english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP Zwężenie moczowodu w miejscu zespolenia z pęcherzem jelitowym, wytworzonym po radykalnej cyslektomii, jest jednym z najczęściej opisywanych powikłań. W większości przypadków zwężenie połączenia moczowodowo-jeli-towego jest związane z procesem włóknienia, guzem nawrotowym lub stanem zapalnym. Proces włóknienia jest najczęściej spotykaną przyczyną odległych zwężeń opisywanych zespoleń [ 1 ]. Jak wynika z doniesień niektórych autorów, alternatywną metodą w stosunku do reopcracji takich chorych jest poszerzenie miejsca zwężenia moczowodu za pomocą specjalnych wysokociśnieniowych cewników balonowych [1,3, 4]. OPIS PRZYPADKU Chory R. P., lat 69 został przyjęły do oddziału urologicznego z powodu naciekającego raka pęcherza moczowego (T. , N0, M()) i został zakwalifikowany do radykalnej cystoprostatektomii z po-nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu. W trakcie operacji zostały usunięte obustronnie węzły chłonne z dołu zaslonowego oraz węzły podbrzuszne. W badaniu histopatologicznym nie stwierdzono zmian o charakterze neoplazmatycz-nym. Zastępczy pęcherz jelitowy uformowano z jelita krętego sposobem Studera. Przebieg pooperacyjny był nic-powiklany, a rana zagojona przez rychłozrost. Kontrolne badanie ultrasonograficzne, wykonane 2 miesiące po operacji, wykazało zastój moczu w układzie kieli-chowo-miedniczkowym obydwu nerek oraz obustronne poszerzenie górnych odcinków moczowodów. Po 3 miesiącach od zabiegu operacyjnego - z powodu narastania zastoju w nerkach oraz podwyższonego stężenia kreatyniny w surowicy krwi (4 mg%) - chory został ponownie przyjęty do oddziału. Wytworzono przetokę nerkową przez nakłucie po stronie prawej. Następnie wykonano ureteropic-lografię zstępującą i stwierdzono zwężenie moczowodu prawego, długości około 1 cm, w miejscu jego zespolenia z pęcherzem jelitowym (ryc. 1). Przez kanał przetoki założono nefroskop, przez który wprowadzono do moczowodu cewnik naczyniowy Fogarty\\\'cgo i pod kontrolą fluoroskopową umieszczono jego balonik w zwężonym odcinku moczowodu prawego. Balonik cewnika napełniono do objętości 1 cm 3 roztworem 75% uro-poliny i soli fizjologicznej, a następnie utrzymano w miejscu zwężenia przez 5 minut. Po usunięciu balonika ponownie wykonano badanie kontrastowe, które wykazało swobodny spływ środka cieniującego do pęcherza jelitowego (ryc. 2). Bezpośrednio po usunięciu cewnika Fogarty\\\'cgo podjęto próbę założenia sondy szynującej typu D-J. Niestety, bez powodzenia. Ze względu na zly stan ogólny chorego, po stronie lewej wykonano tylko punkcyjną przetokę nerkową. W 2 dobie po zabiegu usunięto dren nefrostomij-ny z nerki prawej. Badanie ultrasonograficzne wykonane po 3 miesiącach nic wykazało zastoju moczu w układzie kiclichowo-miedniczkowym nerki prawej. OMÓWIENIE Balonowe poszerzanie zwężonego odcinka moczowodu po operacji wytworzenia pęcherza jelitowego jest uważane za metodę alternatywną w stosunku do reoperacji otwartej. Odsetek wyników dobrych wynosi wg różnych autorów od 33 do 100%, a czas obserwacji tych chorych waha się od 2 tygodni do 39 miesięcy [3,4]. Na ogół stosuje się specjalne, wysokociśnieniowe cewniki balonowe, który mi jednak my nic dysponowaliśmy. Należy wspomnieć, iż baloniki cewników wysokociśnieniowych po napełnieniu przyjmują kształt walca, a lokalizacja zwężenia moczowodowo-jelitowego pod kontrolą fluoroskopową jest ułatwiona, ponieważ podczas wypełniania można zaobserwować charakterystyczne przewężenie balonika, które zwykło się nazywać talią osy (wasp waist). Po wystarczającym rozdęciu balonika roztworem cieniującym do wartości 10-20 atmosfer i utrzymaniu go przez 5-15 minut opisywane przewężenie znika [3j. Wszystkie zwężenia, po zakończeniu balonowego poszerzania, były szyno-wanc cewnikiem moczowodowym 8-14 F z licznymi perforacjami na jego przebiegu. W naszym przypadku, pomimo stwierdzenia dobrego spływu roztworu cieniującego do pęcherza jelitowego, nie udało się założyć cewnika szynującego. Było to najprawdopodobniej szą przyczyną braku zadowalającego odległego wyniku balonowego poszerzania moczowodu. Założenie silikonowego cewnika szynującego. który ma liczne otwory, pozwala na zmniejszenie ryzyka niedrożności moczowodu, którą powoduje śluz jelitowy. Silikonowe cewniki są również bardziej odporne na kalcyfikcję [2]. Trzeba wspomnieć, że zdaniem niektórych urologów, w przypadku spodziewanego rocznego czasu przeżycia chorego, należy go poddać operacji otwartej, ponieważ -jak wynika z obserwacji - ponowne zwężenie zespolenia moczowodowo-jelitowego zdarza się również rok po endoskopowym zabiegu poszerzania (cyt. za [1]). Pomimo że z przyczyn finansowych nic dysponujemy wysokociśnieniowymi cewnikami balonowymi, wydaje nam się, że cewnik naczyniowy Fogarty\\\'cgo może zostać z powodzeniem zastosowany w leczeniu zwężeń zespoleń moczowodowo-jeli-towych czy moczowodowych, choć docelowo należałoby używać odpowiednich cewników endoskopowych.

1. [1] Bieikens A. F„ Oosteriiof G. O.. Muclemaii li. J.. Anterograde percutaneous treatment of urelerointestinal strictures- following urinary diversion. F.ur. Urol. 1996, 30. 363-368.
2. [2] Mucnch P. J.. Gates H. 13.. Raney A. M., D\\\'Elia F L., Baglcy D. H..\\\' Endoscopic managment of obliterated ttreleroileul anastomosis. J. Urol. 1987, 137. 277-279.
3. [3] Ravcry V., Dc La Taille A,, Hoffman l\\\', Moulinicr l\\\',, Hermiej .1.1-\\\'..Delmas V., Boccon-Gibod, L.: Balloon catheter dilatation in thetreatment of ureteral and ureteroenteric stricture. J. Endourol1998.12,335-340.
4. [4] RciiiK-r D. E, Coleman O. G.-\\\' Iatrogenic ureteral obstructiontreated with baloon ditatalio. J. Urol. 1981. 126, 689-690.

Krzysztof Bar
Szpital im. prof E. Michałowskiego w Katowicach 40-842 Katowice, ul. Rożanowicza 11/2