Prowadząc badania ankietowe nad nawrotami kamicy nerkowej (14), uzyskaliśmy zaskakujący wynik, który można streścić w zdaniu: im chory więcej pije, tym większą ma szansę na nawrót kamicy nerkowej. Wynik ten jest sprzeczny z dotychczasowymi poglądami na etiologię kamicy, które upatrują główną jej przyczynę w zagęszczaniu się moczu. Wszystkie więc czynniki zmniejszające ilość moczu, jak małe spożycie płynów czy nadmierna utrata wody drogami poza-nerkowymi, ma sprzyjać powstaniu kamicy nerkowej (9).
Ponieważ wynik naszej poprzedniej ankiety można rozmaicie interpretować, między innymi jako zwykły błąd, postanowiliśmy przeprowadzić ponowne badania nad znaczeniem ilości wypijanych płynów dla powstawania kamicy nerkowej.
Materiał i metoda
Opracowaliśmy ankietę zawierającą pytanie o ilości wypijanych płynów oraz pytania o inne elementy trybu życia chorych, które według aktualnych poglądów mogą mieć związek z powstaniem kamicy nerkowej. Zapytaliśmy się naszych chorych o wysiłki fizyczne, wypoczynek, sposób ubierania się, odżywiania (mleko, ser, owoce, sól, napoje alkoholowe), pocenie się, stolce a nawet mieszkanie (wilgotne, suche) przed zachorowaniem na kamicę. Uzyskaliśmy odpowiedzi od 600 chorych na kamicę nerkową. Byli to chorzy od wieku młodzieńczego do starczego, z różnym czasem trwania choroby, różnych zawodów i o różnym poziomie intelektualnym. To ostatnie ma o tyle znaczenie, że udzielenie odpowiedzi na pytanie dotyczące np. sprzed okresu 20 lat, jest niezwykle trudne.
Pytanie o ilość spożywanych płynów i mleka skierowaliśmy też do 200 chorych na dychawicę oskrzelową. Inne elementy trybu życia wydawały się nam niemożliwe do porównania. Wychodząc z założenia, że nie jest możliwa całkowita zmiana trybu życia i nawyków po zachorowaniu na kamice, porównujemy go w grupach chorych zależnie od ciężkości następowego przebiegu schorzenia. Sądzimy, że czynniki sprzyjające powstaniu kamicy, mogą powodować również cięższy jej przebieg.
Wyniki i omówienie
1. Ilość wypijanych płynów
Istnieje ogromna liczba prac podkreślających znaczenie profilaktyczne w kamicy wypijania dużych ilości płynów i utrzymywania tą drogą niskiego ciężaru właściwego moczu. Ma to prowadzić do zmniejszenia możliwości krystalizacji i sedymentacji nowych złogów oraz do wypłukiwania jąder krystalizacji. Większość prac balneologicznych przedstawia takie właśnie argumenty na skuteczność leczenia wodami mineralnymi. Należy jednak podkreślić, że w większości prace te przyjmują a priori logiczne stwierdzenie, że �płukanie nerek" w kamicy musi być dobre. W piśmiennictwie nam dostępnym nie znaleźliśmy pracy, która oceniałaby rzeczowo znaczenie ilości wypijanych płynów dla powstawania lub zapobiegania kamicy. Są prace oceniające znaczenie w tym względzie jakości wody, dokładnie zaś jej twardości (4, 16).
Wyniki uzyskane z obliczeń średnich arytmetycznych wypijanych płynów przedstawiliśmy w tabeli I. Wydaje się, że chorzy z kamicą nerkową wypijali wyraźnie więcej płynów niż wykazywała to grupa kontrolna i niż można by tego oczekiwać w naszych warunkach klimatycznych. Zaledwie 4, 5% pytanych podało, że wypijało około 1 litra płynów na dobę. Kobiety wypijały o 20% płynów mniej niż mężczyźni. Jak wiadomo mężczyźni częściej mimo to chorują na kamicę nerkową. Biorąc jednak pod uwagę fakt większej utraty wody przez skórę u mężczyzn z racji większej powierzchni ciała (w temp. pokojowej jednakowa utrata u obu płci 0, 9�1, 7 mg/cm2/n-1), nie można tego wyniku interpretować pod kątem: więcej wody, więcej kamicy.
Chorzy pracujący fizycznie wypijali przeciętnie więcej płynów (pracownicy fizyczni 2, 31 1/24 godz., umysłowi 2, 001/24 godz. ). Wynika to zapewne z większego pocenia się w czasie pracy fizycznej.
Oceniając ilość wypijanych płynów w grupach w zależności od ciężkości przebiegu kamicy (tabela 11), musimy stwierdzić wyraźne różnice w grupie chorych o ciężkim i lekkim przebiegu. Chorzy z ciężkim przebiegiem pili wyraźnie więcej płynów, a zwłaszcza mężczyźni.
Można przyjąć bardzo różne interpretacje tych wyników. Najprawdopodobniej może to być wynikiem przenoszenia doświadczeń już z okresu choroby (zachęta lekarza do picia) na okres przed chorobą i podanie zawyżonych danych o spożyciu płynów. Jednak łącząc ten wynik ze stwierdzonym przez nas częstszym występowaniem nawrotów kamicy przy większym pobieraniu płynów, można też zacząć myśleć o szkodliwości nadmiernego spożycia płynów.
W piśmiennictwie istnieją liczne opisy tzw. zatrucia wodnego (7), objawiającego się głównie zaburzeniami psychicznymi i neurologicznymi, a mogącymi pojawić się w przypadkach spożycia dużych ilości wody przez psychicznie chorych, jak również po masywnych wlewach do-odbytniczych u chorych z megacolon, nadmiernego picia po opróżnieniu wodobrzusza, masywnych biegunkach czy wymiotach.
Wykonano też liczne prace fizjologiczne z ochotnikami, którym podawano przez różne zwykle ograniczone okresy czasu duże ilości płynów (5, 13). Stwierdzono między innymi wzrost przestrzeni pozakomórkowej, wzrost poziomu sodu w surowicy oraz spadek poziomu chlorków w surowicy. Wszyscy autorzy stwierdzają znaczny spadek zdolności zagęszczania moczu przez nerkę, utrzymujący się długo po okresie doświadczalnym w próbie z pitrescyną i suchą dietą. Zjawisko to tłumaczy się powstaniem zmian w kanalikach nerkowych. Znany jest fakt wzrostu wydalania jonów w przebiegu diurezy wodnej. Nerki mają dobrą zdolność ochrony Na, K, Ca, a jak niektórzy twierdzą, wchłanianie zwrotne Na wzrasta przy wzroście diurezy (8, 12). Natomiast zwrotne wchłanianie jonu PO4 ma być ograniczone (8, 12). Przy nadmiernym i długotrwałym nawadnianiu, należy liczyć się z nadmierną utratą tego jonu. Możemy sądzić, że przy stałym nadmiernym spożyciu wody doprowadzamy do ujemnego bilansu fosforu (również i innych jonów). Mechanizmy homeostazy mogą wtedy prowadzić do wzrostu wchłaniania tego jonu w przewodzie pokarmowym lub też następuje jego uwalnianie z magazynu kostnego z równoczesnym uwalnianiem wapnia.
Stwierdzono, że diureza wywołana nielektrolitycznymi płynami wywołuje w pozycji stojącej względną alkaliurię � pH moczu przesuwa się w stronę obojętną bez wyraźnych zmian kwaśności miareczkowej moczu i wydzielania NH4OH(10, 11). Wzrost pH moczu jest uważany za szkodliwy w kamicy fosforanowej i od dawna zaleca się ograniczenie płynów w tym rodzaju kamicy (1). Ostatnio autorzy angielscy sugerują, że hypercalciuria wywołana piciem twardej wody nie jest tak szkodliwa, jak picie wody o alkalicznym odczynie. W zasięgu ujęć takiej wody stwierdzili oni znamiennie wyższą zapadalność na kamicę nerkową (2).
Jako dowód szkodliwości zagęszczania się moczu w aspekcie kamicy nerkowej przytacza się zwykle pracę w wysokiej temperaturze otoczenia. W Polsce Zieliński przeprowadził badania nad tym zagadnieniem u górników i hutników. Stwierdził częsty u nich wzrost ciężaru właściwego moczu ale równocześnie u większości spadek napięcia powierzchniowego moczu, czyli wzrost aktywności koloidów ochronnych. O-statecznie doszedł on do wniosku, że nie można stwierdzić częstszego zapadania na kamicę ludzi pracujących w wysokiej temperaturze (17). Byłoby to zgodne z naszymi obserwacjami bowiem w naszym Ośrodku w Szczawnie od 15 lat nie leczyliśmy żadnego hutnika, mimo, że przyjmujemy sporo chorych z terenów, gdzie istnieją zakłady hutnicze.
Jest jeszcze sporo niewiadomych w omawianym zagadnieniu i wiele z nich długo pozostanie niewyjaśnione. Chodzi tu bowiem nie o jednorazowe czy przez jakiś czas trwające �przewodnienie", ale o stałe, trwające latami nadużywanie płynów.
Wydaje się, że uzyskane przez nas wyniki badań ankietowych, jak też przytoczone rozważania, dają możliwość sugestii, iż bezkrytyczne polecanie picia dużych ilości płynów w celu zapobiegania kamicy lub jej nawrotom, może okazać się szkodliwą ingerencją w naturę. Sądzimy, że w dzisiejszym stanie wiedzy o przedmiocie, bardziej bezpieczne będzie zalecanie picia płynów zgodnie z pragnieniem, a w celu zapobiegania nawrotowi kamicy, zalecać systematyczne wykonywanie np. 1 raz w tygodniu tzw. uderzeń wodnych. Ewentualne ujemne skutki biochemiczne takiego okresowego nawadniania byłyby znacznie mniejsze, a i choremu łatwiej będzie wykonywać takie właśnie zalecenie.
2. Ocena odżywiania się
W rozważaniach nad etiologią kamicy podkreśla się kamicorodne działanie spożywanego w nadmiarze mleka (3). Przy czym jako nadmiar przyjmuje się wypijanie ponad litr dziennie. W naszej pracy o nawrotach kamicy (14) stwierdziliśmy, że im chorzy więcej pili mleka, tym mniejszy był odsetek nawrotów kamicy. Stąd powtórzyliśmy pytanie o ilość wypijanego mleka przed zachorowaniem na kamicę.
Wyniki tym razem uzyskane (tabela III) wskazują, że chorzy na kamicę wypijali średnio mniej mleka niż grupa kontrolna. Ponad litr mleka dziennie wypijało 22, 5% chorych na dychawicę oskrzelową (14% nie piło wcale). Taką ilość mleka wypijało 14, 8% chorych na kamicę (19% nie piło wcale).
Oceniając średnie arytmetyczne wypijanego mleka w grupach zależnie od ciężkości przebiegu kamicy stwierdziliśmy jednak, że chorzy o ciężkim przebiegu kamicy więcej wypijali mleka, niż chorzy z lekkim przebiegiem schorzenia. Różnice są jednak tak niewielkie, że nie mogą stanowić podstawy do wyciągania wniosków.
W sumie doszliśmy do wniosku, że nie widzimy podstaw aby mleko uważać za kamicorodny napój, tak przecież naturalny dla ssaków.
W tabeli IV zebraliśmy uzyskane przez nas dane o kilku innych potrawach, którym przypisuje się nieraz znaczenie w etiologii kamicy. Ser może mieć podobne znaczenie, jak nadmiar mleka. Owoce i jarzyny podawane w nadmiarze prowadzą do alkalizacji, co w kamicy fosforanowej jest zjawiskiem niepomyślnym. Ocena odżywiania się jest bardzo trudna. Wydawało się nam możliwe podzielenie chorych jedynie na orientacyjne grupy �dużo, mało, wcale".
Nie wydaje się aby spożywanie dużej ilości sera miało ujemny wpływ na przebieg kliniczny kamicy, a nawet stwierdziliśmy, że chorzy unikający spożywania sera częściej ciężej chorują. Zatem analogicznie, jak z mlekiem nakaz ograniczania jego spożycia mijałby się z celem.
Ilość spożywanej soli kuchennej oraz owoców i jarzyn nie wydaje się mieć jakiegokolwiek wpływu na przebieg kliniczny kamicy nerkowej.
Na ogół chorzy na kamicę nerkową otrzymują od swoich lekarzy zakaz picia napojów alkoholowych. Z drugiej strony dość powszechne są poglądy, że spożycie alkoholu często wywołuje kolkę nerkową mogącą się zakończyć wydaleniem złogu. Małe dawki alkoholu mogą zwiększyć szansę wydalenia złogu z moczowodu (15). Nasze wyniki obecne (tabela V) nie wskazują aby istniały zasadnicze różnice pności od picia alkoholu. Analogiczne dane liczbowe uzyskaliśmy w odniesieniu do spożycia win i piwa.
3. Ruch, wysiłki fizyczne i wypoczynek
W leczeniu i zapobieganiu kamicy nerkowej zwykle zaleca się zwiększenie ruchu, co ma zwiększać szansę uruchamiania się drobnych złogów.
Niewątpliwie dowiedziono częstego występowania kamicy u ludzi porażonych lub unieruchomionych z innych przyczyn.
Wyniki samooceny chorych co do ich ruchliwości i wysiłków fizycznych zestawiliśmy w tabeli VI. Wydaje się, że chorzy podający małą ilość ruchu znacznie częściej ciężko chorują na kamicę. Natomiast liczba godzin spoczynku w pozycji leżącej nie wydaje się mieć większego znaczenia. Podobnie nie widzimy też zasadniczych różnic przebiegu klinicznego kamicy zależnie od natężenia wysiłków fizycznych.
4. Pocenie się i inne możliwości pozanerkowej utraty wody
Osobnicze skłonności do nadmiernego pocenia się mogą mieć znaczenie dla zagęszczania się moczu. Odgrywać tu też może rolę zbyt ciepłe ubieranie się lub bytowanie w nadmiernie suchym otoczeniu czy też utrata wody ze zbyt luźnymi wypróżnieniami.
Nie wydaje się aby chorzy podający silne pocenie się częściej ciężej chorowali na kamicę. Podobnie nie wykazaliśmy różnic w ciężkości jej przebiegu zależnie od ubierania się czy też warunków mieszkaniowych.
Luźne stolce mogą stanowić jeszcze jedną przyczynę nadmiernej pozaner-kowej utraty wody. Znany jest fakt częstego występowania u chorych z kamicą raczej zaparć stolca. W naszej ankiecie chorzy podający luźne stolce wydają się nawet częściej lżej chorować na kamicę.
Wnioski
1. Chorzy na kamicę nerkową wypijali średnio więcej płynów niż grupa kontrolna. Więcej pijący zdają się częściej ciężej chorować.
2. Spożywanie mleka i sera nie wydaje się mieć znaczenia kamico-rodnego.
3. Ilość spożywanych owoców, soli i napojów alkoholowych nie wydaje się mieć znaczenia dla ciężkości przebiegu kamicy.
4. Mało ruchliwy tryb życia zdaje się zwiększać szansę na cięższy przebieg kamicy.
5. Badane przez nas elementy trybu życia zwiększające pozanerkową utratę wody nie wydają się mieć wpływu na przebieg kamicy.
6. Profilaktyczne zalecanie wykonywania okresowo tzw. uderzeń wodnych zamiast codziennego picia ponad normalne pragnienie, wydaje się w dzisiejszym stanie wiedzy bardziej właściwe.
ul. Dzierżyńskiego 4
58-310 Szczawno-Zdrój