PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Leczenie obrażeń urazowych narządów moszny
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/3.

autorzy

Czesław Pawlak, Eugeniusz Miękoś, Maciej Gruszczyński, Janusz Kuśnierz
Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii WAM w Łodzi. Kierownik kliniki: prof, dr hab. med. Eugeniusz Miękoś

słowa kluczowe

jądro, moszna, obrażenia

streszczenie

Cel. Prezentacja własnego materiału klinicznego obrażeń narządów rnoszny leczonych w klinice.
Materiał i metoda. Analizie poddano obrażenia narządów rnoszny u 18 chorych w wieku 13-34 lata (śr. 25,3 roku) diagnozowanych i leczonych w Klinice Urologii I. Ch. WAM w Łodzi w latach 1994-1999. U 4 choiych (22,2%) rozpoznano krwiak rnoszny z przerwaniem ciągłości tkanki skórnej i wypadnięciem jądra, krwiak rnoszny z przerwaniem ciągłości osłonki białawej jądra z krwiakiem w obrębie tkanki miąższowej jądra u 7 (38,9%), krwiak rnoszny z rozerwaniem i oderwaniem najądrza u 2 (11%), przemieszczenie jądra do kanału pachwinowego u 1 (5,6%), stłuczenie jądra u 3 (16,7%), oparzenie skóry rnoszny u 1 (5,6%). Większość chorych była przyjęta do Kliniki Urologii w warunkach ostrego dyżuru w 3-12 godzinie po obrażeniu. Operacyjnie leczono 14 chorych (77,7%). U 3 (21,4%) dokonano wycięcia jądra - potwierdzając badaniem histopatologicznym słuszność podjętej decyzji. Obserwację i leczenie zachowawcze zastosowano u 4 (22,2%) chorych.
Wyniki. Blisko 75% mężczyzn z obrażeniami narządów rnoszny wymagało interwencji chirurgicznej w trybie pilnym. Stwarza to możliwość pozytywnego wpływu na zachowanie czynności plemnikotwórczej i dokrewnej funkcji jądra.
Gwałtowny rozwój motoryzacji i mechanizacji, zwiększająca się liczba zamachów terrorystycznych z użyciem materiału wybuchowego, napadów chuligańskich z użyciem narzędzi ostrych oraz broni palnej o różnej szybkości początkowej pocisków powoduje, że otwarte i zamknięte obrażenia rnoszny mogą stanowić znaczny odsetek obrażeń urazowych dolnych dróg moczowych i męskich narządów płciowych, przekraczający wg niektórych autorów 21-40% (1, 2, 3, 4). Urazy jąder mogą być niewielkie (stłuczenie), umiarkowane (uszkodzenie otoczki białawej z wypadnięciem jądra) lub skrajnie ciężkie (całkowite zniszczenie z przerwaniem szypuły naczyniowej). Tępy uraz jądra może spowodować jego przemieszczenie powierzchowne lub głębokie do innych okolic anatomicznych. Najcięższym urazem jest oderwanie rnoszny i jąder (5, 6, 7). Częstość obrażeń wojennych jąder w opinii różnych autorów nie jest jednolita. Opracowania z Wietnamu podane przez Ochsnera i wsp. mówią o 35,4% obrażeń rnoszny i jąder wśród obrażeń narządów układu moczowo-płciowego, Salvatierry i wsp. - o 25,4%, natomiast Szostka aż o 45,1%. Prognozy przewidują częstość występowania obrażeń jąder na ok. 21,0% w warunkach pokoju (8, 9, 10). Objawy kliniczne uszkodzenia zależą od przyczyny i rozległości zranienia. Wstrząs urazowy może rozwinąć się prawie w każdym przypadku zranienia z uwagi na wybitną wrażliwość wstrząsorodnej okolicy moszny i jąder. Powoduje to częste występowanie ciężkiego obrazu klinicznego, niewspółmiernego do rozmiarów uszkodzenia. Ból i krwawienie jako wynik obrażenia moszny i jądra może obejmować szerokie przestrzenie okolicznej tkanki podskórnej oraz kanału pachwinowego. MATERIAŁ I METODA W Klinice Urologii Instytutu Chirurgii WAM w Łodzi w latach 1994-1999 leczono 18 mężczyzn z obrażeniami urazowymi moszny w wieku 13—34 lat (śr. 23,5 roku). Najczęstszą przyczyną obrażeń był tępy uraz kroc2a i moszny (kopnięcie w trakcie bójki, upadek i uderzenie o twardy przedmiot, urazy sportowe oraz oparzenia). W wyniku zadziałania czynnika urazowego rozpoznano: krwiak moszny z przerwaniem ciągłości tkanki skórnej i wypadnięciem jądra u 4 (22,2%) chorych, krwiak moszny z przerwaniem ciągłości osłonki białawej jądra z krwiakiem w obrębie tkanki miąższowej jądra u 7 (38,9%), krwiak moszny z rozerwaniem i oderwaniem najądrza u 2 (11,0%), przemieszczenie jądra do kanału pachwinowego u 1 (5,6%), stłuczenie jądra u 3 (16,7%), oparzenie skóry moszny u 1 (5,6%). Krwiak moszny, wypadnięcie jądra, jego przemieszczenie poza mosznę oraz towarzyszący ciężki stan kliniczny ze wstrząsem urazowym są wskazaniami do interwencji chirurgicznej. Operacyjnie leczono 14 chorych (77,7%), a obserwację kliniczną i leczenie zachowawcze zastosowano u 4 (22,2%). Uli chorych (61,1%) dokonano rewizji chirurgicznej moszny: ewakuację krwiaka i odprowadzenie jądra do moszny u 4 (28,6%), ewakuowano krwiak moszny i tkanki miąższowej jądra oraz zaopatrzono chirurgicznie osłonkę białawą jądra, resekcję najądrza u 2 (14,3%), przemieszczenie jądra do moszny u 1 (7,1%), wycięcie jądra u 3 (21,4%). Po wykonanym zabiegu operacyjnym w obrębie moszny pozostawiano rynienkę asekuracyjną. WYNIKI W grupie 18 mężczyzn leczonych z powodu urazu narządów moszny tylko u 3 (16,7%) usunięto jądro, którego obraz makroskopowy oraz doraźne badanie histopatologiczne nie gwarantowały wygojenia i prawidłowej czynności plemnikotwórczej oraz dokrewnej. Słuszność tego postępowania potwierdzono także badaniami pato- morfologicznymi wyciętego narządu. Powikłania pooperacyjne były nieliczne i nie stanowiły problemu klinicznego- Do badań kontrolnych po 6 miesiącach zgłosiło się tylko 7 (38,8%) mężczyzn. U 3 leczonych wycięciem jądra z powodu urazu obserwowano zmniejszenie bezwzględnej liczby plemników w 1 ml nasienia w stosunku do przyjętej górnej granicy normy o około 20%. Zachowana była ich prawidłowa budowa morfologiczna, a stężenie testosteronu w surowicy krwi oscylowało w granicach normy. U 2 chorych po częściowej resekcji jądra, zeszyciu osłonki białawej i odprowadzeniu do moszny nie rozpoznano obniżenia liczby plemników w 1 ml nasienia, a obniżenie stężenia testosteronu w surowicy krwi nie miało znaczenia klinicznego. Oligospermia rzędu 10-15 mln/ml z zaburzeniami morfologii plemnika oraz obniżeniem stężenia testosteronu wystąpiły u chorych po resekcji najądrza. OMÓWIENIE Rany moszny mogą być powierzchowne lub prowadzić do całkowitego jej zniszczenia (tzw. oskalpowanie jąder). W następstwie urazów zadanych pociskami szybkimi, często dochodzi do rozległych obrażeń elastycznych tkanek moszny. Ponieważ rozciągliwość tkanek moszny jest znaczna, mogą one zawierać dużą objętość wynaczynionej krwi. Urazy otwarte moszny wymagają pilnego opracowania chirurgicznego (8, 5, 9, 6, 7). Rozpoznanie obrażenia moszny i jądra nie przedstawia większych trudności i opiera się zasadniczo na badaniu fizykalnym. Istotną rolę w rozpoznaniu obrażenia spełnia badanie ultrasonograficzne wykonane głowicą przezskórną 7 MHz. W ręku doświadczonego urologa -ultrasonografisty dostarcza ono wiele informacji odnośnie rozległości krwiaka w tkankach miękkich, rozległości krwiaka w mosznie, charakteru i rozległości uszkodzenia jądra i najądrza, obecności krwiaka śródmiąższo-wego, lokalizacji przemieszczonego jądra poza mosznę, kierunków szerzenia się krwiaka moszny do okolicznych tkanek i przestrzeni anatomicznych. Trudności diagnostyczne stwarzać może świeży pourazowy skręt szypuły jądra. Schuster w oparciu o materiał własny i na podstawie przeglądu piśmiennictwa doszedł do wniosku, że jądro prawe częściej ulega urazowi niż jądro lewe u 58% leczonych (6). Rozpoznał pęknięcie powięzi Bucka u 29%, pęknięcie bieguna jądra u 6,5% oraz krwiak śródmiąższowy u 6,5% operowanych. W nielicznych obrażeniach dochodzi do jednoczasowego przerwania ciągłości bądź oderwania najądrza. Del Villar, Gross, Schuster wskazują na konieczność wczesnej interwencji chirurgicznej. Jeżeli czas od urazu do chirurgicznego opracowania obrażenia nie przekracza 3 dni - konieczność wvciecia jądra sięga tylko 55% (5,6). W prezentowanym materiale klinicznym wszystkie otwarte urazy moszny były opracowane chirurgicznie w pierwszej dobie pobytu w klinice. Natomiast obrażenia zamknięte obserwowano pod względem ogólnego i miejscowego stanu klinicznego 1-3 dni ze stałą kontrolą ultra-sonograficzną. Zwracano głównie uwagę na dynamikę zmian pourazowych w mosznie, podejmując ostateczną decyzję o sposobie postępowania leczniczego. U 3 (16,6%) chorych zdecydowano o wycięciu jądra, gdyż stopień ich uszkodzenia nie gwarantował wygojenia i podjęcia jego podstawowych funkcji. Decyzja wycięcia jądra została podjęta po zaakceptowaniu przez chorego i jest dobrze udokumentowana. Pacjenci są informowani o możliwości wszczepienia do moszny protezy jądra w terminie 3 miesięcy od wykonanego zabiegu. WNIOSKI 1. Obrażenia urazowe moszny występują najczęściej u młodych mężczyzn, którzy powinni być poddani obserwacji i ewentualnemu leczeniu zabiegowemu w 3-12 godz. po przebytym urazie. 2. Rozpoznanie i szybka interwencja chirurgiczna pozwala zaoszczędzić dużą objętość czynnego miąższu jądra oraz zachować jego plemnikotwórczą i dokrewną czynność.

piśmiennictwo

  1. 1. Dancewicz R, Kozak J, Gontarz W, Barcikowski S: Patofizjologia obrażeń wywołanych działaniem powietrznej fali uderzeniowe]. Lek Wojsk 919; 55; 9-10; 472.
  2. 2. Lenko 3: Uszkodzenia układu narządów moczowych i męskich narządów płciowych. Zieliński W, Lenko i (eds): Urologia PZWL; Wasszawa 19S2; 16$.\\\'i. Pawlak C, Miętoś \\\'E-. Pourazowe przemieszczenie jądra do kana-łu pachwinowego. Lek Wojsk 1984; 60; 5-6; 346.
  3. 4. Szubert J, Nowak H, Noweta M: Wpływ fali uderzeniowej na organizm człowieka. Pol Tyg Lek 1977; 32, 1; 25.
  4. 5. Gross M: Rupture of the testicle: the importance of early surgical treatment. J Urol 1969; 101; 196.
  5. 6. Schuster G: Traumatic rupture of the testicle and a review of the literature. J Urol 1982; 127,6; 1194.
  6. 7. Waterhousc K, Gross M: Trauma of genitourinary tracts. J Urol 1969; 101, 3; 24.
  7. 8. Cicśliński S, Miękoś E, Monita W: Urazy wojenne układu moczowego i męskich narządów płciowych. Chirurgia Polowa. WAM 1983.
  8. 9. Jeżewski Z, Datiewicz Z: Wczesne leczenie zranień wojennych w oparciu o doniesienia z Wietnamu. Lek Wojsk 1969; 9; 763.
  9. 10. Salsatlena Oli, Rogjlon O, Noms DM, Biatfy TW; Vietnam experience with 252 urogenital war injuries. 1 \\\\Jto1 1969\\\", 101, 4; 615.

adres autorów

Czesław Pawlak
Klinika Urologii instytut Chirurgii WAM ul. Żeromskiego 90-549 Łódź