PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wczesne krwawienie po przezcewkowej elektroresekcji łagodnego rozrostu stercza - analiza przyczyn
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/3.

autorzy

Krzysztof Bar, Robert Klijer, Adam Szkodny
Katedra i Klinika Urologii AM w Lublinie
Kierownik kliniki: dr hab. n. med. Krzysztof Bar

słowa kluczowe

stercz, łagodny rozrost stercza, elektroresekcja przezcewkowa, krwawienie

streszczenie

Cel pracy. Celem pracy była analiza przyczyn oraz próba oceny prawidłowości w występowaniu miejsca krwawienia w loży po elektroresekcji przezcewkowej łagodnego rozrostu stercza.
Materiał i metoda. U 58 chorych leczonych z powodu wczesnego krwawienia po elektroresekcji przezcewkowej za pomocą reko-agulacji loży, analizowano miejsce występowania krwawienia.
Wyniki. U 25 chorych, co stanowiło 43%, stwierdzono wyraźnie krwawiące naczynie w loży po gruczolaku. W 9 przypadkach (15,5%) krwawiące naczynie występowało na godzinie 5 i/lub 7, natomiast u 14 chorych (24,1%) naczynie stwierdzono na godzinie 11 i/lub 1. U 33 chorych (57%) nie zaobserwowano umiejscowionego krwawienia.
Wnioski. W przedstawionym materiale w większości przypadków nie stwierdzono prawidłowości w występowaniu krwawiącego naczynia w loży po gruczolaku.
WSTĘP Jednym z najczęściej spotykanych powikłań występujących w trakcie oraz po przezcewkowej elektroresekcji gruczolaka stercza jest krwawienie. Powikłanie to może mieć różny stopień nasilenia i według dostępnej literatury wymaga transfuzji w 1-45% przypadków (1-9). Najczęściej opisywanymi czynnikami, które zwiększają ryzyko wystąpienia krwawienia, są wielkość usuniętej tkanki gruczolaka oraz czas trwania zabiegu (1,7, 9). Ponadto krwawienie poresekcyjne może być związane z niedokładną koagulacją loży po gruczolaku, wzrostem ciśnienia tętniczego lub nadmierną aktywnością pacjenta po zabiegu. Powikłanie to powoduje najczęściej konieczność dłuższego utrzymania cewnika, infekcję dróg moczowych, zwężenia cewki i inne, a w razie transfuzji zwiększone ryzyko za- każenia wirusowym zapaleniem wątroby lub AIDS. Dlatego w literaturze medycznej analizowane są przyczyny występowania krwawienia po elektroresekcji przezcewkowej, co może umożliwić zmniejszenie iyzyka jego wystąpienia. Postępowaniem z wyboru w dużym krwawieniu pooperacyjnym jest wypłukanie pęcherza moczowego ze skrzepów oraz koagulacja miejsc krwawiących. W przedstawionej pracy analizowano miejsce występowania krwawienia u 58 chorych leczonych rekoagulacją loży po gruczolaku z powodu wczesnego krwawienia. MATERIAŁ I METODA W latach 1991-1995 w Klinice Urologii AM w Katowicach leczono 2778 chorych za pomocą elektroresekcji przezcewkowej z powodu łagodnego rozrostu stercza. Analizy dokonano retrospektywnie. U wszystkich chorych wykonywano przed operacją: ultrasonografię nerek i pęcherza moczowego, elektrokardiogram, zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej, morfologię krwi, czas krzepnięcia i krwawienia, stężenie kreatyniny i mocznika w surowic)\\\' krwi, jonogram, analizę moczu. Zabieg operacyjny był wykonywany przez doświadczonego w zabiegach endoskopowych operatora w znieczuleniu podpajęczy-nówkowym bądź zewnątrzoponowym za pomocą elektro-resektora firmy Storz 27 Charr., jako płynu irygacyjnego używano wody wodociągowej uzdatnionej do tej procedury dzięki systemowi filtrów. Po zakończonym zabiegu TURP i koagulacji do loży po gruczolaku wprowadzono balon cewnika Foleya, który napełniano płynem o objętości od 30 do 60 mililitrów, a wyjątkowo nawet 100 ml. W przypadku, gdy w okresie pooperacyjnym doszło do obfitego krwawienia lub/oraz tamponady pęcherza moczowego, w znieczuleniu przewodowym ponownie zakładano resektoskop, ewakuowano skrzepy za pomocą Żanety Storza, a następnie koagulowano miejsca krwawiące w loży. W trakcie koagulacji analizowano występowanie miejsc krwawiących. Po operacji wykonywano transfuzję krwi, jeżeli wartość hemoglobiny spadała poniżej 9 mg/dl. Do analizy różnic statystycznych posługiwano się testem t-Studenta. WYNIKI Za pomocą elektroresekcji przezcewkowej leczono 2778 pacjentów, których wiek wahał się od 50 do 88 lat (średnio 63,7 roku). U 58 chorych w wieku od 51-88 lat (średnio 72,7 roku), co stanowiło 2,1% we wczesnym okresie pooperacyjnym (do 12 godzin po zabiegu), z powodu krwawienia, wykonano rekoagulaq\\\'e loży po gruczolaku. W tabeli I przedstawiono uzyskane wyniki w porównaniu z wynikami uzyskanymi przez innych autorów. Zwraca uwagę podobieństwo wyników uzyskanych przez Mullera i Maya. Różnica statystyczna pomiędzy średnim wiekiem wszystkich pacjentów leczonych za pomocą elektroresek- cji przezcewkowej a wiekiem pacjentów, u których wykonano rekoagulację, była istotna (p<0,001), ci ostatni byli starsi. U 25 chorych, co stanowiło 43% pacjentów poddanych rekoagulacji, stwierdzono wyraźnie krwawiące naczynie w loży po gruczolaku. U 9 (15,5%) krwawiące naczynie występowało na godzinie 5 i/lub 7, natomiast w 14 (24,1%) przypadkach naczynie stwierdzono na godzinie 11 i/lub 1. U 2 chorych otwarta została zatoka żylna. U pozostałych 33 chorych (57%) nic stwierdzono umiejscowionego krwawienia, stwierdzając broczenie z licznych miejsc loży po TURP, w związku z czym skoagulo-wano całą powierzchnię loży. U 47 chorych (81%) doszło do wcześniejszej tamponady pęcherza moczowego skrzepami krwi, które ewakuowano za pomocą Żanety Storza. Różnica ta była statystycznie istotna. Czas elektroresekcji wahał się od 30 do 100 min., średnio 47 minut i 49 minut w grupie poddanej rekoagulacji. Nie stwierdzono różnicy w przypadku zmiany czasu trwania zabiegu. OMÓWIENIE WYNIKÓW Krwawienie jest najpoważniejszym wczesnym powikłaniem występującym po elektroresekcji gruczolaka stercza. W dostępnej literaturze analizowano różne czynniki mogące mieć wpływ na występowanie tego powikłania (1-9). Powszechnie uważa się, że istnieje dodatnia korelacja pomiędzy wagą usuniętego stercza oraz czasem trwania zabiegu, a występowaniem krwawienia w trakcie i po elektroresekcji (1, 7, 9). Niestety w przedstawionym materiale nie ważono usuniętych skrawków gruczolaka stercza, co uniemożliwia analizę zależności pomiędzy ich wielkością a występowaniem wczesnego krwawienia. Głównym celem autorów była próba oceny występowania prawidłowości w umiejscowieniu krwawienia. Stwierdzenie takiej prawidłowości w praktyce znacznie ułatwiłoby wykonanie rekoagulacji. Jednak w większości przypadków takiej prawidłowości nie stwierdzono. Wspomnieć należy, że w analizowanym materiale nie zaobserwowano konieczności przeprowadzenia zabiegu TURP w dwóch czy trzech sesjach. Również koagulacja w przebiegu pooperacyjnym była wykonywana jednokrotnie, podczas gdy u innych autorów zaszła konieczność dwu-i trzykrotnej koagulacji pomimo stosowania stałego płukania pęcherza po TURP (7). Można spotkać również doniesienia, że po zabiegu TURP wykonywano hemosta-ze w przebiegu operacji otwartej (2). Dodatkowym czynnikiem obciążającym może być wiek chorego (występowanie zmian miażdżycowych). Ponadto fakt, że u większości pacjentów nie stwierdzono wyraźnie krwawiącego miejsca, może sugerować konieczność dokładniejszej koagulacji całej loży po gru-czolaku u osób starszych oraz z dużą masą usuniętego gruczolaka. WNIOSKI 1. W przedstawionym materiale w większości przypadków nie stwierdzono prawidłowości w umiejscowaniu krawiących naczyń w loży po gruczolaku. 2. Najczęściej spotykanymi prawidłowościami były wyraźnie krwawiące naczynia na godzinie liii (24,1%) oraz 5 i 7 (15,5%), o czym należy pamiętać w trakcie koagulacji i rekoagulacji. 3. Podeszły wiek chorych i związana z tym sklerotyzacja naczyń oraz wielkość gruczolaka stercza zwiększają ryzyko wystąpienia krwawienia po elektroresekcji przezcewkowej, co powinien brać pod uwagę operujący podczas zabiegu.

piśmiennictwo

  1. 1. Dc Campos Freire G, de Campos Pachelli L, Cordeiro P, Bor-relli M, dc Goes GM: Blood loss during and following transurethral resection. Prostate 1986; 8 (1); 87-92.
  2. 2. Doll HA, Black NA, McPherson K, Flood AB, Wiliams GB, Smilh JC: Mortality, morbidity and complications following transurethral resection of the prostate for benign prostatic hypetro-phy. J Urol 1992; 147; 1566-1573.
  3. 3. Faber JE, Hansen M, Genster HG: Use of blood in transurethral prostatectomy: Routine or selective crossmatching? Scand. J Urol Nephrol 1987; 104; 73-75.
  4. 4. Hahn RG, Essen P: Blood coagulation status after transurethral resection of the prostate. Scan. J Urol Nephrol 1994: 28 (4); 385-390.
  5. 5. IgnatolT J, O\\\'Conner JJr: Complications of transurethral resection of the prostate. Int Urol Nephrol 1977; 9; 33-37.
  6. 6. Kirollos MM, Campbell N: Factors influencing blood loss in transurethral resection of the prostate (TURP): auditing TUBE Br. J Urol 1997; 80 (1); 111-115.
  7. 7. Lent V, Ncuss A: Management of bleeding, transfusion requirement and removal of catheters in transurethral prostate resection. Eur Urol 1997; 32 (3); 257-267.
  8. 8. Mcbusl WK: Transurethral surgery (w) Campbell\\\'s Urolog)- 6th ed. WB Saunders Company 1992; 2900-2922.
  9. 9. Olapade-Olaopa EO, Solomon LZ, Carter CJ, Ahiaku EK, Chiverton SG: Haemaluria and clot retention after transurethral resection of the prostate: a pilot study. Br J Urol 1998; 82 (5); 624-627.

adres autorów

Krzysztof Bar Katedra i Klinika Urologii ul. Jaczewskiego 8