Aktywność koloidalna w moczu chorych na nawrotową kamicę moczową
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/2.

Wstęp

Etiopatogeneza kamicy moczowej jest zagadnieniem o pryncypialnym znaczeniu w patologii klinicznej i ogromnym ciężarze w praktyce urologicznej. Mimo wieloletnich prób rozwiązania tego problemu nadal jest on jeszcze niewyjaśniony (1, 2, 15).

Szczególną formą kamicy moczowej jest kamica moczowa nawrotowa. Częstość i uporczywość nawrotów wskazują na wyjątkową do niej predyspozycję niektórych chorych kamico­wych i zmuszają do poszukiwań zapobiegania wznowom.

Materiał i metoda

W celu zrealizowania pracy nad etiologią kamicy moczowej przepro­wadziłem oparte na dużym materiale klinicznym oznaczenia stopnia aktywności koloidalnej w moczu chorych z kamicą moczową. Chodziło mi o zbliżenie się do przyczyn powsta­wania kamicy moczowej w ogóle, a nawrotowej kamicy moczowej w szczególności.

W przygotowaniu do badań i spo­sobie postępowania z chorymi pod­czas obserwacji posługiwałem się włas­ną metodyką (8, 9, 10, 11, 13, 20, 21, 22).

W latach od 1961 do 1975 w Po radni Urologicznej Wydziału Zdro­wia i Opieki Społecznej, Warszawa� Praga-Południe przy ul. Kickiego 24, której byłem kierownikiem, a na­stępnie w Poradni Urologicznej Okrę­gowej Przychodni Lekarskiej PKP w Warszawie oraz Obwodowej Przy­chodni Lekarskiej PKP w Warszawie, przeprowadziłem badania w globalnej liczbie ponad 3000 chorych na kamicę moczową. Diagnostyczne badania la­boratoryjne początkowo były wyko­nywane w prowadzonym przeze mnie Dzielnicowym Laboratorium Spec­jalistycznym w Warszawie przy ul. Kic­kiego 24, później zaś w Centralnym Laboratorium Zespołu Klinik PSK Nr 1 AM w Warszawie przy ul. Oczki 4.

Pod względem społeczno-zawodo-wym obserwowani chorzy reprezen­tują szeroki wachlarz środowisk. Re­krutują się oni zarówno spośród robotników (niewykwalifikowanych jak. i wykwalifikowanych), zatrudnio­nych w przemyśle i rolnictwie oraz z licznych odcieni pracowników umy­słowych, inteligencji pracującej, mło­dzieży uczącej się, a także ludzi bez określonego zawodu lub zajęcia, albo niepracujących wcale.

Aktywność koloidalną w moczu zbadałem ogółem u 2 000 chorych na kamicę narządu moczowego. Były to przypadki z niezakażoną kamicą moczową, jak również powikłane za­każeniem. W każdej z tych grup znajdowali się chorzy z ogniskami utajonego zakażenia i bez nich.

Aktywność koloidalną w moczu chorych z jałową i bezobjawową kamicą moczową określono w 1000 przypadkach, chorych z niezakażoną kamicą i współistniejącymi ogniskami utajonego zakażenia w okresie ich klinicznej remisji � zbadałem 250, z zakażoną kamicą układu narządów moczowych w okresie stabilizacji pro­cesu zakażenia, uchwyconą w momen­cie, gdy mocz chorych nie zawierał elementów (np. bakterie, leukocyty itp. ), wytwarzających koloidy � było 250 obserwowanych, a chorych z za­każoną kamicą moczową i nieczyn­nymi ogniskami utajonego zakażenia również 250. Ponadto w 250 przy-padkach określiłem aktywność koloi­dalną w moczu chorych z kamicą nawrotową, którzy samoistnie wyda­lili 1, 2, 3 i więcej złogów. W każdej z tych grup chorych aktywność koloi­dalna w moczu miała różne wartości.

Zatem oznaczenia aktywności kolo­idalnej w moczu wykonano zarówno w niepowikłanej kamicy moczowej, jak również w kamicy moczowej ze współistniejącym zakażeniem i ogni­skami utajonego zakażenia, aby na ich tle szerzej przedstawić i zrozumieć nawrotową kamicę moczową.

Badania przeprowadziłem za po­mocą mikroskopu firmy �Zeiss" typu �Lumipan" w ciemnym polu widzenia z kondensorem kardioidalnym przy użyciu suchego obiektywu. Dużą kro­plę olejku imersyjnego umieszczałem na kondensorze. Na stoliku mikro­skopu kładłem szkiełko podstawowe grubości 1 mm, a następnie unosiłem kondensor tak długo, aż zetknęła się kropla olejku imersyjnego ze szkiełkiem od jego spodu. Na środku szkiełka podstawowego nakładałem kroplę moczu z probówki za pomocą nowej, czystej, drewnianej bagietki; kroplę moczu przykrywałem szkieł­kiem nakrywkowym. Należy uważać, żeby w tej kropli moczu nie było pęcherzyków powietrza. Po wyłącze­niu innych ciał np. kurz, wirusy, cząstki albumin, artefakty, które mo­głyby dawać ruchy Browna, wszystkie cząstki, wykonujące te ruchy, uważa­łem za dowód istnienia wrodzonej aktywności koloidalnej w moczu.

W oznaczaniu aktywności koloidal­nej w moczu przyjąłem następujące stopniowanie: za normę uznałem 1 stopień aktywności koloidalnej (ta­bela I), tzn. 3 do 5 zawsze obecnych cząstek koloidalnych w polu widzenia ultramikroskopu, mniej niż 1 za nie­dobór cząstek koloidalnych, 0 (zero) za ich brak, zaś stopień 2, 3 i 4 za zwiększoną aktywność koloidalną.

Oznaczanie aktywności koloidalnej w moczu jest obecnie metodą ruty­nową w diagnostyce laboratoryjnej i powinno być upowszechnione w celu masowego określania jej stopnia w moczu chorych kamicowych. Jego znajomość bowiem umożliwia ocenę skłonności kamieniotwórczych cho­rego na kamicę moczową, ułatwia wytyczenie najbardziej właściwego kierunku leczenia i ocenę jego prze­biegu.

Wyniki badań

Wśród 250 chorych na nawrotową kamicę układu narządów moczowych było 157 mężczyzn (62, 8%) i 93 ko­biety (37, 2%) w wieku od 7 do 91 lat. 135 z nich (54%) miało jej pierwszy nawrót, 70 (28%) już po raz drugi, a 45 (18%) po raz trzeci i więcej. W tej liczbie �producentów kamieni" wielu z nich na przestrzeni dłuższego okresu czasu wydaliło drogami natu-ralnymi po kilka, a nawet kilkanaście złogów. W jednym przypadku w ciągu 7 lat obserwacji chory pozbył się aż 54 kamieni z czystego kwasu moczo­wego.

Niezwykle ważne dane osiągnąłem w badaniach aktywności koloidalnej w moczu chorych na nawrotową kamicę moczową. Okazało się bo­wiem, że z reguły jest ona nieprawi­dłowa, tzn. obniżona, a mianowicie: w 183 przypadkach miała stopień zerowy, w 57 niższy od 1, tzn. w 240 (96%) była patologiczna, a tyl­ko w 10 równy 1, tzn. prawidłowa (tab. II). Należy podkreślić z na ciskiem, że przypadki trzykrotnego nawrotu, a zatem ewidentnego ka­mienia wielokrotnego, stwierdzonego conajmniej po raz czwarty, � zawsze u 100% chorych miały zerowy sto­pień aktywności koloidalnej w moczu. Dlatego w zapobieganiu dalszym na­wrotom kamicy moczowej rokują one wyjątkowo niepomyślnie.

U 45 chorych: 29 mężczyzn i 16 ko­biet, którzy nawrót kamicy mieli conajmniej po raz trzeci, podawałem kolejno następujące leki: �Nephro-lith", olejki eteryczne, �Urałyt", wodę mineralną �Dąbrówka" i wyciąg z ma­rzanny barwierzy. Okazało się, że po podaniu leku przeciwkamicowego, jakim jest �Nephrolith", tylko u 3 ko­biet stopień aktywności koloidalnej zwiększył się do 2, u 5 nie stwierdzono poprawy, a w połowie przypadków nie przekroczył 1. Natomiast u 11 mężczyzn stopień aktywności koloidalnej był mniejszy od 1, u 14 z nich podwyższył się do 1 stopnia, którego nigdy nie przekroczył, a w 4 przypadkach nie było żadnej reakcji. Pozostałe leki, skuteczne w kamicy moczowej, wykrytej po raz pierwszy, w nawrotowej wykazywały jeszcze mniej zachęcające działanie.

Wynika z tego, że w nawrotowej kamicy moczowej wpływ typowych leków przeciwkamicowych na stopień aktywności koloidalnej w moczu jest niewielki, co pogarsza perspektywy rokownicze.

Tabela III wykazuje, że obniżony stopień aktywności koloidalnej w mo­czu 1000 chorych na niezakażoną kamicę moczową wynosi 72, 5%. W każdej z następnych grup składają­cych się z 250 przypadków, niepra­widłowość ta wzrastała coraz bardziej w zależności od współistnienia z ka­micą moczową zakażenia i ognisk utajonego zakażenia, a mianowicie: w przypadkach niezakażonej kamicy układu narządów moczowych, ale ze współistniejącymi ogniskami utajo­nego zakażenia, stopień aktywności koloidalnej w moczu wynosi 79, 2% u chorych z zakażoną kamicą moczową� 86%, a w przypadkach ze współistniejącymi ogniskami utajo­nego zakażenia aż 90, 4%. Najbar­dziej nieprawidłowy, bo w 96�100%, jest on w kamicy nawracającej wielo­krotnie.

Materiał pochodzący od 2000 cho­rych kamicowych, pozwolił mi ustalić nie tylko stopień aktywności koloi­dalnej w moczu, lecz także wzajemne powiązania i zależności, istniejące między kamicą moczową, a jej nie­którymi, najczęściej współistniejącymi schorzeniami oraz częściowo odpo­wiedzieć na pytanie, jaka jest ich rola i znaczenie w etiologii kamicy moczowej.

Znajomość rodzaju samoistnie wy­dalonego kamienia przy skłonności do ich nawrotów niekiedy ułatwia spowodowanie odejścia następnych złogów, a nawet umożliwia rozpusz­czenie kamieni moczanowych (12). Pozwala ona również właściwie ukie­runkować leczenie farmakologiczne (9, 10, 11) i pitne wodami mineralnymi (3, 4, 5, 6, 7, 14, 18) oraz eliminować w diecie chorego egzogenne czynniki kamieniotwórcze, a czasami przewi­dzieć w organizmie osobnika z kamicą moczową nieprawidłowe przemiany endogenne i im zapobiec.

W nomenklaturze kamieni moczo­wych przyjęło się rozróżnianie złogów �czystych" i �mieszanych" (19, 20). W rozumieniu chemicznym nie ma kamienia jednorodnego chemicznie, tzn. składającego się wyłącznie z jednej z podstawowych substancji kamienio­twórczych, a tylko wtedy można by go zaliczyć do �czystych". Nawet najbardziej �czysty" podczas precy­zyjnych badań jakościowych wyka­zuje ślady innych substancji, z których najczęściej powstają kamienie lub choćby istnienie pierwiastków che­micznych. Toteż podział ten może mieć tylko orientacyjne znaczenie praktyczne, gdy pod pojęciem �czy­stego" kamienia rozumie się w upro­szczeniu taki, który ma w zdecydo­wanej przewadze zasadniczy składnik, np. kwas moczowy, szczawian wap­nia, fosforan amonowo-magnezowy itp.

W toku powtórnych badań kamieni moczowych, wydalonych po pewnym czasie przez tych samych chorych lub im usuniętych, zauważyłem że skład chemiczny złogów różni się niekiedy znacznie od ustalonego u-przednio. Taka �chemiczna metamor­foza" kamieni występuje w nawrotach najczęściej po kilku, a nawet kilku­nastu latach (zwłaszcza wśród złogów z drugiej nerki), aczkolwiek pojawiała się już po kilku miesiącach.

Zjawisko to dotyczy szczególnie kamieni o mieszanej budowie che­micznej, kamieni, których skład łat­wiej może się zmienić w zależności od przewagi jednej lub kilku substancji kamieniotwórczych. Ze zmianami ty­mi spotkałem się częściej w piasko­wej kamicy moczowej.

Dla sprawdzenia jednakże, czy che­miczny skład wydalonego piasku mo­czowego jest identyczny z chemicznym składem złogu, który chory wydalił lub został wydobyty w późniejszym okresie � w licznych przypadkach porównywałem go z poprzednimi wynikami analiz. Okazało się, że większość wyników moich badań po­twierdziła zgodność chemicznego skła­du piasku moczowego i kamienia (13, 16, 17, 19, 20, 21, 22).

Mechanizm przedstawionych zja­wisk nie jest jasny i jednoznaczny. Prawdopodobnie zachodzi przestro-jenie ustrojowe przemiany materii u chorego na kamicę moczową, która przecież jest uwarunkowana zarówno czynnikami zewnętrznymi np. długo­trwała zmiana diety, trybu życia itp., jak i wewnętrznymi np. choroby układu nerwowego, kości, przytar-czyc itp.

Chemiczne badanie kamieni mo­czowych jednak ma u chorych cenną wartość w próbach ustalenia przyczyn ich powstawania oraz w prawidłowym postępowaniu leczniczym, a przede wszystkim w zapobieganiu nawrotom kamicy moczowej.

Wnioski

Na podstawie przeprowadzonych badań laboratoryjnych aktywności ko­loidalnej w moczu 250 chorych na nawrotową kamicę moczową za po­mocą własnej metody w warunkach ambulatoryjnych stwierdziłem:

1. Opracowana metoda jest godną upowszechnienia, ponieważ umożliwia wczesne rozpoznawanie skłonności do kamicy moczowej, zapobieganie jej nawrotom oraz ocenę przebiegu i wyników leczenia. Ze względu na prostotę jest rzeczą celową wprowadzenie jej do zestawu badań rutynowych w diagnostycznych laboratoriach szpitalnych.

2. Nawrotowa kamica moczowa występuje częściej u mężczyzn, aniżeli u kobiet.

3. Skłonność do kamicy moczowej u chorych z jej nawrotami jest największa wśród wszystkich rodzajów kamicy, nawet powikłanych zakażeniem i ogniskami utajonego zakażenia.

4. Im wyższa liczba nawrotów, tym rokowanie jest gorsze, zwłaszcza, że leki przeciwkamicowe u chorych z nawrotową kamicą moczową mają mniejszy wpływ.

1. Modliński L.: Nowsze poglądy na zagad­nienie kamicy układu moczowego. Pol. Arch. Med. Wewn., 1955, 1, 127.
2. Modliński L.: 0 kruszeniu kamieni moczowych. Wiad. Lek., 1955,4, 151.
3. Modliński L.: Cechy �Dąbrówki" i innych wód mineralnych, mogące sprzyjać leczeniu kamicy moczowej. Urol. Pol., 1956,8, 89.
4. Modliński L.: Uzdrowiskowe leczenie kamicy moczowej. Pol. Tyg. Lek., 1956, 11, 6, 259.
5. Modliński L.: Die balneologische Behandlung der Nierensteinkrankheit in Polen. Congressus Balneologicus Internationalis � 1958 � Mariańske Lazne. Praha, 1959, 102.
6. Modliński L.: Zachowawcze leczenie kamicy moczowej. Wiad. Lek., 1961, 14, 8, 581.
7. Modliński L.: Badania porównawcze nad działaniem wody �Dąbrówka", �Marta" i �Mieszko" ze Szczawna-Zdroju oraz wody �Jana" z Krynicy w leczeniu kamicy moczowej. (Praca doktorska). Warszawa, 1964, Główna Biblioteka Lekarska.
8. Modliński L.: Wartość oznaczania aktywności koloidalnej w moczu w zapobieganiu i leczeniu kamicy narządu moczowego. Diagn. Lab., 1969, 5, 1 � 2. 163.
9. Modliński L.: Wpływ leków na stopień aktywności koloidalnej w moczu w zapobieganiu i leczeniu kamicy narządu moczowego. Pol. Przegl. Chir., 1969, 41, 8a, 1112.
10. Modliński L.: Badania doświadczalne nad działaniem preparatu �Nephrolith" w kamicy narządu moczowego. Pol. Przegl. Chir., 1969, 41, 11 a, 1665.
11. Modliński L.: Wyniki leczenia farmakolo­gicznego 500 chorych na kamicę narządu moczowego. Pol. Przegl. Chir., 1971, 43, 6a, 991.
12. Modliński L.: Hamujący wpływ leków na niektóre czynniki etiopatogenetyczne kamicy układu moczowego. Pol. Przegl. Chir., 1971, 43, lOa, 1617.
13. Modliński L.: Zakażenie w kamicy narządu moczowego. Diagn. Lab., 1972, 8, 1, 25.
14. Modliński L.: Rola polskich uzdrowisk w zapobieganiu i lecze­niu kamicy narządu moczowego. Pol. Przegl. Chir., 1972, 44, 2a, 343.
15. Modliński L.: Badania nad wpływem niektórych leków na kamicę narządu moczowego. Biul. Inf. �Cefarmu" i �Polfy". 1972, 22, 3, 93.
16. Modliński L.: Zakażenie ogniskowe a zmiany hematologiczne u chorych na kamicę moczową. Pol. Przegl. Chir., 1972, 44, 6a, 1079.
17. Modliński L. : Znaczenie ognisk utajonego zakażenia w etiopatogenezie kamicy narządu moczowego. Pol. Przegl. Chir., 1972, 44, 6a, 1087.
18. Modliński L.: Zależność wyników pitnego leczenia chorych na kamicę narządu moczowego od stopnia zmineralizowania i ugazowienia wody mineralnej. Pol. Przegl. Chir., 1973. 45, 2a, 259.
19. Modliński L.: Ocena laborato­ryjnego badania 1000 kamieni moczowych u chorych na kamicę narządu moczowego-Pol. Przegl. Chir., 1974, 46, 2a, 227.
20. Modliński L,: Diagnostyka laboratoryjna 1000 ka­mieni moczowych. Pol. Przegl. Chir., 1974, 46, 2a, 237.
21. Modliński L.: Der Einfluss von Medikamenten auf den Grad der Kolloidaktivitat im Urin bei der Prophylaxe und Therapie von Steinerkrankungen des Harnapparates. IV. Jenaer Harnsteinsymposium. Friedrich-Schiller-Universitat, Jena, 1975, 263.
22. Modliński L.: Die Wirkung von Medikamenten auf den Grad der Kolloidaktivitat im Urin bei der Prophylaxe und Therapie der Nierensteinkrank-heit. Zschr. f. Urol. u. Nephrol., 1975, 68, 407.