PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Histopatologia raka nerk
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/3.

autorzy

Marian Sulik
Zakład Anatomii Patologicznej Akademii Medycznej w Białymstoku Kierownik: prof, dr hab. Stanisław Sulkowski

słowa kluczowe

nerka, rak nerkowokomórkowy, histopatologia
Rak nerki jest złośliwym, nabłonkowym nowotworem nerki. Mógłby być nazwany gruczolakorakiem, podobnie jak w innych narządach nabłonkowych, jednakże struktury nabłonkowe w układzie moczowo-płciowym wywodzą się z mezodermy, w odróżnieniu od pozostałych tkanek nabłonkowych, rozwijających się z ektodermy i endoder-my. Być może to stanowi o odmiennościach w morfologii i biologii raka nerki w porównaniu z gruczolakorakami innych narządów. Murphy i wsp. (1994) zaproponowali nazwę renal cell carcinoma - rak nerkowokomórkowy (carcinoma nephrocellulare), która jest obecnie w powszechnym użyciu. Na podstawie różnorodnych obrazów histologicznych dokonano klasyfikacji raka nerkowokomórkowcgo i wyróżniono jego typy (warianty) histologiczne (tab. I).Rak jasnokomórkowy nerki (syn. arch.: nadnerczak, guz Grawitza), (łac: carcinoma clarocellulare rents; ang.: renal cell carcinoma, clear cell type). Jest to najczęściej występujący histologiczny wariant raka nerkowokomórkowego. Stanowi około 70% wszystkich nowotworów nerek. Zwykle są to guzy pojedyncze; występują one z równą częstością w obu nerkach. Wielorakie nowotwory były obserwowane w 4% przypadków; rak często kojarzy się z gruczolakiem w tej samej nerce. Granice guzów rosnących rozprężaj ąco są zwykle dobrze zaznaczone. Raki niżej zróżnicowane charakteryzuje najczęściej wzrost naciekający. Mogą one osiągać średnicę nawet 25 cm. Guzy dużych rozmiarów są coraz rzadziej obserwowane w miarę rozwoju nowych technik diagnostyki obrazowej. Jednakże sam rozmiar nie determinuje zachowania raka. Zależy ono przede wszystkim od stopnia zróżnicowania jego komórek. Większe guzy mogą obumierać w części centralnej, w wyniku czego powstają postacie torbielowate raka ja-snokomórkowego. Może także występować zwapnienie, a nawet kostnienie w zwyrodniałej i obumierającej części guza. Zmianom tym może towarzyszyć rozległy krwotok w obrębie nowotworu. W zrębie guza mogą występować złogi cholesterolu, hemosyderynofagi i piankowate lipo-fagi. Zmiany torbielowate były postrzegane w 25% raka jasnokomórkowego. Obecność torbieli wielokomorowych pozwoliły wyróżnić podtyp raka jasnokomórkowego, z którym niektórzy autorzy wiążą lepsze rokowanie (1). Małe guzy posiadają bardziej jednorodne utkanie niż duże. Jasna cytoplazma komórki raka jasnokomórkowego zależy od zawartości glikogenu oraz substancji tłuszczowatych: cholesterolu, lipidów prostych i fosfolipidów (2). Gromadzą się one w wyniku niepełnego rozkładu glukozy i tłuszczów w komórkach guza (3). Lipidy nie barwią się eozyną i są wypłukiwane w procesie obróbki histologicznej przez odczynniki rozpuszczające tłuszcze. Mogą one być wykazane przy zastosowaniu barwień na tłuszcze, np. sudanem, czerwienią oleistą. Glikogen zaś jest wypłukiwany przez utrwalacze i odczynniki zawierające wodę. Może on być wykazany po zastosowaniu bezwodnych utrwalaczy i odczynu paS. Kropelki substancji tłuszczowatych i ziarna glikogenu są dobrze widoczne w obrazie ultrastrukturalnym (4). Komórki raka jasnokomórkowcgo wykazują dodatnią reakcję immunohistochemiczną z przeciwciałami skierowanymi przeciwko niskocząstcczkowej cytokeratynie i vi-mentynie (2); znacznie rzadziej dają pozytywną reakcję na alfafetoproteinę i białko 100 S. Często natomiast dają dodatni odczyn histochemicznv na fosfatazę zasadową (5). Rak brodawkowaty nerki (łac: carcinoma papillare rents; ang.: renal cell carcinoma, papillary type). Wariant ten stanowi około 15% przypadków operowanego raka nerkowokomórkowego (6, 7, 8). Około 80% raków bro-dawkowatych rozwija się w korze. Zdecydowana większość guzów przekracza średnicę 3 cm. Opisano duży zbiór raków brodawkowa tych posiadających średnicę około 8 cm; w pojedynczych przypadkach średnica osiągała 23 cm. Guzy małe - poniżej 3 cm - znajdowane podczas autopsji, kwalifikowano jako gruczolaki. Jednakże rozmiar nie może stanowić jedynego kryterium. Decyduje stopień zróżnicowania jąder komórkowych (7). Powierzchnia przekroju raka brodawkowatego zmienia się od jasnoszarej do złoto-żółtej, zależnie od zawartości lipidów w makrofagach obecnych w utkaniu guza (2). Li-pofagi są bardzo charakterystyczne dla tego typu raka nerkowokomórkowego (9). Krwotoki i martwica wewnątrz guza są obserwowane w dwu trzecich przypadków i zależą od słabego unaczy-nienia, ujawnionego w badaniu artei iograficznym (10, 11). Guzy tego typu są znajdowane w ścianach torbieli, także w połączeniu ze zwyrodnieniem wielolorbiclowa-tym nerek. Kojarzą się także z gruczolakami. Nierzadko występują wieloogniskowo. Mikroskopowo rak brodawkowaty charakteryzuje się występowaniem pojedynczego rzędu sześciennych komórek o kwasochłonnej cytoplazmie, otaczających zrąb włóknisto-naczyniowy, w którym często obserwowane są lipofagi (komórki piankowate, ksantomatyczne). W guzach częściowo obumierających uwalnia się wiele substancji tłuszczowatych, które - zwłaszcza cholesterol -odkładają się postaci złogów. Często w utkaniu tych guzów znajdowane są ciałka psammomatyczne (piaszcza-kowate) i zwapnienia. W nielicznych przypadkach były obserwowane złogi hemosyderyny i hemosyderynofagi (12, 13). Jądra są zwykle niewielkie, regularne i wykazują dość dobre zróżnicowanie (9, 7). Rak ziarnistokomórkowy nerki (łac: carcinoma gra-nulocellulare renis; ang.: renal cell carcinoma, granular cell type). Ten typ występuje w przybliżeniu w 7% przypadków raka nerkowokomórkowego. Obserwowano guzy złożone prawie wyłącznie z komórek ziarnistych (14, 1). Lepiej zróżnicowany rak ziarnistokomórkowy manifestuje się wzrostem i rozmiarami zbliżonymi do wariantu jasnokomórkowego (2). Częściej natomiast obserwowane są krwotoki i martwica. Wysoka zawartość fosfoli- pidów w połączeniu z licznymi błonami cytoplazmatycz-nymi organelli komórkowych wpływa na brązowożółtą barwę raka ziarnistokomórkowego. Naciekanie żył nerkowych jest typowe dla tego nowotworu (2). Mikroskopowo komórki mogą być ułożone w płaty albo pęcherzyki; często przeplatane są obszarami martwicy. Komórki mają obfitą kwasochłonną cytoplazmę i wyraźne obrysy. Lepiej zróżnicowane raki ziarnistokomór-kowe powinny być różnicowane także z gruczolakiem kwasochłonnym {oncocytoma) (15, 2). Lipidy i glikogen mogą występować w małych ilościach, ale nie są to istotne cechy histologiczne (2). Stopień histologicznej złośliwości jest wyższy, inaczej niż w wariancie jasnokomórko-wym. Wielopostaciowość jąder, ziarnista chromatyna i wyraźne jąderko są charakterystyczne dla tego typu. Mitozy nie są liczne, z wyjątkiem obszarów, gdzie nowotwór jest nisko zróżnicowany (14). W obrazie ultrastrukturalnym nowotworu, w komórkach obficie występują mitochondria, szorstka siateczka endoplazmatyczna i aparaty Golgiego (4). Rak barwnikooporny („chromofobny\\\") nerki (łac: carcinoma chromofobum renis; ang.: renal cell carcinoma, chromophobe cell type). Ten typ raka nerkowokomórkowego występuje w przybliżeniu w 5% przypadków raka nerkowokomórkowego (16, 17). Po raz pierwszy został opisany w 1985 r., jako wyodrębniony typ raka nerki (18). Przedtem był klasyfikowany wśród raków ziarnistoko-mórkowych; gdy utkanie wykazywało większe zróżnicowanie i mniejszą barwnikooporność - wśród przypadków gruczolaka kwasochłonnego (19) oraz wśród raków wywodzących z cewki zbiorczej Belliniego (20, 21). Występuje jednostronnie w postaci pojedynczych ognisk o średnicy 2-22 cm, średnio 8 cm. Powierzchnia przekroju jest szara do jasnobrązowej. Martwicy i krwotoków w obrębie guza zwykle nie obserwowano (22). W obrazie mikroskopowym dominuje wielkopęche-rzykowy układ komórek. Wzdłuż naczyń układają się jasne komórki o wyraźnych obrysach, przypominające rozpięte transparenty. W cytoplazmie zawierają one w pobliżu błony komórkowej, nieliczne, słabo kwasochłonne ziarnistości (16, 17). Barwnikooporność cytoplazmy wyjaśnia obraz w mikroskopie elektronowym - w strefie przyjądrowej znajdują się mikrowodniczki zawierające mukopolisacharydy (przejaśnienie w mikroskopie świetlnym), zaś kwasochłonne ziarnistości (mitochondria) znajdują się w strefie obwodowej komórki (4). Jądra komórkowe są dość dobrze zróżnicowane (II0 w skali 4-sto-pniowej). Badanie immunohistochemiczne raka chromofobne-go wykazuje: cytokeratyna (+), anhydraza C (+), vimen-tyna (-) (23). Rak mięsakowaty nerki (łac: carcinoma sarcomatodes renis; ang.: renal cell carcinoma, sarcomatoid type).Jest to szczególnie anaplastyczny wariant raka nerkowo-komórkowego (24). W przybliżeniu stanowi on 1,5% wszystkich przypadków (25). Jest nowotworem źle rokującym. 3-letnie przeżycie stwierdzono w 19% diagnozowanych chorych (26, 27, 28). Powierzchnia przekroju guza jest bladoszara, nie obserwowano martwicy ani krwotoków (29). W obrazie mikroskopowym przeważają komórki wrzecionowate. Może także towarzyszyć mu utkanie raka jasnokomórkowe-go lub ziarnistokomórkowego, zajmując znaczną część guza. Komórki wrzecionowate przypominają raczej komórki mięsaków i są trudne do diagnostyki (26, 29, 30, 28). Dlatego też niejednokrotnie konieczna jest ich identyfikacja przy pomocy badań immunohistochemicznych. Wykazują one obecność cytokeratyny, anhydrazy C i antygenu błony komórek nabłonkowych (31, 32, 33). Rak kanalika zbiorczego nerki (łac: carcinoma ducli Beltinii rents; ang.: renal cell carcinoma, collecting duct type). Jest to rzadki wariant raka nerki. Stanowi mniej niż 1% wszystkich przypadków raka (34). Wywodzi się on z kanalików zbiorczych (Belliniego) rdzenia nerki (35, 36, 37). Powierzchnia przekroju często jest wielotorbie-lowata, w wyniku rozszerzenia kanalikowych struktur guza. Rak może naciekać korę wraz z powiększaniem się ogniska w części rdzennej. Granica korowo-rdzeniowa staje się zatarta. Martwica i krwotoki zwykle nie występują (38, 39, 40, 41). Obraz mikroskopowy tego typu raka może przypominać wariant brodawkowaty, jednakże podstawowe utkanie cewkowe i lokalizacja w rdzeniu nerki odróżniają te dwa typy od siebie. Również jednorzędowy układ sześciennych lub cylindrycznych komórek, z charakterystycznym bulawkowatym rozszerzeniem („kocie łby\\\'\\\'), pozwala zróżnicować raka cewki zbiorczej i brodawko-watego (21, 42). Zróżnicowanie guzów jest różne. W wyżej zróżnicowanych - podziały komórkowe nieczęste, wiclopostacio-wość jąder nieobecna. W guzach niskozróżnicowanych cechy anaplastyczne są nasilone. Jądra są nadbarwliwe, polimorficzne, jąderka wydatne, widoczne naciekanie miąższu (41, 42). Badanie immunohistochemiczne wykazuje: cytokeratynę zarówno nisko-, jak też wysokoczą-steczkową (+) oraz nabłonkowy antygen błony komórkowej (+) (43, 37, 33). Rak rdzeniasry nerki (łac: carcinoma meddullare rents; ang.: renal cell carcinoma, medullare type). Ten wariant raka nerki opisano stosunkowo wcześnie. Występuje wyjątkowo, głównie u ludzi młodych - średnio w wieku 24,5 roku. Najczęściej jednocześnie z hemoglobinopatią SC albo patologiczną hemoglobiną SC. Rak ten rozwija się z nabłonka kielichów w pobliżu brodawek nerkowych. Ma wzrost naciekający; wykazuje wyraźne cechy anaplazji komórkowej (44, 45). W badaniach ultrastrukturalnych i immunohistochemicznych rak rdzeniasty różni się od raka jasnokomórkowego i raka cewki zbiorczej (46, 4, 33). O dynamice naciekania, przerzutów i przebiegu klinicznego raka nerkowokomórkowego decyduje nie tylko typ, ale także stopień złośliwości histologicznej (grading) (47). Już w 1968 r. Myers i wsp. zauważyli tę zależność (48). Stopniowanie raka nerkowokomórkowego opiera się na wyglądzie jąder komórkowych (nuclear grading). Powszechnie przyjęty został system opracowany przez Skinnera i wsp. (1971) i zmodyfikowany przez Fuhrma-na i wsp. (1982) (49), w którym wyróżnia się 4 stopnie złośliwości (tab. II). Przy czym 1 i 2 stopień bywa określany jako niski (low grade) zaś 3 i 4 jako wysoki (high grade). W ścisłym związku ze stopniem złośliwości pozostaje czas przeżycia chorych, który zmniejsza się wraz ze wzrostem stopnia. Myers, Fehrenbaker i Kelalis (1968) opracowali tę zależność na grupie 508 chorych (lab. III). Z analizowanego przez nich materiału wynika, że najczęściej występował stopień 2 (4). Dane te pokrywają się z obserwacjami własnymi w codziennej diagnostyce uro-patologicznej - drugi stopień złośliwości histologicznej zdecydowanie przeważa. Znajdująca się w powszechnym zastosowaniu klasyfikacja TNM (UICC: Atlas TNM, 1994) odzwierciedla okresowość i stopnie zaawansowania klinicznego (staging) raka nerkowokomórkowego. Obie cechy (grading & staging) są pomocne w ustalaniu rokowania i leczenia.

piśmiennictwo

  1. 1. Murad T, Komaiko W, Oyasu R, Bauer K: Mullilocular cyst reanal cell carcinoma. Am J Clin Pathol 1991; 95; 633-37.
  2. 2. Yoshimitsu K, Honda H, Kuroiwa T, Iric H, Tajima T, Jimi M, Kuroiwa K, Naito S, Masuda K: Fat detection in granular-cell renal cell carcinoma using chemical-shift gradient-echo MR imaging: another renal tumor that contains fat. Abdom Imaging 2000; 25; 100-2.
  3. 3. Kim JK, Frohnert PR Hui Y S, Barnes LD, Farrow GM, Dousa TP: Enzymes of cyclic 3\\\', 5\\\'-nucleotide metabolism in human renal cortex and renal adenocarcinoma. Kidney Int 1977; 12; 172-83.
  4. 4. Tickoo SK, Lee MW, Eble JN, Amin M, Christopherson T, Zarbo RJ, Amin MB; Ultrastmctural observations on mitochondria and microvesicles in renal oncocytoma, chromophobe renal cell carcinoma, and eosinophilicvariant of conventional (clear cell) renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 2000; 24; 1247-56.
  5. 5. Ekblom P, Miettinen A, Saxen I: Induction of brush border antigens of the proximal tubule in the developing kidney. Dev Biol 1980; 74; 263-66.
  6. 6. Boczko S, Fromowitz FB, Bard RII: Papillary adenocarcinoma of kidney: a new perspective. Urology 1979; 14; 491-95.
  7. 7. Mancilla-Jimincz R, Stanley RJ, Blath RA: Papillary renal cell carcinoma. Cancer 1976; 38; 2469-72.
  8. 8. Onishi T, Ohishi Y, Goto H, Suzuki M, Miyazawa Y; Papillary renal cell carcinoma: clinicopathological characteristics and evaluation of prognosis in 42 patients. BJU Int 1999; 83; 937-43.
  9. 9. Grantcr SR, Perez-Atayde AR, Renshaw AA: Cytologic analysis of papillary renal cell carcinoma, Cancer 1998; 84; 303-8.
  10. 10. Bard RH, Lord B, Fromowitz F: Papillary adenocarcinoma of kidney. II. Radiographic and biologic characteristic. Urology 1982; 19; 16-20.
  11. 11. Press GA, McClennan BL, Melson GL, Weyman PJ, Mauro MA, Lee JK: Papillary renal cell carcinoma: CTand sonographic evaluation. AJR Am J Roentgenol 1984; 143; 1005-9.
  12. 12. Flint A, Cookingham C: Cytologic diagnosis of the papillary variant of renal-cell carcinoma. Acta Cylol 1987; 31; 325-9.
  13. 13. Kamishima T, Fukuda T, Emura 1, Tanigawa T, Naito M: Pigmented renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 1995; 19; 350-6.
  14. 14. Reuter VE: Renal tumors exhibiting granular cytoplasm. Semin Diagn Pathol 1999; 16; 135-45.
  15. 15. Hartwick RW, cl-Naggar AK, Ro JY, Srigley JR, McLemore DD, Jones EC, Grignon DJ, Thomas MJ, Ayala AG: Renal oncocytoma and granular renal cell carcinoma. A comparative clinicopaihologic and ONA flow cytometric study. Am J Clin Pathol 1992; 98; 587-93.
  16. 16. Cohen RJ, Weinstein S, Robertson T, Sellner LN, Dawkins HJ, McNeal JE: Variant chromophobe renal cell carcinoma. Arch Pathol Lab Med 2000; 124; 904-6.
  17. 17. Megumi Y, Nishimura K: Chromophobe ceil renal carcinoma. Urol Int 1998; 61; 172-4.
  18. 18. Thoenes W, Slorkel S, Rumpelt HJ: Human chromophobe cell renal carcinoma. Virchows Arch B Cell Pathol Tncl Mol Pathol 1985; 48; 207-17.
  19. 19. Lieber MM, Tomera KM, Farrow GM: Renal oncocytoma. J Urol 1981; 125; 481-5.
  20. 20. Mai KT, Burns BF: Chromophobe cell carcinoma and renal cell neoplasms with mucinJike changes. Acta Histochem 2000: 102; 103-13.
  21. 21. Storkel S, Steart PV, Drenckhahn D, Thoenes W: The human chromophobe cell renal carcinoma: its probable relation lo intercalated cells of the collecting duct. Virchows Arch B Cell Pathol lncl Mol Pathol 1989; 56; 237-45.
  22. 22. Crotty TB, Farrow GM, Lieber MM: Chromophobe cell renal carcinoma: clinicopathological features of 50 cases. J Urol 1995; 154; 964-7.
  23. 23. Taki A, Nakatani Y, Misugi K, Yao M, Nagashima Y: Chromophobe renal cell carcinoma: an immunohistochemical study of 21 Japanese cases. Mod Pathol 1999; 12; 310-7.
  24. 24. Oda II, Machinami R: Sarcomatoid renal cell carcinoma. A study of its proliferative activity. Cancer 1993; 71; 2292-8.
  25. 25. Farrow GM, Harrison EG Jr, Utz DC: Sarcomas and sarcomatoid and mixed malignant tumors of the kidney in adults. III. Cancer 1968; 22; 556-63.
  26. 26. Bonetti F, Pea M, Martignoni G, Bonzanini M: Sarcomatoid tumors of the kidney. Diagn Cylopathol 1994; 10; 305-6.
  27. 27. Tomera KM, Farrow GM, Liebcr MM: Sarcomatoid renal carcinoma. J Urol 1983; 130; 657-9.
  28. 28. Veneziano S, Pavlica P, Busato F, Taglia F, Ferri C: [Sarcomatoid nephrocarcinoma. Coirelation of radiological, histopathological and prognostic features]. Radiol Med [Torino] 1989; 78; 343-7.
  29. 29. Muzaffar M, Mushtaq S, Latif Z, Nigar E, Mamoon N: Sarcomatoid variant of renal cell carcinoma. JPMA J Pak Med Assoc 1997; 47; 219-20.
  30. 30. Val-Bernal JF, Gomez-Roman JJ, Mayorga-Fcrnandez M, Fernandez-Fernandez F: Sarcomatous transformation of chromophobe cell renal carcinoma. Histopathology 2000; 36; 89-94.
  31. 31. Dijkhuizen T, van den Berg E, van den Berg A, van den Veen A, Dam A, Faber H, Buys CH, Storkel S, Dc Jong B: Genetics as a diagnostic tool in sarcomatoid renal-cell cancer. Int J Cancer 1997; 72; 265-9.
  32. 32. Morikawa Y, Tohya K, Kusuyama Y, Masui M, Wakasugi C: Sarcomatoid renal cell carcinoma. An immunohistochemical and ultrastmctural study. Int Urol Nephrol 1993; 25; 51-8.
  33. 33. Yoshida SG, Imam A, Olson CA, Taylor CR: Proximal renal tubular surface membrane antigens identified in primary and metastatic renal cell carcinomas. Arch Pathol Lab Med 1986; 110; 825-32.
  34. 34. Mattelaer P, Wolff JM, Brauers A, Ijzerman W, Fuzesi L, Jakse G: Bellini duel carcinoma: a rare variant of renal cell carcinoma. Acta Urol Belg 1996; 64; 33-5.
  35. 35. Cromic WJ, Davis CJ, DeTurc FA: Atypical carcinoma of kidney: possibly originating from collecting duct epithelium. Urology 1979; 13; 315-7.
  36. 36. Kennedy SM, Merino MJ, Linchan WM, Roberts JR, Robertson CN, Neumann RD: Collecting duel carcinoma of the kidney. Hum Pathol 1990; 21; 449-56.
  37. 37. Rumpelt HJ, Storkel S, Moll R, Scharfe T, Thoenes W: Bellini duel carcinoma: further evidence for this rare variant of renal cell carcinoma. Histopathology 1991; 18; 115-22.
  38. 38. Fogt F, Zhuang Z, Linchan WM, Merino MJ: Collecting duct carcinomas of the kidney: a comparative loss of heterozygosity study with clear cell renal cell carcinoma. Oncol Rep 1998; 5; 923-6.
  39. 39. Olivere JW, Cina SJ, Rastogi P, Ro JY: Collecting duel meningeal carcinomatosis. Arch Pathol Lab Med 1999; 123; 638-41.
  40. 40. Pickhardt PJ: Collecting duel carcinoma arising in a solitary kidney: imaging findingi. Clin Imaging 1999; 23: 115-8.
  41. 41. Prati GF, Dean P, Firpo M, Moscatclli P. Saggin P, Muolo A: Bellini duct [collecting ducij carcinoma of the kidney. Int Urol Nephrol 1998: 30; 677-80.
  42. 42. Zaman SS, Sack MJ, Ramchandani P, Tomaszewski JE, Gupta PK: Cylopathology of retrograde renal pelvis brush specimens: an analysis of 40 cases with emphasis on collecting duct carcinoma and low-intennediaie grade transitional cell carcinoma. Diagn Cytopathol 1996; 15; 312-21.
  43. 43. Fleming S, Symes CE: The distribution of cylokeratin antigens in the kidney and in renal tumours. Histopathology 1987; 11; 157-70.
  44. 44. Avery RA, Harris JE, Davis CJ Jr, Borgaonkar DS, Byrd JC, Weiss RB: Renal medullary carcinoma: clinical and therapeutic aspects of a newly described tumor. Cancer 1996; 78; 128-32.
  45. 45. Davis CJ Jr, Mostofi FK, Sesterhcnn IA: Renal medullary carcinoma. The seventh sickle cell nephropathy. Am J Surg Pathol 1995; 19; 1-11.
  46. 46. Chatclain D, dc Pinieux G, Slama J, Couturier J, Le Charpentier M, Vielh P, Thirouard D, Vieillefond A: (Renal medullary carcinoma, a new clinico-pathological entity. Immunohistochemical, ultrastructural, flow cytometric and cytogenetic.■study of a case). Ann Pathol 1999; 19; 320-4.
  47. 47. Syrjanen K, Hjclt L: Grading of human renal adenocarcinoma. Scand J Urol Nephrol 1978; 12; 49-55.
  48. 48. Myers GH Jr, Fchrenbakcr LG Kelalis PP: Prognosticsignificance of renal vein invasion by hypernephroma. J Urol 1968; 100; 420-3. 49. Fuhrman SA, Lasky LC, Linias C: Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Palhol 1982; 6; 655-63.

adres autorów

Marian Sulik
Zakład Anatomii Patologiczne] AMli
ul. Waszyngtona 13 15-260 Białystok