PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Laparoskopowa prostatektomia radykalna - wskazania i technika zabiegu
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/1.

autorzy

Eugeniusz Miękoś
Klinika Urologii Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi Kierownik Kliniki: prof, dr hab. med. Eugeniusz Miękoś

słowa kluczowe

stercz, rak stercza, laparoskopia, laparoskopową prostatektomia radykalna

streszczenie

Praca przedstawia techniki i wyniki laparoskopowej prostatektomii radykalnej omawiane w najnowszym piśmiennictwie. Prostatektomia radykalna może być przeprowadzana przez zespól mający duże doświadczenie. Technika ta zapewnia doskonały wgląd we wszystkie struktury anatomiczne miednicy mniejszej, lepszą kontynencję i potencję, a także mniejszą liczbę powikłań.
Zachorowalność na różne typy nowotworów jest w poszczególnych krajach bardzo zróżnicowana. Na przykład, zapadalność na raka stercza, w przeliczeniu na 100 000 mieszkańców, wynosi: w Chinach (Szanghaj) - 1,8; w Japonii (Hiroszima) - 6,7; w Indiach (Bombaj)- 8,2; we Włoszech -18,8; w Szkocji - 26,5; w Finlandii - 34,2; w Szwecji - 45,9; w Szwajcarii - 50,1; w USA (Atlanta) - 53,4; w USA (rasa czarna)-91,2 [4]. Podstawowymi metodami leczenia raka stercza, stosowanymi w USA, są: radykalna prostatektomia i radioterapia. W 1995 r., 34,1% chorych z rozpoznanym rakiem stercza zostało poddanych radykalnej prostatektomii, 26,3% leczono radioterapią, a tylko 2,2% chorych poddano brachylerapii [3,4,15]. W 1996 r. Journal Laparoeiuloscopic Swgery opublikował pracę Price\\\'a i wsp. [11] na temat radykalnej laparoskopowej prostatektomii u psów. Celem pracy było określenie możliwości wykonywania tego zabiegu. Operację wykonano u 6 psów. Autorzy zastosowali nowe endoskopowe imadło do bezpiecznego ze- spolenia cewki z szyją pęcherza. Średni całkowity czas zabiegu wynosił 304 minuty (od 270 do 345), preparowanie prostaty trwało 67 minut, zaś zespolenie cewki z pęcherzem - 154 minuty. Nie doszło do śródoperacyjnych powikłań. U 1 psa w przebiegu pooperacyjnym stwierdzono wyciek moczu, u 5 psów cewnik usuwano w 10-14 dobie, a uretrocystografia wstępująca wykazała szczelność zespolenia. 4 psy (80%) trzymały mocz już w 10 dobie po zabiegu. Badanie pośmiertne wykazało, że zespolenia pęche-rzowo-cewkowe były szczelne. Podsumowując pracę, autorzy wskazali na możliwości zastosowania tej techniki u ludzi. Już w 1997 r. Schuessler i wsp. [14] opublikowali w Urology pracę na temat laparoskopowej radykalnej załonowej prostatektomii (RRP). Do jamy otrzewnowej wprowadzono aż 5 troakarów o średnicy 10 mm każdy. Po usunięciu stercza zespolenie pęcherzowo-cewkowe wykonywano z dostępu przezpęcherzowego. Stercz usuwano przez poszerzony otwór po troakarze w okolicy pępkowej. Od września 1991 r. do maja 1995 r. autorzy wykonali u 9 chorych laparoskopową radykalną załonową prostatektomię. Średni czas operacji w tej grupie chorych wynosił 9,4 godziny. U 1 z operowanych występował dodatni margines w ocenie histopatologicznej w okolicy cewki. 6 chorych trzymało mocz. Spośród 4 pacjentów z zachowaną potencją przed zabiegiem 2 miało wzwody. W omawianej grupie wystąpiły następujące powikłania pooperacyjne: zapalenie pęcherzyka żółciowego, zakrzepowe zapalenie żył z zatorem tętnicy płucnej oraz przepuklina w miejscu po troakarze. W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że Iaparoskopowa radykalna pro-statektomia jest łatwa do wykonania, pozwala na zachowanie kontynencji i potencji, chory wymaga krótkotrwałej hospitalizacji, a ponadto daje ona dobry efekt kosmetyczny. W 1998 r. Raboy i wsp. [12, 13] opisali technikę laparoskopowej radykalnej załonowej prostatektomii z dostępu poza-otrzewnowego (EERRP) u 2 chorych. Czas operacji wynosił 5 godzin 45 minut u 1 chorego i 4 godziny u 2 chorego, utrata krwi odpowiednio - 600 i 400 ml, pobyt w szpitalu - 2,5 dnia. Radykalna proslatcktomia została uznana za standardową metodę leczenia chorych na raka stercza ograniczonego do narządu. W ocenie wyników leczenia za pomocą tej operacji muszą być brane pod uwagę zarówno powikłania pooperacyjne, jak i czynność dróg moczowych. Wszystkie opisane wyżej techniki mają na celu zmniejszenie liczby powikłań. Technika Iaparoskopowa może być stosowana rutynowo w leczeniu wielu chorób w urologii. Poniżej przedstawiam technikę wykonania zabiegu i wyniki kliniczne laparoskopowych prostatektomii radykalnych według oceny różnych autorów. Radykalna proslatcktomia jest zabiegiem, który może być wykonywany rutynowo na drodze laparoskopowej precz zespół mający doświadczenie w stosowaniu tej techniki [1,2, 5, 8-10]. ASPEKTY TECHNICZNE Guillonneau i wsp. [7] opracowali technikę zabiegu opierając się na doświadczeniu zdobytym podczas 170 laparoskopowych radykalnych prostatektomii. Po pierwszych zabiegach laparoskopowej prostatektomii opisanych przez Schu-csslera [14] w Klinice Urologii Instytutu Mutualistc Mont-souris w Paryżu od stycznia 1998 r. opracowano zmodyfikowaną technikę laparoskopowej prostatektomii. Janetschek [8] i Raboy [12] wykonują załonową Iaparoskopowa radykalną prostatektomię stosując technikę znaną w leczeniu chorych na raka stercza od 70 lat. Według autorów Iaparoskopowa radykalna załonową prostatektomia zapewnia wysoką jakość życia, szybki powrót do aktywności życiowej, trzymanie moczu i zachowanie potencji. PRZECIWWSKAZANIA Nie ma istotnych przeciwwskazań do laparoskopowej prostatektomii radykalnej. Trzeba jednak pamiętać, że bardzo małe prostaty (poniżej 20 g) są trudne do preparowania, podobnie jak w czasie prostatektomii otwartej. Z drugiej strony, zbyt duże prostaty (powyżej 80 g) równic trudno uwolnić. Obecność płata środkowego nie jest przeciwwskazaniem do zabiegu, jednak utrudnia to preparowanie szyi pęcherza. Przebyte wcześniej zabiegi przezcewkowej elektroresek-cji gruczolaka lub przezpęcherzowe adenomektomie nie są przeciwwskazaniem do zabiegu laparoskopowcgo. Przeprowadzona wcześniej terapia hormonalna zwykle ułatwia wykonanie zabiegu. PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU Antybiotyk podaje się choremu 2 godziny przed operacją. Drobnocząsteczkową heparynę (3500 anticXa) podaje się na 3 godziny przed zabiegiem, a następnie kontynuuje leczenie przez 15 dni. W czasie pobytu w szpitalu pacjent nosi elastyczne pończochy. Chorzy nie wymagają specjalnego przygotowywania przewodu pokarmowego. Chorego układano w pozycji Trendelenburga, na plecach ze zgiętymi i odwiedzionymi kończynami dolnymi, co pozwala na śródoperacyjny dostęp do odbytnicy. Zabiegi wykonywano w znieczuleniu ogólnym. Do pęcherza zakładano cewnik Folcya 24 Charr. Insuflację prowadzono igłą Verresa wprowadzoną w okolicę pępka do 12 mniHg, po czym w miejsce igły wprowadzono troakar 10 mm dla kamen\\\'. Kamera jest zespolona z robotem reagującym na głos. Jego zadaniem jest utrzymanie stałej ostrości obrazu. W ten sposób asystent ma jedną rękę wolną. Wprowadzano również cztciy inne troakary: 5 mm troakar w okolicę lewego dołu biodrowego, 5 mm w linii pośrodkowej między pępkiem a spojeniem łonowym, 5 mm troakar po prawej stronic w okolicy mięśnia prostego, 10 mm troakar w miejscu McBourneya (ryc. 1). Niektórzy autorzy [2, 5-7] zastosowali przezotrzewnowądrogę dojścia do prostaty. Składa się ona z kilku etapów wystan-daryzowancj techniki. Otrzewna pokrywająca od tyłu ścianę pęcherza zostaje nacięta poprzecznie wzdłuż naczyń i powrózka nasiennego oraz nasieniowodów. Preparowanie naczyń i nasieniowodów (powrózka nasiennego) pozwala na dotarcie do pęcherzyków nasiennych, które następnie zostają uwolnione. Nasicniowody zostają skoagulowanc i przecięte. Powięź Denonvilliersa zostaje nacięta od tyłu w stosunku do pęcherzyków nasiennych i stopniowo zostaje odzielona od przedniej ściany odbytnicy tak daleko, jak to jest możliwe aż do wierzchołka stercza (ryc. 2,3). Następnie nacina się otrzewną ścienną przednią wzdłuż, od tętnicy pępkowej przeciana-jąc urachus, dostęp ten daje wgląd do przestrzeni załonowej (ryc. 4). Powięź wewnątrzmiednicza zostaje zidentyfikowana i nacięta w strefie przechodzenia jej na stercz, po czym zostają przecięte więzadła łonowo-sterczowe. Pęczek Santoriniego zostaje wypreparowany, uwidoczniony i podkłuty pojedynczymi szwami 3/0 Vicryl za pomocą igły, która obejmuje cały pęczek naczyniowy. Naczynia żylne przedslcrczowc zostają dodatkowo podkłute szwami wchłanialnymi. W ten sposób zostaje odsłonięty wypreparowany wierzchołek prostaty. Po usunięciu cewnika Foleya zakłada się metalową sondę Be-niquela. Jej koniec pozwala na napięcie i uwidocznienie przy-sterczowego odcinka cewki moczowej, dzięki czemu z łatwością zostaje ona przecięta na poziomic wierzchołka stercza. Powięź Denonvilliersa i mięśnie cewkowo-odbytnicze zostają przecięte na powierzchni tylnej stercza. Jest ona preparowana po uprzednim założeniu sondy Hegara do odbytnicy, co pozwala na identyfikowanie przedniej ściany odbytnicy. Odcięcie szyi pęcherza jest prowadzone stopniowo z maksymalnym zachowaniem włókien mięśniowych szyi pęcherza. Umożliwia to dalsze preparowanie nasicniowo-dów i pęcherzyków nasiennych. Naczynia sterczowe górne zostają skoagulowane bipolarnym instrumentem. Boczne powierzchnie prostaty są następnie preparowane po uprzednim zamknięciu licznych nerwowo-naczyniowych pęczków. Po całkowitym uwolnieniu stercza następuje czasowe umiejscowienie go w przestrzeni okołookrężniczej. Zespolenie pęcherzowo-cewkowe wykonuje się pojedynczymi szwami 4/0 Vicryl pod kontrolą wzroku. Pierwsze szwy zespalające zakłada się na ścianę tylną cewki pęcherza, następnie zakłada się cewnik do pęcherza, po czym szyje się przednią ścianę cewki moczowej z przednią ścianą szyi pęcherza. Średnio zakłada się od 6 do 9 szwów zespalających. Nie wykonuje się peritonizacji miejsca zespolenia. Przez troakar w lewym dole biodrowym zakłada się 1-2 dreny na około 1-2 dni. Układa się je w bezpośrednim sąsiedztwie szwów zespalających. Uwolniona prostata zostaje usunięta za pomocą worka plastikowego po uprzednim nacięciu powłok na odcinku 4-5 cm w miejscu MacBurneya. W zależności od rodzaju i szczelności zespolenia cewnik szynujący usuwa się z cewki w 7 dobie po operacji bez kontroli radiologicznej. W pierwszych 48 godzinach od operacji przeciwbólowo podaje się paracetamol w dawce 6 g na dobę, tiemonium - 40 mg na dobę i noramidopyrine - 8 g na dobę. Dodatkowo podaje się w iniekcji podskórnej 10 mg co 6 godzin chlorowodorku morfiny lak długo, jak wymaga sytuacja. U ostatnich 10 operowanych chorych określano stopień nasilenia bólów według przyjętej skali od 1 do 10 punktów. W badanym materiale autorzy [5-7] poddali szczegółowej analizie powikłania śródoperacyjne, rodzaj zespolenia, krwawienie śródoperacyjne oraz całkowity czas operacji. W przebiegu pooperacyjnym analizowano wczesne i późne powikłania, czas utrzymania cewnika, czas hospitalizacji, stopień nasilenia bólów oraz ilości podawanych Icków przeciwbólowych. Stan onkologiczny określano na podstawie stopnia zaawansowania choroby i oceny preparatu usuniętego stercza według systemu TN M i poziomu PSA. O wyniku czynnościowym przesądzał stopień trzymania moczu. Potencji nic analizowano ze względu na krótki czas obserwacji operowanych chorych. Zgodnie z doniesieniem Guillonncau i Vallancicna [71 w okresie od 1 lutego do 31 sierpnia 1998 r. przeprowa- dzono 28 radykalnych laparoskopowych prostatektomii; ostatnio liczba chorych poddanych tego typu operacjom stopniowo wzrasta. Chorzy kwalifikowani do RLP byli w wieku od 55 do 73 lal (średnio 65 lat), stężenie PSA w surowicy (według testu Axym Abbott - norma do 4 ng/ ml) wynosiło u nich od 2,4 do 25 ng/ml (średnio 11 ng/ ml), a stadium klinicznego zaawansowania raka stercza według TNM (1997) oceniono na T|c, T2a i T,b. W przypadku: raka T2i i wyżej, liczby pozytywnych bioptatów stercza > 4/6, sumy punktów w skali GIcasona powyżej 7 i/lub stężenia PSA > 10 ng/ml radykalną laparoskopową prostatektomię (RLP) poprzedzała laparoskopową obustronna limfadenektomia biodrowo-zasłonowa. Czas pobytu chorego w klinice wynosił średnio 3 dni, cewnik drenujący pęcherz przezcewkowo był usuwany po 7 dniach. Według relacji zespołu Departcmcnt d\\\' Urologie 1\\\'lnstitut Mutualiste Montsouris u przeważającej większości tak operowanych chorych uzyskano pełną kontynencję. Do 31 sierpnia br. reoperowano tylko 3 chorych, głównie z powodu nasilającego się krwawienia śródoperacyjnego. W materiale uzyskanym operacyjnie do sierpnia 1998 r. anatomopatologiczny margines chirurgicznego cięcia był ujemny u 20 chorych. Średnia utrata krwi w czasie zabiegu wynosiła 400 ml. Czas trwania operacji wynosił od 2 godzin i 40 minut do 6 godzin. W ciągu II miesięcy autorzy wykonali laparoskopową radykalną prostatektomię u 65 chorych na raka stercza. Na drodze laparoskopowej zabieg wykonano u 59 (91 %) operowanych, bredni czas operacji wynosił 265 minut, włączając w to czas lymfadenomektomii u 33% chorych. Powikłania pooperacyjne: uszkodzenie odbytnicy szyte laparoskopowo oraz uszkodzenie tętnicy na-brzusznęj, które wymagało ponownego operowania chorego po zabiegu. Przetaczania krwi wymagało 10 (15,4%) chorych. Cewnik utrzymywano przez 7 dni. Przez 4 dni po zabiegu 60% operowanych podawano leki przeciwbólowe. Margines ujemny w ocenie onkologicznej wystąpił u 57 (87,7%) operowanych. U 85,7% operowanych stężenie PSA było nieoznaczalne lub wynosiło 0,1 ng/ml w grupie 42 chorych, u których czas od operacji przekraczał 1 miesiąc. Val-lancien [7] i Guillonncau [6,71 wykonuje RLP, podobnie jak inne zabiegi laparoskopowe, w asyście tylko jednego rezydenta. Ramię trzeciego chirurga prowadzącego endokame-rę skutecznie zastępuje robot (AESOP 2000 - Computer Motion), reagujący na głos operującego. Według Zersiba (wg [7]) laparoskopową prostatektomia radykalna jest największym osiągnięciem chirurgii urologicznej ostatnich 10 lat. Do wielkich zalet tej techniki należy zaliczyć: możliwość dotarcia do pęcherzyków na drodze przezotrzewnowej, podwiązywanic pęczka naczyniowego Santoriniego pod kontrolą wzroku, oszczędzające preparowanie pęczków nerwowo-naczyniowych, a co za tym idzie - zachowanie wzwodów. Precyzyjne anatomiczne i szczelne zespolenie cewki z szyją pęcherza pozwala na krótkotrwałe utrzymywanie cewnika. Zabieg daje bardzo dobry efekt kosmetyczny.

piśmiennictwo

  1. [I] Abbou C. C, Hoznek A., Salomon L., Pollux C, Hafiani M., Anli-phon P.. Gasman D.. Chopin D.: Laparoscopic radicalprostatec-tomy. Eur. Urol. Video .1.1999,6,6.
  2. [2] Chłosta P.; Sprawozdanie z tygodniowego pobytu w Klinice Urologii Institut Mutualiste Montsouris w Paiyżu. Uroi. Pol. 1999, 52, 115.
  3. [3] Davidson P., van den Ouden L)., Schroeder F.: Radical prostatectomy: Prospective assessment of mortality and morbidity. Eur. Urol. 1996, 29. 168.
  4. [4] Griffiths D. P., Schuessler W. W„ Nickcll K. G„ Meaney J. T.: Laparoscopic pelvic lymphadenectomy for prostatic adenocarcinoma. Urol. Cl. N. Am. 1992, 19. 407.
  5. [5] Guillonncau B., Cathelineau X., Barret E., Rozet F., Val-lancicn G.: Laparoscopic radical prostatectomy: technical and early oncological assessment of 40 operations. Eur. Urol. 1999,36,14.
  6. [6] Guillonncau 8., Vallancien G.: Laparoscopic radical prostatectomy: initial experience and preliminary assessment after 65 operations. Prostate 1999,39,71.
  7. [7] Guillonncau B., Rozel F., Cathelineau X., Barret E., Nunez U.,Vallancien G.: Laparoscopic radical prostatectomy: Technical aspects. Eur. Urol. Video J. 1999, 6, 8.
  8. [8] Janetschck G: informacja ustna. Izmir, 1999.
  9. [9] Kavoussi L. R., Schuessler VV. W., Vancaillic T. G„ Clayman R. V.: Laparoscopic approach to the seminal vesicles. J. Urol. 1993,150, 417.
  10. [10] Martorana G.: Preservation of pubo-prostatic ligaments and bladder neck for improving continence in R.R.P. Eur. Urol. Video J. 1999, 6, 3.
  11. [II] Price D. T., Chan R. S„ Neighbors J. D. Jr, Eubanks S., Schuessler W. w„ Prcmingcr G. M.. Laparoscopic radical prostatectomy in the canine model. J. Laparoscopic Surg. 1996, 6, 405.
  12. [12] ffaboy A., Fcrzli G., Albert P.: Initial experience with extraperitoneal endoscopic radical retropubic prostatectomy. Urology 1997, 50, 849.
  13. /13/ Raboy A., Albert P.. Fcrzli G.; Early experience with extraperitoneal endoscopic radical retropubic prostatectomy. Surg. Endosc. 1998, 12, 1264.
  14. [14] Schuessler W., Schulman P., Clayman R., Kavoussi L.: Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience. Urology 1997, 50, 854.
  15. [15] Walsh P., Parlin A., Epstein J. I.: Cancer control and quality of life following anatomical radical retropubic prostatectomy: Results at 10 years. J. Urol. 1994, 152, 1831.

adres autorów

Eugeniusz Miekoś
Klinika Urologii Instytutu Chirurgii WAM ul. Żeromskiego 113, 90-549 Lodź