PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ocena badań urodynatnicznych chorych po radykalnym wycięciu odbytnicy
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/1.

autorzy

Zygmunt Dobrowolski 1, Wiesław Węglarz 1, Wacław Lipczyński 1, Piotr Richter 2, Andrzej Strach 1
1 Katedra i Klinika Urologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Kierownik Kliniki: drhab. med. Zygmunt Dobrowolski
2 I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Kierownik Kliniki: prof, drhab. med. Tadeusz Popiela

słowa kluczowe

odbytnica, rak odbytnicy, zaburzenia mikcji, badania urodynamiczne

streszczenie

Wstęp. U chorych po radykalnym wycięciu odbytnicy, wskutek obustronnego uszkodzenia splotu podbrzusznego i rzadziej nerwu miednicznego, dochodzi do odłączenia pęcherza od ośrodkowego układu nerwowego. Wypicracz traci częściowo lub całkowicie zdolność do odruchowych skurczów. Prowadzi to do zalegania moczu w pęcherzu. Częstość tego uszkodzenia dotyczy 10-60% operowanych pacjentów.
Materiał i metoda. U 30 chorych po radykalnym wycięciu odbytnicy wykonano kompleksowe badania urodynamiczne (cystometria z elektromiografią, uroflowmetria, profilometria cewkowa) między 3 i 6 miesiącem od operacji.
Wyniki. Zaburzenia mikcyjne. prowadzące na skutek hipo- i are fleksji wypieracza do częściowego lub całkowitego zalegania moczu w pęcherzu, stwierdzono u 12 badanych. U chorych tych zastosowano leczenie farmakologiczne, podając leki powodujące relaksację szyi pęcherza i zwieracza wewnętrznego cewki (selektywny bloker or]a-tamsu-lozyna) oraz. leki pobudzające czynność skurczową wypieracza (bloker acetyloeholinesterazy - bromek distygmi-ny, ubretid). Kontrolne badania urodynamiczne wykonane po 6 miesiącach od operacji wykazały znaczącą poprawę w opróżnianiu pęcherza u 4 badanych.
WSTĘP U chorych po radykalnym wycięciu odbytnicy, wskutek obustronnego uszkodzenia splotów miednicznych (podbrzusz-nych dolnych) i rzadziej nerwu trzewncgo miednicznego, dochodzi do anatomicznego odłączenia pęcherza od ośrodkowego układu nerwowego [6]. Wypicracz traci częściowo lub całkowicie zdolność do odruchowych skurczów. Prowadzi to do zalegania moczu w pęcherzu. Częstość tego uszkodzenia dotyczy według różnych autorów 10-60% operowanych [3-9, 11-13]. U części chorych zaburzenia mikcji po radykalnym wycięciu odbytnicy mogą mieć inną, nieneurogen-ną przyczynę. Pozostające po operacji wolne miejsce w tylnej części miednicy pozbawia pęcherz podparcia tak, że może on ulegać przegięciu ku tyłowi, przy czym oś tego przegięcia przebiega poprzecznie, w płaszczyźnie czołowej, na wysokości szyi pęcherza. Może to spowodować zatrzymanie moczu, a u kobiet nietrzymanie moczu [2]. MATERIAŁ I METODA Do badań zakwalifikowano 30 chorych w 111° zaawansowania raka odbytnicy T„ T., Nc)-N,, M„, których poddano radykalnemu leczeniu operacyjnemu (resekcja Rr|, R,). U 9 chorych wykonano brzuszno-kroczowc odjęcie odbytnicy (APR), a u 21 przednią resekcję odbytnicy (AR). Wszyscy chorzy byli poddani adiuwancyjnej chemioterapii (5-Huoro-uracyl) plus immunomodulator (Levamisol). Chorzy nie byli poddani radioterapii przed- lub pooperacyjnej. Technika operacyjna była oparta na zasadzie radykalnego wycięcia narządu z marginesem dystalnym minimum 3 cm oraz radialnym minimum 1,5-2 cm, a także radykalnego wycięcia układu chłonnego wraz z tkankami mesorec-tum (TME). Kompleksowe badania urodynamiczne (cystometria z elek-tromiografią, badanie ciśnieniowo-przepływowe, profilome-tria cewkowa, uroflowmetria) wykonano między 3 a 6 miesią- cem od operacji. Badanie urodynamiczne przeprowadzono za pomocą aparatu i oprogramowania szwedzkiej finny Syiwc-tics Medical AB. Badanych stanowiło 21 mężczyzn i 9 kobiet (średnia wieku 55,6 lat). U 4 mężczyzn występowały trudności mikcyjne już przed operacją, były to przede wszystkim: częstomocz dzienny i nocny, dysuria oraz parcia naglące związane z obecnością gruczo-laka stercza w U stopniu zaawansowania klinicznego. WYNIKI Badania urodynamiczne przeprowadzone w 3 miesiącu od operacji wykazały zaburzenia mikcyjne prowadzące - na skutek hipo- lub areflcksji mięśnia wypieracza pęcherza moczowego - do częściowego lub całkowitego zalegania moczu w pęcherzu u 12 badanych (10 mężczyzn i 2 kobiety). 7 z nich przeszło operację brzuszno-kroczowego odjęcia odbytnicy (APR), zaś 5 - przedniej resekcji odbytnicy (AR). U chorych tych stwierdzono ponadto obniżenie czucia w pęcherzu i zwiększenie pojemności cystometrycznej przy zachowanej czynności mięśni dna miednicy (zwieracza zewnętrznego). W lej grupie znaleźli się 3 mężczyźni ze stwierdzonym uprzednio gruczolakiem stercza (w II stopniu zaawansowania choroby), którzy mieli wykonaną przednią resekcję odbytnicy (AR). U wszystkich 12 chorych zastosowano leczenie farmakologiczne, podając leki powodujące relaksację szyi pęcherza i proksymalnego zwieracza cewkowego (selektywne blokery receptorów a -tamsulosyna w pojedynczej, doustnej dawce 0,4 mg na dobę) oraz leki pobudzające czynność skurczową wypieracza (bloker acetylocho-lineslerazy - bromek distygminy, preparat Ubretid) w doustnej dawce 3 razy 5 mg na dobę. Kontrolne badania urodynamiczne wykonane po 6 miesiącach od operacji wykazały znaczną poprawę opróżniania pęcherza u 4 badanych. U 3 chorych z towarzyszącym gruczolakiem stercza i całkowitym zatrzymaniem moczu, stwierdzonym już przed operacją, nadal utrzymywało się całkowite zatrzymanie moczu, stąd istniała konieczność pozostawienia cewnika Foleya (chorzy ci byli kwalifikowani do prze-zcewkowej clektroresekcji stercza). U pozostałych 5 chorych stwierdzono zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji przekraczające 300 ml - chorych tych okresowo cewnikowano w celu zapobieżenia występowaniu zastoju w górnych drogach moczowych z następowym zakażeniem. U 3 kobiet stwierdzono osłabienie czucia w pęcherzu przy prawidłowych wartościach przepływu cewkowego i braku zalegania moczu w pęcherzu po mikcji. U 1 badanej wystąpiło nietrzymanie moczu w pozycji stojącej, spowodowane zaburzeniem statyki cewki moczowej, co potwierdziła wykonana cystografia w rzucie bocznym. DYSKUSJA du przywspółczulnego (np. blokcry acetyloeholinesterazy - Ubretid) zmniejszają opory szyi pęcherza i cewki moczowej oraz poprawiają kurczliwość wypieracza, ułatwiając opróżnianie pęcherza moczowego. Przeprowadzone przez nas badania wykazały skuteczność takiej terapii. Rzadsze występowanie zaburzeń opróżniania pęcherza u kobiet po operacji wycięcia odbytnicy można tłumaczyć inną budową anatomiczną (macica, która jest zlokalizowana między odbytnicą a pęcherzem, częściowo osłania sploty oko-łopęcherzowe, chroniąc je przed uszkodzeniem) [10, 13]. U mężczyzn współistniejący gruczolak stercza może powodować dodatkowe trudności mikcyjne u chorych po radykalnym wycięciu odbytnicy, dlatego ważne jest przeprowadzenie badania urologicznego przed planowanym zabiegiem i ewentualne leczenie po operacji, łącznie z wykonaniem clektroresekcji przezcewkowej [1]. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w częstości wystąpienia zaburzeń urodynamicznych u chorych w zależności od techniki wycięcia odbytnicy (APR versus AR). Badania urodynamiczne u chorych po radykalnym wycięciu odbytnicy z powodu raka pozwalają określić charakter zaburzeń mikcji spowodowanych urazem operacyjnym. Wyniki naszych badań są zbieżne z danymi podawanymi w piśmiennictwie [3-9, 11-13]. Uszkodzenie miednicznych splotów nerwowych oraz nerwów podbrzusznych uwidacznia się w zaburzeniach łuków odruchowych układu współ-czulnego i przywspółczulnego. Odnerwienie wpływa na powstanie nadwrażliwości receptorów zarówno adrenergicz-nych, jak i cholinergicznych. Do zalegania moczu dochodzi wskutek osłabienia skurczu wypieracza (osłabienie efektu cholinergicznego), a także wzrostu oporu cewkowego (przewaga układu sympatycznego). Blokowanie receptorów współczulnych (blokery at) oraz stymulacja ukła- WNIOSKI U wszystkich mężczyzn powyżej 55 roku życia, przygotowywanych do zabiegu radykalnego usunięcia odbytnicy, proponujemy wcześniejsze badanie urologiczne, obejmujące wywiad (m.in. ocena IPSS), badanie fizykalne (w tym DRE), badanie uroflowmetryczne i ewentualne badanie cyslometrycz-ne. Po operacji zalecamy wykonanie kontrolnego badania urologicznego. Chorzy zakwalifikowani do zabiegów w obrębie miednicy mniejszej powinni być prowadzeni przy ścisłej współpracy z urologami zarówno w przypadku leczenia chirurgicznego, jak i ginekologicznego.

piśmiennictwo

  1. [1] Aagaard J„ Gersienbcrg T. C. Knudsen J. J..- Urodynamicinvestigation predicts bladder dysfunction at an early stage after abdominoperineal resection of the rectum for cancer. Surgery 1986, 99,564-568.
  2. [2] Bcahrs J. R.. Beahrs O. H.. Beahrs M. M.. Leary F. J..- Urinary tract complications with rectal surgery. Ann. Surg. 1978, 187, 542-548.
  3. [3] Blaivas .1. C, Barbalias G. A.: Characteristics of neural injury after abdominoperineal resection. .1. Urol. 1983. 129, 84-87.
  4. [4] Chang P. L., Fan, H. A.: Urodynamic studies before and/or after abdominoperineal resection of the rectum for carcinoma. J. Urol. 1983. 130, 948-951.\\\'
  5. [5] Eickenbcrg H. U.. Amin M., Klompus W.. Lich R. Jr./ Urologie complications following abdominoperineal resection. J. Urol. 1976, 115, 180-182.
  6. [6] Fowler .1. W., Brcmner D. N., Moffal L. F...- The incidence and consequences of damage to the parasympathetic nerve supply to the bladder after abdominoperineal resection of the rectum for carcinoma. Br. J. Urol. 1978, 50, 95-98.
  7. [7] GersienbcrgT. C, Nielsen M. L„ Clausen S., Blaabjerg J.. Lindcn-berg J.: Bladder function a/ter abdominoperineal resection of the rectum for anorectal cancer. Urodynamic investigation before and after operative in a consecutive series. Ann. Surg. 1980. 191.81-86.
  8. [8] Hcllstrom P.: Urinary and sexual dysfunction after rectosigmoid surgery. Ann. Chir. Gynaecol. 1988. 77, 51-56.
  9. [9] Potenzoni D., Sianesi M., Chiampo L.: Urodynamic evaluation after abdominoperineal resection of the rectum. Acta Biomed. 1980, 51, Suppl. I. 67-74.
  10. [10] Yalla S. V., Andriole G. L.: Vesicourethral dysfunction following pelvic visceral ablative surgery. .1. Urol. 1984. 132.503-509.
  11. [11] Zanolla R., Campo 13., Ordcsi G., Martino G.\\\" Bladder ureth-rel dvsfunction after abdominoperineal resection of the rectum for anorectal cancer. Tumori. 1984. 70, 555-559.
  12. [12] Zanolla R., Torelli T., Campo B., Ordesi G..\\\' Micturitional dysfunction after anterior resection for rectal cancer. Rehabilitative treatment. Dis. Colon. Rectum. 1988. 31, 707-709.
  13. [13] Zieliński J., Lenko .1.: Urologia. P/.WL, 1993.

adres autorów

Zygmunt Dobrowolski Klinika Urologii CM UJ 31-581 Kraków, ul. Grzegórzecka 18