english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP Wśród przyczyn powstawania nabytych [1] przetok moczowych u kobiet wyróżniamy następujące ich kategorie: okołoporodowe, popromienne, pooperacyjne, a wśród nich bardzo rzadkie moczowodowo-macicznc. Przedłużający się poród z uciskiem na dolne odcinki moczowodu może powodować odleżynowc przetoki moczowodo-wo-pęcherzowe i pęcherzowo-pochwowe. Moczowody mogą ulec uszkodzeniu również podczas porodu kleszczowego, jednak najwięcej urazów powstaje podczas okołoporodowych zabiegów operacyjnych. Przetoka moczowodowo-maciczna, jako późne powikłanie cięcia cesarskiego, występuje niezwykle rzadko (w piśmiennictwie polskim opisano do 1973 r. zaledwie 30 przypadków) [4]. Moczowód zostaje najczęściej uszkodzony podczas opanowywania krwawienia. Jest on szczególnie narażony na uszkodzenia przy zabiegach operacyjnych w okolicy: więzadła szerokiego macicy, skrzyżowania z tętnicą maciczną w pobliżu szyjki macicy oraz skrzyżowania z naczyniami w więzadle lejkowo-miedniczym [2-4]. OPIS PRZYPADKU Przedstawiony przypadek dotyczy przetoki moczowodowo-maciczncj rozpoznanej i leczonej operacyjnie 6 miesięcy po cięciu cesarskim. Chora, lat 24 (historia choroby nr 2792), została przyjęta do Oddziału Chirurgicznego Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Policach z powodu stałego, uporczywego wycieku moczu z pochwy z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi w lewej okolicy lędźwiowej. Po raz pierwszy dolegliwości te wystąpiły miesiąc po cięciu cesarskim. W trakcie leczenia zachowawczego wyciek moczu z pochwy nasilał się, a dolegliwości bólowe narastały. W trakcie pobytu chorej w szpitalu wykonano następujące badania: usg jamy brzusznej, urografię, próby barwnikowe z błękitem metylenowym. Zarówno badanie usg nerek, jak i urografia wykazały wodonerczowato zmienioną nerkę lewą z poszerzonym moczowodcm w górnym i środkowym odcinku, bez uwidocznienia przetoki moczowodowo-macicznej. W celu zróżnicowania typu przetoki wykonano dwie próby barwnikowe z użyciem błękitu metylenowego. W pierwszej podano barwnik do pęcherza moczowego, ale po 20 minutach w badaniu kolposkopowym nie stwierdzono wycieku zabarwionej wydzieliny z macicy. W drugiej próbie podano barwnik dożylnie, stwierdzając po 5 minutach obecność żywo niebieskiego moczu w pęcherzu, a w badaniu kolposkopowym wyciek jasnoniebieskiej wydzieliny z macicy, co potwierdziło obecność przetoki moczowodowo-macicznej. Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. W dniu 10 sierpnia 1998 r., z cięcia pośrodkowego, otworzono pęcherz moczowy. Skontrolowano ujścia moczowodów. Prawy moczowod był drożny, a lewy niedrożny na wysokości około 5 cm od ujścia pęcherzowego. Zaotrzewnowo dotarto do moczowo-du lewego, uwalniając go ze zrostów. Uwidoczniono poszerzony do 2 cm moczowod lewy poniżej skrzyżowania z na- czyniami biodrowymi. Przecięto go na wysokości 5 cm od ujścia pęcherzowego, podwiązując kikut dystalny. Po uwolnieniu tylno-bocznej ściany pęcherza i podszyciu go pod mięsień lędźwiowo-biodrowy lewy wszczepiono przeciwodpły-wowo uwolniony wcześniej moczowod lewy do pęcherza moczowego. Moczowod zdrenowano, a dren wyprowadzono przez pęcherz na zewnątrz. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, a chora opuściła szpital w 15 dobie po operacji. Zgłosiła się do kontroli 3 miesiące później. Obecnie czuje się dobrze, wyniki badań laboratoryjnych sąprawidłowc. Badania urograficz-ne wykazały, że funkcja nerki lewej jest prawidłowa i brak jest cech poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego oraz mo-czowodu lewego. Wycieku moczu z pochwy nie stwierdzono. WNIOSKI Przetoki układu moczowego z drogami rodnymi, jako powikłanie po operacjach ginckologiczno-położniczych, stanowią poważny problem diagnostyczno-lerapeutyczny, szczególnie w czasie przedłużającego się okresu połogowego, maskującego objawy przetoki. Operacyjne zaopatrywanie przetok układu moczowego z drogami rodnymi jest najskuteczniejszą metodą ich radykalnego leczenia.

1. [1] Palii V.. Waterhousc K.. Laungani G.: Management of 18 difficult vesico-vaginal and uretero-vaginal fistulas with modifical In-gelman-SudbergandMartins operations. J. Urol. 1980, 123,653-656.
2. [2] Slojewski M.. Sikorski A.. Uzar A.. Malccha J., Rzepka-Górska I.: Laparoskopowe postępowanie w przypadkujatrogennego uszkodzenia moczowodu. Urol Pol. 1997,50,504-506.
3. [3]Tarkington M. A.. DejlerS. W. Jr.: Early surgical management ofextensive gynecologic ureteral injuries. Surg. Gyn. Obsi. 1991. 173,17-21.
4. [4] Wesołowski S.: Urazy moczowodów. PZWL. Warszawa 1980.
5. [5] Wiieska A., Kossakowski .1.. Sadowski A.. Wczesna i odroczona naprawa ginekologicznych uszkodzeń moczowodów. Wiad. Lek. 1989, 42, 305-308.\\\'

Norbert 7\\\'araszkiewicz
Oddział Chirurgii SPZOZ w Policach ul. Siedlecka 2. 72-010 Police