english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP Uzupełniająca chemioterapia dopęcherzowa, u chorych na powierzchownego raka pęcherza moczowego, ma na celu zapobieganie jego nawrotom (1,2,3). Chociaż 5-letnie przeżycie pacjentów z powierzchownym rakiem pęcherza wynosi około 70%, ryzyko nawrotu po clck-troresekcji guza w przeciągu 2-5 lat wynosi 40-85%, natomiast progresji ponad 25% (4,5,2,6,7). Wykazano, że przynajmniej kilka cytostatyków podanych dopęcherzowo po usunięciu zmiany pierwotnej może zniszczyć przetrwałą część guza lub wszczepy nowotworowe powstałe w trakcie zabiegu operacyjnego, a tym samym zmniejszyć ryzyko jego nawrotu (4-6). Skuteczność różnych substancji podawanych dopęcherzowo takich jak: thiotepa, epodyl, mitomycin C, adriamycin jest podobna i według różnych autorów powoduje opóźnienie i zmniejszenie częstości nawrotów nawet o 50% (4,5,11,6). Stosowanie chemioterapii dopecherzowej nie jest wolne od działań ubocznych zarówno miejscowych (zapalenie pęcherza moczowego), jak również ogólnych związanych z wchłanianiem do krwioobiegu (8). Doxorubicyna (adriblastyną) jest antybiotykiem z grupy antracyklin o masie molekularnej 580 daltonów, dzięki temu wchłania się minimalnie do krwiobiegu (4). Dlatego z działań ubocznych, występujących po leczeniu adriblastyną, najczęściej są opisywane objawy miejscowe, takie jak podrażnienie pęcherza moczowego w 27-44%. Działania uboczne ogólne to mielotoksyczność (leukopenia, trombocytopenia, anemia) oraz kardiotok-syczność (4, 2). Celem pracy jest analiza częstości i rodzajów powikłań występujących po dopęcherzowej chemioterapii uzupełniającej z adriblastyny. MATERIAŁ I METODA W latach 1989-1994 w Klinice Urologii ŚLAM w Katowicach analizowano prospektywnie 90 chorych leczonych za pomocą uzupełniającej chemioterapii dopęcherzowej roztworem adriblastyny (24 kobiety i 66 mężczyzn) w wieku od 24 do 75 lat, średnio 62,7 roku. U wszystkich chorych rozpoznano powierzchownego raka pęcherza moczowego na podstawie badania klinicznego, urografii, ultrasonografii przezpowłokowej i przezcewkowej, cystoskopii, badania dwuręcznego w znieczuleniu przewodowym podpajęczy-nówkowym przed i po zabiegu endoskopowym oraz oceny histopatologicznej wycinków (TURBT i near and far biopsy-mapping m. Webb), (12, 13). Przezcewkowe badania ul-trasonograficzne wykonywano aparatem firmy Bruel-Kjaer modyfication 11. A. 1147 z trzema wymiennymi głowicami o projekcji 60, 90, 135 stopni. Po usunięciu guza pęcherza Tabela 1. Charakterystyka badanych pacjentów. normy wlewki przerywano. Podczas leczenia uzupełniającego u chorych wykonywano co trzy miesiące kontrolną cystoskopie. Roczną kurację adriblastyną ukończyło 30 pacjentów, co stanowiło 33%. WYNIKI W tabeli 1 przedstawiono charakterystykę badanych pacjentów, wynika z niej, że najwięcej guzów było w stopniu zróżnicowania Gl (41%) oraz w G2 (33%). W 58% były to guzy nawrotowe. Natomiast w tabeli II przedstawiono występowanie poszczególnych rodzajów powikłań po poszczególnych wlewkach w trakcie uzupełniającej chemioterapii dopęcherzowej. Powikłania wystąpiły u 43 chorych, co stanowiło 47,8%. Głównymi powikłaniami, jakie zaobserwowano w trakcie leczenia, były: obniżenie poziomu płytek u 18 chorych (20%), objawy podrażnienia pęcherza moczowego u 17 chorych (18,9%). Ponadto u 5 chorych stwierdzono zmiany w ekg pod postacią komorowych skurczy dodatkowych oraz u 3 zaobserwowano krótkotrwały wzrost aktywności aminotransferazy alaninowej. Powikłania występowały głównie po 4 wlewce u 17 pacjentów (18,9%) oraz przed 5 wlewką u 11 chorych (12,2%). Ze względu na efekty uboczne leczenie przerwano u 25 chorych (27,7%), 18 z trombocytopenią oraz 10 z chemicznym zapaleniem pęcherza moczowego. Stopień Kobiety/Mężczyźni Wiek (od-do/ średnio) Guz pierwotny/nawrotowy Razem (%) TA 2/6 24-56/47,3 3(37,5%)/5(42.5%) 8(8,9%) T1G1 9/28 43-75/58,2 15(40,5%)/22(49,5%) 37(41,1%) T1G2 9/21 39-72/64,2 7(23,3%)/23(76,7%) 30(33,3%) T1G3 4/11 48-71/61,3 13(86,7%)/2(13.3%) 15(16,7%) Razem 24/66 24-75/62.7 37(41.1%)/53(58,9%) 90 moczowego za pomocą elektroresekcji przezcewkowej (TURBT), fotoradiacji laserowej (FTL) lub też skojarzonej metody (TURBT+FTL) przeprowadzano chemioterapię dopęcherzową. Instilacje dopęcherzowe rozpoczynano w 7. dobie po zabiegu endoskopowym podając przez cewnik do opróżnionego pęcherza moczowego, na dwie godziny, 50 mg adriblastyny rozpuszczonej w 50 ml roztworu soli fizjologicznej. Pierwsze 4 instilacje były stosowane raz w tygodniu, a kolejne w odstępach miesięcznych do całkowitej liczby 15 wlewek. Po 2, 4 wlewce dopęcherzowej oraz przed każdą następną wykonywano badania kontrolne mające ocenić mielotoksyczność (morfologię, rozmaz leukocytów, poziom trombocytów), kardiotoksyczność (ekg), he-patotoksyczność (poziom aminotransferazy alaninowej i asparaginowej oraz fosfatazy alkalicznej). W przypadku złej tolerancji wlewek dopęcherzowych, ostrego stanu zapalnego pęcherza moczowego, silnych dolegliwości dyz-urycznych, niemożności utrzymania leku w pęcherzu przez 2 godziny czy też spadku poziomu trombocytów poniżej OMÓWIENIE WYNIKÓW Chemioterapia dopęcherzową powszechnie uważana jest za bezpieczną oraz skuteczną w 33-57% formę leczenia uzupełniającego (4, 5, 8, 6). Ze względu na dużą masę cząsteczkową (niewielkie wchłanianie do krwioobiegu) podawanie dopęcherzowe adriblastyny jest opisywane jako bezpieczne i wolne od poważnych powikłań. Najczęściej opisywanym powikłaniem jest podrażnienie pęcherza moczowego, tzw. chemiczne zapalenie pęcherza moczowego (4, 10, 11, 3). Garnick i wsp. leczyli wlewkami z doxyrubi-cyny 27 pacjentów dawką od 60 mg do 90 mg (12 dawek przez 60 tygodni), stwierdzili u 30% dysurię, u 26% często-mocz oraz u 41% krwiomocz, autorzy ci nie stwierdzili działania mielotoksycznego (5). Rubben i wsp. opisali występowanie tzw. chemicznego zapalenia pęcherza moczowego u 38% leczonych przy pomocy dopęcherzowych wlewek z adriblastyny (6). Podobnie Lundbeck i wsp. u 38% pacjentów stwierdzili ciężkie powikłania pod postacią dyzurii i częstomoczu (10). Odsetek powikłań wzrasta wraz z liczbą zastosowanych wlewek. Potwierdza to przeprowadzone badanie, gdzie powikłanie to wystąpiło u 17 chorych (18,9%), występując głównie pomiędzy 4 a 5 wlewką. Chociaż negatywny wpływ adriblastyny na szpik kostny w trakcie chemioterapii dożylnej jest powszechnie znany, to przy podawaniu dopęcherzowym powikłanie to nie jest często opisywane (5, 11, 6). W przedstawionym badaniu stwierdzono trombocytopenię aż u 18 (20%) pacjentów. Istotne jest, że powikłanie to występowało najczęściej również po 4 wlewce wykonanej w odstępach tygodniowych. Być może jest to związane z wczesnym rozpoczęciem instilacji w 7 dobie po zabiegu i zwiększonym wchłanianiem leku poprzez ranę po elektroresekcji oraz większą częstotliwością aplikacji leku aniżeli w następnych miesiącach. WNIOSKI 1. W wyniku dopęcherzowego leczenia uzupełniającego adriblastyną, u dość znacznego odsetka chorych doszło do spadku ilości trombocytów we krwi. Powikłanie to najczęściej wystąpiło pomiędzy 4 a 5 wlewką. 2. Leczenie dopęcherzowe adriblastyną powinno odbywać .się pod kontrolą badań laboratoryjnych. B

1. 1. Zincke H, Utz DC, Taylor WF et al: Influence ofthiotepa and doxorubicin instillation at time of transurethral surgical treatment of bladder cancer on tumor recurrence: A pros/)ective, randomized, double-blind, controlled trial. J Urol 1983; 129; 505-509.
2. 2. Kondas J, Szentgyorgyi E, Szokę D: Local adriamycin treatment for prevention ofrecwrence of superficial bladder tumors. Int Urol Nephrol 1988; 20; 611.
3. 3. Newling D: Intravesical therapy in the management of superficial transitional cell carcinoma of the bladder: Experience of the EORTC group. Br J Cancer 1990; 61; 497-498.
4. 4. Catalona WJ: Urothelial tumors of the urinaiy tract, (w) Campbell\'s Urology, 6>h ed. WB Saunders Company 1982; 1094-1158.
5. 5. Gamick MB, Schade D, Israel M ct al: Intravesical doxorubicin for prophylaxis in the management ofrecuurrent superficial bladder carcinoma. J Urol 1984; 131; 43-46.
6. 6. Rubbcn Laramore GE, Griffin TW et al: Natural history and treatment of low andhigh risk superficialbladdertumors. J Urol 1988; 139; 283-285.
7. 7. Smith P: Is intravesical chemotherapy desirable in patients with superficial bladder cancer. Urol Pol 1994; 47; 8-11.
8. 8. Kaczmarek P Miekoś E: Ocena porównawcza skuteczności leczenia preparatami BCG i Adriblastyną w grupie chorych z powierzchownymi guzami pęcherza moczowego. Uroi Pol 1997; 50 (2); 194-198.
9. 9. Kurth KH, Bouffioux C, Sylvester R, van der Meijden AP M, Oesterlinck W, Brausi M and members of the EORTC Genitourinary Group: Treatment of superficial bladder tumors: Achievements and needs. Eur Urol 2(XK); 37 (suppl 3); 1-9.
10. 10. Lundbeck R, Bmun E, Finerup B ct al: Intravesical therapy of noninvasive bladder tumors (stage \'lit) with doxorubicin: Initial treatment results and the long-term cowse. J Urol 1988; 139; 1212-1213.
11. 11. Lundbeck F, Mogenscn P, Jeppersen N: Intravesical therapy of noninvasive bladder tumors with doxorubicin and urokinase. J Urol 1983; 130; 1087-1089.
12. 12. Bar K: Ocena wyników leczenia nowotworów pęcherza moczowego za pomocą ekktroresekcji pizezcewkowej i lasera neodymowego Nd: YAGz uwzględnieniem znaczenia badania histopatologicznego w diagnostyce tego schorzenia. Rozprawa habilitacyjna. Śląska Akademia Medyczna w Katowicach 1994; 41-42.
13. 13. Webb JN: The histopathology of bladder cancer: Bladder cancer. Ed Zingg EJ and Wallace DM A Springer Vcrlag, Berlin, Heidelberg. 1985; 23-24.

Krzysztof Bar
Katedra i Klinikti Urologii AM w Lublinie
ul. Dr. Jaczewskiego 8
20-950 Lublin