PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Sprawozdanie z 10. Zimowego Forum Urologicznego w Davos
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/3.

autorzy

Marek Wyczółkowski
Oddział Urologii WSS L. Rydygiera, Kraków Ordynator oddziału: dr. med. Zbigniew Piasecki
W dniach 17-22 lutego br. odbyło się 10. Zimowe Forum Urologiczne w Davos. Wielkość zaproszonych wykładowców i doskonała organizacja kongresu złożyły się na bardzo wysoki jego poziom. Dr T. Jaeger z Mannheim przedstawił wyniki współczesnych badań nad angiogenezą w rozwoju raka stercza. Temat powszechnie znany w nowotworach nerek budzi nadzieję również w badaniach dotyczących stercza. Prowadzone są badania nad 30 obecnie znanymi czynnikami angiogenetycznymi. Przewidywany nakład środków finansowych na ten cel do 2005 r. oszacowany został w Stanach Zjednoczonych na poziomie 3 miliardów USD. Charakterystyczne cechy nowotworzącej się sieci naczyń krwionośnych pozwalają na wykorzystanie nowych technik w ich echograficznym obrazowaniu. Wstępne badania porównawcze wskazują na przewagę techniki trój-wymiarowwej z „Power-Doppler\\\" w powrównaniu z tradycyjnym obrazowaniem zmian w sterczu. Prof. C. Schul-man z Brukseli cytował pracę przedstawiającą badania nad zapadalnością na nowotwory stercza pośród par bliźniaczych. Badania wykazały znikomą rolę czynników genetycznych w porównaniu z czynnikami środowiskowymi. Częsta zapadalność na północy Europy w porównaniu z południem wiąże się z nasłonecznieniem i metabolizmem witaminy D. Do substancji o udowodnionym działaniu przeciwno-wotworowym należą witamina D, lycopcny (obecne w pomidorach), karotenoidy i soja. Do substancji sprzyjających nowotworzeniu w sterczu należą tłuszcze zwierzęce i czerwone mięso. Profesor przypomniał podstawowe mechanizmy ośrodkowego i obwodowego działania apomorfiny i sildenaiilu. Apomorfina działająca poprzez stymulację receptorów dopaminowych może powodować objawy uboczne takie jak: nudności, wymioty, senność, zawroty głowy. Objawy te występują najrzadziej, gdy lek podawany jest podjęzykowo. Prof. M. Brawer z Seattle starał się ustalić wskazania do powtórnych biopsji stercza. Na podstawie własnych doświadczeń podał 5 czynników obligujących do powtórzenia biopsji: 1. PSA powyżej 10 ng/ml; 2. cPSA (complex PSA) powyżej 7,5 ng/ml; 3. stosunek cPSA do IPSA (total PSA) powyżej 75%; 4. Pozytywne badanie palcem przez odbytnicę; 5. objętość stercza powyżej 60 cm3. Zdaniem profesora Brawera biopsja cienkoigłowa pod kontrolą palca nie powinna być już dzisiaj stosowana. Autor omówił również podstawowe problemy dotyczące PSA, tj. małą czułość (wyniki fałszywie negatywne) i małą specyficzność (wyniki fałszywie pozytywne). Szczególnie ta druga cecha jest niekorzystna i powoduje poważny problem ekonomiczny i emocjonalny. Profesor przedstawił szereg opracowań porównujących czułość i specyficzność testów cPSA i f/tPSA. W cytowanych badaniach uzyskano wyniki bardzo podobne, a różnice nie były istotne statystycznie. Wobec znacznie niższej ceny cPSA, prof. Brawer opiera się na tym teście u większości swoich pacjentów. Doświadczenia własne Profesora wskazują na nieco większą przydatność f/tPSA u chorych z tPSA pomiędzy 4 a 6 ng/ml. Porównując oznaczanie tPSA i cPSA, w przypadku drugiego testu unikamy 15,7% negatywnych biopsji. cPSA jest testem bardziej specyficznym. Dr Bemeimans z Nijmegen podsumował doświadczenia ostatnich kilku lat w zastosowaniu błony śluzowej policzka w rekonstrukcji zwężeń cewki moczowej. Najkorzystniej jest uniknąć przeszczepu i zespolić cewkę koniec do końca. Jeżeli nie jest to możliwe, w pierwszej kolejności należy rozważyć zastosowanie płata uszypułowanego z napletka. Jeżeli lokalizacja zwężenia na to nie pozwala i trzeba zastosować przeszczep wolny, to błona śluzowa policzka stanowi materiał najlepszy. W porównaniu ze skórą (np. okolicy zamałżowinowej) w błonie śluzowej policzka perforatory łączące splot naczyniowy powierzchowny i głęboki są liczniejsze, co znacznie ułatwia wgojenie. Z błony śluzowej wargi dolnej z przedłużeniem na policzek można uzyskać płatek długości ok. 10 cm. Autor doradzał umieszczenie szwów mocujących płatek do ciał jamistych na całej jego powierzchni, a nie tylko na brzegach. Autor przedstawił również podstawowe problemy dotyczące obniżenia dna pęcherza moczowego u kobiet. W każdym przypadku nietrzymania moczu wykonuje pełne badanie urodynamiczne. W przypadku dysfunkcji zwieraczowej kolposuspensja jest przeciwwskazana. Należy wówczas wdrożyć ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miedniczy mniejszej lub (i) zastosować podśluzów-kową iniekcję peraparatów kolagenowych. Można również w takich przypadkach wykonać zabieg TVT (ension free vaginal tape). Prof. Urs Studer z Berna przedstawił wskazówki dotyczące kwalifikacji chorych do wytworzenia pęcherza jelitowego. Poziom inteligencji chorego musi umożliwiać prowadzenie długotrwałej pooperacyjnej obserwacji. U każdego chorego profesor pobiera wycinki z cewki sterczowej. Pozytywny wynik badania dyskwalifikuje chorego od wytworzenia pęcherza ortotopowego. Poziom kreatyniny we krwi powinien być niższy od 150 umol/1. W przypadkach, gdy wartość ta jest wyższa w przebiegu pooperacyjnym, występuje trudna do opanowania kwasica metaboliczna. Kolejny warunek stanowi wydolność wątroby. W przeciwnym wypadku w przebiegu pooperacyjnym dochodzi do hyperamonemii manifestującej się zaburzeniami koncentracji i objawami psychotycznymi. Omawiając technikę zabiegu, autor doradzał w każdym przypadku dokładną obustronną limfadenektomię dotyczącą węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych, wewnętrznych i zasłonowych. Histopatolog powinien otrzymać w preparacie ok. 20 węzłów chłonnych. W materiale profesora 30% chorych z pozytywnymi węzłami przeżywa bez objawów choroby 5 lat. Wykonując cystektomię u kobiet z uwagi na brak powięzi pomiędzy pęcherzem i macicą należy pęcherz usunąć zawsze z macicą i częścią pochwy. Po stronie guza profesor preparuje ścianę pochwy z marginesem tkanki otaczającej. Po stronie przeciwnej tuż przy ścianie w celu zaoszczędzenia nerwów wegetatywnych unerwiających cewkę moczową. Po wytworzeniu pęcherza jelitowego profesor pozostawia w moczowodach sondy moczowodowe 8 Charr, cewnik przez cewkę 16 Charr, drenik nadłonowy w pęcherzu jelitowym 14 Charr. Formując zbiornik używa Vi-crylu 4.0. Szyje szwem ciągłym, jednowarstwowym, suro-wiczo-mięśniowym. Omawiając technikę prostatektomii radykalnej również doradzał staraną obustronną limfadenektomię biodrową w każdym przypadku, niezależnie od poziomu PSA. W jego materiale pośród chorych z PSA poniżej 10 ng/ml, 7% miało pozytywne węzły chłonne. Część chłon- ki ze stercza spływa wzdłuż naczyń sromowych wewnętrznych, a więc z pominięciem węzłów zasłonowych. Autor odradzał używania koagulacji przy preparowaniu przestrzeni Retziusa. Splot żylny żyły grzbietowej prącia profesor unosi kleszczami Babcocka i podkłuwa jak najbliżej pęcherza. Dr Sutton z Londynu omówił la-paroskopowe leczenie nietrzymania moczu. Spośród 80 prac opublikowanych na ten temat tylko 4 stanowią badania randomizowane i prospektywne. Przy prawidłowej technice wyniki kolposuspensji otwartej i laparoskopowej nic powinny się, zdaniem profesora, różnić. Prof. Marberger z Wiednia, omawiając problem me-tafilaksji w kamicy nerkowej idiopatycznej (stanowiącej 70% przypadków kamicy), poddał w wątpliwość celowość jej stosowania. Badania najbardziej obiecującej niegdyś profilaktyki nawrotów polegającej na podawaniu tiazydów nie są optymistyczne. Jeżeli 100 pacjentów z nawrotową kamicą dróg moczowych leczymy tiazydami, to po 3 latach unikniemy zabiegu u 4 chorych. Leczymy obecnie kamicę coraz mniej zaawansowaną. Na przestrzeni ostatnich kilku lat odsetek chorych z kamieniami powyżej 2,5 cm spadł o 65%. Odsetek niepowodzeń ESWL w kamicy moczowodo-wej określił Profesor dla górnego odcinka na 16%, środkowego 60%, dolnego 26%. Dlatego URS nie traci swojej pozycji w leczeniu kamicy moczowodowej. Za najlepszy rodzaj energii używanej do dezintegracji kamieni mo-czowodowych profesor uważa energię kinetyczną. Giętki ureteroskop jest bardzo drogi w eksploatacji i średnio po 10 zabiegach wymaga naprawy, której średni koszt wynosi 4000 USD. Zmniejszająca się liczba wskazań do PCNL stanowi problem głównie w szkoleniu w tej metodzie. Autor próbował również odpowiedzieć na pytanie, czy leczyć kamienie moczowodowe rokujące samoistne odejście. Z ekonomicznego punktu widzenia wykonanie urete-rorenoskopii u takich chorych wiąże się z koniecznością hospitalizacji, ale równocześnie z krótszą niezdolnością do pracy. Biorąc równocześnie pod uwagę mniejszą ilość ataków bólowych, wykonanie URS u takich chorych jest godne polecenia. Jak poprawić wyniki eletroresekcji w gruczolaku stercza? Prof. Marberger dopatruje się takich możliwości poprzez staranniejszą kwalifikację chorych, tzn. takich, u których dominuje przeszkoda podpęcherzowa. Ponadto autor doradza zmianę pętli z okrągłej na eliptyczną, co może skrócić zabieg i zwiększyć ilość wyresekowanej tkanki o 30%.

adres autorów

Marek Wyczćtkowski
WSS L. Rydygiera Oddział Urologii OS. Złotej Jesieni 1 31-826 Kraków