PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Laparoskopowa linifadenektomia biodrowo-zasłonowa, dostęp zaotrzewnowy z wykorzystaniem balonu Gaura. Technika, wyniki, powikłania
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/3.

autorzy

Piotr Marczyński, Paweł Wiechno, Beata Paluchowska, Tomasz Wiśniewski, Artur Sieczych
Klinika Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie; Kierownik kliniki: dr med. Tomasz Demkow

słowa kluczowe

stercz, rak stercza, laparoskopia, limfadenektomia, dostęp zaotrzewnowy

streszczenie

Wstęp. Celem pracy była ocena przydatności laparoskopowej limfadenektomii biodrowo-zaslonowej w leczeniu i diagnostyce raka stercza.
Materiał i metoda. Od 29.07.1998 do 20.12.2000 w Klinice Nowotworów Układu Moczowego wykonano 46 limfadenektomii bio-drowo-zasłonowych z dostępu zaotrzewnowego u chorych na raka stercza wstępnie kwalifikowanych do radykalnej tclcradio-terapii na obszar gruczołu krokowego. Dostęp operacyjny uzyskano z wykorzystaniem balonu Gaura. Czas zabiegu wynosił od 35 do 130 minut (mediana 73 minuty).
Wyniki. Uzyskano średnio 7,4 węzła chłonnego. Obecność przerzutów w węzłach chłonnych stwierdzono u 8 chorych. Średni czas hospitalizacji po zabiegu wynosił poniżej 3 dni. Powikłania wystąpiły u 6 chorych: uszkodzenie pęcherza moczowego (zaopatrzone śródoperacyjnie techniką laparoskopową) - 1 chory, ropienie rany po trokarze - 1 chory, krwiak moszny, który wchłonął się samoistnie - 1 chory, torbiel limfatyczna, wymagająca jednokrotnej punkcji pod kontrolą usg - 3 chorych. Nie obserwowano dużych powikłań.
Wnioski. Laparoskopową limfadenektomia biodrowo-zasłonowa z dostępu przedotrzewnowego wydaje się być metodą bezpieczną i dobrze tolerowaną przez chorych, umożliwiającą skuteczne uzyskanie materiału do badania histologicznego celem oceny węzłów chłonnych biodrowych i zasłonowych.
WSTĘP Rak gruczołu krokowego jest w Polsce trzecim (po raku płuca i żołądka) co do częstości występowania nowotworem złośliwym u mężczyzn (1). Miejscowo nowotwór rozwija się naciekając torebkę gruczołu, a następnie okoliczne narządy. Drogą naczyń limfatycznych daje prze- rzuty do regionalnych węzłów chłonnych. Przerzuty odległe powstają drogą naczyń krwionośnych i najczęściej są zlokalizowane w układzie kostnym. Rozpoznanie raka gruczołu krokowego jest stosunkowo proste w zaawansowanym stadium klinicznym, ale wyleczenie można uzyskać jedynie u chorych bez przerzutów w narządach odległych i węzłach chłonnych. Badania obrazowe umożliwiają wykluczenie przerzutów w narządach odległych, są jednak niewydolne do oceny stanu węzłów chłonnych miednicy. Do regionalnego układu chłonnego gruczołu krokowego zalicza się następujące grupy węzłów: zasłonowe, biodrowe zewnętrzne, biodrowe wewnętrzne, krzyżowe boczne. Do węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych spływa chłonka głównie z części tylno-górnej stercza poprzez pień biodrowy zewnętrzny. Węzły chłonne biodrowe wewnętrzne zbierają chłon-kę z części tylnych i bocznych gruczołu poprzez pień biodrowy wewnętrzny. Węzły chłonne krzyżowe boczne zbierają chłonkę poprzez pień tylny z części tylnej stercza. Pień dolny odprowadza chłonkę z wierzchołka gruczołu do węzłów chłonnych zasłonowych (2, 3). Przerzuty raka w regionalnych węzłach chłonnych lokalizują się w ponad 85% przypadków w węzłach zasłonowych i biodrowych (3). Pewne określenie stanu węzłów chłonnych możliwe jest wyłącznie w oparciu o ich badanie histopatologiczne po operacyjnym pobraniu (3, 4). Stwierdzenie przerzutów raka gruczołu krokowego do regionalnych węzłów chłonnych jest złym czynnikiem prognostycznym, świadczy o uogólnieniu choroby nowotworowej i według aktualnej wiedzy uniemożliwia wyleczenie (5). W przypadku kwalifikacji do radykalnego leczenia chirurgicznego pierwszym etapem radykalnej prostatek-tomii (załonowej lub laparoskopowej) jest limfadenek-tomia biodrowo-zasłonowa, która w połączeniu ze śród-operacyjnym badaniem histopatologicznym usuniętych węzłów chłonnych pozwala na ich weryfikację i, w razie ich zajęcia, na odstąpienie od prostatektomii. U chorych kwalifikowanych do radykalnej radioterapii z pól zewnętrznych, brachyterapii czy radykalnej prostatektomii kroczowej w celu oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych wykonywana jest oddzielna procedura ich pobrania. W części ośrodków odstępuje się od weryfikacji węzłów chłonnych u pacjentów z niskim ryzykiem ich zajęcia. Janechek uważa, że można odstąpić od tej procedury u chorych z wyjściowym poziomem PSA w surowicy poniżej 40 ng/ml oraz u pacjentów z nowotworem o złośliwości histologicznej do 7 punktów w skali Gle-asona, u których stężenie PSA w surowicy nie przekracza 15 ng/ml (6). Z kolei Albala uważa, że wskazaniem do laparoskopowej limfadenektomii biodrowo-zasło-nowej przed radioterapią radykalną jest poziom PSA w surowicy powyżej 10 ng/ml i stopień histologicznej złośliwości w skali Gleasona powyżej 5 punktów oraz stopień zaawansowania według Whitmorc\\\'a i Jewetta: A2, B2 i C (2). Laparoskopowa limfadencktomia biodrowo-zasłonowa jest zabiegiem obarczonym niewielką ilością powikłań. Umożliwia precyzyjne pobranie pod kontrolą wzroku regionalnych węzłów chłonnych. Możliwy jest zarówno dostęp przezotrzewnowy (przez minilaparotomie lub z użyciem igły Verresa), jak i zaotrzewnowy (z użyciem balonu Gaura). Krótki okres hospitalizacji i rekonwalescencji oraz mała ilość powikłań powodują, że zabieg ten jest akceptowany przez większość chorych (2, 3, 7, 6, 8, 9, 10, 11). MATERIAŁ Od 29.07.1998 r. do 20.12.2000 r. laparoskopowa lim-fadenektomię biodrowo-zasłonowa wykonano u 66 chorych. U 46 z nich zabieg wykonano z dostępu zaotrzew-nowego. Wiek chorych zawierał się w granicach od 40 do 75 lat (mediana 64 lata). Zaawansowanie kliniczne guza pierwotnego wynosiło od T2a do T3b, przy czym przeważali chorzy z nowotworem w stopniu miejscowego zaawansowania klinicznego T2b. Poziom całkowitego PSA w surowicy zawierał się w granicach od 3,5 ng/ml do 87 ng/ml (mediana 33,5 ng/ml). U wszystkich chorych z nowotworem w stopniu miejscowego zaawansowania klinicznego T2 wyjściowy poziom PSA w surowicy przekraczał 20 ng/ml. Do zabiegu kwalifikowani byli chorzy spełniający następujące kryteria: ® potwierdzony histologicznie gruczolakorak stercza (biopsja TRUCUT pod kontrolą TRUŚ), • kliniczne zaawansowanie miejscowe od T2a do T3b (ustalone na podstawie DRE i TRUŚ), • brak przerzutów odległych (MO); w celu ich wykluczenia wykonywano: RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, scyntygrafię kości, • wstępna kwalifikacja do radioterapii z pól zewnętrznych o założeniu radykalnym, • brak przeciwwskazań do zabiegu laparoskopowego, w tym stan ogólny, w skali Karnofsky\\\'ego, co najmniej 70%, • pisemna zgoda chorego na laparoskopowe pobranie węzłów chłonnych. Charakterystykę materiału klinicznego przedstawiono w tabeli I. CEL PRACY Ocena przydatności laparoskopowej limfadenektomii biodrowo-zasłonowej z dostępu zaotrzewnowego do pobierania regionalnych węzłów chłonnych u chorych na raka gruczołu krokowego kwalifikowanych do radykalnej radioterapii. METODA TECHNIKA WYKONYWANIA ZABIEGU Zabieg wykonywano w warunkach bloku operacyjnego, w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Wykorzystywano standardowe instrumentarium laparoskopowe. Chorego układano w pozycji na wznak. Dostęp zaotrzewnowy uzyskiwano w sposób następujący: nacinano poprzecznie powłoki poniżej pępka na długości 2 cm, wytwarzano palcem przestrzeń nad powię-zią poprzeczną w linii pośrodkowej aż do poziomu spojenia łonowego. Następnie do tak wytworzonej przestrzeni wprowadzano trokar z balonem Gaura, który pod kontrolą obrazu z kamery wypełniano powietrzem do objętości 900 ml. Po usunięciu balonu wprowadzano trokar 10 mm i wytworzoną przestrzeń operacyjną wypełniano dwutlenkiem węgla do ciśnienia 14 cm słupa wody. Następnie wprowadzano laparoskop i pod kontrolą wzroku wkłuwano trokar średnicy 10 mm w linii pośrodkowej 2 cm powyżej spojenia łonowego i dwa trokary średnicy 5 mm po obu stronach w połowic odległości między pęp- kiem a kolcem biodrowym przednim górnym. Po identyfikacji i odsłonięciu naczyń biodrowych zewnętrznych, dolnej gałęzi kości łonowej i nerwu zasłonowego pobierano węzły chłonne biodrowe i zasłonowe aż do poziomu żyły biodrowej wspólnej. Zabieg wykonywano kolejno po obu stronach. Przecinane naczynia chłonne koagulowa-no lub zaciskano tytanowymi klipsami. Pobrany materiał usuwano przez trokar 10 mm. Po kontroli hemostazy wypuszczano dwutlenek węgla z przestrzeni zaotrzewnowej i usuwano trokary. Powłoki zamykano szwami warstwowymi. Na rycinie 1 przedstawiono schemat dołu zasłonowego w trakcie preparowania węzłów chłonnych biodrowych i zasłonowych. Oceniono czas trwania zabiegu, powikłania pooperacyjne, czas hospitalizacji po zabiegu. Poddano analizie efekt uczenia się operatora. Badano zależność liczby pobranych węzłów chłonnych oraz czasu zabiegu od liczby operowanych wcześniej pacjentów. W tym celu przeprowadzono analizę regresji liniowej. WYNIKI U 46 chorych na raka gruczołu krokowego przed planowaną radioterapią wykonano laparoskopową limfadenek-tomię biodrowo-zasłonową z dostępu zaotrzewnowego. Czas trwania zabiegów wynosił od 35 do 130 minut (średnio 75 minut, mediana 73 minuty). Na rycinie 2 przedstawiono zależność czasu zabiegu od liczby uprzednio operowanych chorych. Stwierdzono znamienne statystycznie skracanie się czasów kolejnych zabiegów (p=0.050). U 6 chorych stwierdzono powikłania w przebiegu pooperacyjnym, przy czym żadne z nich nic doprowadziło do zgonu. U jednego chorego w trakcie zabiegu uszkodzono pęcherz moczowy. Uszkodzenie to zaopatrzono podczas trwania tego samego zabiegu techniką laparo-skopową. W trzech przypadkach stwierdzono zbiornik chłonki, wymagający jednokrotnej punkcji. U jednego chorego wystąpiło ropienie rany w okolicy pępka. U jednego chorego rozpoznano krwiak moszny, który wchłonął się samoistnie. Czas trwania hospitalizacji po zabiegu mieścił się w zakresie od dwóch do siedemnastu dni (mediana -3 dni). Liczba pobranych obustronnie węzłów chłonnych wynosiła od 2 do 17 (średnio 7,4 węzła, mediana 7 węzłów), przy czym pobrano od 1 do 10 węzłów po stronie prawej (mediana 3 węzły) i od 1 do 9 węzłów po stronie lewej (mediana 3 węzły). Przeanalizowano liczbę pobranych węzłów chłonnych w zależności od liczby uprzednio wykonanych zabiegów. Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności (p = 0,124). W uzyskanym materiale klinicznym na 46 chorych u 8 (17,4%) zajęte były regionalne węzły chłonne. DYSKUSJA Weryfikacja histopatologiczna regionalnych węzłów chłonnych w przypadku raka gruczołowego stercza jest jedyną wiarygodną metodą oceny ich stanu. Wskazania do wykonania limfadenektomii są różne u poszczególnych autorów. U części chorych - ze względu na niskie ryzyko zajęcia przez nowotwór regionalnych węzłów chłonnych - odstępuje się od ich weryfikacji (2, 3). W naszym ośrodku węzły chłonne biodrowe i zasłonowe oceniane są u wszystkich chorych zakwalifikowanych do radykalnego leczenia operacyjnego (prostatektomii zasłonowej) - pobranie węzłów chłonnych miedniczych i ich doraźna ocena histologiczna jest pierwszym etapem zabiegu - a w przypadku stwierdzenia przerzutów odstępuje się od prostatektomii. U chorych kwalifikowanych do radykalnej radioterapii Iimfadenektomia stanowi osobną procedurę i jest wykonywana tylko u pacjentów z wysokim ryzykiem zajęcia przez nowotwór regionalnych węzłów chłonnych. Za wskazania do jej wykonania przyjęliśmy poziom PSA w surowicy powyżej 20 ng/ml u pacjentów z nowotworem o złośliwości histologicznej do 7 punktów w skali Gleasona oraz poziom PSA w surowicy ponad 10 ng/ml u pacjentów z nowotworem o złośliwości histologicznej powyżej 7 punktów w skali Gleasona. Stosowane są obecnie 4 techniki pobierania do badania węzłów chłonnych miedniczych. Są to: otwarta Iimfadenektomia, Iimfadenektomia z dostępu przez minilapa-rotomię oraz laparoskopowa Iimfadenektomia biodro-wo-zasłonowa z dostępu przezotrzewnowego lub za-otrzewnowego. Metody te są porównywalne pod względem liczby pobieranych węzłów chłonnych. Średni czas trwania zabiegu laparoskopowego jest dłuższy niż przy innych dostępach operacyjnych. Zaletą laparoskopii jest mniejszy uraz operacyjny, mniejsza ilość powikłań, krótszy czas hospitalizacji i powrotu do pełnej aktywności (2, 12,7,6,13,9,10,14,15,16,18). Według różnych autorów średni czas trwania laparoskopowej limfadenektomii biodrowo-zasłonowej zawiera się między 68 a 199 minutami (2,11,6,8,12,9,10,14-18). W naszym materiale średni czas trwania zabiegu wynosił 73 minuty. Wydaje się, że wykorzystanie dostępu zaotrzewnowego umożliwia uzyskanie stosunkowo krótkiego czasu wykonywania zabiegu. Uważa się, że metoda laparoskopowa wiąże się ze stosunkowo niską liczbą powikłań. Odsetek powikłań według danych z piśmiennictwa zawiera się między 0% do 30%, w tym do 4% są to powikłania poważne. Odsetek powikłań w naszym materiale wynoszący 10,8% oraz ich charakter nie odbiega od wyników większości autorów. Utrata krwi podczas zabiegów przeprowadzonych w opisywanej grupie w żadnym przypadku nie przekroczyła 100 ml i chorzy nie wymagali podawania preparatów krwi (12, 6, 8, 13, 9, 15, 16, 17, 19). Zaletą laparoskopii w porównaniu do otwartych technik operacyjnych jest krótki czas hospitalizacji. W materiale różnych autorów średni czas pobytu chorego w szpitalu po laparoskopowej limfadenektomii biodrowo-zasłonowej wynosił od jednego do trzech dni. W niektórych ośrodkach wykonuje się te zabiegi w ramach chirurgii jednego dnia (18). Czas hospitalizacji po zabiegu w naszym materiale nie odbiegał znacznie od podawanego przez innych autorów (11, 6, 8,12, 9, 15, 16, 18). Uznaje się, że liczba węzłów chłonnych biodrowo--zasłonowych pobranych drogą laparoskopowa jest wystarczająca do kwalifikacji patologicznej cechy N. W opisywanej grupie średnia liczba pobranych węzłów chłonnych wynosiła 7,4 i nie odbiegała istotnie od podawanej przez innych autorów (11, 6, 8, 9, 16-19). Częstość zajęcia węzłów chłonnych w materiale klinicznym innych ośrodków u pacjentów przed leczeniem radykalnym zawiera się w granicach od 6% do 46% (11, 6, 8, 10, 14-19). W materiale własnym na 46 chorych u 8 (17,4%) stwierdzono w badaniu pooperacyjnym zajęcie węzłów chłonnych. A zatem w przedstawianym materiale częstość zajęcia węzłów chłonnych kształtowała się na średnim poziomie. Rozpoznanie zajęcia węzłów chłonnych pozwoliło na odstąpienie od nieuzasadnionego leczenia radykalnego u 8 chorych. Rozpowszechnienie wykorzystywania laparoskopii w urologii miało miejsce niedawno. Specyfika tej techniki operacyjnej wymaga od operującego opanowania nowych umiejętności. Uważa się powszechnie, że w miarę nabywania doświadczenia przez operującego możliwe jest skrócenie czasu trwania zabiegów, zmniejszenie ilości powikłań, zwiększenie skuteczności wykonywanych zabiegów i związane z tym rozszerzenie wskazań do ich wykonywania. W ocenianym materiale analizowano zależność czasu trwania zabiegu od liczby uprzednio operowanych chorych. Stwierdzono znamienne statystycznie skrócenie się czasu wykonywania kolejnych zabiegów (p = 0,05). Obserwowana zależność ilości pobieranych węzłów chłonnych od liczby uprzednio operowanych chorych nie jest statystycznie znamienna (p = 0,124). Niewielka ilość powikłań, które wystąpiły w całej serii, nie pozwala na wyciągnięcie wniosków o ich zależności od liczby uprzednio operowanych chorych. WNIOSKI Laparoskopowa limfadenektomia biodrowo-zasło-nowa z dostępu zaotrzewnowego jest skuteczną i bezpieczną metodą, umożliwiającą pobranie węzłów chłonnych u chorych na raka gruczołu krokowego kwalifikowanych do radykalnej radioterapii.

piśmiennictwo

  1. 1. Zatoński W, Tyczyński J: Nowotwory złośliwe w Polsce w 1996 roku. Biuletyn CO-I; 1999.
  2. 2. Albala DM, Galal HA, Gomella LA: Laparoscopic pelvic lymph node dissection for prostate cancer. Atlas of the Urologie Clinics 1995; 1, 3; 43-50.
  3. 3. Gill IS, Wood DP: Pelvic lymph node dissection for prostate cancer. Atlas of the Urologie Clinics 1995; 1,3; 27-42.
  4. 4. Hanks GE i wsp.: Comparison of pathologic and clinical cvalu-atio of lymph nodes in prostate cancer: Implications ofRTOG data for patient management and trial design and stratification. Int J Radial Oncol Biol Phys 1992; 23; 293-298.
  5. 7. Hcrrel SD, Trachtenberg J, Theodorcscu D: Staging pelvic lym-phadenectomy for localized carcinoma of the prostate: acompari-son of 3 surgical techniques. J Urol 157; 1337-1339; 1997.
  6. 5. Wajsman Z: Lymph node evaluation in prostatic cancer: Is pelvic lymph node dissection necessery? Urol Suppl 1981; 18; 80.
  7. 6. Janctschck G: Role of Laparoscopy in Urology: The Pros. Eur Urol 1996; 5; 132-138.
  8. 8. Kata SG, Antoniewicz AA, Borówka A: Laparoskopowo limfa-denektomia zasłonowa wykonana u chorych na raka stercza- doświadczenie własne. Urologia Polska 1999; 52, 2, 184-196.
  9. 9. Lang GS, Ruckle IIC, Hadley HR, Lui PD, Stevard SC: One hundred consecutive laparoscopic pelvic lymph node dissections: comparing complications of the first 50 cases to the second 50 cases. Urology 1994; 2, 44; 221-225.
  10. 10. Lerner SE, Fleischmann J, Taub HC, Chamberlin JW, Kahan NZ, Mclman A: Combined laparoscopic pelvic lymph node dissection and modified belt radical perineal prostatectomy for localized prostatic adenocarcinoma. Urology 1994; 4, 43; 493-498.
  11. 11. Thomas R, Steele R, Ahuja S: Complications of urological laparoscopy: a standardized 1 institution experience. J Urol 156; 469-471; 1996.
  12. 12. Doublet JD, Gattegno B, Thibaull P: Laparoscopic Pelvic Lymph Node Dissection for Staging of Prostatic Cancer. Eur Urol 1994; 25; 194-198.
  13. 13. Kerbl K, dayman RV, Petros JA, Chandhoke PS, Gill IS: Staging pelvic lymphadenectomy for prostate cancer: a comparison of laparoscopic and open techniques. J Urol 150; 396-399; 1993.
  14. 14. Lund GO, Winfield HN, Donovan JE See WA, Loening SA, Williams RD: Laparoscopic pelvic lymph node dissection following definitive radiotherapy for carcinoma of the prostate. J Urol 157: 548-551; 1997.
  15. 15. Parra RO, Andrus Ch, Boullicr J: Staging laparoscopic pelvic lymph node dissection: comparison of results with open pelvic lymphadenectomy. J Urol 147; 875-878; 1992.
  16. 16. Rioja Sanz C, Bias Marin M, Allepuz Losa CA, Rioja Sanz LA: Role of laparoscopic pelvic lymphadenectomy in prostate cancer. Lymph Node Surgery in Urology (red. Donohuc JP) ISIS 1995; 73-79.
  17. 17. Rukstalis DB, Gerber GS, Vogelzang NJ, Haraf DJ, Straus FH, Chodak GW: Laparoscopic pelvic lymph node dissection: a reviev of 103 consecutive cases. J Urol 151; 670-674; 1994.
  18. 18. Schuessler WW, Vancaillic TG, Reich H, Griffith DP: Transperitoneal endosugical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J Urol 145; 988-991; 1991.
  19. 19. Stone NN, Stock RG, Unger P: Indications for seminal vesicle biopsy and laparoscopic pelvic lymph node dissection in men with localized carcinoma of the prostate. J Urol 154; 1392-1396; 1995.

adres autorów

Piotr Marczyński
Klinika Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii - Instytut Warszawa, ul. WK Roentgena 5
e-mail; marezynskip@go2.pl