PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wstępna ocena leczenia cytostatycznego programem BMC (bleomycyna, metotreksat, cispiatyna) chorych na zaawansowanego raka prącia
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/3.

autorzy

Tomasz Kalinowski, Beata Paluchowska, Tomasz Demkow
Klinika Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii w Warszawie Kierownik kliniki: dr n. med. Tomasz Demkow

słowa kluczowe

prącie, rak prącia, chemioterapia

streszczenie

Wstęp. Celem pracy jest ocena skuteczności i toksyczności leczenia cytostatycznego według programu BMC (Neomycyna, meto-treksat, cisplatyna) chorych na zaawansowanego raka prącia poza możliwościami leczenia radykalnego.
Materiał i metoda. Od listopada 1995 do grudnia 1999 leczono chemioierapią 12 chorych na płaskonabłonkowego raka prącia w wieku od 21 do 71 lat (mediana - 49 lat). Pierwotny stopień złośliwości histologicznej został ustalony na Tl u 4 pacjentów, T2 - u 4, T3 - u 1, T4 - u 1, Tx - u 2. W chwili rozpoczęcia chemioterapii u wszystkich choiych stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych pachwinowych, a u 2 także przerzuty do płuc. Czas obserwacji wynosił od 3 do 30 miesiecv (średnio 12 mięsie-
cy);
Wyniki. Podano łącznie 32 kursy BMC. U 4 choiych chemioterapię przerwano z powodu złej tolerancji (u 3 z powodu nudności i wymiotów w IV st. WHO, u 1 z powodu leukopenii i trombocytopenii w IV st. oraz gorączki neutropenicznej). U 1 pacjenta uzyskano CR, u 3 pacjentów - PR, u 4 - NC, u 2 - PD. W 2 przypadkach niemożliwa jest ocena odpowiedzi na leczenie. U większości pacjentów, u których uzyskano stabilizację lub częściową regresję zmian, stwierdzano poprawę stanu ogólnego i zmniejszenie dolegliwości. U 1 pacjenta od 7 miesięcy utrzymuje się stabilizacja zmian. Czterech pacjentów zmarło.
Wnioski. Chemioterapia wg programu BMC pozwala uzyskać u znacznej części chorych dobry efekt paliatywny (poprawę stanu ogólnego i zmniejszenie dolegliwości), jednak jest obarczona dużą toksycznością.
Rak prącia jest w Polsce nowotworem rzadko występującym. Rocznie stwierdza się około 83 nowych przypadków (1). We wczesnym stopniu zaawansowania klinicznego rak prącia może być wyleczony. W przypadku zajęcia regionalnych węzłów chłonnych, postępowaniem z wyboru jest limfadenektomia, której wykonanie zapewnia w około 40-50% przypadków wieloletnie przeżycie bezobjawowe (2). W przypadku przekraczania granic węzłów chłonnych lub rozsiewu choroby, przeżycia wieloletnie opisano w pojedynczych przypadkach (3). Dotychczas nie opracowano powszechnie przyjętego i skutecznego programu leczenia cytostatycznego raka płaskonabłonkowego prącia. Do cytostatyków pozwalających uzyskać największy odsetek odpowiedzi zalicza się bleomycynę, metotreksat i cisplatynę (4, 5, 6). Spośród programów wielolekowych największe nadzieje budzą programy BMC (bleomycyna, metotreksat, cisplatyna) oraz cisplatyna z 5-fluorouracylem. CEL PRACY Celem pracy jest wstępna ocena skuteczności i toksyczności leczenia cytostatycznego wg programu BMC (BLM, MTX, DDP) chorych na zaawansowanego raka prącia poza możliwościami leczenia radykalnego. MATERIAŁ I METODA Od 1995 roku w Klinice Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii - Instytutu im. Marii Skłodow-skiej-Curie w Warszawie chorzy z potwierdzonym histologicznie rakiem prącia w stopniu III lub IV w skali Jacksona (tabela I), czyli pozostający poza możliwościami leczenia radykalnego, leczeni są chemioterapią według programu BMC (bleomycyna, metotreksat, cisplatyna). Schemat programu BMC przedstawiono w tabeli II. Do leczenia kwalifikowano chorych, u których stwierdzono obecność przynajmniej jednej, mierzalnej w dwóch wymiarach zmiany nowotworowej. Leczenie kontynuowano do chwili stwierdzenia progresji choroby lub nicakceptowalncj toksyczności leczenia, lub do momentu uzyskania odpowiedzi, pozwalającej na leczenie radykalne. Odpowiedź na leczenie oceniano wg kryteriów WHO. Od listopada 1995 r. do grudnia 1999 chemioterapią wg tego programu leczono 12 chorych na płaskonabłonkowego raka prącia. Wiek chorych od 21 do 71 lat (mediana 49 lat). Pierwotny stopień zaawansowania miejscowego określono jako Tl u 4 chorych, T2 - 4 chorych, T3 -ul chorego i T4 u 1 chorego. W przypadku dwóch chorych, którzy rozpoczęli leczenie poza Centrum Onkologii, nie udało się ustalić pierwotnego stopnia zaawansowania (Tx - 2 chorych). Częściową amputację prącia wykonano u 7 chorych, całkowitą amputację prącia u trzech (z tego u dwóch z powodu wznowy miejscowej po częściowej amputacji). U 4 mężczyzn nie wykonano amputacji prącia z powodu braku zgody chorego lub współistnienia nieoperacyjnych zmian w pachwinie. Jeden z tych chorych był leczony miejscowo lascroterapią. Węzły chłonne pachwinowe usunięto u 8 chorych. W chwili rozpoczęcia chemioterapii u wszystkich chorych stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych pachwinowych, a u 2 także przerzuty do płuc. Stopień złośliwości histologicznej guza pierwotnego określono jako Gl u jednego chorego, G2 - u trzech chorych, G3 - u sześciu chorych. W dwóch przypadkach nie było możliwe określenie cechy G. Czas obserwacji wynosił od 3 do 30 miesięcy (mediana 12 miesięcy). Charakterystykę chorych przedstawiono w tabeli III. WYNIKI Łącznie podano 32 kursy chemioterapii wg programu BMC. U 4 chorych chemioterapię przerwano z powodu złej tolerancji: u trzech z powodu nudności i wymiotów w IV stopniu wg skali WHO, u jednego z powodu lcuko-penii i trombocytopenii w IV stopniu oraz gorączki neu-tropenicznej. U jednego chorego uzyskano klinicznie całkowitą regresję zmian przerzutowych w pachwinie (wg kryteriów WHO). U trzech chorych uzyskano częściową regresję zmian nowotworowych, u czterech chorych stabilizację, zaś u dwóch nastąpiła progresja choroby. W dwóch przypadkach ocena odpowiedzi na leczenie nie była możliwa, ponieważ leczenie przerwano przed zakończeniem drugiego kursu. U chorych, u których uzyskano stabilizację lub regresję zmian, stwierdzono poprawę stanu ogólnego i zmniejszenie dolegliwości pod postacią bólu, owrzodzenia nowotworowego i obrzęku kończyn dolnych. Średni czas do progresji wynosił 18 tygodni (od 2 do 36 tygodni). U jednego chorego od 7 miesięcy utrzymuje się stabilizacja zmian, zaś u chorego, u którego uzyskano CR, od 4 miesięcy nie stwierdza się klinicznie cech czynnego procesu nowotworowego. Czterech chorych zmarło z powodu progresji choroby. Ocenę toksyczności w skali WHO przedstawiono w tabeli IV. OMÓWIENIE Przedstawiane wyniki są porównywalne z tymi, jakie opublikował Dexeus na grupie 14 chorych. W naszej grupie stwierdzano jedynie 4 przypadki częściowych i całkowitych regresji, jednak u dalszych czterech chorych nastąpiła stabilizacja choroby. Średni czas do progresji w naszym materiale jest krótki (18 tygodni) i nie odbiega od wcześniejszych doniesień dotyczących tego programu chemioterapii (7, 4, 5, 8, 9). Toksyczność leczenia wg programu BMC była znaczna. Na pierwszy plan wysuwała się toksyczność hematologiczna oraz nudności i wymioty, które w kilku przypadkach, pomimo stosowania leków z grupy blokerów receptora 5-HT 3, spowodowafy konieczność zakończenia leczenia. Pomimo podawania dużych dawek metotreksatu odnotowano stosunkowo niewielką liczbę przypadków nasilonego zapalenia błon śluzowych jamy ustnej, co może się wiązać z rutynowym stosowaniem folinianu wapnia. Pomimo wysokiej toksyczności leczenia zauważalny był dobry efekt paliatywny i zmniejszenie dolegliwości subiektywnych u znacznej części chorych. Inne programy zawierające bleomycynę, metotreksat i winkrystynę wydają się być lepiej tolerowane, jednak niewielka liczba leczonych chorych nie pozwala na porównanie efektów leczenia (10, 11). Obiecującym wydaje się być program leczenia oparty na cisplatynie i 5-fluorouracylu (12, 8). WNIOSKI Chemioterapia wg programu BMC pozwala uzyskać u znacznej części chorych dobry efekt paliatywny (poprawę stanu ogólnego i zmniejszenie dolegliwości), jednak jest obarczona dużą toksycznością. W nielicznych przypadkach istnieje możliwość uzyskania całkowitej regresji zmian

piśmiennictwo

  1. 1. Zatoński W, Tyczyński J: Nowotwory złośliwe w Polsce w I993 roku. PFESO 1996; 32.
  2. 2. Demkow T: The tratment of penile carcinoma: experience in 64 cases. Int J Urol Nephrol 1999; 31 (4); 525-31.
  3. 3. Connell CR, Berger NA: Management of advanced squamous cell carcinoma of the penis. Urol Clin North Am 1994; 21; 745-56.
  4. 4. Ahmed T, Skarloff R, Yagoda A: An appraisal of the efficacy of bleomycin in epidermoid carcinoma of the penis. Anticancer Res 1984; 4; 289.
  5. 5. Ahmed T, Skarloff R, Yagoda A: Sequential trials of methotrexate cisplatin and bleomycin for penis cancer. J Urol 1984; 132; 464.
  6. 6. Skarloff R, Yagoda A: Cis platinum II (DDP) in the treatment of penile carcinoma. Cancer 1979; 44; 1563.
  7. 7. Dexeus FH, Logothesis CJ, Sella A I wsp.: Combination chemotherapy of methotrexat, bleomycin and cisplatin for advanced squamous cell carcinoma of the male genital tract. J Urol 1991; 146; 1284.
  8. 8. Hussein AM, Benedetto P, Sridhar KS: Chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil for penile and urethral squamous cell carcinoma. Cancer 1990; 65; 433-438.
  9. 9. Shammas FV, Ous S, Fossa SD: Cisplatin and 5-fluorouracil in advanced cancer of the penis. J Urol 1992; 147; 630-632.
  10. 10. Pizzocaro G, Piva L: Adjuvant and neoadjuvant vicristine, bleomycin and methotrexate for inguinal metastases from squamouscell carcinoma of the penis. Acta Oncologica 1988; 27; 823-4.
  11. 11. Pizzocaro G, Piva L: Primary chemotherapy and surgeiy for fixed inguinal metastases from squamous cell carcinoma of the penis. J Urol 1992; 147; 369A, Abstract 627.
  12. 12. Fisher HAG, Barada JH, Horton J, von Roemeling: Neoadjuvant therapy with cisplatin and 5-fluorouracil for III sguamous cell carcinoma of the penis. J Urol 1990; 143; 352A, Abstract 653.

adres autorów

Tomasz Kalinowski
Klinika Nowotworów Układu Moczowego
Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Sklodowskiej-Curie
ul. Roentgena 5
02-781 Warszawa