Porównanie wyników nefrektomii radykalnej i częściowej resekcji nerki w guzach T,. N0 M0 - prospektywna, losowa próba kliniczn
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/1.

autorzy

Andrzej Stokłosa, Maciej Czaplicki, Andrzej Borkowski: Katedra i Klinika Urologii Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Kliniki: prof, drhab. med. Andrzej Borkowski

słowa kluczowe

nerka, rak nerki, nefrektomia radykalna, nefrektomia częściowa

streszczenie

Cel pracy. Celem niniejszego badania klinicznego była próba wykazania, czy resekcja częściowa jest leczeniem wystarczającym u chorych z pojedynczymi, małymi, położonymi obwodowo guzami nerek.

Materiał i metoda. Do próby zakwalifikowano 22 chorych (8 kobiet i 14 mężczyzn). Warunki włączenia do próby klinicznej były następujące: obecność pojedynczego guza T o średnicy do 5 cm, rozpoznanego na podstawie usg i potwierdzonego badaniem tomografią komputerową (TK), druga nerka zdrowa, obwodowe umiejscowienie guza umożliwiające jego usunięcie w zdrowych granicach, Nn i M„ w usg, TK i rtg klatki piersiowej, pisemna zgoda chorego. Chorych losowo kwalifikowano do nefrektomii radykalnej (11 chorych) lub częściowej resekcji nerki z usunięciem guza (11 chorych). W obu grupach leczonych wykonywano regionalną limfadenektomię. W miesiąc po operacji u wszystkich chorych wykonywano kontrolną TK, a następnie byli oni badani co 3 miesiące w pierwszym roku po operacji, co 4 miesiące - w roku drugim i trzecim oraz co 6 miesięcy w roku czwartym i piątym. Po tym czasie wszyscy chorzy będą badni raz w roku aż do ich śmierci.

Wyniki. Spośród 11 chorych poddanych nefrektomii radykalnej w histopatologicznym badaniu pooperacyjnym u 9 stwierdzono raka jasnokomórkowego. w tym u 5 chorych były to guzy dobrze zróżnicowane G|tu4-średnio zróżnicowane G„ a ponadto u 2 chorych rozpoznano oncocytoma. W grupie 11 chorych poddanych resekcji częściowej w badaniu histopatologicznym u 9 chorych stwierdzono raka jasnokomórkowego, w tym u 6 - w stopniu O , a u 3 - w stopniu G,. Ponadto u 1 chorego rozpoznano oncocytoma, a u 1 chorego - gruczolaka brodawczakowatego. U żadnego z 22 chorych nie stwierdzono przerzutów w węzłach chłonnych wnęki nerki. W ciągu całego okresu obserwacji nie stwierdzono u chorych objawów przerzutów do innych narządów. U 1 chorego po częściowej resekcji nerki doszło do wznowy miejscowej w rok po operacji usunięcia pierwotnego guza nerki.

Wnioski. Opierając się na wynikach obserwacji, można wysnuć wstępny wniosek, że częściowa resekcja nerki w wybranej grupie chorych z guzami o średnicy poniżej 5 cm, położonymi obwodowo w miąższu nerkowym, wydaje się leczeniem wystarczającym.W ostatnich latach - z powodu powszechnego stosowania nowoczesnych metod diagnostycznych, takich jak usg i tomografia komputerowa (TK) - stwierdza się duży wzrost rozpoznań małych guzów nerek. Często są one rozpoznawane przypadkowo w trakcie rutynowych badań obrazowych jamy brzusznej [12]. Leczeniem z wyboru takich chorych pozostaje ciągle nefrektomia radykalna z lub bez limfadenektomii [5,10]. Częściowa resekcja miąższu nerkowego, wraz z guzem, jest stosowana przede wszystkim u chorych z guzem nerki jedynej, obustronnymi guzami nerek lub w przypadku ich niewydolności [5,8]. W piśmiennictwie na temat częściowej resekcji nerki (np. u chorych z nerkąjedyną) z małymi guzami Tl-2 wykazano, że nawroty miejscowe guza i przerzuty są stosunkowo rzadkie i nie przekraczają 10% [2, 3, 7, 8, 13, 14]. Celem niniejszego badania klinicznego jesl próba wykazania, czy resekcja częściowa jest leczeniem wystarczającym u chorych, u których wykryto pojedyncze, małe, położone obwodowo guzy nerek.

MATERIAŁ I METODA Do próby zakwalifikowano 22 chorych (8 kobiet i 14 mężczyzn) w dobrym stanie ogólnym, w wieku od 33 do 78 lat (średnio 60 lat). Czas obserwacji wynosił od 12 do 64 miesięcy (średnio 35 miesięcy). Ustalono następujące warunki włączenia do próby klinicznej: • obecność pojedynczego guza Tj2 o średnicy do 5 cm, rozpoznanego na podstawie usg i potwierdzonego badaniem tomografią komputerową (TK), • druga nerka zdrowa, • obwodowe umiejscowienie guza umożliwiające jego usunięcie w zdrowych granicach, • N0 i M0 w usg, TK i rtg klatki piersiowej, • pisemna zgoda chorego. Chorych losowo kwalifikowano do nefrektomii radykalnej (11 chorych) lub częściowej resekcji nerki z usunięciem guza (11 chorych). W obu grupach chorych wykonywano regionalną limfadenektomię. Miesiąc po operacji wszystkim chorym wykonywano kontrolną TK, a następnie byli oni badani co 3 miesiące w pierwszym roku po operacji, co 4 miesiące - w roku drugim i trzecim, oraz co 6 miesięcy w roku czwartym i piątym. Po tym czasie wszyscy chorzy będą badani raz w roku aż do ich śmierci. W okresie pooperacyjnym wykonuje się następujące badania: • badanie przedmiotowe, • analizę morfologii krwi obwodowej, • oznaczenie kreatyniny i fosfatazy zasadowej, • rtg klatki piersiowej, • USG jamy brzusznej, • TK (jeden raz w roku). WYNIKI U 9 chorych spośród 11 poddanych nefrektomii radykalnej w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym stwierdzono raka jasnokomórkowego, w tym u 5 chorych były to guzy dobrze zróżnicowane G,, u 4 - średnio zróżnicowane G,. Ponadto u 2 chorych rozpoznano oncocytoma. W grupie 11 chorych poddanych resekcji częściowej w badaniu histopatologicznym stwierdzono raka jasnokomórkowego u 9 z nich, w tym u 6 w stopniu G,, a u 3 - w stopniu G,. Ponadto u 1 chorego rozpoznano oncocytoma i u 1 chorego - gruczolaka brodawczakowatego. U żadnego z 22 chorych nie stwierdzono przerzutów w węzłach chłonnych wnęki nerki. W ciągu całego okresu obserwacji u żadnego z chorych nie stwierdzono objawów przerzutów do innych narządów. U 1 chorego po częściowej resekcji nerki w 1 rok po operacji doszło do wznowy miejscowej. Ponadto, u 1 chorego z tej grupy, po 7 miesiącach od operacji, stwierdzono stopniowo postępującą marskość nerki, z której usunięto guz. Wyniki przedstawiono w tabeli II. OMÓWIENIE Nefrektomia radykalna nadal pozostaje podstawowym sposobem leczenia guzów nerek. Robson, w swoim opracowaniu pochodzącym z 1969 r., podkreślał celowość doszczętnego usunięcia nerki, w której rozwijał się guz [5 j. W ostatnim dziesięcioleciu, wraz z rozwojem nowych metod obrazowania narządów wewnętrznych (usg, TK), ulepszaniem technik operacyjnych, wzrastającą liczbą rozpoznanych przypadkowo bczobjawowych guzów nerek, a także licznymi doniesieniami na temat długotrwałego przeżycia chorych po resekcji guza nerki jedynej, powstały nowe okoliczności wywołujące coraz większe zainteresowanie resekcją częściową nerki dotkniętej guzem, nawet u chorych ze zdrową nerką po przeciwnej stronie [8]. Przykładem ulepszenia techniki operacyjnej jest zastosowanie, podczas nefrektomii częściowej, kontaktowego koagula- tora fotonowego, który jest z powodzeniem używany w naszej klinice od kilku lat []]. Niemniej, leczenie guzów nerek polegające na częściowej resekcj i miąższu wraz z guzem pozostaje nadal kontrowersyjne. Z jednej strony jcsl oczywiste, że nefrektomia radykalna całkowicie usuwa groźbę miejscowego nawrotu guza w nerce lub przeoczenia guza wieloogniskowego, co może zdarzyć się u około 10% chorych operowanych z zachowaniem nerki [4,6,8], Z drugiej, ostatnio pojawiło się wicie opracowań wskazujących na dobre odległe wyniki częściowej resekcji nerki. Z opracowań tych wyłania się obraz tzw. dobrych czynników prognostycznych pozwalających bezpiecznie kwalifikować chorych do operacji oszczędzających miąższ nerkowy [2,7, 13,14]. W swoim opracowaniu Licht i współpr. nie stwierdzili w czasie ponad czteroletniej obserwacji ani miejscowej, ani uogólnionej wznowy u 50 chorych z pojedynczymi, małymi (< 4 cm średnicy) guzami nerek w stadium T,_2 poddanych resekcji częściowej nerki. Także Vclagapudi i współpr. przedstawili podobne wyniki prawie pięcioletniej obserwacji 60chorych z pojedynczymi guzami w stadium T(, o średn icy pon iżej 4,0 cm [7,15]. Pow7Ższe spostrzeżenia, dotyczące szczególnie dobrej prognozy u chorych z małymi guzami nerek, o średnicy 4-5 cm, potwierdził przegląd piśmiennictwa na temat nefrektomii częściowych u chorych z guzami nerek, którego dokonali badacze z Uniwersytetu w Mainz [I3J. Zachowanie nerki, w której rozwija się guz, pozwala na bezpieczne leczenie chorego w przypadku ewentualnego pojawienia się guza w nerce przeciwnej lub innej choroby mogącej spowodować jej utratę lub niewydolność. W naszym opracowaniu, w czasie obserwacji trwającej od 12 do 64 miesięcy, nic stwierdziliśmy przerzutów odległych u żadnego z 11 chorych poddanych nefrektomii częściowej. U 1 chorego stwierdzono wznowę miejscową w rok po operacji. Ponadto, u 1 chorego z tej grupy, po 7 miesiącach od operacji, stwierdzono stopniowo postępującą marskość nerki, z której usunięto guz. W grupie 11 chorych poddanych nefrektomii radykalnej nie stwierdzono ani miejscowej, ani odległej wznowy. Do niniejszej próby klinicznej kwalifikowaliśmy chorych z małymi (< 5 cm średnicy), pojedynczymi, położonymi obwodowo guzami nerek, kierując się wytycznymi płynącymi z przytoczonego powyżej piśmiennictwa. WNIOSKI Opierając się na wynikach obserwacji chorych, można wysnuć wstępny wniosek, że częściowa resekcja nerki w wybranej grupie chorych z małymi guzami o średnicy poniżej 5 cm, a położonymi obwodowo w miąższu nerkowym, wydaje się leczeniem wystarczającym.

piśmiennictwo

[I] Adadyiiski L., Fiedor P.. Malewski A., Czaplicki M, Borkowski A., Wałaszewski J.: Zastosowanie kontaktowego koagulalora foto nowego podczas częściowego wycięcia nerki. Zarys klinicznych zastosowań laserów. P. Fiedor. T. Kccik i wsp. (red.). Dom Wydawni-czyAnkar, warszawa 1995,389-393.
/2/ Butler B., Novick A.. Miller D., Campbell S.. Licht M.: Management of small unilateral renal cell carcinomas: radical versus nephron-sparingsurgery. Urology 1995,45,34-37.
[3J Campbell S., Kichtncr J.. Novick A., Sleinbach P;., Stockle M.. Klein E., FilipasR-. Levin II., Slorkcl S., Schweden F.,Obuchow-ski N., Hale J..- Intraoperative evaluation of renal cell carcinoma: a prospective study of the role of ultrasonography and histopatologicalfrozen sections. J. Urol. 1996, 155,1191-1195.
[4] Cheng W., Farrow 0.. Zinke H..\\\" The incidence of multicentricity in renal cell carcinoma. J. Urol. 1991. 146,1221-1223.
[5] Eschwege P., Sanssine C, Stcichcn G., Delepaul B., Drelon L..Ja-cqmin D.: Radical nephrectomy for renal cell carcinoma JO mm or less: long-term follow-up results.). Urol. 1996. 155,1196-1199.
[6] Fryczkowski M., Paradysz A., Wielicki 7..: Wyniki leczenia raka jasnokomórkowego nerek za pomocą operacji organooszczę-dzającyck Uroi. Pol. 1990,43,163-169.
[7] Jacqmin.D., Saussine C. Roca D.. Roy C. Bollack C\\\' Multiple tumors in the same kidney: incidence and therapeutic implications. Eur. Urol. 1992.21.32-34.
[8 JLicht VI., Novick A., Goonuastic M.: Nephron sparing surgery in incidental versus suspected renal cell carcinoma. J.Urol. 1994,152,39-42.
[9] I .iclit M.. Novick A.: Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma. J. Urol. 1992.149.1-7.
[10] Musierowicz A.. I.abedzki A,. Bianias B.. Kubicz Z.: Wylusz-czenie guza i częściowe wycięcie nerki w leczeniu nowotworów złośliwych nerki. Uroi. Pol. 1995, 48, 199-202.
[II JMusicrowicz A.. Molenda W.. Łabędzki A., Magusiak B., Kubicz Z.: Przypadek wyluszczenia raka jasnokomórkowego jedynej nerki, w której przed 8 laty wytworzono przetokę kołową. Uroi. Pol. 1995, 48, 240-242.
[12] Robson C, Churchill B., Andersen W.: The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J. Urol. 1969, 101, 297-301.
[13] Skinner D.: Editorial Comment: Conservative surgical treatment of renal cell carcinoma. J. Urol. 1989, 140,730-731.
[14] Sleibach F.. Slockle M., Muller J., Thuroff S., MelchiorS.. Stein R.. Hohenfellner, R.: Conservative surgery of renal cell tumors in 140palients: 21 years experience. J. Urol. 1992. 148.24-30.
/15/ Velagapudi S.. Ruckle H.. Zinkc H.: Conservative surgery (CS) in patients with unilateral renal cell cancer (RCC) and a normal contralateral unit; experience with 60 patients. .1. Urol. 1993, part 2. 149. 446A, abstract 935.

adres autorów