PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Próba oceny wpływu trybu życia na powstanie i przebieg kamicy nerkowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/2.

autorzy

Jacek Willak, Barbara Willak
Ośrodek Naukowo-Badawczy Warszawskiej Kliniki Urologicznej w Szczawnie Zdroju
Kierownik: prof. dr S. Wesołowski

streszczenie

Autorzy podają wyniki ankiety zebranej od 600 chorych na kamicę nerkową i 200 chorych na dychawicę oskrzelową dotyczącą sposobu odżywiania się i innych elementów trybu życia.
Dochodzą do wniosku, że kamicowcy wypijali średnio więcej płynów niż grupa kontrolna. ' Nie stwierdzili aby poza ilością ruchu inne elementy trybu życia lub odżywiania grały jakąś rolę w przebiegu kamicy. Autorzy sugerują zaniechanie zalecenia chorym z kamicą picia płynów ponad normalne pragnienie.

Prowadząc badania ankietowe nad nawrotami kamicy nerkowej (14), uzyskaliśmy zaskakujący wynik, który można streścić w zdaniu: im chory więcej pije, tym większą ma szansę na nawrót kamicy nerkowej. Wynik ten jest sprzeczny z dotychczasowymi poglądami na etiologię kamicy, które upatrują główną jej przyczynę w za­gęszczaniu się moczu. Wszystkie więc czynniki zmniejszające ilość moczu, jak małe spożycie płynów czy nad­mierna utrata wody drogami poza-nerkowymi, ma sprzyjać powstaniu kamicy nerkowej (9).

Ponieważ wynik naszej poprzedniej ankiety można rozmaicie interpreto­wać, między innymi jako zwykły błąd, postanowiliśmy przeprowadzić ponowne badania nad znaczeniem ilości wypijanych płynów dla powsta­wania kamicy nerkowej.

Materiał i metoda

Opracowaliśmy ankietę zawierającą pytanie o ilości wypijanych płynów oraz pytania o inne elementy trybu życia chorych, które według aktual­nych poglądów mogą mieć związek z powstaniem kamicy nerkowej. Zapy­taliśmy się naszych chorych o wysiłki fizyczne, wypoczynek, sposób ubiera­nia się, odżywiania (mleko, ser, owoce, sól, napoje alkoholowe), pocenie się, stolce a nawet mieszkanie (wilgotne, suche) przed zachorowaniem na ka­micę. Uzyskaliśmy odpowiedzi od 600 chorych na kamicę nerkową. Byli to chorzy od wieku młodzień­czego do starczego, z różnym czasem trwania choroby, różnych zawodów i o różnym poziomie intelektualnym. To ostatnie ma o tyle znaczenie, że udzielenie odpowiedzi na pytanie dotyczące np. sprzed okresu 20 lat, jest niezwykle trudne.

Pytanie o ilość spożywanych płynów i mleka skierowaliśmy też do 200 cho­rych na dychawicę oskrzelową. Inne elementy trybu życia wydawały się nam niemożliwe do porównania. Wy­chodząc z założenia, że nie jest możliwa całkowita zmiana trybu życia i nawyków po zachorowaniu na kamice, porównujemy go w grupach chorych zależnie od ciężkości następo­wego przebiegu schorzenia. Sądzimy, że czynniki sprzyjające powstaniu ka­micy, mogą powodować również cięż­szy jej przebieg.

Wyniki i omówienie

1. Ilość wypijanych płynów

Istnieje ogromna liczba prac pod­kreślających znaczenie profilaktyczne w kamicy wypijania dużych ilości płynów i utrzymywania tą drogą niskiego ciężaru właściwego moczu. Ma to prowadzić do zmniejszenia możliwości krystalizacji i sedymen­tacji nowych złogów oraz do wypłuki­wania jąder krystalizacji. Większość prac balneologicznych przedstawia ta­kie właśnie argumenty na skuteczność leczenia wodami mineralnymi. Należy jednak podkreślić, że w większości prace te przyjmują a priori logiczne stwierdzenie, że �płukanie nerek" w kamicy musi być dobre. W piśmien­nictwie nam dostępnym nie znaleźliś­my pracy, która oceniałaby rzeczowo znaczenie ilości wypijanych płynów dla powstawania lub zapobiegania kamicy. Są prace oceniające znaczenie w tym względzie jakości wody, do­kładnie zaś jej twardości (4, 16).

Wyniki uzyskane z obliczeń śred­nich arytmetycznych wypijanych pły­nów przedstawiliśmy w tabeli I. Wy­daje się, że chorzy z kamicą nerkową wypijali wyraźnie więcej płynów niż wykazywała to grupa kontrolna i niż można by tego oczekiwać w naszych warunkach klimatycznych. Zaledwie 4, 5% pytanych podało, że wypijało około 1 litra płynów na dobę. Ko­biety wypijały o 20% płynów mniej niż mężczyźni. Jak wiadomo męż­czyźni częściej mimo to chorują na kamicę nerkową. Biorąc jednak pod uwagę fakt większej utraty wody przez skórę u mężczyzn z racji większej powierzchni ciała (w temp. pokojowej jednakowa utrata u obu płci 0, 9�1, 7 mg/cm2/n-1), nie można tego wyniku interpretować pod ką­tem: więcej wody, więcej kamicy.

Chorzy pracujący fizycznie wypi­jali przeciętnie więcej płynów (pra­cownicy fizyczni 2, 31 1/24 godz., umy­słowi 2, 001/24 godz. ). Wynika to zapewne z większego pocenia się w czasie pracy fizycznej.

Oceniając ilość wypijanych płynów w grupach w zależności od ciężkości przebiegu kamicy (tabela 11), musimy stwierdzić wyraźne różnice w grupie chorych o ciężkim i lekkim przebiegu. Chorzy z ciężkim przebiegiem pili wyraźnie więcej płynów, a zwłaszcza mężczyźni.

Można przyjąć bardzo różne inter­pretacje tych wyników. Najprawdo­podobniej może to być wynikiem przenoszenia doświadczeń już z okre­su choroby (zachęta lekarza do picia) na okres przed chorobą i podanie zawyżonych danych o spożyciu pły­nów. Jednak łącząc ten wynik ze stwierdzonym przez nas częstszym występowaniem nawrotów kamicy przy większym pobieraniu płynów, można też zacząć myśleć o szkodli­wości nadmiernego spożycia płynów.

W piśmiennictwie istnieją liczne opisy tzw. zatrucia wodnego (7), objawiającego się głównie zaburze­niami psychicznymi i neurologicz­nymi, a mogącymi pojawić się w przy­padkach spożycia dużych ilości wody przez psychicznie chorych, jak rów­nież po masywnych wlewach do-odbytniczych u chorych z megacolon, nadmiernego picia po opróżnieniu wodobrzusza, masywnych biegunkach czy wymiotach.

Wykonano też liczne prace fizjolo­giczne z ochotnikami, którym poda­wano przez różne zwykle ograniczone okresy czasu duże ilości płynów (5, 13). Stwierdzono między innymi wzrost przestrzeni pozakomórkowej, wzrost poziomu sodu w surowicy oraz spadek poziomu chlorków w su­rowicy. Wszyscy autorzy stwierdzają znaczny spadek zdolności zagęszcza­nia moczu przez nerkę, utrzymujący się długo po okresie doświadczalnym w próbie z pitrescyną i suchą dietą. Zjawisko to tłumaczy się powstaniem zmian w kanalikach nerkowych. Zna­ny jest fakt wzrostu wydalania jonów w przebiegu diurezy wodnej. Nerki mają dobrą zdolność ochrony Na, K, Ca, a jak niektórzy twierdzą, wchła­nianie zwrotne Na wzrasta przy wzroście diurezy (8, 12). Natomiast zwrotne wchłanianie jonu PO4 ma być ograniczone (8, 12). Przy nadmiernym i długotrwałym nawadnianiu, należy liczyć się z nadmierną utratą tego jonu. Możemy sądzić, że przy stałym nadmiernym spożyciu wody dopro­wadzamy do ujemnego bilansu fosforu (również i innych jonów). Mechanizmy homeostazy mogą wtedy prowa­dzić do wzrostu wchłaniania tego jonu w przewodzie pokarmowym lub też następuje jego uwalnianie z maga­zynu kostnego z równoczesnym uwal­nianiem wapnia.

Stwierdzono, że diureza wywołana nielektrolitycznymi płynami wywo­łuje w pozycji stojącej względną alkaliurię � pH moczu przesuwa się w stronę obojętną bez wyraźnych zmian kwaśności miareczkowej moczu i wydzielania NH4OH(10, 11). Wzrost pH moczu jest uważany za szkodliwy w kamicy fosforanowej i od dawna zaleca się ograniczenie płynów w tym rodzaju kamicy (1). Ostatnio autorzy angielscy sugerują, że hypercalciuria wywołana piciem twardej wody nie jest tak szkodliwa, jak picie wody o alkalicznym odczynie. W zasięgu ujęć takiej wody stwierdzili oni zna­miennie wyższą zapadalność na ka­micę nerkową (2).

Jako dowód szkodliwości za­gęszczania się moczu w aspekcie ka­micy nerkowej przytacza się zwykle pracę w wysokiej temperaturze oto­czenia. W Polsce Zieliński przepro­wadził badania nad tym zagadnie­niem u górników i hutników. Stwier­dził częsty u nich wzrost ciężaru właściwego moczu ale równocześnie u większości spadek napięcia po­wierzchniowego moczu, czyli wzrost aktywności koloidów ochronnych. O-statecznie doszedł on do wniosku, że nie można stwierdzić częstszego zapadania na kamicę ludzi pracują­cych w wysokiej temperaturze (17). Byłoby to zgodne z naszymi obserwa­cjami bowiem w naszym Ośrodku w Szczawnie od 15 lat nie leczyliśmy żadnego hutnika, mimo, że przyjmujemy sporo chorych z terenów, gdzie istnieją zakłady hutnicze.

Jest jeszcze sporo niewiadomych w omawianym zagadnieniu i wiele z nich długo pozostanie niewyjaśnio­ne. Chodzi tu bowiem nie o jedno­razowe czy przez jakiś czas trwające �przewodnienie", ale o stałe, trwające latami nadużywanie płynów.

Wydaje się, że uzyskane przez nas wyniki badań ankietowych, jak też przytoczone rozważania, dają możli­wość sugestii, iż bezkrytyczne pole­canie picia dużych ilości płynów w celu zapobiegania kamicy lub jej nawrotom, może okazać się szkodliwą ingerencją w naturę. Sądzimy, że w dzisiejszym stanie wiedzy o przed­miocie, bardziej bezpieczne będzie zalecanie picia płynów zgodnie z prag­nieniem, a w celu zapobiegania na­wrotowi kamicy, zalecać systema­tyczne wykonywanie np. 1 raz w ty­godniu tzw. uderzeń wodnych. Ewen­tualne ujemne skutki biochemiczne takiego okresowego nawadniania by­łyby znacznie mniejsze, a i choremu łatwiej będzie wykonywać takie właś­nie zalecenie.

2. Ocena odżywiania się

W rozważaniach nad etiologią ka­micy podkreśla się kamicorodne dzia­łanie spożywanego w nadmiarze mle­ka (3). Przy czym jako nadmiar przyjmuje się wypijanie ponad litr dziennie. W naszej pracy o nawrotach kamicy (14) stwierdziliśmy, że im chorzy więcej pili mleka, tym mniejszy był odsetek nawrotów kamicy. Stąd powtórzyliśmy pytanie o ilość wypija­nego mleka przed zachorowaniem na kamicę.

Wyniki tym razem uzyskane (ta­bela III) wskazują, że chorzy na kamicę wypijali średnio mniej mleka niż grupa kontrolna. Ponad litr mleka dziennie wypijało 22, 5% chorych na dychawicę oskrzelową (14% nie piło wcale). Taką ilość mleka wypijało 14, 8% chorych na kamicę (19% nie piło wcale).

Oceniając średnie arytmetyczne wy­pijanego mleka w grupach zależnie od ciężkości przebiegu kamicy stwier­dziliśmy jednak, że chorzy o ciężkim przebiegu kamicy więcej wypijali mle­ka, niż chorzy z lekkim przebiegiem schorzenia. Różnice są jednak tak niewielkie, że nie mogą stanowić podstawy do wyciągania wniosków.

W sumie doszliśmy do wniosku, że nie widzimy podstaw aby mleko uważać za kamicorodny napój, tak przecież naturalny dla ssaków.

W tabeli IV zebraliśmy uzyskane przez nas dane o kilku innych potra­wach, którym przypisuje się nieraz znaczenie w etiologii kamicy. Ser może mieć podobne znaczenie, jak nadmiar mleka. Owoce i jarzyny podawane w nadmiarze prowadzą do alkalizacji, co w kamicy fosforanowej jest zjawiskiem niepomyślnym. Ocena odżywiania się jest bardzo trudna. Wydawało się nam możliwe podziele­nie chorych jedynie na orientacyjne grupy �dużo, mało, wcale".

Nie wydaje się aby spożywanie dużej ilości sera miało ujemny wpływ na przebieg kliniczny kamicy, a na­wet stwierdziliśmy, że chorzy unika­jący spożywania sera częściej ciężej chorują. Zatem analogicznie, jak z mlekiem nakaz ograniczania jego spożycia mijałby się z celem.

Ilość spożywanej soli kuchennej oraz owoców i jarzyn nie wydaje się mieć jakiegokolwiek wpływu na prze­bieg kliniczny kamicy nerkowej.

Na ogół chorzy na kamicę nerkową otrzymują od swoich lekarzy zakaz picia napojów alkoholowych. Z dru­giej strony dość powszechne są po­glądy, że spożycie alkoholu często wywołuje kolkę nerkową mogącą się zakończyć wydaleniem złogu. Małe dawki alkoholu mogą zwiększyć szan­sę wydalenia złogu z moczowodu (15). Nasze wyniki obecne (tabela V) nie wskazują aby istniały zasadnicze róż­nice pności od picia alkoholu. Analogiczne dane liczbowe uzyskaliśmy w odnie­sieniu do spożycia win i piwa.

3. Ruch, wysiłki fizyczne i wypoczynek

W leczeniu i zapobieganiu kamicy nerkowej zwykle zaleca się zwiększe­nie ruchu, co ma zwiększać szansę uruchamiania się drobnych złogów.

Niewątpliwie dowiedziono częstego występowania kamicy u ludzi porażo­nych lub unieruchomionych z innych przyczyn.

Wyniki samooceny chorych co do ich ruchliwości i wysiłków fizycznych zestawiliśmy w tabeli VI. Wydaje się, że chorzy podający małą ilość ruchu znacznie częściej ciężko chorują na kamicę. Natomiast liczba godzin spo­czynku w pozycji leżącej nie wydaje się mieć większego znaczenia. Po­dobnie nie widzimy też zasadniczych różnic przebiegu klinicznego kamicy zależnie od natężenia wysiłków fizycz­nych.

4. Pocenie się i inne możli­wości pozanerkowej utraty wody

Osobnicze skłonności do nadmier­nego pocenia się mogą mieć znaczenie dla zagęszczania się moczu. Odgry­wać tu też może rolę zbyt ciepłe ubieranie się lub bytowanie w nad­miernie suchym otoczeniu czy też utrata wody ze zbyt luźnymi wypróż­nieniami.

Nie wydaje się aby chorzy podający silne pocenie się częściej ciężej choro­wali na kamicę. Podobnie nie wyka­zaliśmy różnic w ciężkości jej prze­biegu zależnie od ubierania się czy też warunków mieszkaniowych.

Luźne stolce mogą stanowić jeszcze jedną przyczynę nadmiernej pozaner-kowej utraty wody. Znany jest fakt częstego występowania u chorych z kamicą raczej zaparć stolca. W na­szej ankiecie chorzy podający luźne stolce wydają się nawet częściej lżej chorować na kamicę.

Wnioski

1. Chorzy na kamicę nerkową wy­pijali średnio więcej płynów niż grupa kontrolna. Więcej pijący zdają się częściej ciężej chorować.

2. Spożywanie mleka i sera nie wydaje się mieć znaczenia kamico-rodnego.

3. Ilość spożywanych owoców, soli i napojów alkoholowych nie wydaje się mieć znaczenia dla ciężkości przebiegu kamicy.

4. Mało ruchliwy tryb życia zdaje się zwiększać szansę na cięższy przebieg kamicy.

5. Badane przez nas elementy trybu życia zwiększające pozanerkową utratę wody nie wydają się mieć wpływu na przebieg kamicy.

6. Profilaktyczne zalecanie wykony­wania okresowo tzw. uderzeń wod­nych zamiast codziennego picia ponad normalne pragnienie, wydaje się w dzisiejszym stanie wiedzy bardziej właś­ciwe.

piśmiennictwo

  1. Butt J.: Etiologie Factors of Renal Lithiasis. Ch. Thomas, Sprigfield, 1951.
  2. Gaches C. G. C, Gordon I. R. S., Shore D, F., RobertsJ. B. M.: Urinary Lithiasis in Childhood in the Bristol Clinical Area. Brit. J. Urol., 1975, 47, 109.
  3. McGeown M.: The Causes of Kidney Stones. Irl. J. Med. Sc. 1963, 7, 301.
  4. Gotz F., Wiilfer E., Vary L.: Drinking Water and Renal Calculus Formation. Acta Med. Ac. Sci. Hung., 1967, 24, 123.
  5. Jaenike J. R., Waterhouse Ch.: The Renal Response to Sustained Administration of Vasopresin and Water in Man. J. Clin. Endocr. Metabol., 1961, 21, 131.
  6. Lamke L. O., Wedin B.: Water Evaporation from Normal Skin under Differen Environmantal Conditions. Acta Der. Venr., 1971, 51, 111.
  7. Langgard H., Smith W. O.: Self-induced Water Intoxication without Predis-posing Illness. New. Engl. J. Med., 1962, 226, 378.
  8. Metzger R. A., Yaamonde L, S., Yaamonde C. A., Papper S.: Sodium during Water Nephron. 1969, 6, 11.
  9. Scardino P. L., Wolem C. Temperaturę, Humidity and Dehydtatation on the Formation of Renal Calculi. J. Urol., 1956, 75, 2.
  10. Schittek F. G.: Wpływ wody mineralnej Dąbrówka na kwaśność moczu i rezerwę zasad u chorych urologicznych. Praca dokt. 1963, GBL.
  11. Steinmetz Ph. R., Hank N.: Effect of Acute Increases in the Excretion of Solute and Water on Renal Acid Excretion in Man. J. Clin. Invest., 1963, 42, 1142.
  12. Szczepski O., Bittner K., Maciejewski J.: Wpływ zmian w sta­nie nawodnienia na niektóre procesy nerkowe u dzieci. Pol. Tyg. Lek., 1971, 26, 1770.
  13. De Wardener H. E., Herxheimer A.: The Effect of a High Water Intake on the Kidneys Ability to Concentrate the Urine in Man. J. Phys., 1957, 139, 42.
  14. Willak J., Willak B.: Próba oceny wpływu leczenia sanatoryj­nego w Szczawnie Zdroju na częstość nawrotów kamicy nerkowej po operacyjnym wydobyciu złogów z dróg moczowych. Pol. Przeg. Chir., 1972, 44, 1633.
  15. Willak J.: Wyniki uzdro­wiskowego leczenia kamicy moczowodowej. Pol. Przeg. Chir., 1973, 45, 1185.
  16. Zieliński J.: Kamica moczowa w Polsce. Urol. Pol., 7, 118.
  17. Zieliński J.: Wpływ pracy w wyso­kiej temperaturze otoczenia na częstość występo­wania kamicy moczowej u górników i hutników śląskich. Med. Pracy, 1958, 11.

adres autorów

ul. Dzierżyńskiego 4
58-310 Szczawno-Zdrój