworem u 26% chorych zbliżoną bardziej do grupy T1G3, (odpowiednio 56% i 38%) niż pozostałych chorych w stadium Ta [5]. Podobne wyniki przedstawiają urolodzy z Paryża. W grupie 32 chorych z TaG3 (5,3% nowotworów powierzchownych), po średnim 58,4-miesięcznym okresie obserwacji stwierdzono progresje u 25% chorych, a 12% z nich zmarło z powodu nowotworu [6]. Na podstawie obu doniesień można wykazać, że w przypadku powierzchownych nowotworów pęcherza w stadium Ta stopień histologicznego zróżnicowania G3 jest równie ważny dla rokowania jak w stadium Tl. Od pewnego czasu dyskutowany jest podział guzów w stadium Tl na podgrupy Tla i Tlb związany z głębokością naciekania podścieliska. Guzy Tlb, zwłaszcza te naciekające błonę podstawną, miałyby znacznie gorsze rokowanie co do progresji. Urolodzy z Norfolk z Virginii badali, czy głębokość naciekania podścieliska w guzach Tl może mieć wpływ na wynik leczenia wlewkami dopęcherzowymi BCG. Podczas dziesięcioletniej obserwacji progresja wystąpiła u 22% chorych z guzami w stadium Tla i u 29% w stadium Tlb. Różnice te są statystycznie nieznamienne, tak więc głębokość naciekania podścieliska w guzach Tl nic może być argumentem za czy przeciw wdrożeniu BCG -terapii, kiedy wskazania do niej są uzasadnione [7], Chociaż BCG- terapia jest obecnie coraz powszechniej stosowana w leczeniu raka śródnablonkowego i guzów T1G3, to jednak jej skuteczność w zapobieganiu progresji oraz zmniejszeniu śmiertelności bywa dość często poddawana w wątpliwość. Lamm z USA raz jeszcze w obszernym artykule przeglądowym próbuje rozwiać te wątpliwości. Po omówieniu wszystkich kontrolowanych doświadczeń klinicznych, przypomina, iż większa skuteczność BCG- terapii w stosunku do chemioterapii, jest widoczna dopiero wlcdy, kiedy stosowana jest wg tzw. schematu podtrzymującego (maintenance therapy); po pierwszej serii 6 wlewek, kolejne 3 cotygodniowe wlewki po 3, 6, 12, 18, 24, 30 i 36 miesiącach od rozpoczęcia pierwszej serii. Różnicy tej nie widać, gdy porównuje się chemioterapię z BCG-lerapią, w której stosuje się tylko serię 6 wlewek - induction therapy [8]. Różnica między tymi dwoma schematami BCG -terapii została udowodniona w dużym doświadczeniu klinicznym SWOG (Southwest Oncology Group). W ramieniu próby, w którym stosowano terapię podtrzymującą, średnie przeżycie wolne od nawrotu jest 2-krotnie wyższe (od 76,8 do 35,7 miesiąca), znamienna statystycznie różnica między tymi schematami na korzyść terapii podtrzymującej jest widoczna również w wydłużeniu czasu progresji nowotworu do stadium co najmniej T2 [9]. Zlotta z Brukseli zwraca uwagę, iż większość chorych osiąga maksymalną odpowiedź immunologiczną już po pierwszych 4 wlewkach. Tylko nieliczni, niemąjący uprzedniej odporności przeciwko gruźlicy potrzebują do osiągnięcia lego stanu aż 6 wlewek. Jego zdaniem w Europie, gdzie większość ludzi miała w dzieciństwie kontakt z gruźlicą lub przechodziła szczepienia przeciwgruźlicze (44% ma dodatni test skórny, ale odsetek uodpornionych jest prawdopodobnie wyższy, gdyż test daje wiele fałszywie ujemnych wyników), prawdopodobnie można by ograniczyć do 4 liczbę wlewek w pierwszej indukującej serii [10]. W wieloośrodkowej pracy z USA i Kanady sugeruje się, iż wlewki dopęcherzowe BCG mogą powodować takie zmiany w lokalnym środowisku cytokin. które hamują wzrost śródbłonka naczyniowego. Proces ten, mający ujemny wpływ na angiogenezę mógłby być częściowo odpowiedzialny za przeciwno wot worową skuteczność BCG [11], Przypomniano, iż żywotność prątków stosowanych do wlewek dopęcherzowych ma duże znaczenie dla skuteczności leczenia. Przebadano wrażliwość 3 szczepów: Connaught, Tice i RIVM na różne antybiotyki. Okazuje się, iż są one, a zawłaszcza szczep Connought, bardzo wrażliwe na fluoro-chinolony, doxycyline i genlamycynę. Antybiotyki te nie powinny być stosowane w czasie kuracji BCG. Fluorochi-nolony można wykorzystać do leczenia posocznicy BCG u chorych uczulonych na klasyczne leki przeciwprątkowc do czego nie nadaje się już cykloseryna, na którą jest oporna większość stosowanych obecnie szczepów [12]. Ciągle poszukuje się nowych leków skutecznie zapobiegających nawrotom i progresom powierzchownych guzów pęcherza. Badania te są uzasadnione wątpliwościami co do skuteczności BCG. potrzebą znalezienia leku, który mógłby być zastosowany w celu uniknięcia cystektomii w razie niepowodzenia BCG-terapii, a także takiego leku lub takiej kombinacji leków, które dorównywałyby skutecznością BCG, przy mniejszym odsetku objawów ubocznych. Grupa urologów amerykańskich badała skuteczność sześciu cotygodniowych wlewek Valrubiciny (nowa antracykłina) u chorych z rakiem śródnabłonkowym (Tis), nawracającym po BCG terapii, lub opornym na BCG-terapię. U 19/90 chorych (21 %) uzyskano całkowitą odpowiedź (w tym u 7 utrzymującą się 2 lata), u 14 - nowotwór nawrócił w formie łagodnej (Ta). W odleglejszych obserwacjach nawrót obserwowano u 79 chorych (tylko u 2 w postaci guza naciekającego T2). 44 chorych poddano cystektomii. Valrubicyna może być stosowana po niepowodzeniach BCG-terapii u chorych z rakiem śródnablonkowym przed decyzją o wycięciu pęcherza. Ryzyko takiego postępowania jest nieduże [13]. Urolodzy fińscy u 236 chorych z guzami pęcherza Ta i Tl badali skuteczność zapobiegania nawrotom według następującego schematu. Wszyscy chorzy bezpośrednio po resekcji przezcewkowej guza oraz raz w tygodniu przez następne 4 tygodnie mieli dopęcherzowe wlewki Mitomycyny C. Następnie podzielono ich na 2 grupy. Pierwsza otrzymywała przez rok I raz w miesiącu wlewkę BCG. a grupa druga przez rok I raz w miesiącu naprzemiennie wlewkę BCG lub interferonu -alfa,b. W grupie pierwszej leczenie dorównywało skutecznością wynikom najlepszych opublikowanych rezultatów (73% i 67 % chorych bez wznowy po 2 i 5 latach). W grupie drugiej skuteczność była zdecydowanie mniejsza. Dodanie interferonu do BCG w zapobieganiu nawrotom powierzchownych guzów pęcherza nie jest uzasadnione [14]. stwierdzono znamiennnych różnic w przeżyciu oraz wystąpieniu przerzutów odległych w obu grupach. W 3-lct-nicj obserwacji stwierdzono natomiast wyraźną różnicę dotyczącą wnowy miejscowej, 8% do 38% (p=0,02) na korzyść chorych poddanych chemioterapii . Wyniki tej retrospektywnej analizy potwierdzają wnioski metaanali-zy na temat chemioterapii adiuwantowej opublikowanej kilka lat wcześniej [16]. Tak jak głębokość naciekania podśluzówki w powierzchownych nowotworach pęcherza ma duże znaczenie w przewidywaniu progresji, tak samo głębokość naciekania błony mięśniowej w nowotworach zaawansowanych pozwala ocenić ryzyko naciekania do tkanek okołopęcherzowych. Wzrasta ono niepomiernie, jeżeli w wycinkach po przezcewkowej resekcji guza stwierdza się, iż głębokość naciekania błony mięśniowej przekracza 4 mm. Chorzy lacy powinni zostać sklasyfikowani jako stadium zaawansowania co najmniej T3 (a nie jak dotychczas T2b) i leczeni bardziej agresywnie [17]. NACIEKAJĄCE NOWOTWORY PĘCHERZA Ekipa Ghoneima z IVlansoury w Egipcie ma duże doświadczenie w leczeniu naciekających nowotworów pęcherza ze względu na endemię motylicy występującą w tym regionie (jeden z czynników etiologicznych raka pęcherza). Wykorzystując olbrzymi materiał chorych leczonych samym wycięciem pęcherza (bez chemioterapii i radioterapii) stworzono model ułatwiający rokowanie co do przeżycia. Za materiał do opracowania modelu posłużyło 1026 chorych poddanych cystektomii w latach 1969 - 1990. Brano pod uwagę 6 czynników mających wpływ na przeżycie: płeć, histologic nowotworu, stadium zaawansowania, stopień zróżnicowania, przerzuty w węzłach chłonnych i obecność jaj pasożyta w preparacie. W wielowariantowej analizie tylko 3 czynniki okazały się statystycznie znamienne; stadium zaawansowania, stopień zróżnicowania oraz zajęcie węzłów chłonnych. Biorąc pod uwagę znane dalsze losy chorych, każdemu z tych elementów przypisano pewną liczbę punktów. Suma punktów (od 0 do 3,07) obliczana indywidualnie dla każdego pacjenta pozwala zaliczyć go do jednej z 4 grup ryzyka oraz przewidzieć spodziewane przeżycie. Wiarygodność modelu potwierdzono na kontrolnej grupie 662 chorych poddanych cystektomii w latach 1991 - 1995. Zaliczenie chorego do wysokiej grupy ryzyka może być uzasadnieniem do wdrożenia chemioterapii systemowej [15]. Urolodzy z Columbia University w Nowym Jorku za czynniki podwyższonego ryzyka uważają: stadium zaawansowania T3 lub wyższe, poziom kreatyniny powyżej 1.5 mg oraz średnicę guza > 3 cm. Chorzy bez któregoś z tych czynników zaliczani są do grupy niskiego ryzyka, leczeni są samą cystektomią, a ich 3- letnie przeżycie bez wznowy wynosi 93%. 72 chorych z grupy podwyższonego ryzyka podzielono na 2 grupy. Jedni otrzymywali chemioterapię systemową wg schematu M-VAC, drudzy nie. Nie NOWOTWORY NEREK Resekcja częściowa nerki w przypadku niedużych (do 4 cm), przypadkowo wykrytych nowotworów nerek jest dzisiaj postępowaniem rutynowym, mimo iż nie zakończono jeszcze żadnego z badań prospektywnych porównywujących wyniki takiego postępowania do nefrektomii. Publikowane dane dotyczące wznowy miejscowej po resekcji częściowej są pocieszająco niskie (nie przekraczają kilku procent), co zastanawia biorąc pod uwagę co najmniej kilkunastoprocentowe odsetki wznów miejscowych, znane z serii nefrektomii częściowych z konieczności (guz jedynej nerki) czy kilkunastoproccntową wieloogni-skowość raka nerki odnajdywaną w badaniach sekcyjnych. Urolodzy z Ankary poddali dokładnej ocenie histologicznej 103 nerki usunięte z powodu raka. Wielkość guza pierwotnego wahała się w granicach od 2 do 20 cm. W 22 wyciętych nerkach (21,4%), na przekrojach poprzecznych co 3 mm, znaleźli nowotwory satelitarne. Przy wielkości guza pierwotnego poniżej 5 cm odsetek był ciągle wysoki i wynosił 19%. Nie stwierdzono żadnej statystycznej zależności pomiędzy wielkością guza pierwotnego, typem histopatologicznym, stopniem zróżnicowania i strukturą guza. obecnością komórek nowotworowych w naczyniach krwionośnych albo limfatycznych a wieloogniskowością. Jedynym czynnikiem w ich badaniach mającym związek z wieologniskowością, było stadium zaawansowania, odpowiednio 17,9%, 11,5% i 42,9% dla guzów w stadium pTl, pT2 i pT3 [18]. Bardzo istotną analizę przedstawił Kergany z ekipy Novicka z Cleveland, instytucji znanej z propagowania nefrektomii częściowej. Oceniono 107 chorych podanych nefrektomii częściowej do 1988 roku (co najmniej 10 lat obserwacji). Była to inna grupa chorych niż operowani obecnie; 68% z nich miało nowotwór objawowy, tylko 2 miało wskazania z wyboru, pozostali mieli niewydolność nerek, nowotwór jedynej nerki lub guzy obustronne. 30% chorych żyje bez wznowy, 26% zmarło z powodu choroby rozsianej, 42% z innych przyczyn. Izolowaną wznową miejscową obserwowano u 4% chorych (wszyscy zostali wyleczeni ponowną operacją), miejscową i odległą u 7 chorych. Czynnikami największego ryzyka były: obustronność zmian, stadium zaawansowania i w trzeciej kolejności wielkość guza. Dla guzów mniejszych od 4 cm przeżycie zależne od nowotworu wyniosło 98% i 92% po 5 i 10 latach (100% jeżeli guz był jednostronny). Autorzy obserwowali późne wznowy: 14 po 5 latach, 3 po 10 latach. Analiza ta potwierdza bezpieczeństwo nerrektomii częściowej z wyboru dla guzów mniejszych od 4 cm oraz konieczność odległych obserwacji [19]. Ekipa z Mainz oceniła swoje doświadczenie w resekcji częściowej guzów nerki położonych centralnie we wnęce (6 wskazań z wyboru, pozostałe z konieczności). U 28 chorych przebieg pooperacyjny był nicpowikłany, jeden chory zmarł na zawał, u 1 wystąpiło krwawienie pooperacyjne, u 2 przetoka moczowa i u 1 ropień. Wznowę miejscową obserwowano u 2 chorych. U 9 chorych, którzy zmarli z powodu uogólnienia nowotworu nie stwierdzono wznowy miejscowej. Operację wykonywano z lumbotomii, po zaciśnięciu tętnicy nerkowej i oziębieniu nerki kruszonym lodem. Guz usuwano przez nacięcie miąższu nad guzem lub od strony wnęki. Biopsje śródooperacyjne z loży po wyciętym guzie okazały się mało wiarygodne, obecnie autorzy preferują ocenę wycinków po operacji i ewentualnie wtórną nefrektomię [20]. Ponieważ wielkość (średnica guza) ma duże znaczenie dla decyzji o częściowej resekcji, warto przypomnieć, iż oceniana śródoperacyjnie, po zaciśnięciu tętnicy nerkowej, zmniejsza się ona przeciętnie o 0,63 cm, w stosunku do wielkości ocennianej w badaniach obrazowych przed zabiegiem. W niektórych przypadkach może to mieć wpływ na decyzję co do wy bom leczenia [21]. Trwają pierwsze kliniczne próby niszczenia guzów nerek za pomocą energii, która powstaje przez pochłanianie w tkankach, emitowanej z igieł wkłutych w guz, fal o częstości fal radiowych. Jak na razie guzy są niszczone tuż przed ich planowanym wycięciem, badane są róże warianty aparatów emitujących fale, czas potrzebny do uzyskania pełnej martwicy oraz zasięg zmian w tkankach. W 10 na 11 guzów autorzy uzyskali całkowite zniszczenie guza, pozostały zniszczony był jedynie w 35%. Planowane jest w przyszłości niszczenie guzów podczas zabiegów przezskórnych lub laparo-skopowych. Zdaniem autorów metoda ta znajdzie szczególne zastosowanie w chorobie von Hippel-Landau\\\'a, dla której charakterystyczne jest obustronne występowanie zmian mnogich [22]. Technika laparoskopowej resekcji guzów nerki obecnie w pełni się rozwija, istnieje już kilka ośrodków, które stosują ją rutynowo. Ekipa z uniwersytetu Michigan opisuje swoje doświadczenie z laparoskopową techniką 11 resekcji częściowych nerki. W 9 przypadkach, kiedy guzy nic były wyraźnie egzofityczne, zabiegi laparoskopowe były wspomagane ręką (hand assistance) wrowadzoną do brzucha przez krótkie nacięcie w linii pośrodkowej nad pępkiem poprzez specjalny pneumatyczny mankiet zapobiegający opróżnianiu się odmy. Czas potrzebny do wykonania laparoskopo-wych resekcji guzów jest o 24% dłuższy od czasu operacji otwartych, za to czas pobytu w szpitalu i czas powrotu do pracy krótsze, odpowiednio o 43% i 64%. Wspomaganie zabiegu laparoskopowcgo ręką ułatwia nie tylko preparowanie nerki, ale przede wszystkim hemostazę, poprzez przyciśnięcie ręką gąbki hemostatycznej umacznej w trombinie do resekowanej powierzchni [23]. NOWOTWORY UKŁADU KIELICHOWO-MIEDN1CZKOWEGO I MOCZOWODU Wieloośrodkowa francusko-amerykańska, retrospektywna praca omawia odległe wyniki endoskopowego leczenia 24 chorych z nowotworami układu kiclichowo mied-niczkowego w 2 stopniu złośliwości histologicznej (G2) wybranych spośród 69 leczonych endoskopowo guzów wszystkich stopni. Dotychczas było wiadomo, iż guzy w stopniu G3 należy leczyć radykalnie poprzez nefrourc-terektomię, guzy w stopniu Gl mogą być leczone zachowawczo, wątpliwości w przypadku guzów G2 były spowodowane faktem, iż w stadium Tl u 21% nowotworów G2 stwierdzano progresję. Technika zabiegu polegała na nakłuciu bezpośrednio na guz, jeżeli byl umiejscowiony w kielichu, w przypadku guzów mnogich lub guzów miedniczki nakłucie prowadzono poprzez środkowy lub górny kielich. Po resekcji guza - ponowne wejście do nerki (przez pierwotny, zabezpieczony cewnikiem kanał) po 7 dniach, pobranie wycinków z miejsca pierwotnej resekcji. U ostatnich chorych rutynowo stosowano 6 cotygodniowych wlewek BCG. Średni czas obserwacji 48 miesięcy. Odsetek wznów: 3/15 (20%o) dla stadium Ta i 2/5(40%) dla stadium Tl. Wznowy były leczone ponowną resekcją przezskórną lub nefroureterektomią. Przeżycie w stadium Ta - 100%. Progresja w stadium Tl — 1/5(20%), chory ten zmarł z powodu uogólnienia choroby. Przeżycie dla stadium Tl - 80%. Zachowawcze leczenie endoskopowe guzów układu miedniczkowo-kicli-chowego w stopniu G2 wydaje się być uzasadnione [24]. Shalhav z ekipy Claymana, jednego z pionierów laparoskopii w urologii, przedstawił doświadczenia zespołu w laparoskopowej nefroureterectomii przeprowadzonej u 25 chorych z nowotworami przejściowokomórkowymi górnych dróg moczowych. Operację rozpoczyna cystoskopowe wypreparowanie śródpęcherzowego odcinka moczowodu. Dostęp przezotrzewnowy, 5-6 wkłuć (portów), nerka jest usuwana pod koniec zabiegu przez 7 cm nacięcie w linii pośrodkowej w podbrzuszu. W porównaniu z klasycznym zabiegiem otwartym (3,9 godziny) czas trwania zabiegu jest dłuższy (7,7 godziny), a zużycie leków przeciwbólowych zmniejszone o 74%, czas pobytu w szpitalu o 63%), a czas rekonwalescencji aż o 72%. Nie stwierdzono rozsiewu komórek nowotworowych w przestrzeni pozaotrzewnowej ani na przebiegu kanałów wkłucia [25] . RAK STERCZA Zespól z Cleveland przebadał ponownie preparaty histologiczne 311 chorych w stadium Tle i 420 chorych w stadium T2 poddanych prostatektomii radykalnej w lalach 1987-1997. Odsetek nowotworów naciekających poza torebką malał sy-tematycznie z roku na rok od 81% do 36%. Rok operacji okazał się niezależnym czynnikiem ryzyka naciekania poza torebkę. Dane te pokazują jak badania przesiewowe oparte na PSA spowodowały obniżenia stopnia zaawansowania operowanych chorych (także stopnia zróżnicowania histologicznego). Chory operowany w roku 1997 nawet przy takim samym wyjściowym PSA, ma znacznie większą szansę na to, że jego nowotwór jest ograniczony do narządu i ma niższy stopień zróżnicowania histologicznego. Analiza ta wskazuje także na lo, jak małą wartość mają porównania leczonych współcześnie chorych do „serii historycznych\\\\\\\", wskazuje także na konieczność stałego unowocześniania tabel, w których przewidywane przeżycie jest oparte na danych gromadzonych przed kilku laty [26], Prof. Schroeder przedstawił pierwsze wnioski z materiału zgromadzonego przez Rotterdamską Sekcję Europejskiego programu badań przesiewowych raka stercza. W grupie chorych z PSA 0 - 4.0 ng/ml wskazaniem do biopsji było nieprawidłowe badanie per rectum, lub podejrzane zmiany na ultrasonografii przezodbytnezej. Przy tak ustawionych kryteriach badań przesiewowych wiele raków stercza nie będzie wykrytych, a przy PSA > 2,0 ng/ml połowa z tych guzów spełnia kryteria kwalifikacji do leczenia radykalnego (ograniczone do narządu, Gleason >6). Obniżenie progu PSA rutynowej biopsji do 3,0 ng/ml (co już wprowadziła grupa europejska) czy nawet 2,5 ng/ml (co sugerował Catalona) budzi ciągle duży sprzeciw, gdyż wiąże się z bardzo dużym odsetkiem biopsji „niepotrzebnych\\\". Rozwiązaniem w przyszłości będzie dalsze doskonalenie markerów oznaczanych we krwi (np, hK2 - patrz dalej). Obecnie, decyzja dotycząca wykonania biopsji przy PSA <4,0 ng/ml powinna być przedyskutowana z dobrze poinformowanym chorym [27J. Horan z USA opierając się na własnym rejestrze chorych z rakiem stercza (średni czas od rozpoznania do śmierci chorych z rakiem Tl - 17 lat, T2—T3 —11.7 lat) oraz na dostępnych długoletnich danych grupy chorych po prostatektomii radykalnej (średni czas do śmierci > 17 lat), uważa, iż górna granica wieku chorych poddanych badaniom przesiewowym nic powinna przekraczać 62 lat jeżeli mają one na celu wdrożenie wczesnego leczenia radykalnego, a 69 lat, jeżeli celem jest wdrożenie leczenia hormonalnego [28]. Przeprowadzono meta-analizę wszystkich publikowanych do tej pory badań epidemiologicznych na temat wpływu stanu hormonalnego na etiologię raka stercza. Mężczyźni, u których poziom testosteronu i czynnika 1GF-1 (insulino-podobny czynnik wzrostu) znajduje się blisko górnej granicy normy, mają 2-krolnie większe ryzyko zachorowania na raka stercza. Nic stwierdza się tej zależności dla estradiolu i. co bardzo ciekawe, dihydrotcstosleronu [29]. Progresja raka stercza wiąże się zazwyczaj ze wzrostem PSA. Przypomniano, iż istnieje nieduża grupa chorych, u których progresja zachodzi przy niskim poziomie PSA. W badaniach histologicznych stwierdza się u nich raka drobnokomórko-wego (small cell cancer) w formie czystej lub 7. niewielką domieszką gruczolakoraka, często obecność komórek neuro-endokrynnych. W grupie tej przeważają przerzuty narządowe, a przerzuty kostne mają głównie charakter zmian ostc-olitycznych. Leczeniem z wyboru jest chemioterapia oparta na cisplatynie, honnonoterapia jest zazwyczaj nieskuteczna [30]. Hkipa Stameya (urolog) i McNeala (patolog) z Stanford University w Kalifornii jest znana z wprowadzenia koncepcji strefowej budowy stercza oraz wielu podstawowych prac dotyczących raka lego narządu. Ngouchi z tego zespołu przedstawił ich doświadczenie dotyczące specyfiki raków strefy przejściowej (18% wszystkich raków stercza - 175/ 996). 70% z nich było niewyczuwalnych per rectum, 62% było jednostronnych, 63% ograniczonych do narządu i aż 80% umiejscowionych w części środkowej i szczytowej (odległej od pęcherza), co może tłumaczyć, iż podczas pierwszej biopsji wykrywa się tylko 1/3 z nich. 79 nowotworów strefy przejściowej było dobranych w pary (matched) z identycznymi pod względem objętości nowotworami strefy1 przejściowej. W obu grupach nie stwierdzało się różnicy w odsetku nowotworów w stopniu 4/5 skali Gleasona, poziomie PSA i objętości stercza. Mimo to, po 5-letnim okresie obserwacji wznowę biochemiczną (rosnący poziom PSA) stwierdzało się u 80% chorych z rakami strefy obwodowej i tylko u 56% chorych z nowotworami strefy przejściowej. Różnica w odsetku wyleczeń jest jeszcze wyraźniejsza, jeżeli porównywać chorych z PSA > 15 ng/ml - odpowiednio 82% i 16%. Dlaczego przy tej samej objętości guza i tym samym stopniu zróżnicowania histologicznego tak wielka jest różnica w odsetku wyleczeń biochemicznych? Jeżeli nie ma na to wpływu położenie anatomiczne guza (np. odmienny drenaż chłonki z różnych stref stercza), wyjaśnienia trzeba szukać na poziomie biologii komórkowej, w mniej złośliwym fenotypie raków tej strefy. Histopatolodzy powinni zawsze informować klinicystów, w której strefie znajdował się nowotwór, gdyż wiąże się to z odmiennym rokowaniem [31]. Przydatność ludzkiej kalikreiny typu 2 (hK2), z rodziny pro-teaz surowiczych, jako markera raka stercza jest od pewnego czasu poddawana ocenie klinicznej. Wiemy, że w skojarzeniu z wolnym PSA poprawia wykrywalność raka stercza w grupie chorych z PSA 2 do 4 ng/ml. W wieloośrodkowej pracy z Hamburga i Sztokholmu starano się ustalić wartość hK2 w przedoperacyjnym prognozowaniu rozsiewu raka poza torebkę. Ocenę przeprowadzono u 68 kolejnych chorych, wśród których w badaniach histopatologicznych po prostatektomii radykalnej naciekanie poza torebkę stercza stwierdzono u 30 chorych. Poziom hK2 pozwala przewidzieć ten fakt być może nie w sposób bezwzględny, ale znacznie dokładniej niż poziom PSA całkowitego czy związanego. Na przykład u chorych z podwyższonym poziomem hK2 > 20 ng/ml naciekanie torebki jest prawie pewne, tylko u 1 chorego na 38 stwierdzało się nowotwór ograniczony do narządu. Dane te można wykorzystać podczas zabiegu, rezygnując w takich wypadkach z oszczędzenia pęczków naczyniowych [32]. Wzrasta również znaczenie swoistego antygenu błony komórkowej stercza - PSMA {Prostate-Specific Membrane Antigen). Ekspresja tego antygenu jest niezależna od stanu hormonalnego, co powoduje iż może być wymarzonym celem zarówno w diagnostyce, jak i w leczeniu. Umożliwić to mają wkrótce trwające obecnie liczne prace nad stworzeniem przeciwciał przeciw PSMA. Szczególnie istotna wydaje się być jego rola jako biomarkera angiogenezy guza stercza [33J. Sposób wykonywania przezodbytniczej biopsji stercza pod kontrolą ultrasonografii (TRUŚ), a także wskazania do niej uległy znacznym zmianom od czasu kiedy w początkach lat osiemdziesiątych wprowadzono ją do klinicznego stosowania. Po klasycznej biopsji sekstansowej, u chorych z PSA> 4 ng/ml nie rozpoznawano 50% raków. Wprowadzone modyfikacje, takie jak pobieranie wycinków ze strefy przejściowej czy dodatkowych wycinków pobieranych bardziej obwodowo, a także uzależnienie liczby wycinków od objętości stercza, zwiększają wykrywalność raka. Bardzo ważne jest, że nic zwiększa się przy tym odsetek tzw. „raków bez znaczenia klinicznego\\\". Z licznych opracowań wynika, że te dodatkowe biopsje są na ogół łatwe do zaakceptowania przez chorych. Pojawiają się obecnie prace, które, poprzez powiązanie danych uzyskiwanych ze zwiększonej liczby wycinków z markerami surowicy krwi i z podwyższonymi jakościowo badaniami obrazowymi, zmierzają do przekształcenia TRUŚ z prostego narzędzia do rozpoznania, w istotny element algorytmu pozwalającego przewidzieć coraz dokładniej stadium zaawansowania nowotworu. Pozwala to na bardziej uzasadniony wybór odpowiedniej dla każdego chorego terapii [34]. Podobnego zdania jest Ravery z ekipy prof. Boccon-Gibod z Paryża. Z jego doświadczenia wynika, że najbardziej przydatnymi informacjami, które można uzyskać z biopsji stercza są: procent długości wycinka zajętego przez nowotwór, liczba pozytywnych wycinków, oraz stopień zróżnicowania w skali Gleasona. Ich zestawienie z PSA, a jeszcze lepiej z PSAD (gęstość PSA), pozwala przewidzieć obecność komórek nowotworowych w linii cięcia czy rychłą wznowę biochemiczną [35]. Jedną z trudniejszych decyzji w codziennej praktyce urologicznej pozostaje ustalenie wskazań do biopsji stercza u chorych z granicznymi poziomami PSA lub ponownej biopsji u chorych z podwyższonym poziomem PSA przy niestwier-dzeniu raka w pierwszej, drugiej...kolejnej biopsji. We wspólnej pracy urolodzy z klinik uniwersyteckich w Wiedniu i Brukseli próbowali ustalić kryteria wskazań do ponownej biopsji stercza u chorych z poziomem PSA 4,0-10,0 ng/ml, u których pierwsza biopsja nie wykazała raka. W grupie 1051 mężczyzn rak stercza został wykryty u 231 z nich po pierwszej klasycznej biopsji sekstansowej (z 2 dodatkowymi wycinkami ze strefy przejściowej). Powtórna biopsja wykazała nowotwór u 10% pozostałych chorych (83/820). Procent wolnego PSA i stężenie PSA strefy przejściowej okazały się najczulszymi wskaźnikami pozwalającymi przewidzieć dodatni wynik drugiej biopsji. Zdaniem autorów powinna być ona wykonana zawsze u chorych, u których odsetek wolnego PSA jest < od 30%, a stężenie PSA strefy przejściowej > 0,26 ng/ml/cc [36]. Urolodzy z Melbourne, przed planowaną biopsją stercza, u chorych z PSA pomiędzy 4,0-10.0 ng/ml podawali Lucrin (analog LHRH). W 5 i 7 dobie po podaniu Lucrinu oznaczano poziom całkowitego oraz wolnego PSA, a następnie wykonywano biopsję. Okazało się, iż poziom PSA w surowicy w 5 dobie po podaniu analogu LHRH jest doskonałym wskaźnikiem dyskryminującym łagodny rozrost stercza (BPH) od raka. U chorych z BPH poziom PSA obniżał się przeciętnie o 4,6% w stosunku do poziomu wyjściowego, natomiast u chorych, u których następowa biopsja wykazała raka, podnosił się przeciętnie o 13,3% (w 7 dobie: BPH-wzrost o 1,7% , rak- wzrost o 19,2%). Wzrost poziomu PSA w 5 dobie po podaniu analogu LHRH świadczy z 82% czułością i 88% specyficznością o rozpoznaniu raka stercza [37]. Do badań mających ustalić czynniki sprzyjające bakteriemii i bakteriurii po przezodbytniczej biopsji stercza, zakwalifikowano 50 chorych. U 25 z nich TRUŚ poprzedzono lewatywą. W całej grupie bakteriurię stwierdzono u 44%. a bakteriemię u 16% chorych. U jednego wystąpiły kliniczne objawy zakażenia w postaci podwyższonej ciepłoty ciała i dreszczy. Aż 85% chorych, u których wystąpiła bakteriuria lub bakteriemia, nie miało lewatywy przed biopsją. Pozostałe czynniki takie jak: zakażenie moczu, liczba wycinków, objętość stercza, objawy dokuczliwość objawów, poziom PSA czy histopatologiczny wynik biopsji nie miały wpływu na bakteriemię i bakteriurię po biopsji [38 ]. Opisano technikę prostatektomii radykalnej, oszczędzającej wierzchołki pęcherzyków nasiennych (Seminal vesicle-sparing radical prostatectomy), umożliwiającej zmniejszenie odsetka chorych z nietrzymaniem moczu po operacji. Sugerowany mechanizm polega na oszczędzeniu przebiegających w okolicy wierzchołka pęcherzyków nasiennych dośrodko-wych włókien nerwowych, odpowiedzialnych za poziom czucia w cewce tylnej. Zachowanie prawidłowego poziomu czucia umożliwia łuk odruchowy prowadzący do skurczu zwieracza w momencie, gdy na skutek wysiłku fizycznego pierwsza porcja moczu znajdzie się w cewce tylnej. Autorzy uzyskali trzymanie odpowiednio u 60% i 95% chorych w 3 i 6 miesięcy po zabiegu. Sugerują prospektywne doświadczenie kliniczne dla potwierdzenia tej tezy [39]. W bardzo ważnym artykule Walsh, twórca metody radykalnej prostatektomii z oszczędzaniem pęczków naczyniowo-nerwowych, porusza kilka problemów. Aby ciągle poprawiać opisaną przez siebie technikę chirurgiczną, rejestruje na taśmie video przebieg wszystkich operacji. Znając wyniki odległe dotyczące potencji i trzymania moczu, analizuje możliwe przyczyny wystąpienia powikłań na podstawie zarejestrowanych zabiegów. Z jego doniesień, potwierdzonych przez ankiety opracowywane przez niezależny ośrodek wynika, iż 18 miesięcy po operacji 93% chorych trzyma mocz (nie nosi podkładów), 86% jest zdolnych do slosunku. Tak dobre wyniki są możliwe do osiągnięcia tylko w kilku wysoko wyspecjalizowanych centrach akademickich na świecie. Na zarzuty, iż powoduje to, że oczekiwania pacjentów rozmijają się z tym, czego mogą spodziewać się w większości oddziałów urologii, odpowiada, iż należy dążyć do poprawy techniki i tylko taka droga jest słuszna. Aż u 68 % chorych nie stwierdza się progresji biochemicznej (PS A< 0,2) 10 lal po prostatektomii, a wyniki le będą się jeszcze poprawiać, gdyż przed 10-15 lały operowano chorych w wyższym stadium zaawansowania. Walsh nie wierzy, aby jakakolwiek forma radioterapii, a zwłaszcza brachylerapia, mogła doprowadzić do kontroli raka po 20-30 latach. Powołując się na ostatnich kilka doniesień o brachyterapii, przypomina iż w najlepszych z nich, 10-letni brak wznowy biologicznej (ocenianej jako PSA < 0.5 ng/ml !!) wynosi 60%, a w niektórych z nich tylko 40%. Gdyby stosować te właśnie, łagodniejsze kryteria wznowy, stosowane przez radioterapeu-tów, odsetek 10-letnich wyleczeń po prostatektomii sięgałby 81% w- jego serii. Jego zdaniem lakże powikłania po radioterapii są znacznie wyższe niż się to zazwyczaj przypuszcza. Wyniki 18% chorych z nietrzymaniem moczu (zabezpieczonych wkładkami) po brachyterapii czy 43% zaburzeń erekcji po radioterapii, a aż 53% po brachyterapii (po 5-let-nim okresie) nie są na pewno lepsze od serii Walsha [40]. Dane dotyczące niektórych powikłań po brachyterapii potwierdza artykuł przeglądowy urologów Hopital Cochin w Paryżu, chociaż nie zawiera jeszcze ostatnich doniesień, na które powołuje się powyżej Walsh. Autorzy, głównie ra-dioterapeuci uważają, że technika brachyterapii jest godna zaufania, a 10-letnie wyniki i odsetek powikłań porównywalne z przeciętnymi wynikami uzyskiwanymi po prostatektomii radykalnej. Znajduje tutaj odzwierciedlenie część krytyk, jakie zawarte były w komentarzu odredakcyjnym do artykułu Walsha. Wyniki po prostatektomii radykalnej osiągane w kilku referencyjnych ośrodkach nic odzwierciedlają rzeczywistych wyników leczenia. Każdy, rozmawiając 7. chorym i proponując mu wybór metody leczenia, powinien powoływać się na wyniki własne, a nie te z najlepszych ośrodków, a wtedy brachylerapia może się okazać atrakcyjną alternatywą. Dodatkowo autorzy omawiają szczegółowo techniki implantacji. skomplikowane zagadnienia dozymetrii oraz kojarzenie brachyterapii z radioterapią i chirurgią [41]. Radioterapeuci z Georgii (USA) zaobserwowali, iż u 35% chorych (273/779) po brachyterapii (stosowano .1125) dochodzi do przejściowego podwyższenia poziomu PSA. Niepokoi to nie tylko chorych, ale i lekarzy, i często jest uznawane za progresję choroby. Ten „skok\\\" (bounce) ma zwykle miejsce między 12 a 24 miesiącem po brachyterapii. Autorzy sugerują, że jest spowodowany późnym popromiennym zapaleniem stercza. Średni wzrost PSA wynosi 0,7 ng/ml (0,1-8,9) i może się utrzymywać nawet kilkanaście miesięcy. Zjawisko to wydaje się nie mieć wpływu na wynik leczenia. 10-letnie przeżycie bez wznowy biochemicznej stwierdzono u 78% chorych, u których zjawisko to nie miało miejsca i 69%. u których wystąpiło (różnica statystycznie nie-znamienna) [42]. Na podstawie dobrze udokumentowanej serii 2782 prostatektomii radykalnych wykonanych w Mayo Clinic w latach 1987-1993, autorzy przypominają, że odmiennie do większości nowotworów, w raku stercza ograniczonym do narządu, ryzyko progresji nie ustaje po 5 latach. Dla chorych z rakiem stercza w stadium pT2, NO, przeżycie wolne od wznowy biologicznej wynosiło 82% po 5 i 68% po 10 la- lach, dla całej grupy pT2-pT3b. NO. odpowiednio 76% i 59%. Progresja biochemiczna u chorych z wyższym stopniem zróżnicowania i stadium zaawansowania jest znacznie szybsza w pierwszych 2 lalach, polom jej tempo jest zbliżone dowy-ników u chorych w niższych stadiach zaawansowania. W całej grupie progresja po 5 latach wystąpiła w 6%, co potwierdza konieczność długotrwałych obserwacji po pro-slatektomii radykalnej [43]. Wspomniana już ekipa Stameya ze Stanford University opierając się na przedoperacyjnym poziomie PSA i 6 morfologicznych wskaźnikach uzyskiwanych z przekrojów poprzecznych (co 3 mm) preparatu po radykalnej prostatekiomii ułożyła równanie, pozwalające z bardzo dużą dokładnością przewidzieć prawdopodobieństwo wznowy biologicznej (PSA >0.07) u chorych z rakiem strefy odwodowej. Pracę oparto na analizie 326 chorych z nowotworami strefy obwodowej i 46 przejściowej. 60% wznów biochemicznych ujawnia się w pierwszym roku po operacji, 95% pod koniec czwartego roku. Najważniejszym czynnikiem przeżycia wolnego od wznowy biochemicznej nowotworów strefy obwodowej jest poziom przedoperacyjnego PSA: 80.5%, 61,3%, 32,5%, 15,8%, 6,7% odpowiednio dla poziomów PSA <4.0,4,0-10,0, 10,0-15,0, 15,0-20.0, >20.0 ng/ml. Przedoperacyjny poziom PSA nie ma wpływu na odsetek wyleczeń nowotworów strefy przejściowej. Kolejnymi co do ważności czynnikami ryzyka są: odsetek nowotworu, w którym stwierdza się 4/5 stopień Glcasona. objętość nowotworu oraz waga stercza (w mniejszych sterczach poziom PSA zależy głównie od nowotworu, mniej od BPH). Znacznie mniejsze znaczenie miały obecność zatorów nowotworowych w naczyniach, naciek torebki, komórki nowotworowe w linii cięcia chirurgicznego, a nawcl naciek pęcherzyków!? [44]. Ekipa z Mayo Clinic oceniła wpływ napromieniania po prostatekiomii radykalnej u chorych w stadium T2N0, z pojedynczym obszarem komórek nowotworowych w linii cięcia na ryzyko wznowy biochemicznej (PSA<0,2). Kolejnych 76 chorych z pojedynczym obszarem naciekania linii cięcia (35% szczyt. 18% podstawa stercza. 11%. powierzchnia tylna, 7% cewka, 5% szczyt i cewka) było dobranych w pary z chorymi identycznymi pod względem umiejscowienia nacieku, wieku. PSA przedoperacyjnego. stopnia Gleasona. ploidii DNA. Chorzy ci byli randomizowani do napromieniania lub obserwacji. Żaden z chorych nie był leczony hormonalnie. Brak wznowy biochemicznej po 5 latach obserwowano u 88% chorych napromienianych i 59% obserwowanych. Odpowiednie liczby dla okolicy podstawy wynoszą 95% i 65%, a dla szczytu 95 i 64%. Autorzy sugerują, iż napromienianie może mieć pozytywny wpływ na odsetek przeżycia wolnego od wznowy u chorych z pojedynczym obszarem nacieku linii cięcia chirurgicznego, ale widzą konieczność random i zowanych badań klinicznych dla potwierdzenia tej tezy [45]. Oceniono wpływ doxazosyny na linie komórkowe raka stercza DUI45 i PC-3. W obu zaobserwowano bardzo wyraźny efekl cytoloksyczny, którego szczyl wypadał po 72 godzinach. Przy stężeniu doksazosyny 60 mikromoli/L śmierci ulegało ponad 50% komórek. Działanie to było synergislyczne z adriamycyną i etiopozydem, antagonistyczne z paclitaxelem. Czyżby nowy lek w leczeniu hormonoopornego raka stercza? [46]. U 34 chorych z hormonoopornym rakiem stercza oceniono wpływ kuracji stilbestrolem (ling/dzień) i hydrokortyzonem (40 mg/dzień). Chorzy ponadto otrzymywali 75 mg aspiryny dziennie, aby przeciwdziałać epizodom tromboemboli-tycznym. U 24/29 chorych z bólami spowodowanymi przerzutami do kości zanotowano znaczną poprawę trwającą prze-ciętnie 6 miesięcy (2-21). Poziom PSA obniżył się o 0-50% u 6, 50-90% u 13. a > 90% u 8 chorych. Średni czas do ponownego wzrostu PSA wynosił 4-6 miesięcy. Ten schemat leczenia jest tani. skuteczny i chociaż obarczony niewielka toksycznością, godny polecenia [47]. Maksymalna blokada androgenowa (MAB) została poddana kolejnej meta-analizie, która uwzględniła 27 randomi-zowanych doświadczeń klinicznych (8275 chorych) z rozsianym rakiem stercza. U chorych, u których uzyskano blokadę androgenowa na drodze kastracji chirurgicznej lub farmakologicznej, dodanie anlyandrogenu na okres 2-3 lat, poprawia przeżycie nie więcej niż od 2 do 3 %. Aulorzy nic oceniali kosztów MAB, jakości życia, nie komentują również faktu czy tak nieduża różnica ma znaczenie statystyczne [48]. Od pewnego czasu pojawiały się kazuistyczne doniesienia o skuteczności zestawu 8 ziół (PC-SPES) w leczeniu hormonoopornego raka stercza. We wspólnej pracy urolodzy z Lexington (USA) i Celle (Niemcy) zbadali prospektywnie 16 chorych z progresją raka slercza w trakcie całkowitej blokady androge-nowej. Chorym podawano 2,88 g PC-SPES przez 5 miesięcy, nie przerywając terapii hormonalnej dla uniknięcia zespołu odstawienia anryandrogenów. Po 20-tygodniowym okresie u 14/ 16 chorych obniżono dawki analgetyków o 40%. U 13/16 chorych poziom PSA obniżył się o > 50%. Efekt przeciwbólowy może być spowodowany przeciwzapalnym i przeciwbólowym działaniem co najmniej 4 z 8 ziół będących składnikami PC-SPES. Aulorzy poddają w wątpliwość przypuszczenie, że obniżenie poziomu PSA jest związane z działaniem es-trogennym. Ich zdaniem PC-SPES nasila apoptozę poprzez hamujące działanie na geny bcl-2 i bcl-6 oraz wzmacnia mechanizmy odpornościowe przez aktywację komórek T i B [49]. W dobrze udokumentowanej pracy zwrócono uwagę, że podczas stosowania analogów LH-RH w formie co 3-miesięcz-nych iniekcji aż 13% chorych nie osiąga poziomu kastracyj-nego testosteronu określanego jako 50 ng/dl. Zdaniem autorów podczas stosowania analogów LH-RH o przedłużonym działaniu powinno się rutynowo oznaczać poziomu testosteronu, przynajmniej na początku leczenia [50].

piśmiennictwo

  1. [1] Altaian AX., Haas Ch., Dutchman K.I I. i vvsp.: Selective nono-perative management ofblunt grade 5 renal injury. J.Urol .2000;
  2. 164:27-31.
  3. [2] Vieweg J.: The evolving role of dendritic cell therapy in urologie oncology. Current Opinions in Urology 2000; 10: 307-312.
  4. [3] Querschi K.N.. Nagubib R.N.G.. Hamdy C. i wsp.: Neural network of clinicopathological and molecular markers in bladder cancer. J. Urol. 2000: 163: 630-633.
  5. [4] I .ancelin F.. Anidjar M.. Villette J.M. i wsp.: Telomerase activity as a potential murker in preneoplastic bladder lesions. BJU In-lemailional 2000; 85: 526-531.
  6. [5] l-lerr I I.W.: Tumor progression and survival of patients with high grade, noninvasive papillary (TaG3) bladder tumors: 15-years outcome. J. Urol. 2000; 163: 60-62.
  7. [6] Lebrei Th., Bohin D.. Kassardijan Z. i wsp.: Recurrence, pirtgressio-nand.suceess in stage Ta grade 3 bladder tumors Heated with low dose Bacillus Calmette-Guerin instillations. J. Urol. 2000; 163: 63-67.
  8. [7] Kondylis F.I., Demirci S., Ladaga L. i wsp.: Outcomes after intravesical Bacillus Calmette-Guerin are not affected by sub-staging of high grade Tl transitional cell carcinoma. J. Urol. 2000; 163: 1120-1 123.
  9. [8] Lamm D.L.: Preventing progression and improving survival with BCG maintenance. Rur. Urol. 2000: 37(suppl 1): 9-15.
  10. [9] Lamm D.L., Blumenslein D.A.. Crissman J.D. i wsp.: Maintenence Bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent Ta, Tl and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized Southwest Oncology Group study. J. Urol. 2000; 163, 1124-1129.
  11. [10] Zlotta A. R., Van Vooren J.P., Huygen K.: What is the optimal regimen for BCG intravesical therapy. EurUrol 2000; 37, 470-477.
  12. [11] Pavlovich Ch.R, Kraling B.M., Stewart R.J. i wsp.: BCG-I ndu-ced urinary cytokines inhibit microvascular endothelial cell proliferation. J. Uro.l 2000; 163: 2014-2021.
  13. [12] Durek C, Rusch-Oerdes S., Jocham D. i wsp.: Sensivity of BCG to modem antibiotics. Eur. Urol. 2000; 37(suppl I): 21-25.
  14. [13] Steinberg G., Bahnson R., Brosman S. i wsp.: Efficacy and safety of Valrubicin for the treatment of Bacillus Calmette-Guerin refractory carcinoma in situ of the bladder. J. Urol. 2000; 163,47-52.
  15. [14] Kaasinen E.. Rintala E.. Pere A-K.: Weekly Mitomycin C followed by monthly Bacillus Calmette-Guerin or alternating monthly Interferon-alfalB and Bacillus Calmette-Guerin for prophylaxis of recurrent papillary superficial bladder carcinoma. J. Urol. 2000; 164: 47-52.
  16. [15] Ghoneim M.A., El-Mekresh M.M., Mokhtar A.A. i wsp.: A predictive model of survival after cystectomy for carcinoma of the bladder. BJU International 2000: 85: 811-816.
  17. [16] Ennis R.D.. Petrylak D.P.. Singh P. i wsp.: The effect of cystectomy, and perioperative methotrexate. Vinblastine. Doxorubicin and Cisplatin chemotherapy on the risk and pattern of relapse in patients with muscle invasive bladder cancer. J. Urol. 2000: 163. 1413-1418.
  18. [17] Cheng L., Weaver A.L.. Bostwick D.: Predicting extravesical extension of bladder carcinoma: a novel method based on micrometer measurement of the depth of invasion in transurethral resection specimens . Urology 2000; 55, 668-672.
  19. [18] Baltaci S., Orhan D., Soyupek S. i wsp.: Influence of tumor stage, size, grade vascular involvement, histological cell type and histological pattern on multifocality of renal cell carcinoma. J. Urol. 2000: 164,36-39.
  20. [19] Fergany A.F.. Hafez K.S.. Novick Ac.: Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: 10-yearsfollowup.S. Uro.l 2000: 163,442-445.
  21. [20] Black P.. Filipas D., Fichtner J. i wsp: Nephron sparing singery for central renal tumors: experience with 33 cases. J. Uro. 2000: 16:637-743.
  22. [21] Herr H.W.: Radiographic vs surgical size of renal tumours after partial nephrectomy. BJU Imemationalis 2000; 85, 19-21.
  23. [22] McClellan VI., Shawker T.H., Libutli S.K. i wsp.: A phase 2study of radio frequency interstitial tissue ablation of localized renal tumors. J. Urol. 2000, 163, 1424-1427.
  24. [23] Wolf J.S., Seifman B.D.. Vlontie J.E.: Nephron sparing surgery for suspected malignancy: open surgery compared to laparoscope\' with selective use of hand assistance. J. Urol. 2000: 163: 1659-1664.
  25. [24] Jabbbour M.E., Desgrandchamps F„ Cazin S.: Percutaneous management of grade II upper urinary tract transitional cell carcinoma: the long-term outcome. J. Urol. 2000; 163. 1105-1107.
  26. [25] Shalhav A.L., Dunn M.D.. Portis A.J. i wsp.: Laparoscopic ne-phroulerectomy for upper tract transitional cell cancer: the Washington university experirttce. J. Urol. 2000; 16.3: 1100-1104.
  27. [26] Jhavcri F.M., Klein R.A., Kupelian P.A. i wsp.: Declining rates of extracapsular extension after radical prostatectomy: evidence for continued stage migration J. Clin. Oncol. 1999; 17: 3167-3172.
  28. [27] Schroeder F.H.. van der Cruijsen-Koetcr I., de Koning H..I. i wsp.: Prostate cancer detection at low prostate specific antigen. .1. Urol. 2000; 163:806-812.
  29. [28] Horan A.H., McGehee M.: Mean time to cancer-specific death of apparently clinically localized prostate cancer: policy implications for threshold ages in prostate-specific antigen screening and ablative therapy. BJU International 2000: 85: 1063-1066.
  30. [29] Shaneyfelt T.. Huscin R, Bubley G I wsp. Hormonal predictors of prostate cancer: a meta-analysis. J. Clin. Oncol. 2000: 18, 847-853.
  31. [30] Sella A., Konichezky M., Flex D. i wsp.: Low PSA metastatic an-drogen-independentprostate cancer. Cur. Urol. 2000; 38.250-254.
  32. [31] Noguchi M., Stamey T.A.. McNcal J.E. i wsp..- An analysis of 148 consecutive transition zone cancers: clinical and histological characteristics. J.Urol. 2000: 163: 1751-1755.
  33. [32] Haese A., Becker Ch., Noldus J. i wsp.: Human glandular kalli-krein 2: a potential serum marker for predicting the organ con-fied versus nonorgan conjied growth of prostate cancer. J. Urol. 2000; 163: 1491-1497.
  34. [33] Chang S.S., Gaudin P., ReuterV.E. i wsp.: Prostate-specific membrane antigen: present and future applications Urology 2000; 55. 622-629.
  35. [34] Klein A.E.. Zippe C.G.: Editorial: Transrectal ultrasound guided prostate biopsy-defining a new standard. J. Uro.l 2000: 163: 179-180.
  36. [35] Ravery V., Chastang C. Toublanc Mi wsp.: Percentage of cancer on biopsy cores accurately predicts extracapsular extension and biochemical relapse after radical prostatectomy for TI-T2 prostate cancer. Eur.Urol. 2000: 37. 449-455.
  37. [36] Djavan B., Zlotla A., Remzi S. i wsp.: Optimal predictors of prostate cancer on repeat prostate biopsy: a prospective study of 1051 men. J. Urol. 2000; 163. 1144-1149.
  38. [37] Agraval D.K., Coslello A.J., Peters J.: Differential response of prostate specific antigen to testosterone surge after luteinizing hormo-ne-ix\'leasing hormone analogue in prostate cancer and benign prostatic hyperplasia. BJU lnlemaiionalis 2000; 85: 690-695.
  39. [38] Lindert K.A.. Kabalin J.N., Terris M.K.: Bacteremia and bacte-riuria after transrectal itltrasoii guided prostate biopsy. .1. Urol. 2000: 164:76-80.
  40. [39] John H., Hauri D.: Seminal vesicle-sparing radical prostatectomy: a novel concept to restore early urinary continence. Urology 2000: 55, 820-824.
  41. [40] Walsh P.C.: Radical prostatectomy for localized prostate cancer provides durable cancer control with excellent quality of life: a structured debate. .I.Urol. 2000; 163, 1802-1807.
  42. [41] Flamffl Th.. Chauveinc L.. Servois V. i wsp.: La curietherapie dans le traitement curatifdu cancer de la prostate localize. Progres en Urologie 2000. 10, 3-13.
  43. [42] Critz F.A., Williams H.. Benlon J.B. i wsp.: Prostate specific antigen bounce after radioactive seed implantation followed by external beam radiation for prostate cancer. J. Urol. 2000: 163: 1085-1089.
  44. [43] Amling Ch.L., Bltile M.L., Bergstrralh E.J. i wsp.: Long-term hazard of progression after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: continued risk of biochemical failure after 5years. J.Urol. 2000: 164: 101-105.
  45. [44] Stamey T.A.. Yemolo Ch.M., McNcal J.E. i wsp.: Prostate cancer is highly predictable: a prognostic equitation based on all morphological variables in radical prostatectomy specimens. .1. Urol. 2000; 163: 1155-1160.
  46. [45] Leibovich B.C., Engen D.E.. Patterson D.E. i wsp.: Benefit of adjuvant radiation therapy for localized prostate cancer with a positive surgical margin. J. Urol. 2000; 163: 1178-1182.
  47. [46] Cal C. Uslu R.. Gimaydin G. i wsp.: Doxazosin: a new cytotoxic agent for prostate cancer? BJU Intemationalis 2000; 85: 672-675.
  48. [47j Farrugia D.. Ansell W.. Singh M. i wsp.: Siilboestml plus adrenal suppression as a salvage treatment for patients failing treatment with luteinizing hormone-releasing hormone analogues and orchidectomy. BJU lnlemaiionalis 2000: 85: 1069-1073.
  49. [48] Prostate cancer trialists\' collaborative group. Maximum androgen blockade in advanced prostate cancer: an overview of the randomized trials. Lancet 2000; 355. 1491-1498.
  50. [49] Pfcifcr B.L., Pirani J.E, Hainann S.R. i wsp.: PC-SPESa dietary supplement for the treatment of hormone-refractory prostate cancer. BJU lnlemaiionalis 2000; 85: 481-485.
  51. [50] Marek Lipiński, Marek Wrona. Leszek Jeromin Ocfclcin M.G.. Corntim R.: Failure to achieve castrate levels of testosterone during luteinizing hormone releasing hormone agonist therapy: the case for monitoring serum testosterone and a treatment decision algorithm. J. Urol. 2000. 164, 726-729.