PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przecewkowa wysokoenergetyczna mikrofalowa termoterapia gruczołu krokowego - doniesienia wstępne
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/1.

autorzy

Zygmunt Dobrowolski, Tomasz Drewniak, Wojciech Habrat, Wiesław Węglarz
Katedra i Klinika Urologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Kierownik Kliniki: drhab. mcd. Zygmunt Dobrowolski

słowa kluczowe

stercz, ŁRS, przczcewkowa wysokoenergetyczna mikrofalowa termoterapia

streszczenie

Cel badania. Celem pracy była wczesna (przeprowadzona po 12 tygodniach) ocena skuteczności przezcewkowej mikrofalowej termoterapii gruczolaka stercza. Oceny tej dokonywano analizując objawy subiektywne, mierzone za pomocą skali IPSS i QoL, oraz objawy obiektywne wynikające z oznaczenia krzywej mikcyjnej z zaleganiem moczu po mikcji oraz pomiarów objętości gruczołu krokowego w badaniu TRUŚ.
Materiał i metoda. Badania prospektywne objęły grupę 16 chorych z LRS, których objawy subiektywne i obicklywne zostały ocenione przed leczeniem oraz w 3, 5 i 12 tygodniu po leczeniu TUMT. Wszyscy chorzy przed zbiegiem przyjmowali a-blokery.
Wyniki. Po 12 tygodniach, jakie upłynęły od leczenia 14 chorych na ŁRS metodąTUMT, stwierdzono: poprawę w skali IPSS ze średnio 20,6 punktów przed zabiegiem do średnio 7,75 punktu pod koniec obserwacji. Poprawa parametrów QoL korespondowała z poprawą stwierdzoną w skali IPSS. Nastąpiła również poprawa parametru Qnm ze średnio 9,7 ml/s przed zabiegiem do około 13,9 ml/s po 12 tygodniach od zabiegu TUMT. W badanej grupie stwierdzono zaleganie po mikcji w pęcherzu moczowym rzędu 20 ml tylko u 1 chorego. Badanie TRUŚ nie wykazało w tym czasie zmiany objętości stercza.
Wnioski. TUMT wykonana za pomocą aparatu Targis System jest skuteczną, a zarazem najmniej inwazyjną spośród stosowanych alternatywnych metod leczenia ŁRS. Własne obserwacje, jak i ostatnie doniesienia pozwalają na stopniowe rozszerzanie wskazań, a zarazem sprawiają, że metoda ta staje się bardziej konkurencyjna w stosunku do leczenia operacyjnego, zwłaszcza elektroresekcji przezcewkowej stercza (TURP). Wyniki nieinwazyjnej metody, jaką jest TUMT, są zbliżone do wyników metod operacyjnych, a koszty wg szwedzkich urologów - są zdecydowanie niższe. Zgodnie z ostatnią opinią Komitetu XIII WHO (badającego skuteczność minimalnie inwazyjnych metod leczenia LRS), wyrażoną podczas V Konsultacji ŁRS w Paryżu w czerwcu 2000 r., TUMT jest przyszłościową metodą leczenia ŁRS. Wstępne doświadczenia Kliniki Urologii CM UJ w Krakowie z HE-TUMT są bardzo zachęcające.
WSTĘP Przezcewkowa wysokoenergetyczna mikrofalowa termo-terapia (HE-TUMT) jest nową, ciągle ulepszaną, nieinwazyjną metodą leczenia łagodnego rozrostu stercza (ŁRS). Nie wymaga ona znieczulenia, a jej minimalna in-wazyjność sprawia, że stanowi alternatywę dla elektrore-sekcji przezcewkowej gruczolaka stercza. Aparat Targis System produkcji amerykańskiej firmy Urologie Ino, którym od listopada 1999 r. dysponuje Klinika Urologii CM UJ w Krakowie, to najnowszej generacji urządzenie emitujące mikrofale o wysokiej energii -THE (Targeted High Energy). Dezintegrują one tkanką gruczolaka stercza bez uszkodzenia śluzówki cewki tylnej oraz sąsiednich tkanek i narządów. Targis System został sprawdzony w prospektywnych wie-loośrodkowych badaniach na grupie 800 chorych. Zebrane dane wykazały, że 60-90% pacjentów odczuwa znaczącą poprawę po leczeniu, a dobre wyniki odległe powodują rosnące zainteresowania tą metodą leczenia ŁRS [4, 10, 11]. Przed wprowadzeniem nowej generacji aparatów wytwarzających fale o wysokiej energii uzyskiwano jedynie redukcję objawów z podrażnienia pęcherza i niewielki wpływ na poprawę objawów przeszkodowych. Trzyletnia obserwacja Daehlina i Frugarda, prowadzona na grupie 91 pacjentów leczonych aparatem „Primus U\\\", wykazała u 45% z nich poprawę objawów subiektywnych, ocenianych w skali IPSS, oraz brak poprawy objawów obiektywnych ocenianych za pomocą badania urodynamicznego [2]. Podobne wyniki uzyskano w innych ośrodkach używających aparatu „Piv-statron \\\" w wersji 2,0. Roczna obserwacja 339 chorych po TUMT wykazała u 56% pacjentów poprawę mierzoną skalą I PSS i brak istotnych zmian w badaniach urodynamicznych. Na podstawie doniesień w literaturze można wnioskować, że metoda ta jest skuteczniejsza, gdy stosujemy ją u chorych z przewagą objawów z podrażnienia niż u chorych z objawami przeszkodo-wymi. Stwierdzono także, że ocena gruczolaka stercza przeprowadzona za pomocą ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS), cystoskopii, badania urodynamicznego oraz skali IPSS nie miała znaczenia prognostycznego dla wyników odległych po leczeniu TUMT. Co drugi chory wymagał leczenia uzupełniają- cego. U tych chorych wykonano ponownie TUMT lub elcktro-resekcję przezcewkowa gruczolaka stercza (TURP) [1,8.9,12]. Ocena grupy 24 chorych z ŁRS po 5 miesiącach od TUMT, wykonanej aparatem „Endotherm UMW\\\" (system firmy Olympus) przez Tokomitsu i Mizunage, wykazała poprawę objawów subiektywnych mierzonych skalą IPSS w 41 % przypadków. W badaniach urodynamicznych odnotowano poprawę prędkości maksymalnej przepływu cewkowego moczu (Q ) w 53%, a prędkości średniej przepływu moczu (Q._) - w 62% przypadków. Nie stwierdzono natomiast zmniejszenia zalegania moczu w pęcherzu po mikcji [12]. Z kolei ocena 52 chorych z ŁRS - przeprowadzona po 4 latach od leczenia metodą TUMT aparatem „Leo Micro-thermer \\\" przez Glassa i współ, w Wielkiej Brytanii — wykazała, że 31% chorych uzyskało znaczącą poprawę stwierdzaną w badaniach urodynamicznych i w skali IPSS. Co trzeci chory wymagał natomiast dodatkowego leczenia z powodu utrzymujących się objawów podrażnieniowych [7]. Porównanie TUMT wykonanej aparatem „Prostatron\\\" w wersji 2,5 z TURP dowiodło, że wyniki uzyskane przy zastosowaniu elektroresekcji przezcewkowej gruczolaka stercza są lepsze, ponieważ poprawie ulegają zarówno wskaźniki w skali IPSS. jak i wyniki badań urodynamicznych [2]. Obecnie, dzięki wprowadzaniu do leczenia ŁRS sprzętu do wysokoenergetycznej terapii mikrofalowej HE-TUMT {high-energy), nastąpił wzrost skuteczności leczenia, o czym wnioskujemy na podstawie objawów subiektywnych i obiektywnych u chorych poddanych lej terapii. Debruync wraz z zespołem porównał dwie grupy chorych: jedna byłą leczona metodą HE-TUMT (pizezcewkowa mikrofalowa tennoterapia o wysokiej energii), a druga - TURP. Obserwację prowadzono przez 2 lata. Poprawę uzyskano u 56% chorych z pieiwszej grupy oraz u 74% chorych z gnipy drugiej. Dwie trzecie chorych leczonych metodą TUMT osiągnęło poprawę maksymalnej szybkości przepływu moczu przez cewkę (Q ) w badaniach urodynamicznych średnio o około 67%. W grupie leczonej metodą TURP 86% pacjentów uzyskało poprawą maksymalnej prędkości mikcji średnio o 105% [3]. Trzymiesięczna obserwacja 78 chorych po TUMT, przeprowadzona przez urologów amerykańskich (Stravodimos i Goldfi-sclier), wykazała znamienny spadek punktacji I PSS średnio z 19,6 do 11,2 oraz wzrost Qmnv w badaniach urodynamicznych średnio z 8,5 do 12,8 ml/s. Objętość zalegającego po mikcji moczu w pęcherzu zmalała średnio z 56,8 do 22 ml. Otrzymane wyniki potwierdzają efektywność lej metody leczenia [II]. wej powyżej 44,5°C, zabezpiecza sąsiednie narządy przed przegrzaniem. Cewnik doodbylniczy (RTU - Rectal Thermosen-sing Unii) również chroni sąsiednie tkanki przed przegrzaniem. Zawiera on balon z pięcioma czujnikami temperatury, które w razie przekroczenia 42,5°C wysyłają sygnał ostrzegawczy do systemu konlroli, który przerywa wytwarzanie energii. Zabieg polega na wprowadzeniu przez cewkę moczową do pęcherza giętkiego cewnika zawierającego dwubiegunową antenę, która wytwarza fale o wysokiej energii. Pozwala na uzyskanie temperatury do 75°C w odległości około 5 mm od śluzówki cewki sterczowej. METODA Do leczenia opisywanych w tej pracy chorych z łagodnym rozrostem stercza metodą TUMT użyto komputerowo sterowanego generatora energii mikrofalowej Targis System. Wytwarza on energię cieplną, która jesl emitowana do tkanki stercza, co powoduje podniesienie temperatury maksymalnie do 65-70° C w odległości 5 mm od śluzówki cewki sterczowej, ale nie uszkadza ani stercza, ani sąsiednich narządów i tkanek. W wyniku wzrostu temperatury wewnątrz gruczolaka następują zaburzenia ukrwienia prowadzące do martwicy tkanki gruczołu krokowego. Wyposażenie składa się z jednorazowych cewników: dopę-cherzowego (MDS) i dorcklalnego (RTU) oraz systemu chłodzącego (Coolant Bag). Cewnik dopęcherzowy (MDS - Microwave Delivery System) składa się z anteny mikrofalowej i czujnika temperatury oraz kanałów: chłodzącego i odprowadzającego mocz z. pęcherza podczas zabiegu. Antena mikrofalowa przekazuje energię cieplną tkance stercza, a komputerowo sterowany system chłodzenia, w przypadku wzrostu temperatury w cewce sterczo- CEL BADANIA Celem pracy była ocena skuteczności przezcewkowęj mikrofalowej tennoterapii gruczolaka stercza we wczesnej 12-tygodniowej obserwacji. Oceny dokonywano określając objawy subiektywne za pomocą skali 1PSS i QoL oraz objawy obiektywne wynikające z oznaczenia krzywej mikcyjnej z zaleganiem moczu po mikcji, a także z pomiarów objętości gruczołu krokowego w badaniu TRUŚ. MATERIAŁ W Klinice Urologii CM UJ w okresie od 30 listopada 1999 r. do 15 stycznia 2000 r. wykonano zabieg TUMT u 16 chorych z ŁRS. Kryteria kwalifikacji do zabiegu TUMT były następujące: • objawowy łagodny rozrost stercza z objawami w skali IPSS powyżej 9 punktów, • wiek między 45 a 85 rokiem życia, • długość cewki stcrczowej - od 30 a 50 mm, • urollowmetria: Qiiia< - poniżej 15 ml/s przy objętości wydalonego moczu powyżej 125 ml, • PSA poniżej 4 ng/ml lub powyżej 4 ng/ml, ale z ujemnym wynikiem biopsji stercza, • ujemny wynik ultrasonografii dorcktalnej (TRUŚ), • oczekiwany czas przeżycia pacjenta powyżej 1 roku. Kryteriami wykluczającymi z zabiegu TUMT były: • zatrzymanie moczu wymagające cewnikowania w ciągu ostatnich 6 miesięcy, • wszczepienie sztucznego zwieracza lub protezy prącia, • wszczepienie rozrusznika serca, • zwężenie cewki moczowej, • infekcja dróg moczowych w ciągu tygodnia przed planowanym zabiegiem, • wielkość stercza powyżej lOOg, « stwierdzony histologicznie rak stercza lub pęcherza, • powiększony płat środkowy, • kamica pęcherza moczowego, • pęcherz neurogenny, • endoproteza stawu biodrowego. Wiek chorych wahał się od 60 do 77 lat (średnio 66,2), wielkość gruczołu krokowego wynosiła od 35 ml do 97 ml (średnio 55,1 ml), objawy subiektywne ŁRS w skali IPSS przed zabiegiem - od 17 do 30 punktów (średnio 20,6 punku). Wartości badania krzywej uroflowmetrycznej przed zabiegiem przedstawia tabela I. Ultrasonografię przezodbytniczą (TRUŚ) wykonano u wszystkich chorych. U 11 nie stwierdzono zmian ogniskowych. U 5 chorych ze stwierdzonymi zmianami ogniskowymi wykonano biopsję tych zmian oraz biopsję sekstanso-wą. Badania histopatologiczne nic potwierdziły raka stercza. U wszystkich chorych, przez 5 dni po zabiegu TUMT, utrzymywano cewnik Foleya w pęcherzu. Badania kontrolne przeprowadzano w 3, 5 i 12 tygodniu po zabiegu TUMT. Do badań zgłosiło się 14 chorych. Wypełniali oni skalę punktową I PSS, która opisuje subiektywne objawy odczuwane przez chorego oraz ocenia zmianę objawów z podrażnienia. W celu dokonania obiektywnej oceny poprawy mikcji oraz objawów przeszkodowych wykonywano badanie uroflowmclryczne oraz TRUŚ. WYNIKI U wszystkich chorych, którzy zgłosili się na badania kontrolne, stwierdzono subiektywną poprawę oraz ustąpienie objawów podrażnienia, co wykazały zmiany przedstawione w skali IPSS (tabela II). U wszystkich chorych uzyskano też poprawę parametrów uro-flowmetrii ocenianych po 3,5 i 12 tygodniu od zabiegu TUMT (tabela I). Wszyscy pacjenci zakwalifikowani do TUMT przyjmowali przed zabiegiem a-blokcry. Ci, u których stwierdzono jedynie poprawę w skali IPSS i brak istotnych zmian w uro-flowmctrii, przyjmowali je także po zabiegu, natomiast chorzy ze zmniejszeniem objawów przeszkodowych. potwierdzonym w badaniu urodynamicznym, odstawiali a-blokcr 3 tygodnie po zabiegu. Kolejne kontrole urodynamiczne, przeprowadzane w 5 i 12 tygodniu po zabiegu, wykazały dalszą poprawę w ocenie objawów przeszkodo wy eh. Do badań kontrolnych po 12 tygodniach od zabiegu zgłosiło się 14 chorych. Wykonano u nich badanie uroflowmetryczne. pomiar objętości stercza za pomocą TRUŚ, a także dokonano oceny objawów w skali IPSS. Wyniki w skali IPSS, uzyskane po 3 miesiącach od zabiegu, były znamiennie lepsze niż wyniki uzyskane przed zabiegiem TUMT oraz po 3 i 5 tygodniach od zabiegu, (średnio przed TUMT - 20,6 punktu; po 5 tygodniach od zabiegu - 10,7 punktu i 7,75 punku po 3 miesiącach od zabiegu), co ilustruje tabela II. W badaniach wykonanych po 3 miesiącach od zabiegu zaobserwowano dalszą poprawę parametrów urollowmetrycznych. Wyniki uzyskane po 3 miesiącach od zabiegu wykazują utrwalenie poprawy wskaźników uroflometrycznych. Są one znacznie lepsze od parametrów wyjściowych, lecz nie różnią się znamiennie od wyników uzyskanych po 5 tygodniach od zabiegu. W 12 tygodni od zabiegu tylko u 1 chorego stwierdzono zaleganie moczu po mikcji rzędu 20 ml. Nie stwierdzono natomiast zmian w objętości stercza mierzonej w TRUŚ po leczeniu TUMT w obserwacji 12-tygodniowcj. Ryc. 1,2 i 3 przedstawiają graficznie zmiany wartości badanych parametrów przed i po leczeniu metodąTUMT. DYSKUSJA Wyniki uzyskane w Klinice Urologii CM UJ są zbliżone do wyników osiąganych w innych ośrodkach stosujących metodę HE-TUMT. Djavan z zespołem uzyskali lepsze wyniki leczenia metodą TUMT, gdy stosowali a-blokery (tamsulosyna) zarówno przed, jak i po leczeniu. Potwierdziła to obserwacja 81 chorych z ŁRS. Stwierdzono statystycznie znamienne różnice w skali IPSS oraz w parametrach uroflowmetrycznych. Ponadto, w grupie chorych zażywających a-bloker zatrzymanie moczu po zabiegu TUMT trwało krócej [6]. Wprowadzenie sprzętu nowej generacji, tj. Targis System, czyni metodę HE-TUMT coraz efektywniejszą, a wskazania do zabiegu w niedalekiej przyszłości zapewne ulegną rozszerzeniu. De la Rosette, Froeling i Debruyne (Nijmegen, Holandia) -na podstawie obserwacji 130 chorych poddanych TUMT -stwierdzili, że jedynym powikłaniem zabiegu było zatrzymanie moczu w pęcherzu, które wymagało pozostawienia cewnika na około 7 dni [4]. Efektywność lej metody została sprawdzona przez Djava-na na grupie chorych z ostrym całkowitym zatrzymaniem moczu. Konieczność założenia cewnika była dotychczas czynnikiem ograniczającym zastosowanie TUMT. Grupę 31 chorych z całkowitym zatrzymaniem moczu poddano leczeniu HE-TUMT, uzyskując 94% powodzenie w ciągu 4 tygodni, za które uznano zdolność do samodzielnego oddawania moczu oraz postępującą poprawę parametrów uroflowmetrycznych [5], WNIOSKI 1. TUMT wykonana za pomocą aparatu Targis System jest skuteczną, a zarazem najmniej inwazyjną spośród stosowanych alternatywnych metod leczenia ŁRS. Własne obserwacje, jak i ostatnie doniesienia pozwalają na stopniowe rozszerzanie wskazań, a zarazem sprawiają, że metoda la staje się bardziej konkurencyjna w stosunku do leczenia operacyjnego, zwłaszcza eleklroresekcji przezcewkowej stercza (TURP). Wyniki nieinwazyjnej metody, jaką jest TUMT, są zbliżone do wyników metod operacyjnych, a koszty -wg szwedzkich urologów - są zdecydowanie niższe [ 13 J. 2. Zgodnie z ostatnią opinią Komitetu XIII WHO (badającego skuteczność minimalnie inwazyjnych metod leczenia ŁRS), wyrażoną podczas V Konsultacji ŁRS w Paryżu w czerwcu 2000i\\\\, TUMT jest przyszłościową metodą leczenia ŁRS. 3. Wstępne doświadczenia leczenia chorych z ŁRS za pomocą H E-TUMT są bardzo zachęcające.

piśmiennictwo

  1. [1] Ahmed M., Bell T., Lawrence W. T, .• Transurethral microwave, therapy (Prostatroit versio 2.5) compared with transurethral resection of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia: a randomized, controlled, parallel study. Br. J. Urol. 1997,79,181-185.
  2. [2] Daehlin L.: Frugard three-year follow-up after transurethral microwave thertnotherapy (TUMT) for benign prostate hyperplasia using the PRIMUS u + R dvice. Scand. J. Urol. Nephrol. 1999,33,217-221.
  3. [3] D\\\"Ancona F. C, Francisca E. A., Wiljes W. P., Welling L.. Debruy-ne, F. M.: Transurethral resection o/ the prostate vs high-energy thermotherapv of the prostate in patients with benign prostate hyperplasia: long-term results. Or. J. Urol. 1998,81,259-264.
  4. [4] De la Rosetlee J. J., Froeling F. M., Debruyne F. M.: Clinical results with microwave thertnotherapy of benign prostate hper-plasia. Cur. Urol. l993,23,Suppl. 1,68-71.
  5. [5] Djavan B.. Seilz C, Ghawidel K., Marberger M: High-energy transurethral microwave thertnotherapy in patients with acute urinary retention due to benign prostate hyperplasia. Urology 1999, 54,17-22.
  6. [6] Djavan B., Sharial S.. Fakhari M., Ghawidel K., Marberger M.: Neoadjuvant and adjuvant alpha-blockade improves results of high-energy transurethral microwave thertnotherapy follower urinary trad symptoms of benign prostatas hyperplasia: a randomized, prospective clinical trial. Urology 1999, 53.251-259.
  7. [7] Glass J. M.. Bdesha A. S., Witherow R. O.: Microwave ther-motherapy: a long time-term follow-up of 67 patients from a single centre. Br. J. Urol. 1998, 81, 377-382.
  8. [8] Hallin A., Berlin T.; Transurethral microwave thermothera-py ofBPH. Urol. 1996, 30, 429-436.
  9. [9] Lau K. O., Li M. K.., Foo K. T.: Transurethral microwave thermotherapv for benign prostate hyperplasia. Urology 1998. 52, 829-833.
  10. [10] Porru D., Scarpa R. M., Delisa A.: Urodynamic changes in benign prostatic hyperplasia patients treated by microwave thermotlierapy. Eur. Urol. 1994, 26, 303-308.\\\'
  11. [ll] Slravodimos K. G., Goldfischer E. R., Klima W. J.\\\' Transurethral microwave therapy for management of BPH: a single-institution experience. Urology 1998, 51, 1008-1012.
  12. [12] Tokoitiitsu M., Mizunaga M., Kaneko S.: Transurethral microwave therapy for benign prostate hypertorphy Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1997. 88, 670-676.
  13. [13] Walden M., Acosta S., Carlsson P.: A cost-effectiveness analysis of trans-urethra} resection of the prostate and transurethral microwave thermotlierapy for treatment of benign prostate hyperplasia: two year follow-up. Scand. J. Urol. Nephrol. 1998, 32, 204-210.

adres autorów

Zygmunt Dobrowolski
Klinika Urologii CM UJ
ul. Grzegórzecka 18
31-531 Kraków